ACCIDENTS ET RESULTATS

Maintenant que nous connaissons la manière dont Turéthrotomie a été pratiquée dans les cas que nous avons observés, et que nous avons indiqué les précautions qu on doit prendre, croyons nous,: pour réussir, nous allons examiner les suites de l'opération, les accidents qui peuvent venir les compliquer et les résultats obtenus. Nous n'avons point l'intention de nous livrer à la discussion de la genèse de certains de ces accidents , quoique le sujet soit intéressant et que nous ne le regardions point comme épuisé; mais l'étendue de ce travail ne nous le permet pas et nous ne sommes pas d'ailleurs en mesure de donner là-dessus beaucoup de renseignements nou^ veaux; nous signalerons en passant le résultat de quelques observations sur les accidents fébriles, qui nous a paru intéressant. Mais nous avons surtout pour but de passer en revue les accidents qu'on a pu attribuer à Turéthrotomie et insister sur ceux que nous avons observés nous-méme. .

Ces accidents peuvent être partagés en deux groupes : les uns ne sont point particuliers à Turéthrotomie mais peuvent survenir dans toute opération sanglante : la douleur, l'hémorrhagie, l'inflamma*tion de la plaie, la fièvre ; les autres au contraire sont sous la dépendance de la région dans laquelle se pratique l'opération : Tinfil tration d'urine, les iibcès uréthraux, la néphrite, la cystite et les accidents fébriles ou phlegmasiques attribués à l'intoxication uri* neuse.

On peut voir dès l'abord que plusieurs de ces accidents ne méiitent pas à proprement parler cette désignation ; que ce sont les cou* séquences ordinaires et forcées de toute opération par Tinstrument

tranebânt; la douleur, rhémorrhagie, la fièvre, rmrélhrite ne nériteot ee nom que lorsque leur durée, ou leur intensité leur doo- Dent une gravité assez grande pour modifier le pronostic.

Art. i . — La douleur.

La douleur cuuiiée par Turéthrotomie présente des caractères sur lesquels il est bon d'insister; il faut d'abord distinguer la doolear occasionnée par la section elle-même, et celle qui lui succède éi qui a pour raison l'existence d'une plaie du canal.

La première varie d'intensité suivant les sujets, cela va sans dire, mais elle en a ordinairement beaucoup moins qu'on ne se le figure; à peine «.'St^elle plus forte que celle qu'occasionne Fintroduetion du conducteur ; les patients sont étonnés, après ravoir beaueoup redoutée, de la trouver si supportable; certainement si elle était un peu vive, nous n'aurions pas vu bien souvent des malades de la salle, qui avaient vu opérer leurs voisins, demander eux-mêmes l'uréthrotomie comme une faveur. Nous avons interrogé quelquesuns d'entre eux qui avaient subi d'autres opérations pour leurs rétrécissements, la divulsion par exemple, et ils nous ont affirmé que l'uréthrotomie leur avait paru beaucoup moins douloureuse ; nous n*attachons pas grande importance à ces réponses, qui pouvaient être dictées par le désir d'être agréables, mais elles nous paraissent assez bien concorder avec ce que l'on pouvait prévoir théoriquement. Une déchirure violente avec contusion doit être plus douloureuse qu'une simple coupure. Jamais nous n'avons vu M. Guyon administrer le chloroforme pour faire Furéthrotomie, dans le but d'éviter la douleur; c'est là un avantage dont on doit certainement tenir compte, que de pouvoir se passer de cet agent précieux, mois toujours un peu dangereux.

Il arrive quelquefois que l'opéré ne peut retenir ses urines au moment où la lame a pénétré jusqu'au fond de son urèthre; quelques gouttes s'échappent le long du conducteur et occasionnent une cuisson assez vive, que les malades comparent à une brûlure; il se passe là un phénomène réflexe que nous ne sommes pas les maîtres d'empêcher, et dont les conséquences, comme nous l'avons déjà dit, n'ont jamaisété graves. Il nous suffit de savoir pour le mo-

ment que cette douleur aàsez vive est cependant toujours tolérable. L'introduction de la sonde à demeure est ordinairement le temps le plus pénible de l'opération ; mais il suffît de prendre les précautions que nous avons indiquées plus haut : se servir d'une sonde très-souple au bout, d'un numéro convenable, c'est-à-dire inférieur au calibre réel du canal, de l'introduire avec douceur, sans rien forcer, d'en choisir une plus petite si l'on éprouvé la moindre difficulté, pour atténuer considérablement la douleur produite. Cela fait, il survient une détente générale très-comparable à celle que procure l'incision d'un abcès; l'urine s'écoule, la vessie se vide et le malade ne songe plus qu'à admirer le volume de son jet.

Ce n'est qu'un peu plus tard que reparait une douleur dans le canal, dont l'intensité est variable et qui se rattache au travail qui se fait au niveau de la plaie. Nous nous en occuperons plus au long en parlant de l'uréthrite ; mais nous devons dire dès à présent que la présence de la sonde dans le canal y est certainement pour quel* que chose puisque l'enlèvement de celle-ci la soulage toujours : on comprend facilement que les bords de la plaie se gonflant bientôt, les tissus sont douloureusement compnmcs sur ce corps rigide; nous avons vu un malade (n® 5 1) ne pouvoir la supporter; il avait été uréthrotomisé, déjà à plusieurs reprises et chaque fois il avait retiré lui-même la sonde quelques heures après l'opération, malgré les recommandations qu'on lui avait faites ; faut-il pour cela renoncer à la sonde à demeure? évidemment non, puisque chez un seul de nos 52 malades sa présence n'a pu être supportée et que ce même malade n'a pu la supporter à plusieurs reprises, c'est qu'il présentait une sensibilité particulière, et qu'on ne rencontre pas souvent ; en pareil cas, si l'on pouvait présumer qu'un sujet est particulièrement sensible on ferait bien de lui introduire une son le très-petite et de no la laisser à demeure que 24 heures au plus.

Art. 2. — Hémorrhagie.

Reybard, le premier, divisa les hémorrhagies qu'on observe à la suite de Turéthrotomie en primitive et consécutive ; cette division convenait à ses grandes incisions, mais depuis l'application de l'instrument de M, Maisonneuvc, on n'a plus guère à s'occuper de

la seconde catégorie, car il n'y a plus d'hémorrhagies consécntiYes graves ; on n'a pas à se préoccuper beaucoup de la première catégo* rie, en ce sens qu'à part quelques exceptions ducs à des prédispo* sitions individuelles, Thémorrhagie ne peut plus compter comme un accident, et n'entraîne plus de conséquences sérieuses pomr Topéré. Quand M. Maisonucuve se servait de sa lame non émousséeil obser* vait ordinairement des hémorrliagies assez abondantes; c'est même cet accident qui lui donna l'idée d'en émousser le sommet, il n^eut plus alors qu'un écoulement sanguin insignifiant.

Dans les observations de M. Guyon nous avons trouvé que sur 52 opérations l'hémorrhagic immédiate s'est bornée dans 48 cas à quelques gouttes, ou une petite cuillerée au plus. Dans un cas l'hémorrhagie immédiate est assez abondante, mais ne persiste pas (n*' 12) ; dans trois cas l'hémorrhugie sans prendre des proportions inquiétantes, se prolonge plus, les urines s'écoulent mélangées de sang, une fois pendant 12 heures (obs.V), et des applications de glace suffisent à faire cesser l'écoulement sanguin ; dans les deux autres (obs. VI et n^ 1), l'écoulement, du reste peu abondant, persiste pendant deux jours. A quoi attribuer l'hémorrhagle dans ces cas? aucune circonstance de l'opération ne nous en a donné la solution, et nous ne pouvons que supposer une prédisposition particulière. L'un de nos malades, en effet (obs. VI), uréthrotomisé quelque temps plus tard à l'endoscope, a eu celte fois encore une hémorrbagie assez abondante; d'ailleurs nous n'avons qu'un médiocre intérêt à insister sur ce petit accident, puisque jamais il n'a eu la moindre gravité.

Les hémorrhagies consécutives ne se sont présentées que dans un nombre de cas très-restreints ; ordinairement au bout de 24 ou 36 heureé on retire la sonde à demeure : on la trouve recouverte dans le point qui se trouvait en contact avec la plaie uréthrale, par une petite couche de sang demi-coagulé, mélangé de mucosités jaunâtres; le malade à la première miction ressent une légère douleur au niveau de sa plaie, mais celte douleur n'a plus l'acuité qu'elle avait lorsque l'urine venait toucher la plaie fraîche. Quelquefois il arrive que cette première miction provoque non-seulement de la douleur, mais encore une petite hémorrbagie qu'on peut appeler consécutive. Nous en avons trois exemples (obs. VII, VIII et IX), et dans ces trois exemples la sonde n'avait été laissée à demeure

que pendant 24 heures; dans ces trois cas l'hémorrhagie a été trèo-peu abondante, ces trois malades ont guéri sans accidents sérieux; Tun d'eux (obs. VII) n'a pas eu la moindre fièvre, le deuxième (obs. IX) n'a eu qu'un petit frisson le troisième jour, et un peu de cystite; le troisième un petit frisson (obs. VIII). Dans plusieurs autres cas d'ailleurs, la sonde n'a été laissée que 24 heures, et malgré cela il n'y a pas eu d'hémorrhagie à la première miction.

Néanmoins ce petit accident nous engagerait à laisser séjourner la sonde au moins pendant 36 heures, à moins d'une contre-indication; on éviterait ainsi de voir se produire cette hémorrhagie consécutive qui n'a absolument rien d'inquiétant en elle-même, mais qui nous indique que la plaie n'est pas encore suffisamment organisée , et par conséquent pas assez complètement protégée contre l'action nuisible de l'urine; dans tous les cas où la sonde a été laissée à demeure pendant 36 ou 48 heures, aucune hémorrhagie consécutive ne s'est produite.

Il est encore une circonstance qui peut provoquer une hémorrhagie consécutive, mais celle-ci mérite à peine ce nom ; il ne s'écoule jamais plus d'une goutte uu deux de sang; c'est la dilatation consécutive; en lui-même l'écoulement n'a pas non plus le moindre danger; nous n'en parlerions pas si nous ne tenions à étudier les moindres détails de l'uréthrotomie, et d'ailleurs nous pensons que là encore nous pourrons trouver un guide pour choisir le moment opportun pour commencer la dilatation consécutive. Si en effet la bougie fait saigner, et elle provoque alors eu même temps de la douleur, nous ne pouvons l'expUquer que par une des deux raisons suivantes souvent combinées ensemble; ou bien la bougie introduite est trop volumineuse; ou bien la cicatrice n'est pas suffisamment ajffermie, et il est trop tôt. Du reste aucun chiffre ne peut être donné d'une façon absolue sous ce rapport; en examinant nos observations, nous avons vu que, tandis que chez plusieurs malades la bougie 19 introduite le sixième joiu» n'a pas fait écouler une goutte de sang; chez un autre la même bougie, introduite pour la première fois le 23* jour, avait fait saigner le canal (obs. VI). Nous donnons là les cas extrêmes, mais il est impossible de classer les intermédiaires d'une façon satisfaisante et cela se comprend facile-

ment. Nous rnivoyoïis ilii reste sur ce sujet au cliiipitrc prceéikot où nous avons êtu«iié la ililutntion consécutive.

En r(^sumé, riiéinru'rliai^ie, pas plus que la douleur, n*a mérité das, nos ras le nom iracriilent; et il nous est permis de n^en pasteûi compte dans l'examen de la gravité comparative de ropératiun.

AuT. .*i. — Uréthrite,

L'urétlirite est encore un phénomène néce:»saire cl incvitaUei la suite de Turétlirotomie ; la comparaison qu'on a voulu établir entre la plaie qui en résulte et les plaies sous cutanées, ne nous pirait pas juste; il ne nous parait pas non plus exact de croire^ cette plaie se cicatrise par premièie intention ; les choses se pass^ raient-elles de cette dernière façon, si l'on n'inti*o«luisait pask sonde à demeure; nous ne le pensons pas; et n'avons qu'à renvoyol aux autopsies de MM. Perrin et Gaujot; les lèvres de la pUe étaient restées écartées, il faut bien que quelque chose soit mi en combler l'intervalle, et on y trouve en effet une cicatrice assB large; pour que cette cicatrice ait pu se produire, il a fallu un bivail quelconque, une iuQammation si légère qu'on voudra. D'ailleurs nous croyons avoir montré que la sonde à demeure remplit ai but, qu'il ne serait pas prudent de négliger cette précaution; i prix de quel inconvénient? peut-être d'un peu plus d'intensité de 1 l'urélbrite; si nous montrons qu'avec les précautions que nous avons indiquées, cette intensité est si peu de chose dans la grande généralité dos cas, qu'il n'y a <|u'un médiocre intérêt à réviter,k| pùt-on, nous pensons que la balance des inconvénients et des avantages restera encore en faveur de la sonde à demeure.

Voici les faits : sur nos 52 cas, l'urétlirite a été très-lcgère dansl 44 cas; elle s'est bornée alors à une légèn^ douleur provoquée pir la miction, pendant six à huit jours en moyenne, à une douleur toujours légère à la palpation de l'urèthre au niveau des points incisés, et à un écoulement muco-purulent d'abord, puis muqueax, cessant spontanément au bout d'un temps variable. C'est hienpei de chose comme on voit, et encore si Ton compare l'état de Turèthre lui-même avant et après l'incision, on trouvera qu'à part h I flouleur ù la pression, le résultat est en faveur de l'urèthre incisé.

Un giMiid nombre de malades arrivent avec des douleurs de miction souvent intolérables , dues aux efforts violents qu'ils sont obligés da faire pour pisser, et à Tétat morbide de leur urèthre derrière leurs rétrécissements; souvent dans l'intervalle des mictions ces portions enflammées suppurent dans bien des cas plus abondamment que ne suppurera plus tard leur plaie uréthrale; Turèthre redevenu lil)re, Turéthrite chronique spontanée, et Turéthrite aiguë traumatique guérissent du même coup.

Telle est la règle : au bout d'un temps variable mais qui ne dépasse pas une dizaine ou une quinzaine de jours , tous les phénomènes imputables à l'uréthrite de cicatrisation ont cessé; la douleur spontanée pendant la miction la première; la douleur à la palpation ensuite et l'écoulement muco-purulent le dernier ; on peut penser alors que la cicatrice est faite ; mais elle est mince, peu solide et doit être ménagée pendant quelque temps encore. Cependant cette règle n'est pas sans exception; mais nous n'en avons observé qu'un bien petit nombre, puisque sur le total de nos 52 observations nous n'en trouvons que 5. Nous allons les analyser, car ces cas par cela même qu'ils sont exceptionnels sont instructifs pour nous.

Le premier cas est celui d'un malade inscrit dans notre tableau au n"* 10; M. Guyon n'avait pas alors toute l'expérience qu'il a acquise depuis, une première uréthrotomie est pratiquée en 1867, et on ne peut introduire de sonde à demeure; une deuxième opération est pratiquée en janvier i868, « la sonde n<» 18 ne peut pénétrer, le lendemain le n** 17 pénètre, et l'introduction des bougies est continuée jusqu'au commencement de février ; à cette époque le malade se plaint ie douleurs dans la région inguinale. La dilatation est suspendue, le J2 février engorgement des ganglions de l'aine, vésicatoires.

(( La dilatation est reprise le 21, avec le n" 16. Pas de nouveaux accidents, le malade sortie 1*' mars, sur sa demande, »

Nous pensons que cet engorgement des ganglions de l'aine doit être attribué à une uréthrite plus vive que de coutume, quoique l'observation manque de détails suffisants pour que nous puissions l'affirmer. Cette uréthrite est due, selon nous, à l'ihtroduction prématurée de bougies dans le canal. 11 y a longtemps que M. Guyon a renoncé à cette manière de procéder, et le cas que nous rappur- Heverdin. 4

tons lui donne pleinement raison. Qu'est devenu depuis ce malade!' nous n'en avons pas eu de nouv(*lles, mais nous ne serions poici étonné d'apitrendre que la récidive a eu lieu et promptement; ilesî évidr'nt que si Ton V(;ut rddoiiir un«? cirutrice lar^e et souple, il &ii à tout jirix s'abstenir do cv.^ man<puvres, «[ui ont pour but de ^éla^ girde force, et qui ont pour résultat d'enflammer la plaie, deli faire lonfrt<?mps suppurer, et de lui voir succéder une cicatzitt{ épaisse et très-rétractile.

Un malade opéré en 1870, et qui ne fiîrure [)as dans notre tablen,] a présenté, d'apri"»s Jos note?*, qu<î M. (îuyona bien voulu nooseo lier, une uréthrite assez intense au début, mais qui n'a pas pan si prolonger outre mesure; ce malade était entré dans un étatdépli-{ rable, avec de la cystise par rétention, et une néphrite avec nrii albumineuses; devant un pareil ensemble de lésions, oanepitl songer à la dilatation graluelle; Turéthrotomie fut pratiquée d'll^l gencc et le résultat fut heureux, mais quoique la sonde n'ift ëé laissée à demeure que trente-six heures, elle occasionna deadoB-l leurs vives dans rurèthre et de l'œdème du prépuce; un mois apiè survint pendant la dilatation consécutive, une épididy mite peu ntense.

Le malade sortit en bon état.

Tous les autres malades ont été observés par nous-méme, et noil avons recueilli sur leur compte quelques détails qui nous parassent utiles à connaître :

Le sujet de l'observation VI a déji\ été signalé plus Ml comme nous ayant présenté une héniorrhagie assez abondante. L'urétlirotomie était indiquée chez lui par uuc incontinence parrt*! gorgemcnt; et l'état irritable de l'urùthre qui ne souffrait point kl dilatation; les bougies causaient des douleurs vives, et le canal SI resserrait plutôt que de se dilater. L'uréthrotomie est pratiquée, k malade aciu^^c une vive doideur; l'hémorrhngie assez abondaok persistant le lendemain, la sonde est laissée à demeure pendarf quarante- huit heures, dans le double but d'empêcher par compies* sion l'écoulement sanguin et de s'opposer par sa présence à l'abs^fl tion d'urine par la plaie évidemment encore dans les conditions d'une plaie fraîche. Cette précaution combinée avec des applications de glace arrête rhémorrhagio, mais elle est l'occasion d'une inflann*

mation assez intense à laquelle la muqueuse uréthrale était déjà prédisposée. Le 23® jour, la dilatation est commencée; elle est difficile et l'écoulement persiste; le malade sort et rentre bientôt avec une uréthrite si aiguë, que malgré ses dénégations nous pensons qu'il a contracté une blennorrhagie. La récidive a été rapide chez lui, car il est rentré quelque temps après dans le service de M. Desormeaux, où il subit deuxuréthrotomiesendoscopiques, Tune suivie d'une hémorrhagie abondante.

Chez le nommé Pin.... (obs. X) nous observons une combinaison de circonstances à peu près semblables : rétrécissement irritable et dilatation difficile à cause de la douleur et de Tinflammation causée par les bougies; l'uréthrotomie est pratiquée; la sonde à demeure est laissée par mégarde au delà de trente six heures; au bout de quarante-trois heures, le malade ne pouvant la supporter, la retire lui-même ; Turèthre est très-douloureux, le prépuce œdématié, et un écoulement persiste pendant vingt-trois jours.

Les deux autres malades étaient à peu près dans les mômes conditions, mais la sonde dans ces deux cas ne fut laissée que trente-six heures.

Le malade de l'observation IX fut uréthrotomisé en raison de rirritabilité de son rétrécissement qui ne se laissait pas dilater au delà du n** li ; les bougies donnaient lieu à de Técoulement; Topération fut suivie d'une légère cystite et d'une uréthrite caractérisée par les douleurs que nous avons indiquées et un écoulement qui nécessita un traitement consécutif. Quant à celui de l'observation XI, c'était un sujet présentant de mauvaises conditions antérieures, syphilitique et névropathique au plus haut point, urèthre irritable, ne se laissant pas dilater; les bougies occasionnent de l'écoulement et le canal se rétrécit aussitôt. Il se plaint, à la suite de l'opération, de douleurs dans l'urèthre, et dans d'autres points; mais il y a plus que de la douleur, il y a un écoulement qui est combattu par les injections que nous indiquerons et qui persiste jusqu'à la sortie du malade.

On peut conclure de l'ensemble de nos faits et des détails que nous venons de donner : qu'après l'uréthrotomie pratiquée d'après les règles que nous avons indiquées, il existe constamment une uréthrite qui accompagne le travail d'organi?ation de la plaie, et que par conséquent, on ne peut admsttre une sorte de cicatrisatiort

pur iirrmirru iiiîcnti'in ; ijin* ii-ttt* un'tlintc frênéralement légère pi'iit, daus tjufliiu»*- rini»n*t.iin''< PXivptionDolles, acquérir odc acuité plus j;r:intK\ on pivM ni-:- iiii**ilurtN*i-t une iiersistanceqnilin (1onn«>nt de l'im( ortanri* au point di* vu(* ilu pronostic et la font rcutrer daus la cat»'*:rorio «It*s arri«K*nts do riiréthrotoniie. Cet accident s'observe surtout clifz des malaiir« duut riiK*thr«» est particalièremcut sensible au contact des instruments, qui s'enflamme facilement et n'ailmet pas la dilatation ^^raduelle ; il peut être provo([K accidentellement par le séjour tr(»p jirolonu'i'f de la sonde à demeoR et les symptômes ::ont les m»*'mes que ceux «le ruréthritc normak, seulement ils pi-ésentent une acuité plus grande ; la donleur provoquée piu* le séjour de la sonde est quelquefois si intolérable qne est malades enlèvent celle-ci maljLrré les recommandations ; on observe parfois un œdème du prépuce assez diflicilc à expliquer.

La conséquence naturelle de ces faits en ressort d*clle-mêiiie; chez les sujets qui présenteront les conditions que nous venons dlodiquer, et le plus souvent Turéthrotomie n'étant pratiquée qu'après des tentatives de dilatation restées infructueuses, nous savons alon quelles sont les propriétés particulières du rétrécissement; on dem prendre toutes les précautions nécessaires pour enter de mettre a jeu cette irritabilité, c'est-à-dire introduire une sonde d* un médioeic volume, <|ui suffise à empêcher le contact de Turine sur la plaie, mais qui ne distende nullement celle-ci, et ne la laisser séjourner que le temps nécessaire à Torganisation de la surface saignante ; trentesix heures suffisent ordinairement, et si avant que ces trente-six heures soient écoulées, des douleurs vives se manifestent, si la senâ* bilité du canal à la pression au lieu de diminuer augmente, il vaudrait mieux retirer la sonde un peu plus tôt, qutî de s'exposer à provo<£uer une inflammation qui ferait perdre rapidement tous les bénéfices de l'opération.

M. Guy on a l'habitude de faire appliquer des cataplasmes sur le ventre et au périnée , après l'uréthrotomie ; les résultais que nous venons d'indiquer nous engageraient à user de cette petit(î précaution ; des compresses d'eau fraîche renouvelée rempliraient peut-être le même but, c'est-à-dire, de s'opposer à une inflammation trop vive de l'urèthre; mais en définitive, les cataplasmes ont l'avantage de ne pas exposer ces malades si disposés

aux frissons, à une cause de refroidissement et ne présentent aucun inconvénient; nous avons dit que nous n'avons observé qu'un nombre très -limité d'hémorrhagies, et dans ces cas on remplace avec avantage les cataplasmes par les applications froides. Lorsque malgré toutes ces précautions le malade est pris d'uréthrite aiguë , le repos, les bains, les applications émollientes trouvent encore leur emploi, et nous n'avons jamais vu l'inflammation persister, et des abcès uréthraux se former.

Ce que nous avons observé dans quelques cas, c'est la persistance de l'écoulement uréthral; il faut savoir pourtant que bien des malades se figurent avoir un écoulement, quand ils n'en ont point en réalité, et dans ces cas c'est toujours immédiatement après l'introduction de la bougie qu'ils voient s'écouler au méat cette goutte qui les inquiète; c'est tout simplement l'huile qui avait servi à graisser la sonde qui revient avec un aspect trouble, qui la fait prendre pour une goutte de muco-pus : nous avons observé ce fait bien des fois, Quand il y a véritablement une uréthrite passée à l'état chronique, ce n'est pas seulement après le passage de la bougie, mais c'est encore dans tout autre moment qu'il s'écoule de l'urèthre une goutte d'un mucus épais, gomraeux, plus ou moins trouble ; on observe en même temps des douleurs pendant la miction, soit dans le canal, soit au périnée ou à l'anus, et quelquefois des douleurs spontanées en dehors de la miction. Cette blennorrhée doit être attribuée soit à la plaie de Turéthrotomie incomplètement cicatrisée, et cela se voit ordinairement dans les cas où l'uréthrite a présenté une acuité particulière ; soit à une persistance des altérations de la muqueuse uréthrale derrière le rétrécissement. Ces altérations se séparent ordinairement dès qu'on a rendu à Turèthre un calibre suffisant pour que la miction se fasse bien, mais il est probable que quand elles sont plus profondes que de coutume, elles persistent plus longtemps et contribuent pour leur part à fournir l'écoulement dont nous nous occupons. Si ces deux causes sont admisibles l'une et l'autre, il n'est pas possible de faire leur part respective sur le vivant; du reste peu importe ; pour arriver à guérir ces uréthrites chroniques, il faut s'adresser aux parties malades, et le moyen de s'assurer du siège des altérations consiste à interroger leur sensibilité. Avec des explorateurs perforés, on peut du même coup faire le diagnostic du siège des

lésions, et portera leur niveau les topiques qu'on jugera convenable.

Lu boule »le rcxploratcur cbemine dans Turètbre sans causer de douleur, mais arrivée au point de la muqueuse qui fournit Técoulement, la sensibilité des parties est aussitôt éveillée; on n'a alors qu'à pousser à travers l'instrument quelques gouttes d'une solution très faible de nitrate d'argent, ou de sulfate de zinc, et l'on est sûr que. le liquide arrivera juste sur les parties malades.

Nous avons vu M. Guyon mettre ces petits procédés en usage dans bien des cas, et souvent avec succès ; ces cautérisations localisées au point malade ont été employées chez plusieurs des malades dont nous avons résumé tout à Theure les observations.

Art. 4. — Accidents fébriles, néphrite, cystite.

On peut établir dans ce groupe une sorte de transition entre les phénomènes physiologiques nécessaires toutes les fois qu'une plaie existe, et de véritables accidents. C'est la fièvre qui nous fournit cette transition.

Les idées émises au sujet des accidents fébriles consécutifs à l'uréthrotomie, sont extrêmement variées; les' uns paraissent s'en être fort peu préoccupés, quelques auteurs au contraire y ont vu un écueil insurmontable, d'autres enfin les ont étudiés sous un point de vue ou sous un autre, et sont arrivés à des conclusions qui nous paraissent en général un peu trop absolues. L'étude critique des difl*érentes théories proposées nous entraînerait trop loin, et nous nous bornons à renvoyer aux articles de M. Velpeau (1). de M. Sédillot (2), au travail de M. Bron (3), aux thèses de MM. Perdrigeon (4), Mauvais (5), Saint-Germain (6), Marx (7), et â celle de M. Reliquet qui nous parait rendre compte des idées admises par

(1) Velpeau. Dictionn. de mëd., art. Articulations. (2; Sédillot. Gazette des Hôpitaux, ISîil.

(3) Bron. Remarques sur le caractère, la cause, la nature et le traitement de la fièvre qui survient après les opérations pratiquées dans le canal de l'urèllire. Lyon, 1858.

(4) Perdrigeon. Thèse de Paris, 1853,

(5) Mauvais. Thèse de Paris, 1860.

(6) Saint "Germain, loc. cit.

(7) Marx. Thèse de Paris, 1861.

M. le professeur Gosselin et par M. Maisonneiive, aux ouvrages de

Civiale et de Philips, etc.

Nous nous bornerons à indiquer le résultat de nos observations, et nous proposerons une division des accidents fébriles qui nous paraît justifiée par ce que nous avons vu.

L'opération étant pratiquée selon les règles que nous avons indiquées, et une sonde étant mise à demeure pendant vingt-quatre à trente-six heures, les malades étant soumis à l'usage du sulfate de quinine, on peut classer tous nos cas dans deux catégories distinctes. Dans la première les opérés n*ont pas de fièvre du tout, ou n'ont qu'un mouvement fébrile très-léger, caractérisé par quelques symptômes peu accentués, et une légère élévation du thermomètre.

Dans la seconde ils sont pris soit de frissons violents et d'accès fébriles marqués, soit de douleurs du côté de l'un des organes urinaires, avec fièvre.

A. Un assez grand nombre de nos opérés n'ont pas présenté le moindre accident fébrile ; ils ne se sont plaints d'aucun malaise, et le thermomètre est venu démontrer que la température ne subissait aucune élévation (i); ce résultat est remarquable, et s'il en était toujours ainsi l'uréthrotomie se classerait parmi les opérations les plus bénignes de la chirurgie. Mais nous devons dire pourtant que ces cas ne sont pas les plus fréquents. Presque tous les opérés ont eu, le jour même de l'opération, un mouvement fébrile caractérisé par une lassitude générale, l'accélération du pouls, l'élévation de la température; la langue présentait un enduit blanchâtre, l'inappétence était plus ou moins marquée; quelques-uns avaient quelques nausées ou un peu de céphalalgie ; ce résultat n'a rien de particulier à l'uréthrotomie; toute plaie, tout traumatisme est capable de provoquer cet ensemble de phénomènes ; on peut faire rentrer avec juste raison les cas restés à cet état de simplicité dans le cadre de la fièvre traumatique primitive (2).

Nous trouvons dans les observations de 1867 et 1868, sur 24 opérations, 8 cas dans lesquels on n'a noté aucune espèce de fièvre ; mais ces observations manquent de quelques détails, et nous n'avons pas de renseignements sur la température^ de sorte qu'ils pourraient

(i) Voir le trace thermomëtrique, n" 1.

Voir le tracé n® 2,

bien rentrer flans les eas que nous étnilions en ce momont. Noe avons pris des oliservations (l«Haillées dans 21 cas, et, dans 17, dok avons notf^ jour par jour le pouls et la tcm[)éniture. C!*est sur ces dernières que nous nous kisons. Or voici le n*sultat que nous donne l'analyse de ^es 17 observations. Dans 7 cas les suites sont aoa simples que possible : les malades n'éprouvent ni frisson, ni fièrre, ni douleurs en aucun autre point que dans le canal (obs. XII, XŒ, XIV, VII, X, XV, XVI), ils ont seulement de l'inappétence, la langK est blanchâtre, un peu de fatigue ; néanmoins on note, dans pres-l que tous les cas, une très-légère élévation de la température le joor de l'opération; elle augmente le lendemain jus(iu'au soir, et la teapérature revient à la normale , (|u'elle a dépassée de I ^ à pa près. Puis, au bout de 4 ou 5 jours, quand les malades commeneot à se lever, on note une nouvelle élévation dont aucune douleur» vient donner la raison. Et pourtant, parmi ces malades, il yen i plusieurs qui ont pissé sur le conducteur pendant la section ; miii, d'autre part, il faut dire que tous étaient dans de bonnes conditions, et que leurs rétrécissements étaient aussi simples que possible. Noos attribuons, en conséquence, cette fièvre légère, et non précédée de frisson, au traumatisme pur et simple.

Nous pouvons ajouter à ces 7 cas bien constatés, la températoR ayant été prise régulièrement, les 8 autres de notre tableau de 186S, dans lesquels nous avons constaté l'absence de phénomènes fébriles; ce qui fait, sur un total de 28 opérations pratiquées dans le courant de Taunte, 15 cas tout à fait simples.

B. Les autres peuvent être divisés en deux catégories. Tantôt oi observe un frisson suivi bientôt du retour à la santé, sans qu'on ait pu constater des signes de phlegmasie du côté de la vessie et des reias; tantôt, après un frisson, ou après un^simple malaise sans frisson, on constate de la douleur rénale ou des signes de cystite. Dans ces deux catégories de faits, la marche de la température n'est pas li même, et ce phénomène nous paraît si constant, au moins d'après les cas malheureusement encore trop peu nombreux que nous avons recueillis, qu'il pourrait servir à lui seul à diagnostiquer l'existence ou l'absence de lésions inflammatoires localisées.

i o Quand il s'agit d'un frisson simple (1 ) sans cystite ni néphrite on

(l) Voir les tracés n»» 3 et 4.

obsorve iino brusque élévation de température, suivie d'un abaissement tout aussi brusque ; au frisson avec claquemf nt de dents, souvent très -violent, pouvant durer d'un quart d'heure à 2 heures et plus et s'accompagner de délire, succède une période de chaleur suivie des sueurs abondantes, et tout est (ini. Les malades restent quelque temps fatigués, mais bientôt ils rentrent dans leur état normal. Nous n'avons vu qu'exceptionnellement ces frissons se répéter à plusieurs reprises; le sujet de l'observation XVII en est un exemple; il a eu 3 frissons : 1 le premier jour, 1 le troisième, et 1 le douzième. Nous n'avons jamais observé c^s sortes d'accès pernicieux, cités dans tous les travaux sur la fièvre uréthrale.

Le frisson est-il, dans ces cas, en rapport avec l'absorption d'une substance septique, de l'urine plus ou moins altérée ? C'est ce qui parait le plus probable, fairte d'une meilleure explication. Nous avons vu, en effet, ces frissons se déclarer quatre fois le jour même de l'opération (obs. V, XVIII et XIX et n« 5J ), trois fois le troisième jour et une fois au commencement du quatrième (obs. IV, VIII, XI et XVII).

Il paraît satisfaisant de supposer que dans les premiers cas il y a eu absorption d'urine par la plaie au moment même Je l'opération, et, dans le second cas, le frisson se produisant dans la journée qui suit l'enlèvement de la sonde à demeure, on peut supposer que la plaie était encore dans des conditions favorables à l'absorption. Une circonstance qui vient plaider en faveur de cette hypothèse, c'est que c'est souvent après une miction un peu douloureuse qu'éclate

le frisson du troisième jour.

Le sulfate de quinine, toujours prescrit aux malades pendant les jours qui précèdent et qui suivent l'opération, at-il été pour quelque chose dans la bénignité de ces accès? C'est ce que nous ne sommes pas en mesure de prouver, puisque nous n'avons pas vu la contreépreuve. L'analogie établie entre les accès de la fièvre uréthrale et les fièvres paludéennes, analogie très-justifiée par les symptômes et la marche des accidents, serait en faveur de cette idée; cette pratique est d'ailleurs admise par un assez grand nombre de chinirgiens, et ou ne peut à la vérité rien lui objecter, si ce n'est le petit nombre dont elle est ordinairement roccasion. Avec le sulfate de quinine, nous avons vu prescrire l'infusion de thé au rhum, médication di-

rigée contre la septicité supposée de matériaux résorbés et qui a l'avantage de favoriser la transpiration; quand les sueurs sont arrivées, il ne reste qu*à préserver les malades contre toutes los causes da refroidissement.

2* Ceci examiné, restent un certain nombre de cas dans lesquels, avec ou sans frisson, il se déclare qaelque inflammation viscérale. C'est du côté des reins ou de la vessie qu'on est tout porté à cbercher les causes de la lièvre ; et c'est en effet, avec les testicules, les seuls organes que nous ayons vus s'enflammer à la suite de rurétbrotomie.

Nous avons dit que quelquefois ces phlegmasies sont annoncées par un frisson dont les caractères ne sont point difîerents de ceux de la fièvre d'accès ; et, comme la douleur ne tarde pas à se montrer, on peut être mis sur la voie par la marche du thermomètre (1). On ne voit point, en effet, après la montée, la température s'abaisser brusquement, comme dans les cas précédents, mais elle se maintient élevée pendant un temps vaiiable, jusqu'à ce qu'une médication dirigée contre l'organe malade ait mis fin aux accidents. D'ailleurs, quelquefois, comme nous l'avons dit, le frisson manque, on observe un simple malaise, de lalassitude, de l'accélération du pouls, et l'élévation persistante de la température vient nous montrer que nous sommes en présence d'une pblegmasie qu'il faut combattre. L'interrogatoire du malade apprend alors s'il éprouve des envies plus fréquentes d'uriner, des douleurs dans le ventre, surtout au moment des mictions. On examine les urines, et Ton conclut à l'existence ou à Tabsence de la cystite. Eprouve-t-il des douleurs dans l'un ou l'autre flanc ; la pression dans les régions rénales, soit en avant, soit en arrière, réveille-t-elle cette douleur lil y a ou il n'y a pas de la congestion rénale ou de la néphrite. Enfin, les épididymes sont-ils tuméfiés et douloureux ?

Nous avons observé dans 3 cas de la cystite (obs. IX, XII et XX), de la néphrite dans \ cas (obs. I), et dans un cas (obs. XVIII), une orchite. En tout, 5 cas d'accidents phlegmasiques du côté des organes urinaires, ce qui est certainement bien peu, en comparaison de la fréquence de ces accidents à la suite de la dilatation.

Nous n'avons rien de particulier à indiquer sur les médications

(1) Voir les tracés n<» 5 et 6,

employées dans ces cas. Les cataplasmes émollients, les tisanes de graine de lin, dans la cystite ; les ventouses sèches ou scarifiées sur les reins dans la néphrite ; le suspensoir, les onctions mercurielles et les cataplasmes, dans Torchitc, ont suflî, dans tous les cas, à conjurer ces accidents.

£n résumé, nous divisons les phénomènes fébriles qui suivent l'opération de Turéthrotomie en trois catégories. Dans la première, la fièvre est nulle oun*est appréciable qu'au thermomètre et à quelques symptômes peu marqués qui sont la conséquence obligée de tout traumatisme. Nous faisons rentrer ces cas dans le cadre de la fièvre traumatique simple; ce n'est pas un accident, c'est un phénomène normal et inévitable.

Dans la deuxième, nous rangeons les accès de fièvre marqués par an friâson^ suivi de chaleur et de sueurs, une élévation brusque de la température, suivie aussi d'une défervescence rapide, sans lé* siens inflammatoires localisées; le frisson se montre ordinairement le premier ou le troisième jour, et peut se répéter plusieurs fois dans des cas exceptionnels. Nous sommes disposé à y voir des cas d'intoxication urine use. Le sulfate de quinine nous paraît être le médicament le mieux indiqué, et nous sommes tenté d'attribuer à son emploi la bénignité des accidents dans les cas de M. Guyon. Nous n'avons jamais observé d'accès pernicieux.

Dans la troisième, nous groupons les phénomènes inflammatoires variés dans leur localisation, mais atteignant l'un des organes génito-urinaires; rein, vessie, épididyme, se manifestant par des signes particuliers du côté de chacun de ces organes et par un mouvement fébrile précédé ou non de frisson ; la température, dans ces cas/ s'élève, et l'élévation persiste quelque temps, la défervescence est graduelle.

Enfin, jamais, dans la collection d'observations que nous avons eue à notre disposition, ces diverses formes d'accidents n'ont été graves, et nous n'avons pu observer un seul cas de mort. Ce résultat nous porté à croire que le mode opératoire adopté, avec toutes les précautions que nous avons indiquées, présente toutes les garanties possibles dans l'état actuel de nos connaissances.

Art. 5. — Infiltration (Vurine^ infection 'purulente^ abcèa multîpleSy

pnewnonie, etc,

La plupart dos auteurs qui ont traité ce sujet avant nous ont cité des cas d'infection purulente, de phlegmasie d'organes plus ou moins éloignés, et d'infiltration d'urine.

Disons dès Tabord que nous n'avons pas eu à déplorer un seul do ces accidents.

L* infiltration d'urine a été observée plusieurs fois cbez des malades opérés à la façon de Reybard, et cela n'a rien d'étonnant. A priori, il semble même qu'on aurait dû en voir beaucoup plus qu'on n'en a cité.L'urèthre étant complètement divisé à sa face inférieure, aucune sonde ne protégeant cette plaie qu'on allait au contraire rouvrir avec les bougies, l'urine devait naturellement gagner le tissu cellulaire voisin ; mais une condition s'opposait à ce résultat, c'est que Turèthra était libre et que l'urine ne rencontrait pas d'obstacle sur son chemin, à moins qu'un caillot n'en vînt faire l'office.

D'autres observateurs ont également noté des cas d'infiltration urincuse, et ces cas malheureux s'expliquent probablement par deux causes combinées : absence de liberté complète rendue au canal et absence de sonde placée à demeure.

Nous sommes convaincu que si l'uréthrotomie est bien faite, si la section est suffisante, si elle porte sur tous les points rétrécis, si la sonde à demeure d'un calibre suffisant a pu être introduite, on n'observera pas d'infiltration d'urine. Au surplus, nous donnons à l'appui la liste de nos observations ; dans aucun cas, on n'a observé la plus petite trace d'infiltration. Il en est de même dans les 11 opérations pratiquées depuis le 1^' janvier 1870.

Quant à Yinfection purulente et aux abcès multiples, aux pneumonies, aux pleurésies^ aux arthrites suppurées (Velpeau), qui s'en rapprochent plus ou moins, bien que leur genèse ne soit pas encore complètement élucidée, nous ne pouvons affirmer que jamais ils ne pourront se produire, l'opération fut-elle pratiquée de la façon la plus satisfaisante possible. Il y a des moments où, sous l'empire d'un constitution médicale particulière, l'infection purulente éclate par contagion, ou sous l'influence du génie épidémique, avec une facilité

telle que le chirurgien se trouve désarmé; les pluies les plus insignifiantes peuvent en devenir Toccasion. Nous avons vu, Tannée der-r nière, un malade atteint de mal perforant, qui sureomba à l'infection purulente avant d'avoir subi la moindre opération ; on avait simplsment exploré son orteil avec un stylet (1). Cependant, quoique, au commencement de Tannée 18G9, nous avons eu successivement un assez grand nombre de cas d'infection purulente, aucun des uréthrotomisés n'a été atteint; il est vrai qu'étant placés dans une salle spéciale, ils ne se trouvaient point en contact avec les autres malades. Dans les années iSifl et 18G8 et dans les six mois écoulés de 1870, M. Guypn n'en a pas observé non plus. Ce résultat nous parait encourageant; mais si une fois ou Tautre un opéré était pris d'infection purulente, nous ne venions point là un motif d'abandonner Topération. Nous montrerons plus loin qu'il est des cas où il est nécessaire et indiqué de donner rapidement une liberté complète à la miction, et ce résultat ne peut être obtenu qu'eu faisant d'une façon ou d'une autre une plaie au canal; tous les procédés se valent sous ce rapport.

Nous n'avons pas eu non plus d'abcès multiples ; une seule fois (obs. X), nous avons vu se développer un petit abcès superficiel de la fesse, qui n'avait probablement aucun lien avec l'opération.

Les rapports à établir entre la pneumonie et les affections des organes urinaires ou les opérations qu'on pratique sur ces organes ne sont qu'imparfaitement déterminés. Y a-t-il simple coïncidence? Faut-il invoquer le refroidissement causé par Topération; ou bien y a-t-il un rapport de cause à effet? Nous penclierions plutôt vers cette dernière interprétation , au moins, dans un certain nombre de cas, et il faudrait alors admettre une sorte de pneumonie par intoxication. Du reste les opérés d'uréthrotomie ne nous en ont fourni aucun

exemple.

Dans 2 cas (obs. XI et 1. opéré de 1870), nous avons vu les malades se plaindre, après Topération, de douleurs de côté qui nous ont donné quelques craintes, mais Texaraon nous a appris qu'il ne s'agissait que de pleurésies sècbes, et les commémoratifs nous ont fait voir que

(l) Observation publiée par notre excellent collègue et ami M. Picot» Gaz. âii Hôpitaux^ 1869.

les malades en avaient déjà été affectés auparavant. L'opération a cependant bien pu être pour quelque chose dans la poussée aiguë qui lui a succédé ; mais nous n'avons point été en présence des accidents graves de la pleurésie punilente.

Art. 6. Accidents éloignét. Pour être complet, nous devons mentionner ici quelques observations dans lesquelles nous voyons se développer, après Turéthrotomie, des inflammations du côté du testicule ou du rein. Ces cas sont peu nombreux, et nous sommes d'ailleurs en droit de nous demander s'ils sont vraiment imputables à l'opération. Le plus grave de ces faits a été im cas d'abcès périnéphrétique (n** 51), que nous voyons se développer un mois après l'uréthrotomie. Le malade indocile avait enlevé sa sonde quelques heures après l'opération, néanmoins aucun accident n'était survenu, et il sortit, sur sa demande. Quelque temps après, il rentre, se plaignant de douleurs de reio, et Ton voit se former bientôt une saillie fluctuante qui est incisée; le malade guérit. Il est difficile d'admettre que cette complication, rare du reste, soit sous la dépendance de l'opération.

Chez 2 autres malades, nous trouvons indiquée une épididymite qui se déclare une fois au début de la dilatation consécutive (n° 4) et une fois un mois et demi après l'uréthrotomie. Dans ce dernier cas, les habitudes de masturbation du malade (obs. VII) vinrent s'ajouter à l'action des bougies. Dans ces 2 cas, du reste, ce n'est pas à la section, c'est à la dilatation consécutive qu'il faut s'en prendre; la cicatrice uréthrale peut bien avoir servi de point de départ, mais on observe si souvent l'orchite pendant la dilatation simple que, sous ce Rapport, l'uréthrotomie l'emporte encore de beaucoup.

Résumé des accidents. Nous pouvons maintenant résumer ainsi les accidents que nous avons trouvés indiqués dans les opérations d'uréthrotomie de i867, 1868 et 1869 : La douleur est généralement peu intense.

Les hémorrhagles un peu abondantes ont été exceptionnelles et n'ont jamais mis la vie des malades en danger.

L'uréthrite, ordinairement modérée, a été, dans quelques cas rares, plus aiguë ou a passé à l'état chronique.

Les accidents fébriles n'ont jamais été graves.

Enfln, nous n'avons observé aucun cas d'infiltration d'urine, d'infection purulente, d''abcès multiples, etc.

Art. 7. — Mortalité, Résullals,

La gravité de l'opération a été tcrs-diversement appréciée ; les statistiques varient énormémeat , et cela n'a rien d'étonnant. Nous ne croyons pas qu'on arrive à un résultat utile en af^ditioanant celles qui sont connues, et nous n'aurions qu'à puiser dans les Buletins de la Société de chirurgie les chiffres donnés par MM. Doll>eau, Follin, Trélat, Perrin, etc., à y ajouter les statistiques de MM. Gosselin et Maisooneuve, pour arriver à un total respectable. Mais les faits qu'ils concernent sont loin d'être comparables ; ils varient avec la nature et les complications des rétrécissements, avec le mode opératoire et les soins donnés au malade.

Pour qu'une telle statistique eut quelque valeur, il faudrait avoir à sa disposition l'observation complète de chaque malade. Noua avons fait notre possible pour mettre, pour notre part, nos documents sous les yeux du lecteur, aflu qu'il puisse juger de leur valeur.

Sur 52 opérations pratiquées en 1867, 1868 et i869, nous comptons 1 seul cas de mort; nous pouvons y ajouter il uréthrotomies pratiquée»* dans les six premiers mois de 1870. Le résultat nous parait très favorable, d'autant plus que, parmi ces malades, noua en comptons un certain nombre qui sont arrivés à l'hôpital dans un état très-grave, et que le seul cas de mort que nous ayons à enregistrer QC peut en toute conscience être attribué à l'opération ; il s'agit d'un homme qui entrait avec une infiltration d'urine étendue déjà fort loin et des accidents généraux témoignant d'une intoxication profonde. L'iu'étlirotomie ne put du reste être pratiquée qu'incomplètement avec l'instrument de Charrière, et ne l'empêcha pas de mourir. Nous renvoyons, pour plus de détails, 4 l'observation N» IL

Nous pouvons dire, sans crainte d'aller trop loin, que, dans nos cas du moins, l'urétbrotomie est comparable sous le rapport de la gravité avec les opérations les moins dangereuses de la chirurgie.

Nous aurions maintenant à nous occuper des résultats immédiats et des résultats éloignés, au point de vue de la guérison. Les premiers seront étudiés dans le cbapilrc suivant : Les indications étant posées, l'opération les remplit elle? voilà le résultat immédiat. Noua avons dit plus haut quelques mots des résultats éloignés. Certes,

f:V^t J'i iiij4'ilf*si|i]i*stioiis l«*.splnsint4M'0ssantes et les plus pratiqua lJiUl^ fioii^ iir s4inini('R i>«'is(*n mesure <!«* lui donner une solution srf- |j>afijiii fit <''ta\ «'*(•: (iii ii«* revoit {mis facilemt-nt les malades opérè ilbua ^'^ hô|iit«'nix, et (raill(.*iirs nos observations ne remontent fi(i «iSifcx loin ; noiiH nf* niuinios (Mis convaincu de la rérîtê de cette as- 1 Ki'tiioii (le Hi'vltnril : «juo <( la nk'idive, quand elle doit se jHodoit )»'ui'<'iJH* t*n moins fl«; 1 mois à 10 jonrs. » Du reste, nous allons tqb tout à riii'ijnf que 1(*A n'ïsnltatH délinitifs étant même moins ^ol'iiïAi*^. t\ni* non» l«f croyons, rnn*tlin>tomie, remplissant des indiet^ tiooi) imjiortanti'H i*t (|n'on ne peut négliger, aurait encore sapbs mMi'qn/'i'. Kn n'*sinné, «l'npW's Texamon de quelques malades rem pluK ou moins lon^li^nqis apr«**s l'opération, tout nous porte à cran qij>n Miivant 1<: traitcnuMit rons4*cutif que nous avons indiqué, k (zuéiJMin h; mainliiMit aussi bien qu'après la dilatation progressire^ maiti nonti tut pouvons pas l«> démontrer rigoureusement.

i\)(iaz. mtd., m\i, p. 7|/*.

ta^

•loo

co (D

ïO en

os en

CO bC