HISTORIQUE

Lorsqu'on jette un coup d'œil sur les résultats fournis par l'opération césarienne faite dans les hôpitaux ou maternités des grandes villes, on demeure effrayé en constatant son insuccès presque constant depuis un temps considérable.

A Paris, le dernier fait connu de guérison à la suite de cette opération remonte à l'année 1787, et est dû à Lauvergeat. Depuis, elle a toujours échoué, même entre les mains des chirurgiens les plus habiles, Baudelocque, Béclard, Moreau, Malgaigne, P. Dubois, Danyau, M. le professeur Depaul, M. Tarnier. A Vienne, à Paris, à New- York, même insuccès, depuisplus d'un siècle. M. Debauge (1) rapporte que sur 25 opérations césariennes faites à la Charité de Lyon, de 1841 à 1878, un seul succès a été obtenu par M. Bouchacourt.

Il suffirait donc de parcourir cette statistique décourageante, où le nombre des opérations se chiffre presque par celui des insuccès, pour comprendre comment quelques accoucheurs des plus autorisés ont pu rejeter complètement l'opération césarienne, et lui préférer les méthodes opératoires qui, sacrifiant le fœtus, permettent l'accouchement parles voies naturelles. Aussi, depuis le

(1) De l'amputation utéro-ovarique comme complément de l'opération césarienne. Lyon médical, 1876, p. 32-35.

commencement de ce siècle, depuis surtout que Baudelocque a inventé le céphalotribe, nous voyons les accoucheurs porter leurs efforts vers le perfectionnement de l'embryotomie.

Cependant, voici que depuis quelques années, l'opération césarienne se pratique de nouveau dans les grandes villes et dans les maternités ; les cas s'accumulent avec une rapidité incroyable, et un grand nombre de femmes survivent. Il ne s'agit plus delà section césarienne simple ; les opérateurs la font suivre de l'amputation de l'utérus et les ovaires.

Ce mouvement ne reconnaît pas seulement pour cause une réaction naturelle contre l'embryotomie. Il nous paraît dû surtout à ce que nous apprécions mieux les raisons de la mortalité à la suite de l'opération césarienne et que nous possédons mieux les moyens d'y parer.

En effet, après la section césarienne, la mort est généralement due aux causes suivantes :

1° A l'état d'épuisement dans lequel se trouvent des femmes affaiblies par un travail prolongé. Nous reviendrons plus loin sur ce poiut.

2° A l'infection puerpérale que nous ont fait bien connaître les découvertes de M. Pasteur sur le rôle important qu'il faut attribuer aux microbes. Les heureux résultats obtenus par l'application sévère et absolue de la méthode antiseptique nous permettent aujourd'hui d'annihiler cette cause, peut-être la plus importante de toutes.

3° A l'hémorrhagie de laquelle ne pouvaient nous affranchir ni une contraction utérine, qui manquait trop souvent, ni toutes les sutures imaginées jusqu'à présent, ligatures perdues ou non, faites à l'aide de fils élastiques de

soie ou de catgut, sutures utéro-pariétales, etc. C'est à cette cause que nous paraît répondre surtout le procédé de

Poxro.

4° A la péritonite généralement due à l'infection, souvent attribuable aux défauts de l'opération et parfois à l'hémorrhagie. La méthode antiseptique, l'amélioration de notre arsenal chirurgical, l'application de l'amputation utéro-ovarique, nous permettent de lutter contre cette cause de mort qui nous paraît surtout devoir être considérée comme la résultante de trois premières.

L'opération de Porro est de date toute récente; son historique est court et il est présent à l'esprit de tous les médecins. Aussi ne ferons-nous que le rappeler en peu de mots.

Le premier chirurgien qui ait fait suivre la section césarienne de l'ablation de l'utérus et des ovaires n'est pas, il faut bien le dire, le professeur Porro, bien que la méthode porte son nom, et selon nous, ajuste titre. Cest un chirurgien américain, Horace Storer, de Boston, qui l'a pratiquée pour la première fois, dans des circonstances assez remarquables pour être rappelées. Le 21 juillet 1868, il faisait la gastrotomie chez une femme enceinte, dans le but d'enlever une tumeur fibreuse qui rendait impossible l'accouchement par les voies naturelles. Mais, arrêté dès le début de son opération par une hémorrhagie formidable, il se décida à ouvrir l'utérus et à en extraire l'enfant et le délivre; puis l'hémorrhagie continuant, il attira hors du ventre l'utérus et les annexes, jeta une ligature sur le corps de l'utérus à son point de jonction avec le col et excisa l'utérus, les trompes et les ovaires. Trois jours après la femme mourut.

(1) Journal of the gynecological society of Boston, vol. I, n° 4,

La hardiesse étrange d'une telle opération et son insuccès rirent qu'elle n.e fut pas considérée alors comme possible et qu'elle tomba dans l'oubli.

Aussi, bien que Storer soit le premier qui ait fait suivre l'opération césarienne de l'amputation utéro-ovanque, c'est en Italie qu'elle a été érigée en méthode, et toute la gloire en revient au professeur Porro.

Déjà, la question de l'ablation de l'utérus en état de gestation avait préoccupé les expérimentateurs italiens.

Cavallini, en 1769, à la suite d'expériences faites sur des femellesgrosses et rapportées par Mûller, de Berne (1), concluait à la possibilité de réussir cette opération chez la femme. Geser, en 1862, Fogliata en 4 874, arrivent aux mêmes conclusions à la suite d'expériences analogues.

Dans l'historique qu'il consacre à l'opération de Porro, M. Pinard (2) rapporte la curieuse opinion de G.-Ph. Michaelis, de Marburg, au sujet des expériences de Cavallini : « On peut se demander si l'opération césarienne n'offrirait pas moins de danger du moment qu'elle serait liée à l'extirpation de l'utérus, dont la présence n'est, du reste, plus qu'un mal dans ces circonstances... Ce n'est que la manière de faire qui serait soumise à quelques difficultés, qu'il serait possible de vaincre. »

Et M. Pinard ajoute que cette proposition de Michaelis n'était pas passée inaperçue, puisque Kilian, de Bonn, « la considère comme un avis bizarre, qui futrejeté comme très risqué par tous les opérateurs, et ne trouva un accueil favorable que de la part de Stein le jeune. »

(1) Arch. fur gynécol., 1878.

(2) De l'opération césarienne suivie de l'amputation utéro-ovarique. Tn Ann. de gyn., décembre. 1879, p. 412.

Le professeur Edouard Porro, de Pavie, pratiqua luimême, en 1874, l'ablation de l'utérus chez des lapines en état de gestation et ces animaux survécurent à la mutilation.

Aussi Porro s'était-îl promis qu'à la première occasion qu'il aurait de pratiquer la section césasienne, il la ferait suivre de l'enlèvement de l'utérus et de ses annexes.

Cette occasion s'offrit à lui le 21 mai 1876. La remarquable observation du professeur italien est aujourd'hui trop connue pour que nous insistions. Sur une femme rachitique, ayant un diamètre sacro-pubien de quacre centimètres, et à terme, il pratiqualasection césarienne, fit l'extraction d'un enfant vivant et enleva ensuite l'utérus et les ovaires; un mois environ après cette opération, la femme était guérie. Il avait employé la méthode antiseptique dans toute sa rigueur.

Ainsi, dans une grande ville, à Pavie, dans une maternité où régnait l'infection puerpérale, Porro réussit, par cette hardie opération, à sauver la mère et l'enfant.

C'est de propos délibéré que Porro a fait cette opération^ et il n'avait pas même alors connaissance du cas de Storer. il est curieux de voir écrits, parle professeur de Pavie luimême, les motifs qui l'ont décidé à pratiquer l'amputation utéro-ovarique. 11 rapporte le mérite de cette idée à la chirurgie française, et voici comment il s'exprime à ce sujet - « Si la pratique décide un jour en faveur de l'opération que ]'ai exécutée, et si la modification que j'ai introduite dans la section césarienne conserve la vie à de nombreuses femmes mal conformées, que la gloire en revienne aux gastrotomistes en général, et plus spécialement au chirurgien français Péan ; ce sont ses opérations hardies et heureuses d'amputation utéro-ovarique, dont la descrip-

tion prouve un si grand amour de la chirurgie, qui m'ont engagé à suivre sa noble impulsion et à faire rentrer cette opération du domaine de la gynécologie dans celui de l'obstétrique (1). »

Le nom de Porro mérite donc bien de rester attaché à cette opération, qui a eu depuis un si grand retentissement. Elle fut bientôt répétée avec des résultats variables en Italie, en Allemagne, en Autriche, en Russie. En France, elle a été faite pour la première fois à Lyon, en janvier 1879, par M. Fochier, et, quelques jours plus tard, M. Tarnier la tentait le premier à Paris.

En même temps, les opérateurs apportaient des modifications au procédé de Porro, et il faut citer surtout celle de Mûller, de Berne, sur laquelle nous aurons à revenir. Toutefois, nous verrons ce qu'il faut penser de ces modifications, et l'on peut dire que la méthode de Porro est restée la même, celle de son auteur, et que c'est son mode opératoire qui est encore le plus généralement employé. Les opérations de Porro se sont multipliées dans ces derniers temps, et tous ïes jours un cas nouveau vient s'ajouter à la liste des précédents.

La thèse de M. Imbertde la Touche(2), qui datedu commencement de l'année 1878, en mentionne 6 cas ; et dans le travail beaucoup plus récent de M. Pinard (loc.cit.), un tableau récapitulatif en relève 37. Or, depuis la publication de ce travail, un grand nombre d'autres faits sont parvenus à notre connaissance, et nous avons pu réunir 55 opérations faites jusqu'à ces derniers temps.

i.l) Porro. Délia amputazione utero-ovarica corne complemente di taglio casareo. Milano, 1876.

(2) De l'amputation utéro-ovarique comme complément de l'opération césarienne. Th. Paris, 1878.

Déjà, ce nombre, qui va s'accroître encore journellement, permet de porter un jugement sur une opération qui est bien entrée dans le domaine de la chirurgie obstétricale, et dont les résultats sont si incontestablement supérieurs à ceux de l'opération césarienne simple.

Est-ce à dire que l'opération césarienne doit être proscrite absolument si l'on n'y adjoint l'ablation de l'utérus et des ovaires ? Nous nous garderions bien d'une pareilie conclusion, et l'opération césarienne compte, à côté de nombreux revers, bien des succès obtenus, il est vrai, surtout en dehors des grands centres, dans les campagnes.

Mais tant que certaines conditions, opératoires ou autres, que nous ignorons encore, ne seront pas venues modifier l'opération césarienne, de façon à la rendre possible et acceptable dans les maternités et les hôpitaux des grandes villes, nous croyons que l'opération de Porro, qui fait chaque jour ses preuves, devra lui être préférée.