DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

L'intervention opératoire, dans les luxations irréductibles, s'est manifestée sous des aspects variés. Parmi les chirurgiens, les uns ont pratiqué la section sous-cutanée des ligaments, des tendons ou des adhérences unissant l’une à l’autre les surfaces osseuses. Les autres ont largement ouvert l’articulation afin de pouvoir plus facilement reconnaître et détruire les obstacles qui s’opposaient à leurs efforts. Ceux qui, par ces procédés, n'ont pu obtenir la réduction, ont eu recours à la résection de l'extrémité luxée. Enfin d’autres encore, sans toucher à l'articulation, se sont contentés de déterminer, par des procédés divers, une solution de continuité de l’os au voisinage de l'extrémité déplacée.

Tels sont les moyens d'action entre lesquels le chirurgien peut avoir à choisir. Mais ici encore nous voyons reparaître la grande question de l'âge des luxations. Au point de vue opératoire, Poinsot établit trois classes : 1° les luxations récentes, ne datant pas de plus de huit jours, et dans lesquelles le travail de réparation ne fait encore que commen-

cer ; 2° les luxations dites intermédiaires, vieilles de plus de quinze jours, mais n'ayant pas encore dépassé les limites générales assignées par les auteurs à l’irréductibilité ; 3° les luxations anciennes, c’est-à-dire ayant dépassé ces limites. Pour chacune de ces catégories, les indications de l’intervention opératoire peuvent varier; s’il est des procédés applicables à toutes, il en est d’autres qui ne sauraient être employés que pour l’une ou l’autre de ces classes de lésions. L'étude particulière de chaque méthode va nous rendre compte de ces différences.

T. — Sections sous-cutanées.

Il est permis de croire que si les anciens chirurgiens connaissaient le rôle des brides fibreuses et des adhérences dans l’irréductibilité des luxations de l’épaule, ils ne s’en faisaient du moins qu’une idée Îort imparfaite. Hippocrate, A. Paré, conseillent bien dans ces cas d'imprimer de grands mouvements au membre luxé ; mais ce ne paraît pas être dans un but bien déterminé, et il faut arriver à Desault pour trouver l'indication nette de ces manœuvres dans l’intention de rompre les tissus fibreux qui s'opposent à la réduction. De la rupture à la section, il n’y a qu’un pas. Aussi, dès 1791, Desault appliquait-il pour la première fois à une luxation irréductible la méthode des sections à ciel ouvert ; mais malgré le succès qui couronna cette tentative hardie, les chirurgiens devaient préférer le procédé moins audacieux des sections sous-cutanées.

Le premier cas de luxation de l’épaule traité par cette méthode est rapporté en 1819 dans la thèse de Zwanzig.

D'après cet auteur, Weinhold, pour une vieille luxation de l'humérus, aurait coupé le tendon du grand pectoral à trois travers de doigt de son insertion, et obtenu ainsi une réduction facile. Le fait reste isolé jusqu’en 1839. A cette époque, Dieffenbach, dans une luxation sous-claviculaire datant de deux ans, parvint, en combinant les sections sous-cutanées et les manœuvres de force, à remettre en place la tête luxée (Obs. IT). Le résultat fonctionnel fut excellent : le blessé recouvra entièrement l’usage du membre.

A l'exemple de Dieffenbach, Wutzer pratiqua, dans deux cas de luxation ancienne de l’épaule, la ténotomie du coracobrachial ; mais Kronlein, qui cite ces faits, ne fait pas mention du résultat obtenu.

En 1850, G. Simon employa de nouveau les sections souscutanées , mais cette fois faites en plusieurs séances où l’extension fut également mise en œuvre (Obs. IT). Soixante ou soixante-dix séances de courte durée, mais fréquemment renouvelées, finirent par amener la réduction. Puis le procédé retombe de nouveau dans loubli jusqu’en 1881, où Polaillon obtient, par ce moyen, la réduction d’une luxation vieille de quatre mois (Obs. IV). La thèse de Bardon-Lacroze, publiée l’année suivante, contient également deux autres cas de succès du même chirurgien, pour des luxations intracoracoïdienne et sous-claviculaire, datant l’une de quatre semaines, l’autre de sept (0bs. V et VI). Cependant, à la même époque, M. Demons ne put, par des sections souscutanées étendues, arriver à réduire une luxation datant d'environ deux mois.

Enfin, en 1886, Mollière a communiqué au Congrès français de chirurgie sept observations de luxations sous-coracoïdiennes et intra-coracoïdiennes, réduites par ce procédé (Obs. VII à XIII).

Dans tous ces faits, le manuel opératoire a peu varié, mais la section a porté sur des parties quelque peu différentes. Weinhold, en efïet, coupa le tendon du grand pectoral. Malgaigne fait remarquer qu’on ne s'explique pas bien comment la section de ce muscle peut avoir libéré la tête et facilité ainsi la réduction. Il nous semble qu’il faut chercher l'explication de ce fait dans les idées qui avaient cours à cette époque. Les muscles jouaient alors, aux yeux des chirurgiens, un rôle capital dans l’irréductibilité des luxations. Le succès obtenu par Weinhold semble donner raison à eette théorie ; mais si nous avions pu nous procurer cette observation, peut-être aurions-nous trouvé la raison de cette facilité subite de la réduction. Le couteau n’a-t-il divisé que le tendon du grand pectoral? Et ne pourrait-on pas croire qu’avec ce tendon ont été sectionnées des brides fibreuses qui constituaient l'obstacle réel ?

Dans le cas de Dieffenbach on trouve bien aussi, comme un sacrifice aux mêmes idées, la section des museles grand pectoral, grand dorsal, grand et petit ronds ; mais après avoir décrit cette section, Dieffenbach nous dit: « Je passai alors le couteau en trois endroits autour de la tête de l’humérus et je divisai de la même manière les ligaments nouveaux, épais et durs, qui entouraient la nouvelle articulation. » A part les sections musculaires, les chirurgiens d'aujourd'hui ne font pas autre chose.

Simon ne détermine pas les parties sur lesquelles il a porté le bistouri ; il se borne à dire que pendant l’extension, il trancha, suivant la méthode de Dieffenbach, « les fibres les plus notables » des ligaments qui s’opposaient à la réduction.

Le procédé suivi par Polaillon et Mollière est plus rationnel, plus précis, basé sur une connaissance plus approfondie des rapports anatomiques, et le chirurgien qui croirait aujour-

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d’hui devoir employer la méthode des sections sous-cutanées ne saurait mieux faire que de mettre en pratique les règles fixées par Polaillon lui-même. Voici comment cet éminent chirurgien décrit son procédé :

« Dans un premier temps, on fait pénétrer à un centimètre au-dessous de l’acromion, un ténotome pointu que l’on dirige horizontalement de dehors en dedans, jusqu’à la têtehumérale.

« Dans un deuxième temps, on glisse un long ténotome mousse entre la face antérieure de la tête humérale et le muscle deltoïde, et l’on coupe contre los tous les tissus fibreux ; puis on retire l'instrument pour le glisser en arrière de la tête de l’humérus, et couper en ce point les tissus fibreux. Cela fait, on peut encore contourner d’un côté à l’autre l’extrémité supérieure de l’humérus, en détruisant la plupart des brides supérieures.

Ç Il va sans dire qu'avant de pratiquer ces sections, il faut reconnaître si l'artère axillaire, et par suite la veine et les nerfs, ne sont pas déviés de leur position normale, afin d'avoir la certitude de ne pas blesser ces organes. »

Mollière pratique, comme Polaillon, le même procédé, après anesthésie préalable et avec toutes les précautions antiseptiques. Mais son manuel opératoire présente une légère différence : « Le ténotome est enfoncé à travers le deltoïde jusque dans la cavité glénoïde, dans laquelle on le fait cheminer en tous sens. Le chirurgien éprouve alors la sensation qu'il aurait en coupant avec un couteau mal aiguisé les mailles d’un filet de pêcheur. Ce premier temps à pour but la restitution de la cavité glénoïde oblitérée par des brides cicatricielles. Le ténotome est ensuite dirigé sur la face antérieure de la tête humérale. Son tranchant est, fortement et à plusieurs reprises, appuyé sur elle comme pour la sectionner, tandis qu'avec la