EiSSl^a.îiWM. — ÉTUDE

de la slapliylorrhaphie, la staphjlo-pharyiijjorrhaphie (1), c’esl-à-dire la suture du bord inférieur du voile avec la paroi correspondante du pharynx. Dans le seul cas où il l’avait mise en usage ((ille de dix-huit ans), cetie opération aurait donné à son auteur un résultat «presque entièrement satisfaisant ». Nous ne savons si elle a été répétée depuis lors. Rationnelle dans sa conception, cette vue théorique s’est trouvée contredite par des observations recueillies par Hoppe, Czermak, CoLilson, et rassemblées par le docteur Paul (de Breslau) (2), lesquelles prouvent qu’une adhérence, pour peu qu’elle soit complète, du voile au pharynx peut être presque aussi préjudiciable à la pureté du langage que l’écartemcnt permanent de ces parties : sans parler des autres troubles fonctionnels qu’elle entraîne.

Passavant lui- même imagina pins lard de remplacer cette opération par une autre (3) fondée sur des principes analogues; ciiez un sujet auquel il avait fait préalablement ruranoplasiie et la siaphylorrhaphte, il décolla, en arrière d’une incision transversale, un lambeau quadrilatère pris à la voûte, et reporta par glissement le \oile en an ière, de façon à le rapprocher du pharynx, mais sans l’y fixer par des sutures [Rücklageruncj des Ganmens). La perte de süb^tance de la voûte devait ultérieurement devenir l’objet d’une tenlative opératoire : quand Passavant publia son observation, on se bornait encore à obturer l’ouverture au moyen d’une éponge; une amélioration manilésle était dujà constatable dans la parole.

parole, autrefois phis défectueuse, s’est notablement améliorée, mais elle présente aujourd’lmi encore un caractère nasonnc. La voûte est raccourcie dans le sens antéro-postérieur ; le voile souple, mobile et de dimension à peu près nornuile, ne peut — par le fait de celte exiguïté du palais osseux — toucher ni la paroi pharyngienne, ni la base de la langue.] (Vote additionnelle.)

(1) Ueber die Beseillyung der nüselnden Spvache bei angeborn. Spallen des harten u. weichen Gaumetis [Arch. fur tlin. Chirurgie, Bel VI, Ileft. 2. 186/i, p. 333).

(2) DocU IJermaim Paul, Ueber Verwaehsungen des Gaumensegels mit der hinlcrcn Phargnxwand nach Exulceraiionen undihre FolgezusUinde {Arch. fiir Min. Chir. Bd VH, 1865, p. 199). Il s’agit de trois cas d’adliéience complète du bord postérieui’ du voile au pliaiynx (suite d’ulcérations scroluleiises) sans perforation concoinilanle ; celui de Czermak ne lui est pas personnel ; il a éié recueilli à la clinique de Dumreieber. Dans un cas de division sy|)lii!nique complète du voile avec adhérence de la luette au pharynx (femme de trcnte-qnaire ans), le docier.v Paul divisa les adhérences anormales et fit avec succès la slaphylonhaphie ; l’adhérence se reproduisit après coup, réalisant assez nettement les conditions déterminées par l’opération de PussavaiiL- la parole néanmoins resla nasonnée {loc. cil., p. 205).

(3) Ueber die Deseiligung der ndselnden Sprache, etc, (loc, cit.).

SUR L URANOPLASTIli.

Nous rappellerons (voy. p. 89) que, comn^e Passavant, M. Trélat a fait ressortir l’importance, pour le rétablissement d’une bonne prononciation après la staphylorrbapbie, d’une voûte osseuse de dimension telle que le voile ne se trouve pas trop éloigné de la paroi pharyngienne (1).

Celle vue nous semble exacte. Nous devons déclarer que chez aucun de nos opérés, y compris les n” V et iX où le voile est d’une longueur pour ainsi dire normale, l’occlusion complète des cavités nasales ne paraît s’effectuer dans les efforts de prononciation ; la voûte restaurée est en général plus courte qu’elle ne le serait chez des sujets do même âge normalement consiilués; des mensurations exactes n’ont lotilefois pas été faites à cet égard. Ce qui indique que c’est bien la difficulté d'occlusion de l’isthme pbaiyngien qui détermine l’intonation défectueuse, c’est que celles des lettres qui s’articulent mal sont précisément, parmi les consonnes, celles dont la production normale réclame l’application de la base de la langue contre l’orifice postérieur de la bouche {q, g dur, k, x, s : glosfto-palaünes postérieures de Fournier), et en fait de voyelles, celles également dont l’émission s’accompagne d’une élévation du voile du palais et de la langue (e, i). La prononciation, d’autre part, gagne en netteté, lorsqu’on fait parler les opérés en ayant soin de refouler le voile en arrière à l’aide d’une spatule.

Nous ne savons pas ce qui a pu être constaté sous ce rapport dans les cas de slaphylorrhaphio simple à la suite desquels, comme on en cite des exemples,, la parole serait devenue tout à fait régulière.

En tout étal de cause, un voile long et souple est plus disposé au succès, et celte souplesse après l’opération est en rapport avec le développement, avant la suture, des deux moitiés de l’organe. Une tension trop forte du voile nuit d’une façon évidente à son fonctionnement.

(l) [G. Simon fait la môme remarque; scnlcmcül il pen.se que c’est moins la tension du voile ou rinsiiffisance d(; la voûte qui forme obstacle à l’accolemenl du voile au pharynx, que la contraction de la longue cicatrice, dont l’effet serait de ramener le voile en avant {Bcitrüge zur plastis'ih. Chirurgie, 1868, p. 96). Dans bien des cas en effet, dit-il, la paroi supérieure de la bouche n'est, absolument parlant et con.sidérée dans son ensemble, pas trop courte, car l’adossement au pharynx se produit sans peine quand on déprime artificiellement le voile en arrière : il .s’agit donc bien plutôt d’une brièveté relative.] {Note additionnelle.)

100 J. — ÉTUDE

Parfois les doux moitiés en sont minces, ratatinées, comme rudimentaires; il semble que ces cas ne doivent point être entrepris, parce que à priori la restauration cliirurgicalo de la forme n’y pourra jamais amener un rétablissement de la fonction. La prothèse rend incontestablement dans ces conditions plus de services que i’autoplaslie. Dans plusieurs cas de ce genre, nous avons méconseillé l’opération qui nous était proposée.

Pour dire tout notre sentiment sur ce point, nous estimons que la pureté intégrale de la parole sera, d’une manière générale, plus sûrement sauvegardée par l’usage des obturateurs (1) que par l’occlusion anaplaslique, chaque fois tout au moins qu’il s’agira de grandes fissures.

'fou tefois, comme ces appareils, monopole de quelques spécialistes, ont entre autres inconvénients celui d’être fort coûteux, de nécessiter de fréquents remaniements et d’exiger une éducation asse?. compliquée, il y aura toujours — en supposant môme qu’il vienne à être irréfutablement

(1) Juîqu’ici, les oblurateurs à peu près exclusivement employés étaient les obturateurs flexibles. Ces appareils, arrivés entre les mains de MM. Stcarn, Kingsley et surtout de M. Préterre à un haut degré de perfection, consistent essentiellement en une partie (ixe obturant la fissure osseuse, et en une lame de caoutchouc souple rendue mobile sur la première par l’intermédiaire d’un ressort très-léger, laquelle lame s’applique sur le voile et le suit dans ses mouvements d’élévation. (Voyez, pour les détails de ces appareils, la description et les nombreuses planches que leur consacre M. Préterre dans son Traité des divisions de la voûte du palais et de son voile, p. lOZi-190.)

A la séance d’août 1867 de la Société des dentistes allemands, M. le docteur Suersen, dentiste à Berlin, a présenté un appareil prothéiique assez simple, construit d’après le principe de la théorie de Brücke et de Passavant, et dont les effets seraient, paraît-il, fort satisfaisants {Deutsche Vierteljahrsschrift fur Zahnheilkunde. Bericht über die acbte .lahres-Vcrsammluiig des Central-Vereines deutschen Zahnartzte. IVien, 1867, p. û-21). 11 s’agit d’un obturateur entièrement fixe, dont la partie antérieure consiste en une plaque ordinaire en caoutchouc durci s’adaptant aux dents, et dont la partie correspondant au voile s’obtient à l’aide d’un petit lingot de gutta-percha ramolli à la chaleur, puis insinué dans la fissure jusqu'au pharynx, eu même temps que l’on fait avaler et i>arler le sujet; la pâte, en se durcis-ant, prend la forme que lui impriment les inflex'ons naturelles du voile et des muscles du pharynx pendant les mouvements déterminés par la prononciation. L’épaisseur de cette partie staphylienne est organisée de façon à ce que ses parois latérales restent en contact avec les moitiés du voile, alors même que les contractions tics muscles périslaphylius les ont élevées; sa face postérieure no touche le pharynx que lorsque le muscle constricteur supérieur, en se contractant, fait saillir la paroi muqueuse; quand au contraire ce muscle est à l’état de repos, il reste en arrière de l’obturateur un intervalle par lequel l’arrière-gorge communique avec les fosses nasales, et grâce auquel la respiration peut librement s’effectuer par le nez.

SUR l’uranoplâstie. 101

démontré que l’action chirurgicale n’arrive point à réaliser la même perfection fonctionnelle — tels cas, en relation avec la position sociale des sujets, où, ainsi que l’a fait ressortir M. Trélat (1), dans son rapport sur la staphylorrhaphie, « une parole encore nasonnée, mais continue et intelligible avec un voile restauré par la chirurgie, vaudra mieux qu’une parole plus nette avec un appareil prothétique et une éducation de deux années » .

Nos observations prouvent d’ailleurs, alors même que les effets constatés chez nos opérés après des délais déjà longs ne nous autorisent point à affirmer avec autant de confiance que Langenbeck le retour d’une prononciation « tout à fait normale f> , que l’amélioration due à la staphylo-uranoplastie est pourtant suffisamment importante, pour permettre de conclure au maintien de l’opération (2).

Les résultats, il est vrai, sont plus marqués à l’égard des opérés du jeune âge, et nous ne serions pas éloigné, pour notre part, de restreindre, à moins de circonstances particulièrement favorables, à cette catégorie seule de sujets l’indication de l’intervention chirurgicale. Nous avons établi dans un chapitre précédent que les suites de l’opération paraissaient presque plus simples et mieux assurées chez les enfants ; nous avons vu que celle-ci était praticable à un âge même très-tendre. Nous ajouterons ici que, dans notre opinion, c’est de ce côté que gît, pour ses applications aux fissures congénitales, l’avenir véritable de l’uranoplastie.

La science sur ce point n’est pas fixée encore, le nombre des cas observés étant jusqu’ici trop restreint. 11 est possible qu’il vienne à être prouvé par la suite que, même dans ces conditions, la pureté de la pro-

(1) Rapport cité. — Société de chirurgie, séance du 16 janvier 1867 {Gazette hebdomadaire, 1867, p. 125.)

(2) [Dans une lettre qu’il a bien voulu nous écrire tout récemment, M. G. Simon rapporte que sur une de ses dernières opérées (jeune fille de seize ans atteinte de division congénitale s’étendant jMsgw’aw rebord alvéolaire), il avait constaté le rétablissement d’une prononciation exceptionnellement régulière. Ce sujet avait porté auparavant durant une année un obturateur Suersen, qui déjà avait produit un résultat satisfaisant: celui de l’opération l’aurait presque dépassé encore. M. G. Simon se demande s’il n’y aurait point de relation entre ce fait d’un résultat définitif aussi avantageux, et celui du port prolongé de l'obturateur avant l’opération; il se propose, ajoute-t-il, de diriger dès à présent ses recherches dans ce sens.]

{Note additionnelle.)

102 J. EHRIIAWM. — ÉTUDE SUR l’uRANOPLASTIE.

nonciation n’arrive point à se parfaire entièrement (1). Quand bien même elles aboutiraient à cette solution, les reclierclies que nous poursuivons ici n’auraient pas perdu de leur opportunité, puisqu’elles auraient servi à fournir, par la seule voie de démonstration réellement péremptoire, l’affirmation d’une vérité scientifique.

11 paraît incontestable pourlant que l’occlusion précoce de la fissure doit favoriser le développement régulier des parties déjà ramenées de la sorte, avant la période principale d’accroissement, à leur configuration normale, et obvier par Là dans une certaine mesure aux conditions plus défavorables qui fussent résultées, pour l’opération tardive, de leurs dimensions restées relativement moindres.

L’intervention hâtive facilite du reste d’une manière très-directe l’alimentation, et parlant, la nutrition des jeunes malades (2). Elle annihile en outre, en en supprimant la cause, les contractions synergiques des muscles du nez et de la face, qui rendent si caractéristique l’expression physionomique des sujets affectés de divisions congénitales, et en diminuant la fatigue souvent très-appréciable que tend à produire dans ces conditions l’exercice de la parole, par suite du défaut de résistance de l’air dans la cavité buccale, elle contribue, indirectement aussi déjà, au développement général de l’individu.

(1) Dans le fait de Billroth (opéré de sept mois), le seul complet jusqu’à ce jour, la parole, depuis que l’enfant parle, n’est pas entièrement franche de l’intonation caractéristique. {Communication privée.)

(2) [G. Simon va plus loin que nous, puisqu’il considère l’uranoplastie comme une opération d’indication vitale, chez tout enfant atteint de fissure compliquée (voy. p. 77).

{Note additionnelle).