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IT. — Arthrotomie

Bien que ce ne soit pas là une méthode nouvelle, on peut considérer l’arthrotomie à ciel ouvert comme une des conquêtes de la chirurgie moderne. Desault, en 1791, Dupuytren ensuite, l'avaient bien appliquée au traitement des luxations irréductibles ; mais, à cette époque, les dangers d’une semblable opération étaient trop considérables pour lui permettre d'entrer dans la pratique, et il faut arriver jusqu’en 1876 pour voir les succès de la chirurgie listérienne remettre ce procédé en honneur.

Aussi les faits cliniques relatifs à l'application de cette méthode aux luxations de l'épaule sont-ils peu nombreux. Nous n'avons pu en réunir que huit cas : ce sont ceux de

Burckhardt, Thiersch, Albert, Poncet, Schonborn, Garmany, Watson et Gerster.

Le fait de Burckhardt date de 1878. Le sujet, une femme de 48 ans, portait depuis 7 mois une luxation de l'épaule droite en bas et en avant, pour laquelle, trois mois avant, on avait fait, à la clinique de Tubingue, des essais infructueux

de réduction. Outre l’impotence fonctionnelle, la malade ressentait des douleurs violentes dans le membre luxé.

Burckhardt eut recours à l’arthrotomie. Une incision longitudinale de 13 centimètres, faite à égale distance de l’acromion et de l’apophyse coracoïde, permit d'arriver sur la cavité glénoïde, que recouvrait un tissu fibreux épais ; la tête humérale, que des bandes fibreuses fixaient solidement, fut isolée, et la réduction obtenue par un mouvement d’adduction imprimé au membre ; mais il fallut pour cela enlever les

masses fibreuses qui obstruaient la cavité glénoïde et détacher, avec le périoste, les tendons de la partie interne du col. Malgré cela, la grosse tubérosité, déjà arrachée en partie, céda complètement et dut être enlevée. Une ouverture, pour le passage d’un drain, fut faite à la partie postérieure de l'épaule ; le bras fut immobilisé et la plaie pansée suivant la méthode de Lister. Guérison sans accident en quatre semaines. Les mouvements passifs furent commencés dès le quatorzième jour. Trois mois après, le malade pouvait élever le bras à 45°; ka main pouvait être portée sur l’épaule et sur la crête iliaque opposée, mais le mouvement de rotation en dehors était encore très limité.

Nous citerons sans commentaires les faits de Thiersch et d'Albert, que nous ne connaissons que d’après ce qu’en dit Mac Laren: Thiersch ne put réduire la tête luxée ; Albert brisa, dans ses essais de réduction, l’humérus au col chirurgical.

Poulet et Bousquet rapportent l'observation suivante :

« En juillet 1878, Poncet (de Cluny) opéra, dans son service à l'hôpital militaire de Philippeville, un cordonnier qui, trois mois avant, s'était fait, en tombant, une luxation souscoracoïdienne du côté droit. La tête comprimant le plexus brachial, il en était résulté une atrophie rapide des muscles du bras. Après avoir essayé en vain le procédé du talon, la rotation combinée à l'élévation, la traction avec des lacs en caoutchouc, la traction par les moufles poussée jusqu’à 175 kilog., Poncet pratiqua une incision portant en dehors de l’interstice deltoïdien et se dirigeant vers la pointe du muscle. Une capsule de nouvelle formation, épaisse et résistante, enveloppait la tête, qui se trouvait encore bridée par les tendons du biceps et du coraco-brachial. Cette néo-capsule incisée et les tendons remis en place, il fut aisé de faire ren-

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trer la tête dans l’ancienne cavité absolument saine. Grâce au pansement antiseptique, les suites de l'opération furent bénignes. Le malade, cinq mois après, portait un seau plein d’eau avec le bras opéré ; la tête humérale, cependant, avait glissée au-dessous de la cavité glénoïde et se trouvait à quatre centimètres de l’acromion. L’atrophie du deltoïde persistait, mais les muscles du bras avaient repris leur volume normal. »

Schonborn, en 1882, opéra une jeune fille qui portait une luxation datant de vingt semaines. La malade, huit mois après, pouvait mettre le bras sur l’épaule opposée ; mais les mouvements en arrière étaient très limités, et, malgré le massage et la galvanisation, les muscles ne s'étaient pas renforcés.

Le fait de Garmany est relatif à un homme de 39 ans, qui, huit semaines auparavant, s'était fait une luxation souscoracoïdienne de l'épaule gauche. La luxation, que des manœuvres, pratiquées au moment de l’accident, n'avaient pu réduire, fut traitée par l’arthrotomie, qui réussit parfaitement (Obs. XIV.)

Le malade de Watson, homme d’une quarantaine d’années, épileptique, s'était réveillé un matin avec une luxation de l’épaule (1889). La réduction ne put être obtenue, environ vingt jours après, que par l’arthrotomie (Obs. XV.)

Dans tous ces cas, il s'agissait de luxations que les moyens habituels n'avaient pu réduire. Dans celui de Gerster, la

luxation fut au contraire réduite sans la moindre difficulté, mais elle se reproduisit à l'instant et l’on dut recourir à

l’arthrotomie, après plusieurs essais infructueux de contention (Obs. XVI.) Le fait nous a paru être rapproché des précédents, parce que, dans ce cas, la luxation, sans être, à proprement parler, irréductible, demeurait cependant toujours non réduite.

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Au point de vue des résultats obtenus, aussi bien comme résultat direct de l’opération que comme résultat fonctionnel, l’arthrotomie se présente dans des conditions moins favorables que les autres opérations. Sur les huit faits que nous avons Cités, si l’on en excepte celui de Gerster, dans lequel les indications étaient toutes différentes, la réduction n’a pu avoir lieu que cinq fois; Thiersch et Albert n’ont pu réussir. La proportion est encore moins élevée si l’on ajoute à ces faits ceux où l’arthrotomie ayant échoué, la résection a dû terminer l’opération. Nous étudierons avec la résection quatre cas analogues : ceux de Thomas, d’Ollier, de Nélaton et du docteur Bodet. En somme, en réunissant ces faits, on arrive à un total de cinq succès sur onze cas, en exceptant toujours celui de Gerster, c’est-à-dire 45,4 °/,. Nous allons, en étudiant le manuel opératoire, chercher à nous rendre compte de ces insuccès.

Burckhardt pratiqua une incision à égale distance de l’apophyse coracoïde et de l’acromion et aborda par la partie postérieure la cavité glénoïde. Par ce moyen, il put remettre la tête en place. — Le procédé suivi par Thiersch nous est inconnu, aussi bien que celui d'Albert. — Poncet, par une incision antérieure, abordant la capsule en avant, obtint un succès. — Schonborn nous dit seulement qu’il employa une incision latérale. — Celle de Garmany était externe et partait de l’apophyse coracoïde pour descendre longitudinalement sur le côté externe de l’épaule. — Watson, Ollier, M. le docteur Bodet, firent l’incision dans l’espace inter-deltoïdo-pectoral. — Ch. Nélaton avait fait une incision axillaire ; Thomas suivit la même voie.

Si maintenant nous nous reportons à ce que nous avons dit au sujet de l’irréductibilité, nous verrons que dans les luxations antérieures, comme celles que nous venons de citer,

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l'obstacle le plus puissant est apporté par la rétraction de la capsule fibreuse articulaire, principalement à la partie postérieure. Cette rétraction était surtout bien marquée dans le fait de Ch. Nélaton (Obs. XXI). Dès lors, il devient évident que, pour que la réduction puisse être effectuée, il est nécessaire que cette partie postérieure soit sectionnée, et par conséquent que ce soit de ce côté qu'on aborde la capsule articulaire.

D'après Ch. Nélaton, c’est là qu'il faut chercher l’explication des succès obtenus par les divers opérateurs, ou des échecs qu'ils ont éprouvés. Burckhardt réussit à replacer la tête dans la cavité glénoïde, mais après avoir divisé la partie postérieure de la capsule et mis à découvert la cavité glénoïde, c'est-à-dire après avoir ouvert la bourse capsulaire resserrée. Schônborn et Garmany, en faisant l’incision longitudinale externe, purent également avoir un accès facile sur les parties antérieure et postérieure. Mais l’insuccès de Ch. Nélaton et de Thomas s'explique par ce fait que faisant une incision axillaire, ils ne purent contourner la tête humérale pour arriver à sa partie postérieure. Ollier, par son incision antérieure, ne put également procéder à la réduction ; la cavité glénoïde était, il est vrai, cachée par des masses fibreuses, mais il en avait été de même dans le cas de Burckhardt. Watson et Poncet parvinrent cependant à remettre en place la tête humérale par une ouverture antérieure faite à la capsule. Quant au fait de M. le docteur Bodet, la cause de l’insuccès ne doit sans doute pas être cherchée dans la rétraction capsulaire, à cause de l’âge peu avancé de la lésion.

L'expérience semble donc démontrer que les incisions antérieures, axillaire et inter-deltoïdo-pectorale, sont défectueuses, en ce sens qu'elles ne permettent que très diffcilement l'accès de la partie postérieure de la capsule, où se

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trouve précisément, dans la majorité des cas, l'obstacle prin cipal à la réduction. L’incision axillaire expose en outre à la blessure de l'artère axillaire ou d’une de ses branches, comme cela est arrivé dans le fait de Ch. Nélaton. Le chirurgien, au lieu d’aller tout d’abord à la recherche de la tête par le chemin le plus direct, ferait peut-être mieux d’agir de manière à découvrir la partie postérieure de la capsule, qui, une fois incisée, permettrait à la cavité de s’agrandir, et à la tête de venir au contact de la cavité glénoïde.

Ch. Nélaton préconise, dans ce cas, un procédé indiqué par Nélaton, le père, pour certains cas de résection de l’épaule :

« Une incision commence à égale distance de la coracoïde et de l’angle antérieur de l’acromion : elle longe à un travers de doigt le bord externe de l’acromion et se termine à 8 centimètres de son point de départ. Le deltoïde est coupé en travers, et la partie postérieure de la capsule, ainsi que les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond, mis à découvert. L’incision de ces tendons et de cette portion de la capsule découvre la cavité glénoïde et la portion trochantérienne de la tête. À ce moment, cette dernière peut être saisie avec un fort davier et attirée en haut vers la cavité glénoïde ou simplement rétropulsée de bas en haut vers sa cavité rendue libre. »

Si les adhérences fibreuses antérieures mettent obstacle à cette manœuvre, on pourrait les détacher de la tête osseuse à l’aide d’une détache-tendon mousse. Ollier (Obs. XIX) a employé ce moyen pour dégager la tête à la partie postérieure. Il a pu ainsi la libérer, mais la réduction n'a pu cependant s'effectuer, parce que la capsule rétractée n’a pas permis le contact de la tête et de la cavité glénoïde.

Dans ces conditions, l’arthrotomie par incision postérieure nous paraît être l'opération de choix à pratiquer dans les

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luxations irréductibles de l’épaule, particulièrement dans les luxations anciennes. En opérant par cette voie, le chirurgien n’a pas à craindre, comme par l’incision axillaire, la blessure d’un vaisseau important ; il arrivera sur la partie où siège d'habitude l'obstacle le plus difficile à surmonter. S’il échoue, malgré cette conduite, si les adhérences de la tête ne peuvent être détachées de la partie antérieure, si, en un mot, la réduction ne peut s'effectuer, la voie est ouverte, et la résection se fera aussi bien par cette manière que par l’incision latérale, antérieure ou axillaire. Quant aux suites de l’opération, nous n’avons pas à redouter aujourd’hui, avec la méthode antiseptique, les accidents qui faisaient reculer les anciens chirurgiens ; c’est là désormais un fait acquis sur lequel il est inutile d’insister.

Au point de vue fonctionnel, l'arthrotomie suivie de réduction, donne aussi des résultats quelque peu supérieurs à ceux de la résection. Dans cette dernière opération, les mouvements d’abduction et d’élévation en particulier se rétablissent difficilement, et dans le cas de succès remarquable obtenu ainsi par Ollier, ces mouvements sont restés limités. Bien qu'après la réduction par l’arthrotomie les mouvements soient gènés et réduits dans une certaine mesure, cette limitation paraît cependant moins considérable, et dans Le fait de Garmany, les mouvements se sont même rétablis d’une manière presque complète.

OBSERVATION XIV (GarMany)

Traduite d’après The New-York medical Journal.

John S..., forgeron, 39 ans, fut admis, le 24 mars 1887, à l'hôpital de la Quatre-vingt-dix-neuvième Avenue. Huit semaines avant son admis-

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sion, il s’était fait en tombant une luxation sous-coracoïdienne de l’humérus gauche. Il dit qu’il tomba sur la main, étendant le bras pour se garantir. Un médecin tenta la réduction le soir même. À son entrée, l'examen montrait une luxation sous-coracoïdienne de l’humérus gauche. Les mouvements étaient très limités, réduits à 10° environ, et rendaient par là le membre incapable d'aucun usage.

Le malade fut éthérisé, et des tentatives de réduction furent faites par mon collègue, le docteur White, par plusieurs assistants et par moimême, sans aucun succès. Je dis alors au docteur Mac-Grew, le chirurgien de l’hôpital, de faire une incision comme pour la résection, commençant à la partie externe de l’apophyse coracoïde et s’étendant longitudinalement en bas, dans l’axe du membre, sur une longueur de quatre ou cinq pouces. Les tissus recouvrant la tête de l’os furent soigneusement examinés avant d’être divisés. La capsule fut ouverte, et la longue portion du biceps fut divisée, ainsi que la courte portion et le coracobrachial. Au moyen des doigts, toutes les adhérences de la tête de l’os furent alors examinées. La capsule fut trouvée formée de tissu fibreux très dense, et je trouvai qu'il était nécessaire de la diviser sur presque toute la circonférence de la tête de l’os. Une ouverture fut alors faite dans la cavité glénoïde, et la surface articulaire examinée. Cette surface était douce au toucher ; les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond y étaient étroitement appliqués. Les tissus furent séparés, et la tête de l’os fut dirigée à travers l’ouverture jusqu’à ce qu’elle fût en contact avec la cavité glénoïde. Cette tête tendait à se luxer, et dut être maintenue en place pendant que la plaie était suturée, des ouvertures pour le draînage étant ménagées en haut et en bas. L'opération fut faite avec toutes les précautions antiseptiques.

Un bandage de Velpeau fut appliqué pour maintenir le pansement et le bras en place. Deux jours après, la plaie fut pansée, mais les tubes à drainage furent laissés, car les efforts de réduction avaient fortement contusionné les tissus. Huit jours plus tard, on changea le pansement ; la plaie était guérie, sauf au niveau du passage des tubes, qui furent enlevés. Le bandage de Velpeau fut gardé un mois, puis des mouvements passifs furent commencés. Un mois après, les mouvements, très faciles, avaient une étendue égale à la moitié de ceux de l’autre côté. Le malade pouvait reprendre son métier de forgeron.

Son état présent (1888) laisse peu à désirer. Les mouvements ont très peu de différence avec ceux de l’autre côté, et la force est entièrement revenue.