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les branches cheminent sur la face interne du pariétal (feuille de figuier). Ces branches sont difficiles à lier, car elles se creusent dans l'os un canal qui peut.être incomplet, mais qui, quelquefois, est complet.

On peut, dans le premier cas, essayer de forcipresser l’artère, si elle est assez grosse et si ses tuniques résistent, et passer un fil de catgut fin sur chacun des bouts; sinon, soulever l'artère, passer deux fils et lier, ce qui est le meilleur procédé. Dans le cas où le canal est complet, on peut, à l'exemple de Terrier, boucher l’orifice à la cire phéniquée.

L'hémorrhagie provenant des vaisseaux de la pie-mère est particulièrement difficile à arrêter à cause de l'extrême ténuité de cette membrane, semblable parfois à une pelure d'oignon ; les pinces la déchirent le plus souvent. La meilleure conduite est d’enserrer le point saignant dans une anse double de fin catgut et de lier en masse. |

Dans les cas de suintement diffus pie-mérien, Bergmann conseille la compression légère avec un tampon de gaze faiblement iodoformée.

On à conseillé de laisser des pinces à demeure : c'est laisser. des corps étrangers et une cause de plus d'irritation du cerveau et des méninges. Mieux vaut s’en abstenir.

Si l'on divise une veine, lier aux deux bouts.

Il peut arriver que l’on blesse un sinus. Que faire alors ? La première précaution est d’être prévenu de la possibilité de cette blessure etdene pass ‘effrayer de cette hémorrhagie très abondante, mortelle quelquefois. On mettraun doigtsur l’ouverture pour éviter l'entrée de l'air qui, comme Wolkmann en a rapporté un cas, peut être fatale. On peut inciser la dure-mère de chaque côté du sinus, passer une double anse de catgut et lier : c'est la ligature latérale, qui souvent ne suffit pas. Terrier et Lucas-Championnière :

! Terrier et Péraire ; loc. cit., pag. 225.

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bourrent le sinus de catgut et compriment avec la gaze sur le catgut : c’est encore la meilleure conduite à tenir. |

Les artères el les veines qui rampent à la face externe du cerveau peuvent donner. \

Une zone dangereuse à ce point de vue est la zone rolaudique et surtout le carrefour Sylvien. Là est le tronc de la Sylvienne avec ses nombreux rameaux. De plus, il faut éviter d'ouvrir certaines veines, entre autres la grande anastomotique antérieure de Trolard, qui va du sinus pétreux supérieur ou du sinus caverneux dans le tiers postérieur du sinus longitudinal supérieur ; la grande anastomotique postérieure de Labbé, qui va du sinus latéral au sinus longitudinal supérieur et qui se jette quelquefois dans la précédente. En général, toutes ces veines, d’abord profondes, deviennent « sinusiennes », c'est-àdire superficielles, s'engagent dans la dure-mère et y cheminent quelque temps avant de se jeter dans le sinus (Testut)'.

En cas d’hémorrhagie, lier en masse l'artère ou les veines aux deux bouts, si c’est possible, avec du catgut fin. Péan laissait des pinces à demeure 48 heures.

Bergmann emploie avec succès des tampons de coton hydrophile enrobés dans de la gaze. Quand l'hémorrhagie persiste, il suture le cuir chevelu sur le tampon qui remplit l’excavation ; puis, au bout de 24 heures, défait la suture et enlève le tampon.

Decressac et Gallez * ont employé l'eau chaude à 40°; mais elle a l'inconvénient sérieux de cuire la substance cérébrale, conime le dit Terrier. On ne l’emploiera donc pas.

Il enest de même du thermo-cautère, qui à causé une encéphalite mortelle dans un cas de Godbé *.

Comme solutions hémostatiques, Regnier s'est servi de la

Testut ; Traité d'anatomie humaine, tom. II.

2 Terrier et Péraire ; loc. cit., pag. 230.

3 Terrier-et Péraire ; loc. cit., pag. 231.

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cocaine à { D. 90 ; Knapp, de l’antipyrine à 1 P- 200 ; Keen emploie l’ergotine.

Dans le cas de plaie du cerveau, on emploiera de préférence, comme moins lraumatisantes, des éponges montées fines (Chipault).

On peut se trouver en présence de plaie plus ou moins nette ou contuse du cuir chevelu et de fracture étendue ou non, avec fragments mu lüples et déprimés. C'est le cas le plus fréquent. AE)

On commencera par bien nettoyer la plaie, raser le cuir chevelu el l'aseptiser.

On enlèvera les esquilles qui seront enfoncées dans la masse cérébrale, avec des pinces à séquestre ou des pinces de Kocher. Il sera peut-être nécessaire d'agrandir la plaie ; mais si l'on se rend compte d’une fracture étoilée à fragments multiples, il vaut mieux tailler un lambeau en U renversé comprenant la plaie.

On peut être obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan.

On régularisera avec une pince coupante les pointes qe qui feront saillie.

Existe-t-il des fragments plus ou moins volumineux et enfoncés ? On s’efforcera de les relever avec des crochets, des élévatoires, une spatule ; Sinon, on appliquera, comme Bell, une couronne aux deux tiers sur la partie saine et un tiers sur la partie enfoncée,

La couronne enlevée, on pourra facilement relever le fragment. On tamponnera en cas d’ hémorrhagie, et le fragment sera remis en place s’il n’est pas dénudé.

Avec le ciseau et le maillet, prudemment maniés, on détachera les fragments ou les esquilles.

Les fragments ne seront replacés dans la plaie que si la substance cérébrale est intacte.

En présence d’un épanchement, on agira, comme dans le cas

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précédent, avec le trépan d'abord, li curelte ensuite, parce qu'avec le maillet on ébranlerait trop le cerveau et on risquerait de produire de nouvelles fractures.

Il peut arriver que l'on se trouve en face de corps étrangers implantés dans la voûte crânienne, tels que balles, fragments de tiges de fer, de couteaux, etc. !

On essaiera d'abord de les mobiliser et de les enlever par traction avec une pince, si l'on peut les saisir ; sinon, il est indiqué d'appliquer une rondelle de trépan et d'enlever le corps étranger avec. Il se peut que ce dernier soit trop volumineux, et, après avoir agrandi la plaie ou taillé au lambeau en U renversé, on découpera au ciseau et au maillet le fragment d'os où il est ipcrusté.

Quand les corps étrangers et, le plus souvent dans la pratique, des balles de revolver de petit calibre, auront pénétré dans le cerveau, la conduite à tenir sera la suivante :

Le corps étranger n'a pas pénétré profondément, on peut, en écartant les parois de l’orifice traumatique, le toucher avec une sonde molle, on n'a qu'à le saisir avec une pince, tout en prenant la précaution de ne pas traumatiser davantage le cerveau. Au besoin, on pourrait se servir, pour celte recherche, de l’explorateur électrique de Trouvé. On bourrera ensuite la cavité de gaze iodoformée. |

Le corps étranger élant engagé trop loin dans la substance cérébrale, il vaudrait mieux l'y laisser et bourrer de gaze iodo+ formée la cavité, quitte à intervenir plus tard pour un abcès, s’il s'en forme un. |

Comme dans la majorité des cas, Ja plaie a êlé souillée de terre, l'individu étant tombé, ou de débris de vêtements, de chapeau, entrainés par le projectile, on les extraiera et on pansera à l'iodoforme, qui est encore, quoi qu'on dise, le meilleur antiseptique.

1 A. Chipault; loc. cit., pag. 240.

En présence d’une hernie cérébrale traumatique, il estindiqué de ne pas la réséquer. On ne refermera pas la plaie et l’on appliquera dessus des compresses à l’eau boriquée et par dessus tout un pansement légèrement compressif. La hernie s'étranglant au bout de quelques jours, on sera autorisé à réséquer la portion herniée ou à la laisser se sphacéler, dans le cas où cette portion ne fait pas partie de la zone motrice : sinon, des dégénérescences irrémédiables post-opératoires s'établiraient dans la suite. C'est la conduite que propose de suivre Terrier ‘; elle est la plus sage. |

L'inflammation cessant, la hernie se réduit d'elle-même. Berger met sur le pédicule un lien de caoutchouc modérément serré.

Il faut se souvenir qu'on ne doit mettre en contact avec la substance cérébrale aucune solution antiseptique forte?. Cette toxicité a été démontrée pour l'acide phénique à 1 p. 200, pour le sublimé au 10 millième, par Adamkiewiez. Il sera bon de se servir de l’eau boriquée à 3 ‘L, de l’eau salée à 7 ‘Lo, cette dernière étant un sérum artificiel,

En cas d'esquilles ou de déchirures du périoste, on le suturerait, ainsi que la dure-mère. :

On obtiendra la réunion des parties molles avec des points au crin de Florence entre lesquels on laissera la place du drain nécessaire dans tous les cas où l’on peut craindre l'infection. Horsley, en laissant un espace entre les points de suture, fait «le drainage sans drain ».

Le pansement se fera à l'iodoforme ou au salol, à la gaze iodoformée ou salolée, au coton hydrophile passé à l’étuve et avec du coton ordinaire : il sera légèrement compressif avec des bandes de tarlatane apprétée.

1 Terrier et Péraire; loc. cit., pag. 268.

? A. Chipault ; loc, cit:, pag: 303.

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« Le pansement doit être laissé en place, dit Terrier, 3 ou »4 jours. Si la plaie est drainée, et si tout va bien, s’il n’y a »pas de fièvre, si l'état local est bon, on peut alors supprimer »le drainage. Si la plaie n'a pas. été drainée, le pansement sera »laissé en place 8 ou 10 jours ».

Les points seront enlevés du 10° au 15° jour, plus tôt s'ils déchirent les téguments. On devra prendre toutes les précautions pour ne pas infecter secondairement la plaie.

On isolera, autant que possible, le malade et on lui mettra des vessies de glace sur la tête.

Parmi les événements qui peuvent survenir, le shock est la complication la plus grave?. S'il survient après l'opération, entourer le malade de bouillottes chaudes, de linges chauds, éviter le refroidissement et ramener la chaleur.

L'alcool, l'éther, l’'ammoniaque auraient peu d'action, d'après Dercum. Le remède héroïque serait le musc à la dose de 15 à 20 centigr. dans un lavement mucilagineux avec XV gouttes de laudanum. Peut-être l'électricité, par une production abondante d’acide carbonique, parviendrait-elle à exciter le bulbe et à ramener l’opéré à la vie. « L’indication, en somme, dans le shock, »écrit Roger, est diamétralement opposée à celle de l’asphyxie ». La tête sera maintenue déclive et on fera des injections de sérum artificiel.

Il faudra éviter de congestionner le cerveau par l’alcoo), le décubitus trop horizontal, les émotions, dit Chipault.

1 Terrier et Péraire ; loc. cit., pag. 234.

2 A. Chipault ; loc. cit., pag. X VIT,