ANGERS

On incise alors la capsule, ce qui laisse écouler une grande quantité de sang noir, et l’on reconnaît que la grosse tubérosité est complètement arrachée. La cavité glénoïde est située en haut, plus profondément. On essaie de nouveau, sans succès, de réduire la luxation. Supposant la tête enclavée, on désinsère partiellement le sous-scapulaire, et au moyen d’un tire-fond enfoncé dans l’os, on essaie inutiiement, par trois fois, de soulever la tête pour la remettre en place. — On s’aperçoit alors, en explorant avec le doigt la partie postérieure de la tête, qu’elle est séparée de la cavité glénoïde par plusieurs petits fragments qu’il est impossible d'enlever. Dans ces conditions, on procède à l’extirpation de la tête, et l’on trouve trois fragments libres, incrustés dans la cavité glénoïde. On les enlève. Pas de fracture de la cavité glénoïde.

Contre-ouvertures en avant et en arrière, pour le drainage. Lavages phéniqués, pansemeni antiseptique. Bandage contentif.

Température normale ‘les premiers jours. Le 17, et jours suivants, légère ascension thermométrique. Le 28, la plaie est complètement fermée. Dans les jours qui suivent, le malade pälit et maigrit; du côté du cœur, symptômes d'insuffisance aortique avec hypertrophie. — Le malade sort le 9 août.

On le revoit le 12 octobre. Depuis sa sortie de l’hôpital, il a été soumis à une gymnastique méthodique. Pas d’atrophie musculaire. Les mouvements en avant et en arrière ont une étendue suffisante ; celui d’abduction est limité. Le malade porte facilement la main à sa bouche. — Le traitement est continué.

OBSERVATION XXI (Ch. NÉLATON)

Publiée dans les Archives générales de médecine, 1888.

Une femme de 57 ans, atteinte d’une luxation sous-coracoïdienne datant de trois mois, entra, le 8 août 1887, à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe, n° 5, dans le service de M. Périer, que je suppléais à ce moment. Traitée en province, elle avait été soumise, à deux reprises différentes, à des manœuvres violentes qui n’avaient abouti à aucun résultat. Après avoir vainement essayé moi-même les tractions à l’aide de moufles, je me décidai à recourir à Parthrotomie.

Une large incision axillaire étant faite sur la tête déplacée, on réclina en haut le cordon vasculo-nerveux, et la sphère cartilagineuse humé-

rale fut très facilement découverte. Pour cela il avait fallu inciser une couche fibreuse de deux millimètres d’épaisséur environ, qui entourait la tête sans lui adhérer ét qui représentait la capsule de nouvelle formation. Par cétte large incision j'iñtroduisis mon index : il put facilement contourner la tête humérale et sentir son extrémité cartilagineuse libre de tous côtés. Puis, poussant plus avant mon doigt, j’arrivai dans la cavité glénoïde ; elle était vide, nullement déformée, recouverte de son cartilage normal. Je crus que j'allais pouvoir facilement ÿ réintégrer la tête par impulsion directe. Mais quelque effort que je fisse pour cela, en m’aidant de tractions Sur le bras, de mouvement d’abduüction et de rotation, jé dus reconnaître bientôt que més tentativés resteraient vaines. Mon collègue et àmi M. Jalaguier, qui avait bien voulu fn’assistér dans cette opération, essaya à son tour l'impulsion directe et la traction, et échoua de même. Alors, désireux de reconnaître l’obstacle imprévu qui, une fois la tête mise à nu et libérée de toutes ses adhérences, s’opposäit à sa rentrée, j’explorai à nouveau la Cavité articulaire et il me fut facile de constater que si la portion osseuse de l'articulation n'avait subi aucune modification, il n’en était pas de même de sa partie ligamenteuse. Après avoir contourné le col anatomique de l’humérus, l'index arrivait bien dans la cavité glénoïde, mais il y était serré conime entre les deux plans d’un angle dièdre. L'une des parois de cet angle était formé par la cavité glénoïde saine, l’autre par la portion postérieureé dé la capsule tendue, rétractée, et s’opposant formelleméñt à toute tentative de distension. En un mot la portion postérieure de la capsule articulaire plaquée contre la cavité glénoïde et épaissie dans cette situation ne se laissait plus écarter suffisamment pour que la tête put reprendre sa position entre elle et la cavité osseuse. Pour triompher de sa résistance, il eut fallu la fendre en travers; mais mon incision était dans la région axillaire; je n’atteignais cette capsule que du bout : de mon doigt au fond de la plaie, et il eut été difficile de conduire sur elle le bistouri. J’abandonnai donc l’idée de conserver la tête humérale et j'en pratiquai la résection.

OBSERVATION XXII (Personnelle).

Recueillie dans le service de M. le professeur Bodet.

M. X.., de Thairé (Charente-Inférieure), homme d’une trentaine

d'années, fit, le 2 décembre 1887, une chüûte dans son escalier, en se retenant à la rampe de la main gauche, pendant que le corps continuait le mouvement de descente. Le bras fut violemment porté en élévation et en abduction forcée, et il en résulta une luxation sous-coracoïdienne de l’humérus.

Quelques instants après, un médecin appelé, constatait l’existence de la luxation, et tentait inutilement de la réduire avec l’assistance de six aides vigoureux. — Séance tenante, chloroformisation ; nouvelles tentatives en résolution complète ; insuccès. — Le lendemain, 3 décembre, troisième tentative inutile de réduction sous le chloroforme.

M. X... se rendit alors à Rochefort, et entra dans le service de M. le docteur Bodet, à l’hôpital Saint-Charles. Examiné le lendemain, #4 décembre, à trois heures de l’après-midi, il fut soumis à un quatrième essai de réduction, sans emploi du chloroforme. Insuccès. — Chloroformisation immédiate, pendant laquelle les manœuvres restent de nouveau infructueuses. — Chacune de ces deux dernières tentatives fut précédée de l’exécution inutile du procédé de Kocher.

Le 5 décembre, le docteur Duplouy, appelé à voir le malade, pratique lui-même, sous le chloroforme, un essai par le procédé de Kocher d’abord, puis par la traction à l’aide de moufles. La force employée atteint et dépasse 100 kilog. Au début de chaque manœuvre de traction, la tête humérale semblait descendre très légèrement, s’arrêtait dans une situation à peine modifiée, et reprenait aussitôt sa place au-dessous et un peu en dedans de l’apophyse coracoïde.

Ainsi, en quatre jours, huit tentatives de réduction, mises en œuvre par trois chirurgiens différents, sont restées infructueuses. (3 essais du procédé de Kocher, 2 tentatives de forces sans chloroforme, 3 tentatives sous le chloroforme).

Le blessé souffre beaucoup ; insomnie complète causée par les douleurs. Le bras est absolument immobilisé dans l’abduction. — L'intervention chirurgicale est proposée, et acceptée d’emblée par le malade, qui, pour des raisons particulières, demande à être opéré sans délai. Malgré le désir légitime d’attendre quelques jours, afin de laisser à la congestion et à l’inflammation des tissus le temps de disparaître, M. le docteur Bodet, cédant aux sollicitations du malade, décide l'opération pour le 7 décembre. Les intentions du chirurgien étaient celles-ci : incision dans l'interstice deltoido-pectoral ; — mise à nu de la capsule ; — section des brides diverses ; — au besoin, résection de la tête.

7 décembre. — Opération. Le malade est endormi par le chloroforme,

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et l’on constate que la tête humérale n’a pas changé de place. Après une dernière tentative par le procédé de Kocher, l’opération est pratiquée.

Incision partant de la clavicule pour s'arrêter seulement au niveau du V deltoïdien. La veine céphalique est réclinée, et le plan des muscles coracoïdiens mis à nu dans une large étendue. Ce plan musculaire est soulevé et tendu par la présence de la tête humérale sous le petit pectoral. Le bord supérieur de la surface articulaire se sent nettement en glissant le doigt par dessus le bord supérieur et interne de ce muscle. A ce moment, on essaye inutilement de mobiliser la tête, soit par rotation, soit par traction. Il est impossible de passer le doigt entre le plan musculaire coracoïdien et la surface articulaire humérale.

Une sonde cannelée, glissée avec difficulté au-dessous des muscles, et venant ressortir par dessous le bord du petit pectoral, permet de sectionner la masse des chairs profondes de la paroi antérieure de l’aisselle. Les muscles se rétractant aussitôt, on aperçoit la capsule articulaire, très tendue, étroitement appliquée sur l'os, et paraissant intacte dans toute la partie exposée aux regards. De nouveau, débarrassé de tout, obstacle musculaire, on tente la réduction. La partie luxée est poussée directement en bas et en dehors ; on fait exécuter au bras divers mouvements de dégagement : c’est en vain. — La capsule est alors fendue longitudinalement. Cette incision ne permet encore aucune mobilisation; il faut débrider en croix très largement pour arriver à faire sortir l’humérus de sa position anormale. Cela fait, on s’aperçoit, en examinant la tête de l’os, que les tubérosités sont arrachées, surtout la grosse. En présence de cette lésion, M. Bodet se décide, « pour ménager un plus sûr fonctionnement de l’article, » à réséquer la partie encroûtée de cartilage, mais cette partie seulement. La réduction devient alors possible. On recherche longuement, sans pouvoir les trouver, les fragments osseux provenant de l’arrachement des tubérosités. Cette recherche, faite par plusieurs des chirurgiens assistants, fut infructueuse.

Drainage de la plaie au moyen de deux tubes en caoutchouc, pénétrant jusqu’à la cavité glénoïde, et d’un troisième tube en anse, passant par une contre-ouverture pratiquée dans le fond du creux axillaire. — Sutures profondes au-dessus et au-dessous du passage des drains. Quelques fils superficiels entre les points profonds. — Pansement de Lister. — Tout l’acte opératoire fut du reste conduit suivant les règles les plus sévères de la méthode antiseptique.

Le soir, les douleurs ont disparu. Pas de fièvre. — Le lendemain, de

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même. Le 9 au soir, quelques douleurs dans le bras. Le pansement n’est pas souillé. Pas de gonflement du membre.

A ce moment, nous dûmes quitter Rochelort pour aller assurer le service médical des troupes stationnées à l’île d'Aix (Charente-Inférieure). Dans l'impossibilité de continuer à suivre le malade, nous nous sommes adressé à M. le docteur Bodet, qui nous a gracieusement communiqué les renseignements suivants : |

Les suites de l’opération furent traversées par le développement d’un phlegmon du bras. Cetté inflammation, très intense et très étendue, doit être attribuée aux multiples contusions et tiraillements causés par l’emploi des manœuvres de force qui furent faites pendant plusieurs jours. L’opération avait été très hâtée par la volonté absolue du malade, qui avait repoussé tous les atermoiements proposés. M. Bodet craignait, en portant l'instrument dans des tissus encore infiltrés et contusionnés, de provoquer l'apparition d’accidents inflammatoires, — ce qui eut lieu. Le phlegmon ne partit point de la plaie, qui en est restée toujours indépendante. Il nécessita de larges débridements, le passage de plusieurs drains, mais se termina heureusement au bout de quelques jours. Pendant son évolution, la plaie opératoire marcha régulièrement vers la guérison, et la cicatrisation était complète le 28 jour après l’opération. Nous devons ajouter que dans le cours du traitement, le blessé présenta quelques légères hémoptysies qui ne se sont pas reproduites après la guérison.

Le malade voulut quitter l’hôpital aussitôt. On avait déjà commencé à imprimer quelques mouvements à l’article. La faradisation et les mouvements communiqués furent recommandés, et durent être continués sous la direction du médecin de la famille.

Le malade a été revu plusieurs fois depuis cette époque, la dernière en novembre 1888 (11 mois après l’opération). À ce moment, les mouvements étaient loin d’être normaux, mais le blessé pouvait vaquer à toutes ses occupations, et en présence de M. le Dr Bodet, il se déshabilla et s’habilla seul avec une très grande facilité.

Il est regrettable que la précipitation avec laquelle le malade dut quitter l’hôpital n’ait pas permis de le suivre, et de diriger le traite-

ment consécutif. On eût sans doute pu gagner beaucoup plus, et arriver à un résultat presque complet. En tous cas, tel qu’il est, il est satisfaisant. C’est du moins l’avis du principal intéressé.