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main gauche on cherche à imprimer à l’humérus des mouvements de torsion sur son axe... »

Une fois la section des adhérences terminée, il faut exécuter des manœuvres de réduction. [ei encore, la pratique des deux chirurgiens diffère un peu: Mollière réduit immédiatement la tête luxée ; Polaillon préfère laisser quelques jours d’intervalle entre la section des brides etles tentatives de réduction.

Quand celle-ci est effectuée, le malade doit être l’objet de soins destinés à favoriser le retour de la force et des mouvements du membre. Le massage, les douches, un exercice rationnel que le chirurgien doit autant que possible diriger lui-même, rempliront-cette indication. Le traitement thermal doit aussi trouver ici sa place; Mollière recommande tout particulièrement les eaux d’Aïx en Savoie, où il faut, lorsqu'on le peut, envoyer le malade dès la fin de la première quinzaine.

Si l’on examine au point de vue du résultat les seize faits que nous avons pu réunir de luxations de l’épaule traitées par cette méthode, on voit que sur ce nombre il y a eu un insuccès, treize succès plus ou moins complets, et deux cas où le résultat est inconnu. En comptant même ces deux cas comme deux insuccès. on n’en arrive pas moins à trouver que le procédé des sections sous cutanées a diminué dans une proportion de 71,3 pour 100 le nombre des luxations irréductibles de l’épaule. Malgré ces succès, la méthode nous semble passible d'une partie des critiques que lui adressent les deux Nélaton et les auteurs du Compendium de chirurgie. Aussi, nous n’oserions pas aller jusqu’à déclarer, avec Polaillon, qu'une luxation de l’épaule qui résiste à ce mode de traitement est audessus des ressources de l’art, et avec Mollière, que les sections sous-cutanées constituent un procédé de choix, à tenter avant tout autre dans les luxations irréductibles de l'épaule.

La première objection qui se présente à l'esprit est relative

à l'application de ce procédé dans les luxations anciennes, en attribuant à ce mot le sens que lui donne Poinsot, c'està-dire dans les luxations qui ont dépassé la limite au-delà de laquelle les anciens auteurs les disaient irréductibles. Ici, en effet, on a à redouter la déformation des surfaces articulaires. Le temps nécessaire à ces déformations varie sans doute suivant les sujets ; mais cette variabilité même devient une raison à ajouter à celles qui commandent, dans ce cas, une prudence toute particulière dans l'intervention. Le processus qui fait disparaître la cavité articulaire devenue inutile, peut marcher d’un pas plus rapide que celui qui doit aboutir à la formation d’une néarthrose: tel malade, qui ne peut pas encore se servir de son bras resté en position vicieuse, possède déjà une cavité glénoïde trop déformée pour permettre la réduction (fait d’Ollier : Obs. XIX). Dans ces cas, les sections sous-cutanées ne nous paraissent guère trouver leur application. Bardon-Lacroze suppose que dans ces cas, le ténotome arrivé à l'os pourrait donner quelques sensations capables de faire reconnaître, par exemple, la présence de stalactites osseuses, ce qui avertirait le chirurgien qu'il ne doit pas pousser plus loin l'opération. Pour notre part, nous n'oserions pas employer ainsi cet instrument à une exploration qui ne pourrait nous donner que des renseignements vagues. Dans le cas où l’âge élevé de la lésion et l'examen aussi approfondi que possible de l'articulation donneraient lieu de croire à des déformations articulaires, il nous semble plus prudent, si l'intervention chirurgicale est nettement indiquée, de tenir quelque peu en réserve le procédé des sections sous-cutanées. En admettant mème avec Mollière l’innocuité absolue de cette opération, chose qui, du reste, ne nous parail pas complètement démontrée et sur laquelle nous nous proposons de revenir, les chances de succès

qu'elle présente dans ces cas ne nous semblent pas suffisamment nombreuses pour la justifier. Les résultats obtenus par Dieffenbach et Simon viennent pourtant à l’encontre de cette opinion; mais, malgré ces cas heureux, nous ne craignons pas de dire que des revers sont possibles, probables même, et que cette probabilité commande d'autant plus vivement de s'abstenir qu’à l’heure actuelle la chirurgie possède d’autres moyens de faire rentrer dans l’ordre les luxations rebelles, aux moyens thérapeutiques ordinaires.

Les choses ne sont plus les mêmes si l’on applique le procédé à la réduction des luxations récentes et des luxations intermédiaires ; ici, on s'explique les succès obtenus par cette méthode. Si nous nous reportons, en effet, d’une part aux causes d’irréductibilité dans ces luxations, de l’autre au manuel opératoire mis en œuvre, il sera facile de voir à quoi sont dus les succès ou les revers. Le chirurgien, introduisant un ténotome au-dessous de l’acromion, et coupant avec cet instrument engagé sous le deltoïde tous les tissus fibreux en arrière de la tête humérale , divise précisément la capsule fibreuse articulaire, les tendons des muscles sus et sousépineux et petit rond. Nous avons vu que c'étaient là, dans la majorité des cas, les causes d’irréductibilité les plus efficaces ; après leur disparition, quoi d'étonnant que la tête humérale puisse être facilement réduite ! Dès lors, l’explication des succès est facile ; nous verrons tout-à-l’heure que celle des revers ne l’est pas moins.

Et cependant, même en face de ces résultats heureux, de nouvelles objections surgissent. Ici reparaît la question de l’innocuité de l'opération. En principe, les auteurs cités plus haut considèrent celle-ci comme hasardeuse, incertaine, et la rejettent, hors le cas de bride fibreuse unique et nettement dessinée sous la peau. On ne voit pas ce que l’on coupe ; c’est

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là le défaut capital. — Evidemment, on ne saurait considérer comme un danger ou un accident la section des fibres musculaires et des petits vaisseaux qui les traversent ; mais il reste à craindre celle des grosses branches vasculaires ou nerveuses. « Nous ne croyons pas, dit Bardon-Lacroze, que pareil malheur puisse arriver à un chirurgien instruit, connaissant l’anatomie normale de la région sur laquelle il va opérer, les anomalies vasculaires possibles, surtout si, au préalable, il a eu soin de s’informer de ces anomalies par un examen minutieux. » Les expériences de Panas ont démontré, il est vrai, que dans les luxations de l’épaule, les vaisseaux et les nerîs, lorsqu'ils sont normaux, occupent une situation telle que le bistouri ne peut guère les atteindre, s’il se borne, comme cela est recommandé, à circonserire la demi-circonférence externe de la tête. Mais qu’il existe une anomalie ; comment s’en rendre compte par un examen aussi minutieux que l’on voudra, mais pratiqué forcément au travers des parties molles épaisses, et, du reste, plus ou moins envahies par le gonflement et l'induration inflammatoires ? Comment éviter alors la blessure d’une branche nerveuse ou vasculaire du calibre de celles qui avoisinent l'articulation de épaule ? Il est inutile d’insister sur les suites d’un pareil accident ; il faut l’éviter à tout prix, et le seul moyen est évidemment de guider l'instrument par l'œil et le doigt.

L'incertitude d'action de l'instrument tranchant, l’impossibilité pour le chirurgien de le diriger avec toute la précision et la sûreté désirables, voilà donc l’objection capitale qui s'élève contre la ténotomie sous-cutanée. C'est là qu'il faut chercher l’explication des insuccès de cette méthode. La section des ligaments et de la capsule est-elle, dans tous les cas, assez complète ? Il n’est pas nécessaire, dira-t-on, de

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couper à fond tous les tissus fibreux ; les brides les plus importantes une fois sectionnées, les manœuvres de réduction feront le reste. Cela est vrai dans la majorité des cas. Mais il existe, à la partie interne de l'os une zone dangereuse, où le bistouri ne doit pas entrer ; là, les adhérences fibreuses resteront intactes et conserveront toute leur force. De plus, quoi d’impossible à ce que l'instrument, marchant presque en aveugle dans les tissus, laisse autour de la tête luxée des boutonnières assez étroites, des parties de capsule assez résistantes pour que les tractions ultérieures n’en puissent venir à bout ? Dès iors, insuccès.

Du reste, l'existence des adhérences et de la rétraction capsulaire n’est pas. dans tous les cas, le véritable obstacle à la réduction des luxations de l’épaule. Dans des luxations récentes et intermédiaires, comme celles qui nous occupent en ce moment, la section même à ciel ouvert des ligaments et de la capsule n’a pu amener la réduction. C’est qu’alors d’autres obstacles peuvent provenir des fractures osseuses. Si, comme dans le cas de Tripier (Obs. XX), un fragment osseux vient s’interposer entre la tête humérale et la cavité glénoïde, il est bien évident que la section sous-cutanée ne pourra rien contre cette cause d’irréductibilité.

Il est encore une objection qui a été faite contre les sections sous-cutanées. On a reproché à cette méthode de nécessiter deux interventions successives, à quelques jours d’intervalle, sur une articulation déjà beaucoup manipulée, et qu’il faudra mobiliser encore pour le rétablissement des mouvements. Il suffit, pour éviter ce reproché, d’imiter en ce point la conduite de Mollière, qui n'attend pas, comme Polaillon, quelques jours avant d'exécuter les manœuvres de réduction, mais leur fait suivre immédiatement la ténotomie.

En somme, nous crovons avoir démontré que le procédé des sections sous-cutanées doit être réservé au traitement des luxations récentes et intermédiaires, à l'exclusion des anciennes. Et là encore, nous ne voyons guère de raison qui, à l'heure actuelle, puisse militer en faveur de cette méthode. Certes, on comprend qu'à l’époque où les chirurgiens avaient à redouter les complications des plaies opératoires, ce procédé plus respectueux des téguments ait réuni tous leurs suffrages. Ainsi s'explique le fait que Malgaigne, si sévère à l'égard des résections, ait accepté le procédé des sections sous-cutanées au point de se décider presque à l'appliquer, en 1838, à une luxation sus-glénoïdienne. La déclaration de Sédillot en faveur de cette méthode, en 1839, est due aux mêmes causes. Mais à l'heure actuelle, les progrès de la chirurgie antiseptique ont rendu les chirurgiens audacieux, et il n’y a plus de raisons de préférer à une intervention plus précise, — à une opération dans laquelle le doigt sentira et l'œil verra les obstacles à détruire, — un procédé dans lequel le couteau du chirurgien n’agit que d’après des données dont la vérité peut être quelquefois contestable.

Il est cependant un cas où les sections sous-cutanées pourront réellement devenir un procédé de choix : c’est lorsque le chirurgien devra, pour une luxation irréductible, porter le couteau sur une épaule féminine. Une femme, jeune et appartenant à une certaine classe de la société, saura gré à son opérateur d’avoir évité le déshonneur d’une cicatrice à des parties que ses caprices ou ceux de la mode peuvent l'appeler à montrer à découvert. Ici triomphe la méthode des sections sous-Cutanées, dont les piqûres ne laissent qu'une trace peu visible, et dans tous les cas facile à dissimuler.

Nous terminerons cette question en citant, à l'appui de nos idées, les observations que nous avons pu réunir.

OBSERVATION IT (DrerreNBac)

Traduite d’après Die Medicinische Zcitung, 1839.

M. T..., un gros propriétaire, âgé de plus de 30 ans, eut l’épaule droite luxée, il y a deux ans, par une chüte de cheval. La nature de l’accident ne fut pas tout d’abord reconnue, et ensuite, bien que tous les moyens usuels eussent été employés par plusieurs chirurgiens, l’os ne put revenir à sa place. Le malade, cependant, vint à Berlin. Il était pàle et peu gras, mais d’une stature haute et vigoureuse, et ses muscles étaient forts et saillants sous la peau. L’épaule droite blessée était d’un pouce plus haute que la gauche ; l’acromion formait un angle aigu ; du côté interne, l’épaule offrait une dépression profonde ; l’omoplate était aplatie. Le bras droit était plus maigre que l’autre, et restait écarté du corps. La tête de l’humérus était située à la partie antérieure de la poitrine, près de la clavicule, et à deux pouces de la partie supérieure du sternum. Le malade avait une sensation constante de froid dans le membre, et les fourmillements qu’il y avait ressentis autrefois avaient cessé. Le pouls de l’artère radiale droite était plus faible que celui de la gauche. Le membre était impotent ; la main seule pouvait rendre quelques légers services.

En remuant le bras dans divers sens, des douleurs vives se produisaient à l’endroit où reposait la tête, entourée d’une épaisse bordure de tissu fibreux dense dans laquelle elle s'était logée. En écartant le bras du corps, les muscles grand pectoral, grand dorsal, grand rond et petit rond se tendaient avec de vives douleurs. Ce dernier muscle était dur et tendu, même quand le bras n’était pas écarté. Un essai de réduction d’une telle luxation sans diviser ces muscles et l'articulation nouvelle aurait été très dangereux, et même impraticable ; mais je pensai réussir par la section sous-cutanée de chaque cause de résistance.

Le malade étant placé sur la table, avec un drap plié passé sous l’aisselle droite, un autre enroulé autour de la main droite et tenu par six aides, et un troisième autour de la partie supérieure de l’humérus, tenu par trois autres (suivant la méthode ordinairement employée par moi pour les luxations anciennes), les deux premiers groupes d’aides reçurent l’ordre de tirer en sens contraire. Je leur fis alors faire une extension peu à peu croissante, puis ils s’arrêtèrent. Je traversai alors la peau avec

un petit couteau en forme de faux, et je divisai la partie la plus tendue du grand pectoral, près de son tendon, qui céda avec un craquement. J’introduisis de nouveau le couteau au bord postérieur de l’aisselle, et je divisai l’un après l’autre le grand dorsal, le grand rond et le petit rond. Tous ces muscles cédèrent avec un craquement. Je passai alors le couteau en trois endroits autour de la tête de l’humérus, et je divisai de la même manière les ligaments nouveaux, épais et durs, qui entouraient la nouvelle articulation ; puis, diminuant l’extension, je libérai la tête par quelques mouvements de rotation.

Une extension puissante fut alors recomnrencée des deux côtés, pendant que je conduisais l’humérus vers l’articulation, où il rentra tout à coup, et resta en place. L’épaule était maintenant absolument semblable à celle de l’autre côté. Le thorax, l’épaule et le bras furent alors enveloppés dans un bandage amidonné, qui, au bout de quelques heures, était devenu sec et dur, et empêcha tout mouvement du côté droit.

L’écoulement de sang par les blessures, qui n’étaient pas plus larges que celles faites par la saignée, fut seulement de quelques gouttes. Aucun symptôme fâcheux ne s’ensuivit, et le malade soufirit même moins que la majorité de ceux à qui j'ai réduit de vieilles luxations. Le neuvième jour, j’enlevai le bandage : les deux épaules avaient exactement la même hauteur et la même forme, et il n’y avait ni gonflement ni douleur. Les piqüres de l’aisselle était complètement guéries, et on pouvait à peine en trouver la trace ; il n’y avait aucune collection. de sang ou de pus. Le bras était déjà capable de mouvements, dont le champ était beaucoup moins limité qu’il ne l’est quelquefois après la réduction d’une luxation récente, parce que, dans celles-ci, il y a souvent, pendant longtemps, une contracture des muscles allongés au-delà de la limite physiologique, tandis que, dans ce cas, la division des muscles résistants et de l’articulation de nouvelle formation a non seulement rendu la réduction possible, mais en même temps a diminué les conséquences. — Le bras est maintenant redevenu d’une utilité parfaite.

OBSERVATION III (Srmox)

Publiée dans la Thèse de Bardon-Lacroze (abrégée).

Une femme de 40 ans, de constitution robuste, se luxa le bras droit en février 1849. La lésion ne fut reconnue que trois mois après. À ce

moment, Simon ayant diagnostiqué une luxation intra-coracoïdienne, fit quelques tentatives modérées de réduction, et n’ayant pu réussir, déclara la luxation irréductible. Mais, malgré cette déclaration, la malade, au mois de septembre 1850, revint trouver Simon, demandant à être débarrassée de son mal par quelque moyen que ce fût. L’épaule était aplatie, le bras raccourci, le coude éloigné du tronc ; l’acromion en saillie surmontait un vide créé par le déplacement de la tête humérale, que l’on sentait entre l’apophyse coracoïde et la clavicule. Le bras était amaigri et immobile; l’avant-bras seul exécutait quelques mouvements.

Simon se résolut à appliquer le procédé de Dieffenbach, mais en agissant par des séances multiples. La malade fut soumise à l’extension pratique sur le bras malade au moyen de cordes et de poulies, pendant qu'un aide cherchait à ramener en dehors la tête humérale, au moyen d’un drap passé autour dela partie supérieure du bras. Un deuxième drap, passant sur l’épaule malade et entourant la poitrine et le dos, servait à la contre-extension. Chaque jour, on faisait des tractions modérées sur le bras, pendant que Simon cherchait à faire rentrer la tête par des mouvements brusques et violents. Les séances duraient dix minutes. Au bout de vingt-huit séances, les mouvements du bras étaient un peu plus libres. Simon, pour aller plus vite, trancha alors, pendant l’extension, quelques brides fibreuses. Les séances furent continuées le deuxième mois; la section sous-cutanée des adhérences fut répétée encore trois fois, et au bout de soixante ou soixante-dix séances, la luxation fut réduite. Il est à noter que le chloroforme ne fut employé que pendant les sections. La malade, revue au bout d’un an, se servait normalement de son bras, dont la musculature était entièrement revenue.

OBSERVATION IV (PoLaiLLon)

Publiée dans la Thèse de Bardon-Lacroze (abrégée).

Rémy Ch..., 24 ans, entre à l’hôpital de la Pitié (service de Polaillon), le 11 décembre 1881.

Épileptique. Au mois d’avril 4881, après une attaque, perte de l’usage du bras gauche. Un médecin, consulté, ne reconnut pas la luxation et fit porter le bras en écharpe. Cinq semaines après, un autre médecin

= ff =

reconnut la luxation, mais ne put la réduire. Au moment de l'entrée du malade, la lésion date de quatre mois. Luxation intra-coracoïdienne. Mouvements actifs et passifs très limités. Atrophie du membre.

17 décembre. — Le malade étant endormi par le chloroforme, tentatives de réduction par les moufles. L'extension est pratiquée dans une direction perpendiculaire à l’axe du corps; la force est portée jusqu’à 415 kilog. On n’aboutit qu’à transformer la luxation intra-coracoïdienne en sous-coracoïdienne. On applique un bandage pour maintenir la tête en place.

25 décembre. — La tête n’a pas bougé. L'opération sanglante est proposée et acceptée. Le 28, le malade étant endormi et toutes les précautions antiseptiques prises, « M. Polaillon ponctionne la peau et le deltoïde, à un travers de doigt au-dessous de la pointe de l’acromion, avec un bistouri étroit. Par cette petite incision, il introduit un ténotome, qu’il glisse entre la face profonde du deltoïde et la partie antérieure de la tête humérale, et coupe contre l’os tous les tissus fibreux. Il recommence la même manœuvre à la partie postérieure de la tête humérale, de sorte que tous les tissus fibreux qui entourent la moitié externe de cette tête sont divisés. » Léger écoulement de sang. Pansement de Lister.

Deux jours après, nouvelles tentatives de réduction. La force employée est de 110 kilog. On réussit à faire rentrer la tête humérale dans la cavité glénoïde et on la maintient par un bandage.

Quinze jours après, le bandage est enlevé, et on commence l’électrisation, le massage, les douches et les bains sulfureux, ainsi que les mouvements communiqués. Un mois après, les mouvements sont presque normaux.