GR

Les six exemples que j'en ai trouvés sont, pour la portion préaortique : un cas de perforation du duodénum ouverte dans l'aorte abdominale dû à (Stich(1); celui d’unelarge ulcération perforante, publiée par Abercrombie (2) ; enfin l'observation de Warfwinge (3) relative à une femme de 45 ans, morte de pyléphlébite suppurative consécutivement à un ulcère rond de la paroi antéro-supérieure de la portion horizontale inférieure ; pour la portion ascendante, ceux de Haman (4) (rupture d’ulcère duodénal chez un enfant de 10 ans), de Wait (5) distants du pylore de 27 millim.; celui de Grünfeld (obs. T) où un ulcère de l’angle jéjuno-duodénal (paroi postéro-supérieure), à bords calleux, s’ouvrit dans l'aorte à la hauteur de la première vertèbre lombaire.

Nousre. — Le vlus souvent, 83,6 p. 100, il n'y a qu'une perte de substance, de là la dénomination d’ulcère solitaire ! Mais il n’est pas rare d’en trouver plusieurs, puisque sur 233 observations où la notification. en est faite, nous relevons 195 fois l’ulcère unique. Dans les 36 autres, 26 fois il y avait 2 ulcères, 3 fois 3 ulcères, 4 fois 4 ulcères, et 5 fois plus de 4 ulcères. Le tableau IT indique exactement leur topographie régionale.

TABLEAU II. — Nombre des ulcères.

PORTION PORTION PORTION PORTION NOMBRE ; INITIALE | DESCENDANTE | PRÉAORTIQUE | ASCENDANTE

Quatre

Cinq et au delà.

(1) Deutsch. Archiv f. klin. Méd., 1874, XIIT, p. 191-196. (2) Zdinb. med. Journ., 1835, p. 368.

(3) Sehmidts Jakrb. Bd 195, $. 130.

(4) Med. News, Philadelphie, 1891, p. 131.

(5) Boston med. and surg. J., 1841, XXIV, p. 237.

ŒELTLSE

Sur ces 233 cas, 214 fois l’ulcère simple occupait la première portion duodénale. Il estintéressant de noter que, toutes les fois où les ulcères sont multiples, ils n'intéressent que la portion initiale du duodénum.

Presque toujours dans le cas de plusieurs ulcères, ilssont tangents (1) ou empiètent les uns sur les autres (2); ils intéressent tantôt la paroi antérieure, tantôt la paroi postérieure, quelquefois l’une et l'autre (3). Aïlleurs ils constituent un anneau complet (Limbeck); ou, disposés par paires, deux sur la paroi antérieure, deux sur la postérieure, ils se font vis-à-vis (4).

Multiples, on les trouve le plus souvent à différents stades de leur développement:Fürster(5), Billroth(6), Thompson(1), Haldane(4), Krauss(5) et Hlava signalent une observation d'ulcère perforant à côté de plusieurs ulcérations superficielles. Dudensing et Oppenheimer, etc... une cicatrice d'ulcère simple accompagnée d'ulcères superficiels.

Forme. — Un des caractères les plus saillants des ulcères simples

(Cruveilhier)ou peptiques (Leu b e) en général et de l’ulcère duodénal en particulier, est leur forme arrondie. De là le nom d'ulcère rond

(Rokitansky).

TABLEAU III. — F'orme.

DORE PORTION PORTION PORTION PORTION DE a TOTAL È INITIALE DESCENDANTE | PRÉEAORTIQUE | ASCENDANTE L'ULCÈRE

Rondéxr 25; 129 fois 2 fois 2 fois 139 OVAR EE e 25 — — — 26 Annulaire ..... 3 — — ue 3 Polygonale ..., 4 — — — 4 Indéterminée 1 — 1 — 90 —

TeCLs 3 3 262

(1) Thompson. Schmidts Jahrb. Bd. 162, p. 28.

(2) Schmidts Jahrb. Bd 28, p. 194.

(8) Ebstein. Wiener med. Presse, 1866.

(4) Haldane. Ædinb. med. Journ., VIII, 1862, p. 274. (6) (6)

Krauss. Loc cit., p. 49.

Wiener med. Jahrb., 1883, p. 17.

Le fonde

Sur 172 observations où la forme est signalée, nous notons 139 ulcères à forme arrondie (67 p. 100).

Les autres formes, plus ou moins nettement indiquées, sont: forme en entonnoir, 24 cas, qui doivent évidemment se rapprocher du type arrondi : forme ovale, 26 cas ; mais trois fois l’ulcère formait, dans la première portion du duodénum, un anneau entier, avec ou sans rupture complète de l'intestin (1); enfin 3 cas à forme quadrilatère (2), et un cas à forme triangulaire (3).

Dimensions. — Les comparaisons les plus diverses ont été fournies en vue de déterminer les dimensions des ulcères. Nous nous sommes efforcé de ramener en millimètres la plupart de ces indications ; nous conserverons d’ailleurs les expressions employées dans les différentes notifications afin que le lecteur puisse lui-même s’y reconnaître.

Les plus petites ulcérations (mesurées évidemment au niveau de la muqueuse) ne sont jamais inférieures à 2 millim. ; quant aux plus grandes, elles ne dépassent guère 27 et 35 millim.

Direcrion. — La direction de l'ulcère devrait être définie : 1° par rapport à l'axe intestinal; et 2° par rapport aux parois. Ces détails sont malheureusement à peine esquissés. Sept fois nous relevons une direction générale suivant l'insertion épiploïque, c’est-à-dire suivant l'axe de l'intestin. Dans nos cinq observations personnelles, les lésions sont perpendiculaires aux parois ; le cas de Vermorel nous montre un ulcère simple dont le bord inférieur est abrupt, taillé à pie, le supérieur au contraire en pente douce, et l’axe du tronc de cône non perpendiculaire mais oblique à la paroi duodénale.

Parois er sonps.— Au début, la lésion n'intéresse que la muqueuse; plus tard, elle atteint successivement les diverses tuniques de l'intestin. Or, la muqueuse a subi une perte de substance plus grande que la séreuse et que la musculeuse, qui est elle-même plus largement ulcérée que la séreuse, d'où aspect conique, infundibuliforme de l'ulcère et disposition des parois tantôt en escalier (17 cas), tantôt en pente douce (3 cas).

Dans les cas récents avec ulcération de moyenne étendue, ces faits

(1) Obs. 2 et 56, et Bull. Soc. anat., 1835, p. 9. (2) Obs. 20/ 21 et 51.

(3) Obs. 45.

re

sont très facilement appréciables. [l en est tout autrement lorsqu'il s’agit de grands ulcères : la muqueuse se rétracte, vient au contact de la séreuse, les bords et les parois s'unissent, se confondent et revêtent une des formes polygonales ou irrégulières décrites précédemment (Cave, Brissaud, Le Renard).

Les caractères macroscopiques des bords de l’ulcère sont décrits 143 fois par les auteurs. La forme diffère suivant les cas : le plus souvent on les trouve taillés à pic, tranchants ou découpés à l’emporte-pièce (53 fois) ; tantôt ils sont unis et lisses (7 fois), tantôt gonflés (21 fois). Une restriction mérite d’être faite : si épaissis que soient les bords de l’ulcère, on ne les voit pas être le siège d’une tuméfaction, d’une hypertrophie plus ou moins considérable avec saillie énorme dans la cavité de l'intestin. Quand les lésions de l’ulcère simple sont anciennes, les bords en sont durs et calleux (9 fois) et cet épaississement se fait toujours aux dépens des couches sous-muqueuses, et musculeuses hypertrophiées, sclérosées, sans que la muqueuse y prenne part.

Ils’en faut que les bords se continuent toujours d’une façon régulière avec les tissus sous-jacents : on les rencontre décollés (2 fois); ramollis (3 fois), irréguliers (6 fois) ; parfois ils sont cicatrisés (8 fois) ou en yoie de cicatrisation (9 fois) ; enfin, la dégénérescence cancéreuse peut les avoir atteints (4 fois).

Fox. — Le fond de l'ulcère peptique est généralement creux, de profondeur variable suivant les cas ; allant de la muqueuse jusqu'au péritoine et le respectant plus ou moins.

Ce n’est plus une simple lésion érosive, comparable à celle que détermine l'alcoolisme chronique au niveau de la muqueuse gastrique. La principale raison pour laquelle il ne présente pas cette forme en cupule, tient à ce qu'on se trouve rarement en face d'un ulcère qui commence (1). Tous les intermédiaires sont donc possibles entre l'ulcère taillé à pic que nous avons décrit tout d’abord et les ulcérations qui représentent les points de destruction maxima de la gastrite ulcéreuse (2).

En général lisse, le fond est parfaitement détergé sans bourgeons

) Hlava, D'udensing et notre obs. 53.

(1 (2) Mathieu. 7raité de médecine ; Charcot-Bouchard, t. III, p. 339.

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charnus, rappelant ainsi les plaies atoniques d’un ulcère chronique variqueux.

D'autres fois il est inégal, granuleux, recouvert de débris de tissu nécrosés (1) ou des débris alimentaires formant une couche pultacée jaune grisâtre. |

Dans une observation de Lambert (2) où la perte de substance ne dépassait pas la musculeuse, on voyait très nettement les faisceaux musculaires comme disséqués avec soin ; ce qui permit à l'auteur de comparer l'aspect du fond aux colonnes charnues du cœur.

Habituellement de couleur pâle, nous avons trouvé cependant le fond pigmenté (obs. 54), jaune soufre clair (obs. 43), revêtu d'une couche brunâtre et hémorrhagique (obs. 44, 54).

Dans les quelques cas d’ulcères non perforants (41 observations) dont la couche profonde est spécifiée, nous trouvons :

10 fois fond constitué par la sous-muqueuse.

2 — — — musculeuse.

9 — — — séreuse.

2ARcast

L'autodigestion poursuivant sa marche désorganisatrice, la séreuse est atteinte et détruite. Si une inflammation plastique ne la préserve pas en déterminant une péritonite enkystée, ou des adhérences avec les organes voisins, les symptômes de la péritonite suraiguë éclatent brusquement.

HémorrHaGies. — Dans les cas d’ulcères superficiels, la perte de substance atteint successivement les capillaires, les petits vaisseaux de la muqueuse; puis, son travail destructif gagnant peu à peu en profondeur, elle intéresse les artères et les veines de la sous-muqueuse, Elle peut arriver enfin aux gros vaisseaux, en donnant naissance à des hémorrhagies abondantes, quelquefois même foudroyantes.

Les vaisseaux le plus souvent sectionnés, sont par ordre de fréquence : l'artère pancréatico-duodénale 12 fois (3), l'artère gastroépiploïque droite 3 fois.

Libermann présente en 1875, à la Société médicale des hôpitaux

(1) Hlava. Cas. lék. cesk., 1882, n° 30; Merkel et Ebstein. Wiener med. Presse, 1866, n° 12, 13, 30, 31; et notre obs. 53.

(2) Gaz. des hôp. Paris, 1840, 379.

(3) Obs. 2, 3, 9, 30, 81 et autres.

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Aÿe PN

de Paris (1), une observation de mort subite, survenue une demi-heure après la thoracentèse, à la suite d’une hémorrhagie de l’artère gastroépiploïque droite causée par un ulcère perforant duodénal, resté latent pendant la vie; Bodinier (2) et Barrier (3) en rapportent deux autres cas. payer

Dans ceux de Stich (4) et de Grünfeld (obs. 1), l'aorte abdominale était intéressée. Dans la thèse de C. Broussais (5),on voit l'artère hépatique communiquer avec une ulcération intestinale commençant à se cicatriser. Wunderlich (6), Allchin (obs. 11) mentionnent deux observations où l'artère pancréatique était ouverte au fond de l'ulcère.

Les veines avoisinantes peuvent également être atteintes. C’est ainsi que Rayer (7), Habershon (8) rapportent des faits où l’extension de la lésion ulcérative atteignant la veine porte, causa une hémorrhagie mortelle. Plus récemment, nous trouvons l'observation de Warifwinge (9) dans laquelle un ulcère simple de la portion horizontale inférieure conduisait dans une perforation (de 2 millim. de diamètre) de la veine mésentérique supérieure.

Plusieurs fois, différents vaisseaux, et en particulier l'artère gastroduodénale, ont été rencontrés intacts au fond ou sur les parois de l’ulcère (Dudensing). Enfin treize fois le vaisseau n'était point spécifié. La plupart des ulcères hémorrhagiques dont nous venons de parler, étaient en même temps perforants.

PerroRATIONS. — Il n’est pas nécessaire, pour que l’ulcère s'étende en profondeur, que son diamètre soit grand. Aussi en avons-nous rencontré de petits et de très profonds, d’étendus et de superficiels, quoique cependant il soit rare de trouver (obs. 16) un vaste ulcère qui ne soit pas en même temps perforant.

La perforation du duodénum est une complication fréquente de l’ulcère ; elle s'observe, selon Chvostek, 27 fois sur 63 (42,8 p. 100).

D'après nos 262 observations, 181 fois (69 p. 100), la couche

(1) Bull. Soc. méd. hôp. Paris, 1875, 2e s., XII, 132-136.

(2) Bull. Soc. anat. Paris, 1843, p. 262.

(3) Krauss, p. 76.

(4) Deutsch. Arch. f. klin. Med., Leïpz., 1874, XIII, 191-196.

(5) Th. Paris, 1825, n° 59.

(6) Handbuch der Pathologie und Therapie. Bd IT, p. 176.

(7} Archiv. gén. méd., t. VIT, 1825, p. 161.

(8) Tr. Path. Soc. Lond., 1876, 155.

(9) Schmidt's Jahrb. BA 195, p. 130.