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d’un tire-fond, et, quand, en se fondant sur l'épaisseur moyenne des os du crâne, on pensera être arrivé sur la table interne, on retirera la couronne et on -enlèvera par évulsion la rondelle, suivant le procédé de Roux (de Marseille). On peut se servir aussi d'un élévatoire, des pinces de Chipault, de Kocher, ete. On séparera la rondelle des méninges avec une spatule fine et on tirera définitivement la rondelle.

L'hémorrhagie, provenant de l'ouverture du diploé, peut être très abondante et est assez difficile à arrêter, la compression n'agissant pas. Horsley, Lucas-Championnière, Terrier!, bouchent l’orifice saignant en coulant dessus un mastic à la paraffine où à la cire phéniquée. Ce mélange doit être préalablement fondu dans un tube. Frank et Church brisent dans l’orifice diploïque des pointes d'os décalcifié. D'autres, avec la pointe d’un stylet, détachent de l'os les parois des vaisseaux qui font bouchon. Le thermo-cautère (Forgue), avec le tamponnement à la gaze iodoformée, a donné de bons résultats. M. Tédenat a employé le polissage énergique des bords de l'orifice diploique, qui à pour effet de tasser les lamelles du diploé et d'en oblitérer les mailles.

Une fois la rondelle enlevée, on relèvera l'esquille, s’il en existe une, on résèquera la dure-mère, dont la cicatrice pourrail amener plus tard une épilepsie traumatique, et on évacuera les caillots à l'aide d’éponges fines montées ou de curettes.

Il se peut que l'opération s'arrête là, si lés méninges sont normales et conservent le battement que leur transmet la substance cérébrale, et on replacera la rondelle qu’on aura conservée dans des compresses humides et chaudes ou dans du sérum artificiel (Dercum)?. Il est prouvé que la rondelle, ainsi replacée, se soude à l'os environnant et qu'une cicatrice osseuse

! Terrier et Péraire ; loc. cit., pag. 229.

# A. Chipault ; loc; cit., pag. 173,

Hanoi

se forme. On peut aussi ne pas la replacer, car, pour de petites pertes de substance, la dure-mère et le diploé, mais surtout le périoste, régénèrent l'os en partie, et le cuir chevelu assure la protection de la cicatrice qui se formera.

Si, au contraire, avec une voûte saine, on observe des symptômes donnant à croire que la lésion sera quelque peu étendue, comme dans l'observation de notre maitre, le D' Jourdan, il ‘vaut mieux faire la résection temporaire du crâne.

Après avoir taillé un lambeau en Q, on le laisse rétracter et on coupe le périoste au ras du lambeau. |

Aux quatre coins du lambeau, on applique une petite couronne de trépan, et l'on fait sauter les quatre rondelles osseuses.

Alors, à l’aide du ciseau à épaulements obliques de Doyen ou de Chipault, on coupe, dans toute son épaisseur, le pont osseux existant entre les deux couronnes supérieures. L'’épaulement inférieur protège la dure-mère et le cerveau. On coupe ensuite suivant le. trajet des deux branches, et l’on fait sauter les ponts existant entre les couronnes supérieures et inférieures. Quant au pédicule, on le sectionne avec le même ciseau ; l’épaulement supérieur protège le périoste et les parties molles qu'il faut éviter de couper, sans quoi le lambeau, privé de ses vaisseaux, se nécroserait ; nous connaissons le rôle de l'épaulement inférieur.

On détache la dure-mère avec une spatule fine ; elle se laisse généralement décoller assez facilement chez l'adulte, sauf au niveau des sutures, où elle fait corps à l'os et au niveau des sinus (Chipault). Le lambeau ainsi détaché peut être rabaltu.

On rabattra ensuite le lambeau ostéo-cutané. On suture le périoste d’abord, puis les parties molles. Les deux tranchées latérales assurent la décompression du cerveau.

Le procédé que nous venons de donner est celui que Chipault a publié en 1894".

AFAC Chipault ; loë, cit., pag. 187,

on

Le procédé que nous venons d'exposer peut certainement découvrir une assez grande étendue de surface cérébrale ; mais le procédé de Doyen‘ (de Reims)(1897) qu'emploie M. le professeur Tédenat est bien préférable: «c’est une vaste résection crânienne, une véritable hémicrâniectomie latérale (Sébileau). »

Doyen se sert d’un trépan à cliquel avec perforateur, auquel s'adaptent des fraises de différentes grandeurs, d'une scie à curseur, à tranchant rectiligne, d'une pince emporte-pièce et d'un ciseau. Le tout peut étre remplacé par une installation électrique avec des mortaiseuses et des fraises pour atlaquer le crâne, des scies à voie très étroite ou à voie plus large (2 millim. et demi).

La technique est la suivante :

1° Vaste section des parties molles et du périoste allant de l’apophyse orbitaire externe à la protubérance occipitale externe par la ligne sagittale.

20 Taille et mobilisation du lambeau osseux. On amorce avec la mèche du trépan un nombre variable d'orifices sur la ligne opératoire. Puis, avec une fraise, on poursuit les orifices jusqu’à la dure-mère. On vérifie ensuite l'épaisseur du crâne avec un mensuraleur spécial et on règle le curseur de la scie de facon à n'arriver qu'à la table interne. On sectionne les intervalles existant entre les trous, et on achève de rompre la table interne avec un ciscau où un emporte-pièce. On fissure ensuite le pédicule en donnant deux coups de ciseau de chaque côté et en s'aidan( ensuite de la rugine, Le lambeau ainsi délimité peut être rabaltu.

3° Création d'un orifice temporaire ou permanent.

Quand on veut établir un drainage temporaire, il suffit, après avoir repéré exactement le point où la nécessité d'une brèche

se fait sentir, d'enlever un cube de peau et de donner quelques. tours de fraise à l'os.

! Sébileau ; loc. cit., pag. 92.

Quand, au contraire, on veut un draînage permanent, on exlirpe au niveau du point culminant du lambeau un segment dont le grand diamètre est parallèle à la suture sagittale.

A l'état normal, les méninges présentent des battements isochrones à ceux du pouls, communiqués par la masse cérébrale : de plus, elles ne font pas saillie hors de l'orifice pratiqué dans le crâne et elles ont une couleur bleu clair. L'absence des battements (siyne Rose Braun) indique qu'immédialement au-dessous de la dure-mère siège une lésion (hémorrhagie intra durale ou cérébrale), les abcès n'étant qu'une complication éloignée des traumatismes du crâne. En cas de déchirure des membranes et d'épanchement abondant au dehors du liquide céphalorachidien, le signe Rose-Braun n'aurait pas de valeur,-ainsi qu'après une forte hémorrhagie, une syncope, d'après Chipault‘. Lors d'hémorrhagie intradurale, la dure-mère est d’un bleu rougeâtre foncé, ses vaisseaux sont vides (Bremer, Carson); lors d'abcès cérébral peu profond, elle est jaunâtre (Ghipault).

On incise alors la dure-mère à 1, 2? ou 3. millim. des parois de l'ouverture crânienne. Si l'on se trouve en présence d’un eaillot, on l’enlève soit à la curette mousse, soit avec des éponges fines montées. Autant que possible, enlever tout le caillot, si celui ei n’est pas trop adhérent à la pie-mère et au cerveau. Des chirurgiens américains ont publié des succès à la suite de l’extraction de caillots de 10 centim. de longueur sur 7 à 8 de hauteur.

Doyen prend la membrane entre les mors d’une pince, la ponctionne au bistouri, etincise au Ciseau mousse en ayant soin de faire que le pédicule soit tourné vers le sinus le plus près.

:L'hémorrhagie devient ici une complication qui peut être redoutable. Elle provient soit des vaisseaux méningés, soit des sinus. Nous connaissons le trajet de la méningée moyenne dont

l A. Chipault ; loc. cit., pag. 296.