CHAPITRE IV

Des résultats fonctionnels de l’opération.

i.es altérations fonctionnelles qui caractérisent la division congénitale de la voûte palatine sont, avec un degré d’aggravation dont il est aisé de se rendre compte, celles que l’on observe également clans la biPidité simple du voile. La régularité de la déglutition est plus compromise ; les aliments liquides se trouvent assez souvent, quand les malades n’avalent point avec précaution, rejetés par le nez. La communication existant avec les fosses nasales permet l’écoulement dans la bouche des produits de sécrétion de ces cavités. La voix est plus sourde, la prononciation plus confuse et plus fatigante, que quand le voile est seul fissuré.

SUR L URANOPLASTIE,

I^’uranoplaslie remédie de la manière la plus avantageuse aux troubles de la déglutition et à l’écoulement irrégulier des mucosités nasales. L’existence d’un plan résistant, induré, dû à l’épaississement du périoste, constitue à la voûte nouvelle des conditions de fonctionnement à vrai dire équivalentes à celles d’une voûte réellement osseuse.

La défectuosité de la parole est un élément moins simple à corriger. Le succès de l’opération supprime la part qui, dans l’appréciation de cette imperfection fonctionnelle, revient à l’ouverture anormale de la voûte; mais elle laisse ensuite, comme hypothèse la plus favorable, le sujet dans les conditions d’un malade opéré de la slaphylorrhaphie simple. Or, chacun sait que l’occlusion de la division simple du voile n’a pas toujours, même entre les mains de chirurgiens desquels on ne peut suspecter l’opération de n’avoir été exécutée avec toute la précision désirable, amené les bons effets que l’on en attendait au point de vue de la netteté de la prononciation.

Les circonstances propres à chaque cas individuel ne rendent pas constamment compte de l’imperfection que peut à cet égard présenter le résultat. Il est probable pourtant que si, dans certains cas en apparence favorables, le jeu régulier de l’organe ne se rétablit pas complètement, c’est que d’abord la continuité des muscles divisés ne peut se refaire que par l’intermédiaire d’un tissu de cicatrice qui évidemment porte obstacle, en partie, à leur contractilité, et que d’autre part la réunion des deux moitiés primitivement rétractées amène presque nécessairement dans le voile un degré plus ou moins notable de tension, qui nuit dans une certaine mesure à sa flexibilité.

Cette double proposition devra être fondée à plus forte raison pour les cas où il y a division simultanée de la voûte palatine, j)arce qu’alors les attaches supérieures du voile seront dans leur ensemble déplacées de leur insertion primitive.

M. Trélat (1), dans un rapport lu à la Société de chirurgie sur le mémoire de M. Liégeois, De L'influence des exercices vocaux sur le résultat de la Slaphylorrhaphie, a approfondi et discuté avec soin cette question, La condition fondamentale du succès dépend pour lui, avant toutes autres conditions, du degré de la malformation. Si la lésion coin-

■(1) Sociéié de chirurgie, séance du 16 janvier 1867 (Gazette hebdomadaire, 1867, p. 125).

J. EIlRtlAIVIV. — ÉTUDE

prend avec le voile une portion notable de la voûte palatine, M. Trélat regarde à priori le succès complet comme inadmissible, parce que les maxillaires supérieurs ne sont pas entièrement développés, et qu’alors même qu’on obtiendrait la suture du voile du palais, on ne pourra jamais refaire une voûte palatine de longueur normale.

Il est certain que l’imparfaite conformation du squelette de la voûte palatine s’accompagne le plus souvent d’un degré correspondant d’atrophie des parties, et puis toujours aussi d’un changement relatif de rapport dans la disposition de ceux des muscles staphyliens qui prennent insertion aux os.

Les conditions de succès sont évidemment moins favorables dans ces cas. Pourtant il semble qu’ici encore il faille faire une large part au degré d’ampleur et de longueur du voile du palais avant l’opération, et que tel voile de bonnes dimensions, dont les moitiés, bien que distantes à leur partie supérieure, tendent à se toucher vers le bas pendant les efforts de déglutition, pourra être abordé avec des chances à peu près égales à celles d’un voile de développement moyen et qui serait exempt do complication palatine. Le tissu inodulaire qui unit les faisceaux des muscles péristaphylins conserve toujours, il est vrai, dans ces cas plus d’épaisseur vers la partie supérieure de l’incision qui les a divisés, là où par le fait du glissement latéral des lambeaux la plaie offrait aussi plus d’écartement. Cette circonstance toutefois ne pourrait pas être par elle-même une cause absolue d’insuccès ; nous avons vu en effet en 1865, dans les salles deM. Billroth,un sujet adulte, opéré pour une vaste perforation syphilitique occupant la jonction delà voûte et du voile, chez lequel il avait été nécessaire de pratiquer une uranoplastie absolument analogue à celle que l’on eût faite dans une fissure congénitale (en séparant entièrement du rebord de l’os palatin la partie supérieure du^ voile) et qui pourtant, sitôt après la guérison et malgré la profonde étendue des incisions latérales, avait recouvré sa bonne prononciation, ainsique c’est le cas toujours pour les perforations accidentelles.

Les auteurs qui se sont occupés de staphylorrhaphie avaient établi dès le principe qu’il ne pouvait suffire, chez des sujets auxquels une disposition organique vicieuse avait fait dès leur naissance une habitude de ce défaut fonctionnel, de reconstituer purement et simplement les

SUR l’uranoplastie. 91

formes normales du voile, pour voir la parole, de confuse qu’elle était, devenir nette et régulière.

Des exercices méthodiques de prononciation ont été commandés aux opérés, exercices qui doivent être continués pendant fort longtemps. Les sujets porteurs d’obturateurs Préterre et autres, sont formés dans de véritables classes organisées ad hoc, et cette éducation de la parole y est parfois poursuivie jusqu’à deux années. Il n’y a guère de raison pour qu’il en soit autrement quand il s’agit de sujets opérés.

Chez les individus atteints de fissures congénitales, les conditions de fonctionnement du voile du palais, comme aussi relies de la langue, du pharynx et des lèvres, ne sont plus les mêmes que dans l’état normal. Par une tendance tout instinctive, les sujets cherchent à remédier de leur mieux, dans la mise en jeu des organes phonateurs, au défaut ilont ils sont atteints, et les muscles de ces parties arrivent à se mettre en harmonie avec le rôle qui leur incombe sous ce rapport ; la langue spécialement tend, au moment des efforts de prononciation, à obturer l’ouverture anormale, et ses muscles, dont l’action se trouve par là sollicitée outre mesure, viennent souvent à s’hypertrophier. Pour que toutes ces conditions se modifient, il est bien naturel qu’il faille, même après l’ucclusion de la fissure, une assez longue gymnastique vocale.

Malheureusement nous avons constaté par expérience qu’il est difficile parfois d’obtenir des sujets qu’ils se prêtent consciencieusement à ces exercices.

Nous y avons, quant à nous, insisté chez tous nos opérés; nos recommandations ont été suivies plus ou moins exactement. Voici les résultats auxquels nous avons abouti, avec l’analyse des conditions individuelles dans lesquelles ils se sont présentés.

Nous faisons abstraction des observations lll et VIII où l’opération est restée incomplète, et de l’observation II qui a rapport à une perfo' ration accidentelle.

Chez notre premier opéré (obs. I; 22 ans), la parole, autrefois si confuse, s’est bien améliorée, en ce sens qu’elle est devenue intelligible pour tout le monde, mais elle a gardé à un plus haut degré que chez les autres opérés son timbre guttural. L’opération date aujourd’hui de près de trois ans. Voyons quelles sont ici les conditions locales des parties *. le voile du palais est bien développé, mais les muscles en ont été sectionnés à deux

Æ. KlISllSAWiV. — ÉTUDE

reprises, et la deuxième fois ils ont dù l’être dans une très-grande éten* due vciiicalc; il reste en avant dans la voûte, à la région incisivale, un petit pertuis ; en arrière, dansune étendue de 6à7 millimètres, les lambeaux périostiques, dont les bords se sont cicatrisés isolément, ne sont qu’appliqués à l’instar d’un obturateur contre les parois de l’ancienne fissure osseuse : il est vrai qu’ils le sont très-étroitemenl, en sorte qu’il est peu acceptable que dans les exercices de la voix, le courant aérien vienne s’insinuer par ces ouvertures linéaires ne donnant issue que latéralement dans les fosses nasales ; relativement d’autre part au pertuis incisival, l’observation des perforations accidentelles a prouvé que les pertes de substance de la région tout antérieure de la voûte n’altéraient que très-peu le timbre de la parole. Il y avait lieu pourtant de signaler ces défectuosités relatives, puisque Langenbeck affirme que des ouvertures même très-minimes, «presque capillaires», dit-il, suffisent pour entraver le rétablissement de la puretéde la prononciation (1), Quoi qu’il en soit, ce sujet ne peut pas servir de type dans l’appréciation de la question qui nous occupe en ce moment ; les conditions dans lesquelles il se présente sont d’autant plus défavorables que, par suite des péripéties si cruelles qu’il a traversées depuis lors, notre malheureux opéré s’est trouvé dans des dispositions morales et autres bien peu propres à encourager chez bii une sérieuse éducation vocale.

Chez les six autres opérés (n” ÏY, V, VI, Yll, IX, X), la restauration chirurgicale a été tout à fait complète. Il y a bien, chez nos sujets n‘® VI et Yli, à l’extrémité antérieure de la voûte, une brèche de l’arcade dentaire produite par l’absence de l’os incisif ; mais celle brèche ne peut jouer ici qu’un rôle très-secondaire, en raison de sa situation d’abord — ce point vient d’être louché plus haut — et parce que la lèvre supérieure repoussée en arrière obture complètement pour ainsi dire cet espace; il ne serait point impossible de rendre celte occlusion définitive par voie anaplaslique, en s’aidant d’un petit lambeau pris à la muqueuse de la lèvre supérieure ; mais comme nous nous proposons, une tois les dents de lait remplacées sur les côtés par les dents définitives, do compléter à ce niveau l’arcade dentaire par une petite pièce portant une ou

( 1) 2“ iiii! moire, p. 76.

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deux incisives médianes, nous avons préféré nous en tenir au statuquo actuel.

La section des muscles du voile a été, comme chez le n° I, pratiquée deux fois pour les sujets des n” IV etV; elle ne l’a été qu’au premier acte opératoire chez les quatre autres.

Chez le sujet n" IV, cette incision du voile, pour avoir un peu dévié on dedans, avait dû à la première opération être prolongée, surtout d’un côté, au delà des limites ordinaires ; en outre, le voile, que l’on avait compris tout entier dans la suture, s’était une première fois rouvert, circonstance évidemment défavorable, puisque l’engorgement et l’infiltration plastique qui accompagnent chaque staphylorrhaphie ont d’autant plus de peine à se dissiper qu’ils ont eu plus fréquemment occasion à récidive.

Nous ajouterons que le voile est assez court chez ce sujet, passablement plus court que chez celui du n* V, où il faut déprimer fortement la langue pour découvrir la luette et où d’ailleurs la guérison s’est effectuée aussi avec plus de régularité, parce qu’elle avait été complète à chacune des séances partielles. Gela explique pourquoi ce dernier (n“ V) parle mieux que l’autre (n“ IV); même chez celui-ci pourtant il y a une bonne amélioration; tous deux parlent d’une manière courante, et il y a des mots qui sortent très-nets ; seulement le timbre caractéristique n'a pas disparu ; il s’accuse surtout dans la prononciation de certaines consonnes, telles que s, x, 7, n; il est plus marqué chez le n” IV,

Ces deux sujets ont été soumis avec assez de suite aux exercices vocaux que nous leur avons prescrits. Leur guérison date aujourd’hui de plus d’un an et demi. On se souvient qu’ils sont frère et sœur, et que le premier était, au moment de l’opération, âgé de neuf ans et demi, et l’autre, de douze ans. -

Chez la petite fille de l’observation VI (huit ans), la parole, malgré la plus grande perfection relative de l’exécution opératoire, s’est moins corrigée que dans les deux cas précédents. Il est vrai que la fissure était bilatérale, et l’arcade dentaire ouverte. De plus, le voile, sans être le siège d’une tension appréciable, est dans son ensemble assez peu développé. 'fous les mots sont devenus ici intelligibles, mais le timbre est franchement nasonné. La guérison remonte à quinze mois.

Pour le cas n'' IX (quinze ans), où l’opération date de six mois et où

J. EHRIIAMM. — ÉTUDE

les exercices de prononciation ont été particulièrement suivis, le résultat est déjà aussi satisfaisant que chez le n“ V, et nous avons tout lieu d’espérer qu’il arrivera à se parfaire encore ; les conditions physiques du voile paraissent favorables sous tous rapports ; la fissure osseuse, d’autre part, ne s’étendait qu’à une partie seulement de la voûte.

Quant à notre opérée n” VII (trois ans et demi), chez laquelle les parties sont souples et bien développées, la parole, de l’avis de toutes les personnes qui entourent le sujet, est déjà incontestablement moins confuse ; mais la guérison remonte à trop peu de temps encore (trois mois) et la petite opérée se montre trop timorée en notre présence, pour que nous puissions dès aujourd’hui apprécier nettement par nousmême ce que la réussite de notre intervention a fait gagner réellement et ce qu’elle devra faire obtenir encore.

En résumé, tous ces opérés ont éprouvé une amélioration incontestable dans la parole, devenue chez tous tout au moins intelligible, mais chez aucun d’eux l’intonation caractéristique ne s’est entièrement perdue. L’amélioration a été moindre chez le sujet de l’observation I ; fort notable et pouvant faire espérer — à défaut d’une parole normale — le rétablissement pourtant d’une prononciation presque régulière, chez les sujets des n“' V et TX ; plus franche que chez notre premier sujet (n® 1) mais moins complète que chez les deux opérés dont il vient d’être question, chez ceux des observations IV et VI. Nous réservons notre appréciation en ce qui concerne notre casn° Vil, comme aussi pour le dernier (n“ X) dont la guérison est toute récente.

Ainsi qu’on a pu le voir, les circonstances particulières à chacun de ces cas rendent en général compte des degrés divers reflétés dans le résultat.

Indépendamment des conditions locales des parties, on notera encore que le sujet a" I, dont la prononciation s’est le moins corrigée, était un adulte, tandis que les autres étaient tous d’un âge beaucoup moins avancé, puisqu’il variait entre trois ans et demi et quinze ans.

On a insisté sur l’avantage qu’il doit y avoir à pratiquer la staphylorrhaphie dans le jeune âge, à une époque où les modifications de la prononciation sont incontestablement plus aisées, les parties s’y accommodant mieux à des changements dans les inflexions et les modulations de la voix. Cette condition paraît plus importante encore à la suite de

SUR L URANOPLASTIE.

la staphylo-uranoplastiequ’après la slaphylorrhaphie simple, parce que la souplesse du voile y est à priori plus compromise.

Dans la séance du 12 mai 1867 de la Société médicale du Haut- Rhin (1), où avait été présentée, pour faire constater sa parfaite guérison, notre opérée de l’observation VI, nous avons en même temps fait voir un jeune garçon de neuf ans, frère des deux enfants de nos observations IV et V, lequel, élevé depuis sa naissance avec ces derniers, a pris à un tel degré leur intonation gutturale, que personne ne douterait de prime abord qu’il ne fût comme eux atteint d’une division congénitale ; le palais est pourtant chez lui conformé normalement; le voile long et souple arrive au contact de la paroi pharyngienne postérieure; l’examen le plus minutieux ne permet point d’ailleurs de constater chez lui, comme chez certains sujets dont Langenbeck parle dans son mémoire (2), les traces d’une division palatine guérie avant la naissance, mais reconnaissable encore à une ligne cicatricielle non équivoque marquant la ligne médiane et coïncidant d’habitude, tantôt avec une bifidité de la luette, tantôt avec une même cicatrice linéaire, accompagnée ou non d’encoche, à la lèvre supérieure.

Ce fait ne démontre évidemment point que la proposition inverse soit absolument vraie; mais il fournit une preuve nouvelle à l’appui de ce qui vient d’être dit relativement à la plus grande aptitude des sujets du jeune âge à modifier les conditions de fonctionnement de leurs organes phonateurs ; il établit une présomption de ce que l’on pourrait espérer chez eux, alors que les dispositions locales consécutives à l’opération ne seraient elles-mêmes pas trop défavorables.

Après avoir relaté nos résultats, comparons-les maintenant à ceux que signale Langenbeck.

A l’époque de la publication de son travail, Langenbeck n’avait point eu l’occasion de revoir ses opérés après un délai un peu considérable. Le seul qui pût être observé cinq mois après l’opération était un adulte, âgé de vingt-trois ans, et il est dit à son observation (n“ XI)

(1) Bulletin de la Société médicale du Haut-Rhin, in Gazette méd. de Strasbourg, 1867, n»17, p. 213.

(2) Langenbeck, 2® mémoire, p. 72. Cinq de ces cas lui sont personnels.

96 jr. EIIRIIAHM. — ÉTUDE

que la parole à ce moment « s’était améliorée au point que l’on ne pouvait plus constater qu’un léger reste d’intonation gutturale » (2““ mém., J). 137), Pour le plus grand nombre des autres sujets, l’amélioration était, lors de leur sortie del’hôpital, cinq à huit semainesaprès l’opération, si importante déjà, que Langenbeck, se référant aux succès radicaux observés par lui à la suite de la staphylorrhaphie simple, affirme «qu’il ne lui reste pas le moindre doute sur la possibilité du rétablissement d’une parole tout à fait normale» (2“® mém., p. 75). «Immédiatement déjà après l’occlusion de la fissure», une modification des plus manifestes pouvait être constatée, «et dans les cas les plus compliqués, dit-il, où la parole était avant l’opération absolument inintelligible, la prononciation était, sitôt après la cicatrisation, devenue si distincte que pas une syllabe n’échappait à l’interlocuteur, et que seule l’intonation gutturale persistait encore » (2“' mém., p. 76). Les résultats signalés par Bock seraient tout aussi satisfaisants (1).

Nous devons avouer que chez nos opérés l’amélioration n’a jamais été aussi rapide, et nos observations concordent sous ce rapport avec celles de G. Simon (2), et avec les données que nous a communiquées M. Billroth, dans les entretiens que nous avons eus avec lui à ce sujet.

Il est certain que la perfection que doit nécessairement imprimer à l’exécution opératoire une habitude toute spéciale dans la pratique de cet ordre de faits, pourrait être pour quelque chose dans la supériorité des résultats annoncés par le chirurgien de Berlin. Pourtant, si tios premiers sujets ont pu quelque peu se ressentir de notre expérience encore incomplète alors à l’endroit de cette opération, nous pensons en conscience que, dans les quelques cas qui nous ont réussi en dernier lieu, l’exécution opératoire n’a rien laissé à désirer. Nous ne croyons pas d’autre part, apres lecture des observations de Langenbeck, que les diverses circonstances dont il importe de faire la part dans l’appréciation de chaque cas particulier, se soient trouvées plus défavorables chez nos sujets que chez ceux de l’éminent professeur.

Les expériences de Brücke (3) et deCzermak {h), les recherches de

(1) Uranopl. Studien, p. Zj30.

(2) Ueber die Uranoplaslick, etc,, 186Zi.

(3) Prof, E. Brückc, Grundziige der Physiologie und System, der Sprachlaute. Wie»,1856.

(à) Sitzungsberichle der math. nat. Klasseder Wiener Acad, der Wiss., 1857, t. XXIV, p.i.

SUR l’uranoplastie. 97

Merkel (1) et de Passavant tendent à prouver qu’il serait essentiel, pour que la parole conservât sa netteté, que dans les mouvements d’élévation du voile le conlact de cet organe avec la paroi postérieure du pharynx pût s’effectuer. Quand les ondes sonores, passant en arrière du voile du palais, viennent à entrer en vibration dans les fosses nasales en même temps que dans la cavité de la bouche, la voix est nasonnée, la prononciation confuse. L’occlusion, à vrai dire, n’est ni constante, ni absolument complète ; la face postérieure du voile et le muscle constricteur supérieur du pharynx limitent un espace que leurs contractions réciproques viennent à restreindre à un degré variable pouvant aller jusqu’à leur adossement; mais certaines consonnes, telles que l’m et l’n, exigent pour leur production le concours des voies nasales.

A la suite de la staphylorrhaphie, cet affleurement du voile et du pharynx a le plus souvent de la peine à se produire.

Passavant avait rendu attentif à ce fait ; il pensait que le voile « perdant en longueur ce qu’il gagnait en largeur » , arrivait à être trop court et trop tendu pour pouvoir s’approcher suffisamment de la paroi pharyngienne; cet effet serait surtout marqué, dit -il, dans les cas où la division s’étend à la voûte, la réunion sur la ligne médiane des lambeaux décollés contribuant encore à faire remonter l’ensemble du voile ; on l’observerait même dans certains cas de guérison spontanée de la division slaphylienne (2).

Se basant sur cette donnée physiologique et sur des faits d’adhérence du voile au pharynx (divisions syphilitiques) dans lesquels la voix ne présentait pas le ton nasal. Passavant a proposé comme complément

(1) D'' C. L. Merkel, Anat, u. Physiol. des menschlichen Stimm- und Sprachorgans. Leipzig,

(2) Passavant en cite un exemple chez un enfant qu’il opéra du bec-de-lièvre en 1858, à l’âge de neuf semaines ; le voile, bifide dans l’étendue d’un quart de pouce à son extrémité inférieure, s’était réuni spontanément lorsqu’il revit le sujet un an après; deux ans plus tard, l’enfant parlait, mais avec un timbre nasonné : le voile très-court ne pouvait pas s’appliquer au pharynx ; la partie postérieure de la voûte osseuse était fissurée, ainsi qu’on pouvait s’en assurer par la pression du doigt k travers la muqueuse palatine (loc. cit,, p. 33/i). G. Simon relate, dans son mémoire de 186û, un fait analogue,

[M. Trélat a communiqué à la Société de chirurgie, dans sa séance du à décembre 1867 {Bulletin de la Société de chirurgie pour 1867, p. é50), un cas du même genre. 11 s’agit d’un homme de quarante-trois ans, dont le voile primitivement divisé jusqu’à l’âge de douze ans (au dire du malade) offre des traces manifestes d’une réunion cicatricielle médiane ; il n’y a jamais eu d’opération ; la