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elle-même, étant difficilement chassée en avant, se replie, résiste, à la manière d'un ressort élastique, et empêche l'instrument d'avancer.

On sait que, lorsqu'une bougie introiluitc dans Turèthre s'y trouve fortement serrée, il suffit de la laisser à demeure pendant quelque temps pour que bientôt elle joue librement dans le canal. C'est sur ce fait d'observation qu'est basée la dilatation progressive par les bougies h demeure. Cette propriété, encore mal expliquée, doit être utilisée, et, de fait, elle Ta été avec succès.

Il suffit quelquefois d'un temps relativement assez court, d'une heure ou deux, pour pouvoir achever sans crainte et sans difficulté l'opération. S'il en est autrement, si cette sorte de détente du rétré • cissement tarde à se faire, on n'a alors qu'à attendre plus longtemps^ à laisser la bougie à demeure pendant 12 ou 24 heures. Mais toutes les fois qu'on peut l'éviter, il est évident qu'il faut en profiter. Si une bougie à demeure est souvent innocente, il n'en est pas toujours ainsi; vingt -quatre heures de séjour suffisent quelquefois pour donner lieu à des frissons, à de la cystite ou à des douleurs de reins qui indiquent une poussée de néphrite. Nous venons d'en observer un exemple dans le service de M. le professeur Gosselin : « Un malade entre pour une affection étrangère aux voies urinaires, mais il se plaint en outre de pisser avec difficulté et à petit jet ; il est porteur d'un rétrécissement étroit, qui n'a jamais donné lieu jusqu'ici ni à des accès de fièvre ni à des douleurs du côté des reins ou de la vessie ; il n'a jamais été traité. M. Gosselin introduit une bougie n® 3 et se propose de pratiquer la divulsion. U laisse cette bougie à demeure; au bout de deux jours, frisson violent suivi de sueurs, qui se répète le lendemain et s'accompagne d'abord d'une sensibilité très-appréciable du rein gauche puis de douleurs au bas-ventre, d'envies fréquentes d'uriner, de ténesme vésical ; les urines deviennent troubles. Deux jours de bougie à demeure ont suffi pour provoquer ces accidents qui font différer à juste raison toute intervention chirurgicale. »

Malgré cela, nous pensons que la conduite que nous venons d'indiquer est bien préférable à celle que propose M. Gaujot (l) et qui consiste à dilater rapidement le rétrécissement au moyen de bougies

(i) Gaujot, ibid., p. 111.

introduites successivement dans l'espace de quelques minutes. Outre que la manœuvre pourrait rester souvent sans eflfët, elle expose aux accidents de la surdistension du rétrécissement indiqués pur Giviale, et nous parait loin d'être innocente.

On a dit, mais jusqu'ici nous ne connaissons aucun fait publié à ce sujet, qu'on était exposé à couper la bougie conductrice avec la lame de l'uréthrotome, si, par une fausse manœuvre, cette bougie, que l'on croit repousséc dans la vessie à mesure que le conducteur vient la remplacer dans l'urèthre, se replie au contraire dans le canal ; outre les accidents auxquels exposerait l'erreur relativement à Tincision, ce morcellement de la bougie nécessiterait des manœuvres d'extraction difficiles et dangereuses ; nous répétons que nous ne savons pa& si ce mécompte s'est présenté réellement à quelque opérateur, mais jamais il ne pourra se produire si on s'est assuré que la bougie a bien pénétré dans la vessie et qu'elle est suffisamment libre dans le canal pour céder la place au conducteur métallique.

Il est un autre accident qui, lui, du moins, s'est présenté réellement et qui mérite par conséquent qu'on s'en préoccupe ; mais heureusement le mal est facile à conjurer. Il suffit d'un peu de soin et d'attention, et il dépend en grande partie du fabricant. L'extrémité de la bougie sur laquelle se visse le conducteur cannelé est munie d'un petit appendice métallique à pas de vis. Il arrive souvent qu'après s'être servi pendant quelque temps de ces bougies, le point de jonction du métal et du tissu élastique faiblit, se détériore, parce que c'est en ce point que la flexion se fait surtout. Si on n'a pas pris garde d'examiner avec soin la bougie dont on se sert, il peut arriver qu'en la poussant dans la vessie, elle se plie une fois de plus et se casse ; en retirant l'instrument on ne ramène que le petit ajutage métallique : la bougie est restée dans la vessie. Cet accident est déjà arrivé dans deux cas à notre connaissance. Dans l'un d'eux (1), la bougie, laissée dans le réservoir urinaire, y est dt»venue le centre d'un calcul qu'il a fallu plus tard extraire par la taille.

(1) Ce calcul, extrait par le D^ Campello, du Brésil, a été prcsenté à la Société de médecine pratique par le D' Mallez. Voir Courrier médical, 25 juin 1870.

; Le second est raconté par M. Sédillot lui-mftme ; l'extraction se / fit sans trop de dif Acuités . Préoccupé de cet accident, M. Sédillot fit I ajoutcfr h l'ajutage métallique une sorte de cheville destinée à en j assurer la solidité. On pourrait se servir avec avantage de bougies ainsi perfectionnées, mais si l'on n'en a pas à sa disposition, il suffit de s'assurer avant d'entreprendre l'opération, que la bougie dont on va se servir est en bon état. Il n'^st pas possible de supposer que, dans le cours de l'opération, l'instriiment puisse se dévisser, puisqu'on introduit le conducteur directement en avant et sans lui imprimer de mouvements de torsion.

M. Tillaux (d) vient de faire usage dernièrement d'un conducteur imaginé par M. Gouley (2), pour l'urétbrotomie externe. Il consiste en une longue tige de baleine sur Iv quelle on fait glisser des instruments variés, pourvus à leur extrémité d'une portion canaliculée ; cette modification avait été apportée au conducteur de l'uréthrotome. Sans condamner cette application qui peut rendre des services dans des cas difficiles, nous faisons remarquer que les tiges en baleine, surtout quand elles sont fines, exposent à faire des fausses routes avec la plus grande facilité.

Art. 3. — Du conducteur métallique.

Quand la bougie est introduite, qu'elle a pénétré dans la vessie, qu'elle est suffisamment libre dans lo canal, on visse sur son extrémité le conducteur cannelé. Celui do M.Maisonneuve est courbe et construit d'après les principes donnés par Gély ; nous aurons plus tard à donner les raisons qui font adopter les instruments courbes : Be deux mots, ce sont les seuls qui permettent de sectionner d'un coup tous les points rétrécis de Turèthre, ce sont les seuls qui donnent la certitude qu'ils ont pénétré par la bonne voie, ce sont enfin ceux qui exposent le moins à des froissements douloureux, à un redressement du canal, qui ne se fait pas sans un peu de contusion.

Le conducteur peut être cannelé tur sa concavité ou sur sa con-

(1) Abeille médicale^ 20 juin 1870.

(2) Bourgain. De ruréthrotomie externe sur conducteur, procédé du D' Gouley. Thèse de Paris. 1870.

vexité; M. Guyon a adopté la cannelure sur la concavité, nous en donnerons plus loin les raisons quand nous nous occuperons du choix de la lame; c'est du reste la pratique que M. Maisonneuve a adoptée lui-même, au moins dans sa pratique actuelle.

Le conducteur une fois vissé et solidement assujetti, on l'introduit dans Turèthre, comme dans le cathétérisme ordinaire; d'abord couché sur le ventre du malade, la concavité regardant la symphyse, jusqu'à ce que son extrémité soit parvenue au voisinage du bulbe. Arrivé là, on l'abaisse graduellement et doucement entre les jambes du patient, une main refoulant en bas les tissus qui sont au devant de la symphyse et avec eux la racine de la verge, un doigt appuyé sur l'extrémité libre du conducteur pour le maintenir dans la bonne direction. On le sent alors peu à peu pénétrer dans la vessie; on est averti que le col a été franchi, à une Uberté plus grande et au relâchemeut du ligament suspenseur de la verge. Il ne faut pas croire que les choses se passent toujours d'une façon aussi simple. Ce temps est en réalité le plus difficile de l'opération, et c'est pendant cette introduction du conducteur qu'on pourrait s'exposer facilement, si on employait la force au lieu de la douceur, à faire des fausses routes. Ainsi, pour peu qu'après quelques tentatives infructueuses, l'opérateur sente que la patience va lui faire défaut, il n'y a qu'un parti à prendre : retirer le conducteur, le dévisser, laisser la bougie à demeure et remettre les tentatives à plus tard. C'est cette sage pratique que nous avons vu mettre quelquefois en usage par notre maître et que nous suivrons pour notre part dans les mêmes circonstances. Cependant, s'il y avait urgence et si on craignait de ne pas mieux réussir une seconde fois qu'une prtsmière, on pourrait arriver au but par l'un des deux moyens suivants. M. Guyon nous a dit avoir employé plusieurs fois, cette année, avec succès le premier : il consiste à pousser l'instrument d'une main, à guider de l'autre son extrémité au moyen de l'index introduit dans le rectum, pendant qu'un aide refoule fortement en bas la raci'ce de la verge. Jamais, du reste, il ne faut employer la violence, car on pourrait faire une fausse toute, malgré la bougie, si elle se repliait au niveau de son ajutage métallique.

Le second moyen consiste à ouvrir la voie au conducteur en faisant une petite scarification avec l'uréthrotome de Charrière vissé

- ÎO -

sur la bongie conductrice ; mais il faut peu compter sur la réussite (voir obs. 1 et 2).

Il arrive assez souvent qu'au moment où*le conducteur est entre dans la vessie, le malade se met à uriner. Ce petit incident s'est produit sous nos yeux un certain nombre de fois, sans qu'il en soit résulté de conséquence graves; la lame coupera les tissus, pour ainsi dire, dans l'urine, et on pourrait craindre soit l'infiltration, soit l'absorption du liquide ; mais, comme on rend du même coup au canal un calibre suffisant à un écoulement facile, l'urine passe sur la plaie doucement et sans être violemment poussée. On comprend que si la vessie se vidait complètement on serait exposé à offenser ses parois avec le conducteur ou à les intéresser avec la lame, mais la quantité d'urine émise se réduit ordinairement à quelques gouttes.

Art. 4. — Choix et introduction de la lame.

Les lames de l'uréthrotome peuvent être plus ou moins larges ; celle» que nous avons vu employer mesuraient de 6""2[3 à 7™" 2[3. Les unes sont simples, glissant tantôt sur la concavité, tantôt sur la convexité du conducteur; d'autres sont doubles et coupent sur les parties latérales de l'urèthre; ces dernières ont été abandonnées. M. Guyon a adopté, comme M. Maisonneuve et la plupart des ebirurgiens, la lame glissant sur la concavité du conducteur. Plusieurs raisons justifient cette préférence. La première est basée sur la disposition du tissu caverneux de l'urètbre qui, d'abord à peu près éga- \ lement réparti autour du canal, s'effile (1) à la partie supérieure et ' se réduit à une faible épaisseur, tandis qu'à la partie inférieure il J se renfle pour former le bulbe. C'est là surtout qull y aurait à courir le danger d'une hémorrhagie trop abondante; il est vrai que la lame, iîoupant de? tissus modifiés et plus ou moins fibreux, n'a guère de chance d'ouvrir beaucoup de vaisseaux.

M. Maisonneuve a donné, à ce que nous avons appris, une autre raison en faveur de ce choix : c'est qu'avec la lame glissant sur la

(1) Voir Jarjavay. Recherches anatomiques sur l'urèthre de Thomme, p. 63.

convexité du conducteur, on ferait toujours une section, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas rétrécissement, au niveau de la courbure de Turèthre, le ligament suspenseur étant en ce moment tendu. Enfin la concavité du conducteur est certaiuement le r.liemin le plus court pour arriver dans la ^iressie.

Du reste, le meilleur argument se tire pour nous de l'examen des faits. En consultant nos tableaux et nos observations, on verra qu'il n'y 8 jamais eu d'bémorrhagie redoutable, et que presque toujours la quantité de sang a varie de quelques gouttes à une cuillerée; il n'en aurait peut-être pas été ainsi avec une autre lame.

On nous objectera sans doute que nous nous exposons par ce choix à couper précisément les parties les moins malades^ les moins épaisses , les m(»ins indurées. Cette objection repose , nous le croyons, sur une mauvaise interprétation du but que doit remplir Turéthrotomie. L'expression de Reybard(l)nous parait juste : ils'agit de mettre une pièce à une doublure trop étroite; pour arriver à remplir cette condition il coupait Turètlire par en bas et dans toute son épaisseur, au milieu de la plus grande épaisseur des tissus malades ; rien ne sollicitait ces deux murailles épaisses à s'écarter, et il était obligé d'aller avec ses sondes et à plus d'une reprise produire de force cet écartement. Il n'en est point ainsi, croyons-nous, dans le procédé que nous décrivons, et en divisant le canal à sa partie supérieure ; c'est là qu'on a quelque chance de trouver des tissus moins altérés et moins durs, et nous pensons que l'interprétation de M. Perrin (2) ne manque pas de justesse ; il est probable que la séparation des bords de l'incision se fait d'elle-même, et se produit, en partie au moins, grâce à l'action des fibres circulaires. Une démonstration rigoureuse de cette hypothèse ne nous parait pas possible; mais il nous semble que les faits lui donnent une certaine vraisemblance ; après avoir pratiqué l'uréthrotomie avec une lame de 7"*". 2[3, par exemple, on introduit souvent sans aucune violence une sonde de 6*"".

Nous pensons en outre qu'il est parfaitement illusoire de s'adres-

(l) Reybard. Traité pratique des rétrécissements du canal de l'urèthre, 1853.

C2) Société de chirurgie, bulK 1866»

ser directement au tissu du rétrécissement ; certes, ce n'est pas une incision qui le modifiera instantanément; ce qu'il faut c'est faire une voie large qui mette le malade à Tabri des complications g^ves et lui permette d'entretenir sans danger son canal à un degré suffisant de dilatation.

Eu égard aux diamètres normaux de l'urèthre, une lame de lymm à 7"*" â[3 nous parait remplir suf&samment les conditions requises : on ne court pas la chance d'aller trop loin et de diviser complètement le canal, ce qui pourrait exposer à des accidents con* sécutifs, et on va assez loin, quand on peut introduire dans l'iirèthre une sonde 18 par exemple.

Ces limites, on le comprend, n'ont rien d'absolu en elles* mêmes; un millimètre de plus ou de moins ne nous effrayerait guère, mais ces limites sont celles que nous avons vu respecter et elles ont pour nous la sanction de l'expérience ; nous avons toujours vu l'incision avec la lame 23 remplir les conditions requises et per» mettre Tintroduction d'une sonde d'un calibre qui nous parait suf* fisant.

La lame de Turéthrotome doit être introduite avec certaines précautions qu'il est indispensable de ne jamais négliger. On a dit et répété, que la lame à sommet mousse pouvait couper des replis de la muqueuse uréthrale; M.Voillemier(l) a cité un cas dans lequel quelque temps après l'uréthrotomie on trouvait à l'exploration jusqu'à 6 petits rétrécissements ; ce fait prouverait quelque chose s'il était plus détaillé ; nous ne savons pas d'abord si le chirurgien avait pris toutes les précautions voulues; on ne nous dit pas comment Turèthre avait été exploré avant l'opération, on ne nous dit pas s'il y avait dans cet urèthre un ou plusieurs rétrécissements ; et comme nous savons que cette multiplicité des rétrécissements est des plus fréquentes, nous doutons qu'on doive en accuser dans ce cas l'uréthrotomie. Les deux cas cités par M. le professeur Dolbeau (2), avec pièces à l'appui sont plus démonstratifs; dans les deux cas F urèthre avait été divisé dans toute sa longueur, et dans l'un le rétrécisse-

(i) Observation citée dans la thèse d'agrégation de M. Tillaux, 1863, p. 89.

(2) Dolbeau. Leçons de clinique chirurgicale, p. 328.

ment lui-même avait résisté; ces deux faits isolés ont certainement une grande valeur, mais nous leur opposons les expériences faites sur le cadavre et le résultat de Tobservation clinique. M. Tillaux(i) et M. Bracou (2) ont fait des expériences sur le cadavre tout en faveur de la lame à sommet mousse, et nous les avons répétées avec succès.

M. Tillaux n'a trouvé que des éraillures de la muqueuse; M. Bracou a trouvé quelquefois une incision au niveau de la région membraneuse; mais on sait que la sonde est souvent arrêtée sur le cadavre dans ce point," et qu'il s'y fait probablement, grâce à la rigidité cadavérique, une sorte de rétrécissement normal après la mort. M. Dolbeau objecte à cette démonstration que sur le vivant l'urèthre se contracte sur la lame; les deux autopsies qu'il relate semblent en eflfet démontrer que les choses peuvent se passer quelquefois de cette façon; mais certainement le fait est exceptionnel; nous n'avons fait qu'une seule autopsie à la suite de Turéthrotomie (voir obs. II); elle avait été d'ailleurs pratiquée avec Tinstrument de Charrière ; mais à chaque opération nous avons pu facilement compter le nombre des sections opérées successivement le long du canal ; elles correspondaient parfaitement avec le résultat de l'exploration antérieure. Les autopsies de M. Perrin, et celles que relate M. Gaujot sont encore là pour démontrer que la lame à sommet mousse remplit le plus souvent le but, et incise les parties rétrécies seules.

Les objections que nous venons de discuter n'ont donc pas toute la valeur qu'on pourrait être tenté de leur donner, mais elles enga gent à mettre dans ce temps de l'opération toutes les précautions possibles. Nous avons à peine besoin de dire qu'on ne doit pas, à l'exemple de M. Richard (3), « jouer du violon dans l'urèthre.» Le conducteur doit être tenu solidement par un aide dans une position oblique en haut et en avant; afin de ne pas risquer d'offenser la vessie avec le bec de l'instrument , le chirurgien tend la verge avec l'index et le pouce de la main gauche, de façon à effacer les plis que

(i) Tillaux. Thèse d'agrégation, 1863.

(2) firacou. Thèse inaugurale, 1863.

(3) Richard. Pratique journalière de la chirurgie, p. 344.

la muqueuse pourrait former ; puis avec l'autre main il pousse la lame dans la cannelure; quand il éprouve de la résistance il pousse avec un peu plus de force, et les obstacles cèdent successivement; le bulbe dépassé, la lame chemine sans efforts, et on la ramène avec les mêmes ménagements ; presque toujours alors on éprouve de nouvelles résistances et les sections commencées s'achèvent.

M. Reliquet (4) conseille d'appuyer le conducteur pendant l'introduction de la lame contre la paroi inférieure du canal, afin de tendre l'urèthre transversalement; cette précaution n'est pas indispensable ; la tension transversale se fait d'elle-même et le conducteur est naturellement repoussé contre la paroi inférieure à mesure que la lame s'avance ; néanmoins elle est sans inconvénient et ajoute une sécurité de plus ; aussi il est bon d'en tenir compte.

Art. 5. — De la sonde à demeure,

La question de la sonde à demeure placée dans le canal après l'uréthrotomie a vivement préoccupé les chirurgiens depuis une dizaine d'années. Dans les premières tentatives de scariBcation et d'uréthrotomic, on ne se tourmentait nullement des effets nuisibles de l'urine sur la plaie ; Reybard après ses grandes incisions ne mettait pas de sonde, aussi eut il à enregistrer des cas d'infiltration d'urine, d'hémorrhagics graves, d'accidents mortels. Cependant, dès i858, Civialc (â) conseillait déjà l'usage de la sonde à demeure; la théorie de l'intoxication urineusc de M. Maisonncuvc, indiquée par M. Saint Germain (3) dans sa thèse, semble amener logiquement à cette pratique ; quelques mois plus tard M. Sédillot [A) apportait le résultat de ses études sur ce point important. Des expériences sur les animaux, des observations sur les malades le convainquirent qu'il devaitattribuercontact aude l'urine avec la plaie les accès de erfièv qu'il observait souvent; d'où le conseil d'introduire dans

(1) Reliquet. De l'uréthrotomii interne. Th. de Paris, 1865.

(2) Civiale. Traité prat. sur les maladies des voies urinaires, 1868.

(3) Saint'Germain. Thèse de Paris, 1861.

(4; Sédillot. Académie des sciences, 1861.

riifètlire incisé une sonde qu'on laisse à demeure pendant 36 à 48 h. Ce eonspil fut facilement suivi, car il était basé sur des observations rigoureuses et satisfaisantes. M Maisonneuve, M. Gosselin et bien d'autres se préoccupèrent dès lors vivement d'éviter tout contact de Turine avec la plaie ; on peut lire dans la thèse de M. Reliquet les résultats comparatifs obtenus par M. le professeur Gosselin avant et après l'adoption de la sonde à demeure; ces résultats sont tout en faveur de cette pratique.

Cependant tous les chirurgiens ne l'ont pas suivie ; les uns comme de M.. Perrin sont restés dans le doute au sujet de son efficacité ; d'autres ont soulevé des objections qui peuvent se résumer dans le raisonnement suivant : la sonde représente dans l'urcthre divisé un corps étranger qui irrite la plaie, l'enflamme, la fait suppurer, et par conséquent cette plaie se réparera lentement et sera remplacée par une cicatrice épaisse et rétractile. Tel est le langage tenu par Reybard (I) et par M. Gaujot (2).

Cette objection serait grave si la sonde représentait réellement un corps étranger irritant pour la plaie, mais il n'en est pas ainsi, croyons-nous, quand on prend certaines précautions. Il est parfaitement inutile de remplir l'urètlirc jusqu'à écarter les bords de la plaie, et à comprimer sa surface ; la sonde est destinée à laisser écouler l'urine, à empêcher son contact avec la plaie fraîche , et pas à autre chose ; il suffit donc que la sonde remplisse assez le col de la vessie pour que l'urine ne puisse s'échapper entre elle et le canal, il faut que son calibre soit assez considérable pour que la vessie n'ait besoin d'aucun effort pour se débarrasser; il tant qu'elle ne soit pas exposée à se boucher, trois yeux valent mieux que deux; mais en remplissant ces conditions il faut éviter que par son volume elle ne puisse comprimer les tissus divisés, et les enflammer: d'où la règle d'introduire toujours une sonde d'un volume inférieur à celui que pourrait admettre l'urèthre d'après la profondeur de incision. Après une incision faite avec la lame qui marque 23, M. Guyon place ordinairement une sonde des numéros 16 ou 18, et dont l'introduction soit facile ; si on éprouve quelques difficultés,

(!) Reybard. Gaz. médicale, 1862, p. 463.

(2) Gaujot, ibid., p. 91.

Reverdi n. o

il est beaucoup préférable <l*en placer une d'un volume encore inférieur. Cette introduction est toujours facile grâce à la bougie conductrice qu'on a laissée dans l'urèthre ; une longue tige métallique droite est vissée sur elle à la place du conducteur cannelé et une sonde à bout coupé est glissée sur cette tige restée hors de la verge, puis sur la bougie jusque dans la vessie.

Les sondes à bout coupé doivent toujours être percées sur les côtés de deux yeux suffisamment larges, et il est bon de s'assurer avant l'introduction que leur extrémité est assez souple pour pouvoir suivre facilement la courbure du canal. La soude introduite on peut la boucher avec un fausset, ou la laisser ouverte au moins pendant le jour ; cette dernière pratique, conseillée d'abord par Sédillot, est préférable, l'urine s'écoule goutte à goutte, sans eflTort, et on n'a pas à craindre de la voir chassée par une contraction vésieale entre la sonde et le canal; la nuit pour laisser dormir le malade on peut la boucher avec un fausset, mais avec la précaution de la £Bdre ouvrir toutes les deux heures au moins.

Il peut arriver que la sonde se bouche, malgré ses trois ouvertures ; il pourrait en résulter le passage de l'urine entre elle et le canal; aussi faut- illa surveiller soigneusement, s'assurer souvent qu'elle fonctionne bien ; si elle se trouvait bouchée par un caillot ou un flocon de mucus, une injection poussée un peu brusquement lèverait ordinairement l'obstacle ; mais si l'on n'obtient pas le résultat voulu, il vaut mieux enlever la sonde. Au reste, toutes ces précautions dont la nécessité doit être prévue, nous n'avons eu que rarement l'occasion de les mettre en pratique; quelquefois la sonde s'est bouchée, mais une injection d'eau a suffi pour rétablir le cours de l'urine.

Le séjour dans le canal de la sonde à demeure ne donne pas lieu ordinairement à des douleurs vives; elle évite au contraire au malade la cuisson que provoque le passage de l'urine sur la plaie fraîche ; mais il est facile de comprendre que si ce séjour se prolongeait, le gonflement qui doit forcément s'emparer de la plaie le rendrait bientôt douloureux et nuisible. Pendant combien de temps doit-on laisser la sonde à demeure? Cette question ne peut être résolue que par l'expérience; car nous ne savons pas au juste au bout de combien d'heures la surface traumatique s'est suffiscunment

modifiée pour ne plus absorber les liquides et souflEHr impunément le contact de Turine. Le conseil généralement donné par ceux qui adoptent la sonde à demeure, est de la laisser de 24 à 48 heures. C'est à peu près les limites qui ont été adoptées par M. Guyon ; le plus souvent la sonde a été retirée au bout de 24 heures, d'autres fois elle a été laissée au plus 36 heures. Nous n'avons pas vu d'accidents résulter de cette manière d'agir, qui a ses avantages ; moins on laisse la sonde, moins on s'expose. à enflammer la plaie; si au liout de 24 à 36 heures on peut l'enlever sans avoir à craindre l'absorption urineuse et les frissons qui en résultent, comme nos observations le démontrent, il faut le faire. Dans quelques cas de rétrécissements très-durs, très- épais, qui ont nécessité une section plus profonde que d'habitude, la prudence exige peut-être de laisser la sonde un peu plus longtemps.

Le mieux est alors, nous le croyons, de surveiller attentivement a sensibilité du canal, et d'enlever la sonde dès qu'elle produit de la douleur.

Il y a encore un cas, et nous n'avons pas eu occasion de l'observer souvent, où la sonde doit être laissée plus longtemps que d'habitude: c'est lorsque Thémorrhagie se prolonge, quand au bout de 24 heures l'urine est encore mélangée d'un peu de sang, il est évident que les vaisseaux sont encore béants et disposés à absorber ; la son le a alors l'avantage d'exercer une légère compression, qui, ici, à son utilité ; mais ce cas, nous le répétons, est rare ; nous donnerons plus loin des détails sur les hémorrhagies que nous avons observées, et nous y renvoyons le lecteur.

Art, 6. — Dilatation consécutive.

La question de la dilatation consécutive est intimement unie à celle des récidives. Quand M. Maisonneuve {\) présenta son mémoire sur la cure instantanée et radicale des rétrécissements de l'urèthre, on souleva immédiatement des objections très-justi-

(i) Moniteur des Hôpitaux^ 1855. Mémoire lu à TÀcad. des Sciences le 14 mai 1855. Il s'agissait alors du premier instrument de M. Maisonneuve, calqué sur le lithotome caché. L'uréthrotome émoussë a été pressente à l'Acadëmie des Sciences le 10 juin 1861.

fiées sur cette expression de cure radicale ; plusieurs membres de k société de chirurgie s'élevèrent contre la signification d'observatioM tronquées et arrêtées quelques jours après l'opération. Chaque méthode a eu plus ou moins à son début la même prétention de guérir à elle seule les coarctations uréthrales ; il faut cependant établir une distinction sous ce rapport entre les différents procédés. Lorsqu'on faisait de simples scarifications superficielles, on ne pouvait espérer rendre à Turèthre un caUbre suffisant par l'incision seule ; il fallait dilater d'abord pour permettre le passage des instruments, et dilater ensuite pour compléter le traitement. La scarification n'était qu'un simple adjuvant de la dilatation.

Reybard pensa qu'au moyen de ses grandes incisions il pourrai arriver au but d'un seul coup, et il ne mettait point en usage h dilatation consécutive; la même espérance fut partagée par M. Maisonneuve, lorsqu'il proposa son premier instrument calqué sur k lithotome caché, et nous voyons plus tard dans le mémoire de M. Gaujot, écrit d'après les faits de M. Sédillot, qu'à cette époque (1860), cet habile chirurgien ne faisait point de dilatation consécutive. Mais peu à peu les praticiens revinrent les uns après les autres sur cette opinion. Reybard, en proposant un nouveau procédé d'incisions moins profondes, donne les règles de la dilatation consécutive ; M. Reliquet fait de même en résumant dans sa thèse les idées de M. le professeur Gosselin et de M. Maisonneuve; M. Sédillot, dans son Traité de médecine opératoire (I), taxe d'imprudence ceux qui ne pratiquent pas ce qu'il appelle le cathétérisme de précaution; à la Société de chirurgie, dans l'intéressante discussion qui eut Ueu en 1863, à part M. Perrin qui doute encore de la nécessité de la dilatation, tous ceux des membres de la Société qui se prononcent en faveur de l'uréthrotomie (Follin, Dolbeau, Trélat, etc.) regardent la dilatation consécutive comme une nécessité.

De notre côté, sur un grand nombre de malades entrés dans les salles de l'hôpital Necker, nous en comptons une très-forte proportion qui avaient été antérieurement uréthrotomisés pax MM. Civiale, Gosselin, Maisonneuve, etc., et qui revenaient avec une récidive plus ou moins complète. Or, que disaient ces malades; quelques-uns

{{) Sédillot et Lpgoucsl, 3* édition, 1805-CG, p. 55-2.

n'avaient jamais subi de dilatation consécutive, mais un grand nombre avaient reçu en quittant l'hôpital la recommandation de se passer de temps en temps une bougie ; ils en avaient tenu compte pendant quelque temps, puis satisfaits de leur état ils avaient cessé de se sonder; la gène de la miction avait peu à peu reparu ; quand ils avaient voulu introduire leur bougie ils n'avaient plus pu le faire, et l'avaient laissée définitivement de côté. 11 ressort de ces faits que lorsque les malades négligent la dilatation consécutive, ils sont exposés à voir récidiver leurs rétrécissements; on peut lire dans la thèse de M . Icard (i) la description d'une pièce qui prouve qu'après les grandes incisions de Reybard, les choses se passent de la même façon.

Nous avons dit que les malades sont exposés à la récidive, mais elle n'est peut être pas inévitable ; l'autopsie d'un malade opéré par M. Perrin (2) plus de deux ans auparavant, a montré que l'urèthre présentait alors 9"*" de largeur au niveau du rétrécissement aussi bien qu'en avant et en arrière de ce point; les autopsies de M. Gaujot (3), moins concluantes, il est vrai, à cause de la date de l'opération, les expériences de Reybard tendent à démontrer que si la cicatrice se rétracte elle ne le fait que lentement ; il est probable du reste que ce n'est pas la cicatrice elle-même, qui dans tous ces faits était restée large et souple qui revient sur elle-même, mais que ce sont bien plutôt les tissus altérés du rétrécissement qui continuent à subir leur évolution.

Nous pouvons citer ici l'exemple d'un de nos malades (obs. III) opéré le 2 juin 1869 et qui admet encore dans son urèthre l'explorateur n. 20 (1" juillet 1870), sans qu'il ait passé de bougies dans son canal. La dilatation était contre-indiquée chez lui pour Tétat de sa vessie.

Mais si la récidive n'est pas une règle absolue elle est du moins foi*t à craindre, et sauf les C€ls exceptionnels où le cathétérisme n'est pas possible, nous l'admettons comme une nécessité ; mais pour nous ce n'est plus l'incision qui est un adjuvant de la dilatation, c'est la dilatation qui est un adjuvant de l'incision.

l) Icard. Thèse de Paris, 1858.

(2; Bulletin de la Société de chirurgie, 1865, p. 163. (3) Gaujot, ibid., obs. I et IL

Plusieurs de nos malades sont revenus après un plus oa moins long espace de temps ; ceux qui avaient persisté à suivre les recoin* mandations qu'on leur avait faites s'en étaient bien trouvés ; citons ici le malade de l'obs. IV qui continuait au bout de huit mois à passer la bougie n. 20 ; la date de Topération est encore bien n^prochée il est vrai, mais nous pouvons donner un exemple plus concluant en faveur de la dilatation ; il s'agit d'un malade opéré le 43 septembre 1868, resté depuis lors dans les salles pour une tumeur blanche, et par conséquent soumis à une surveillance constante ; il a continué à passer la bougie n. i6, et le 2â juin 1810, c'est-à-dire près de deux ans après l'opération, le n. 18 passe avee la plus grande facilité, et un numéro supérieur passerait certaine* ment si le méat n'était assez étroit.

Ces quelques faits ne sont pas assez nombreux pour permettre une affirmation complète, mais ils autorisent à croire que si les malades suivaient les prescriptions qu'on leur indique, ils pourraient maintenir ordinairement la dilatation, quitte à se passer de temps en temps la bougie. Du reste, ce résultat en quelque sorte incomplet de l'uréthrotomie n'a rien qui doive nous surprendre, puisque les tissus altérés n'ont point été enlevés ; il n'est pas impossible que la liberté rendue à la miction favorise indirectement un travail d'atrophie du tissu fibreux, mais ce travail ne peut se faire que lentement, et il faut éviter que la rétraction ne vienne entraver de nouveau rintégrité des fonctions urinaires.

La dilatation consécutive admise, il y a manière et manière de la pratiquer. A quelle époque doit-on la commencer? Quelles bougies doit-on employer? Jusqu'à quel degré doit-on la pousser? • 11 est évident quo tant que la plaie uréthrale n'est pas cicatriséa complètement, tant que la cicatrice est encore assez faible pour être déchirée par les bougies, la dilatation ne peut se faire sans inconvénients. Cette indication a été saisie par les uns, négligée par les autres. Civiale indiquait comme règle dans les cas ordinaires l'introduction de la bougie du quatrième au sixième jour après l'enlèvement de la sonde à demeure, mais il remettait le cathétérisme à une époque plus reculée tant qu'il provoquait de la douleur. Reybard dit qu'on ne doit faire de dilatation qu'après la cicatrisation de la plaie, c'est à-dire au bout de 17 à 20 jours; M. Caudmont

assigne le tenne de 20 jours en moyenne, et attend quelquefois 30 jours ; M. le professeur Gosselin donne la règle suivante : on doit laisser la sonde à demeure pendant 36 heures, et ne passer de bougies que 8 jours après l'avoir enlevée; c'est à peu près la pratique que suivait Bonnet (de Lyon) (1 ), qui attendait au dixième jour à peu près que l'inflammation uréthrale eût cessé et qu'il se fût fait un commencement de cicatrisation.

M. Tillaux dans sa thèse d'agrégation recommande de même d'attendre que la période inflammatoire ait complètement disparu. D'autre part nous voyons que M. Sédillot ne nous indique pas d'époque; que M. Voilleminer donne le terme de 10, 12, d5 jours sans nous en donner la raison; que M. Reliquet nous dit qu Une faut .reprendre la dilatation temporaire qu'au bout de 6 à 7 jours après l'opération.

Ces prescriptions variables, et quelquefois non justifiées, pourraient laisser dans im grand embarras, et nous pensons qu'elles s'expUquent en partie par le but différent que se proposaient les auteurs. Les uns, en effet, voulaient dilater l'urèthre, étendre la cicatrice et continuer à exercer sur les tissus l'action peu expliquée mais bien évidente des sondes ; les autres, et nous nous rangeons de leur côté, se proposaient simplement de maintenir les effets de l'incision et de conserver au canal le calibre qu'il a acquis; c'est évidemment ce que M. Sédillot avait en vue dans son cathétérisme de précaution. Les faits que nous avons cités plus haut démontrent qu'on peut en passant de temps en temps une bougie dans l'urèthre maintenir le calibre acquis. Si l'on se propose d'étendre la cicatrice on sera porté évidemment à commencer la dilatation le plus tôt possible, avant même qu'elle soit complètement formée, de façon à lui permettre d'être aussi large que possible ; mais cette pratique, croyons-nous, manque le but; l'introduction prématurée des bougies fait souvent saigner la plaie, provoque de la douleur ; voilà ce que nous voyons. Que se passe-t-il alors dans l'urèthre? il est probable que la cicatrice est déchirée, tiraillée, contusionnée, exposée \ à s'enflammer, et au lieu d'un tissu mince et peu rétractile on pro- i voque la formation d'une cicatrice épaisse, dure et rétractile. k

(1) Thèse de Icard, 1858, p. 32.

I. «Il dofKT importaDt. p^i»90D4noa«. «i^ oe reprendre la dilatatioi, oa rJu moinii '!«; A*or,pr>v^r à la rétraction ties lis «as «iu rétrécisse' iD#;nt au moyen il«-? U>:iei :*, ijri'â nn'* «-po ]iie où la cîcatriee eu e^iDiplétement onrnni^^e et a.^*ez Pilule [lonr résister au traumatisiiie des iKititfîeA , ii faut ilao?* rintr»*lucti«in de c»-^ hoaines s'y prendre de telle faron. que ee traainiti.«me soit autant que possible évité. MaÎA {HtiXT que ces th^ïiw}*:* fu^ssent a*?c^ptahLe< il faudrait montrer que leur applir^ition est pr^sild*?, dans la îrénéniiité îles cas. Les trob flutopflie.s que nous devons à MM. (îinjot ctMorel et à M. Pérna non.H ^'inhient d»'rmontrer que !a cii^atrire n'*sultant de la section oe si; rétrnetr; que lentement. Dans un C3s au bout de sis semaines, dan» l'autre au bout de plus de deux ans, on l'a trouvée formée par une lame losaniiçique d'un tissu mince, facilement extensible; k deuxième cas de M. Gaujot est moi'is probant parce «pie des sondes avaient été introduites dans rurêtlire après une incision delà prostate.

D'autre part, dans Ja collection d'ohser>'ations de M. Gavon li dilatation consécutive a été commencée généralement du sixième an onzième jour dans les années i867, 18t>8 et le commencement de lK(i9; mais l'expérience lui a bientôt montré que cette façon d*agîr avait des inconvénients, qu'on faisait souvent saigner le canal, et qu'il était préférable d'attendre plus tard; ii pense actuellement que règle générale il ne faut pas passer de bougies dans le cand incisé avant le quinzième ou le vingtième jour et qu'il n'y a pas d'inconvénient à attendre jusqu'à cette époque. En effet, dans le commencement de 1870 un malade opéré fut pris d'orchite, et la dilatation ne put être commencée qucle vingt-iiuitième jour; len**l8 passa très-facilement. Un autre sortit sur sa demande quelque temps après l'uréthrotomie, faite le 21 mai; le 21 juin on passait pour la pnunière fois et facilement le n" 17.

d'est (pi'en effet, h\ comme dans toute ploie la rétraction ne se fait i|u'au bout d'un temps assez long. 11 en serait toujours ainsi si l'on n'avait à s'occuper que de la cicatrice; mais il y a en outre à penser au tissu du rétrécissement lui-même, et quelques-uns prénentent une tendance à la rètructilité plus-marquée que d'autres* les rétrécissements traumatiques et élastiques se distinguent sousee rapport ; aussi ne p(»ut-on poser de règle absolue et faut il se guider Bur la nature du rétrécissement. Mais dans tous les cas nous avons

un signe qui peut nous guider et indiquer jusiju'à un certain point le moment où les bougies pourront être introduites sans danger, vu qu'il est probable que la cicatrice est formée; ce signe c'est la cessation de la légère uréthrite qui accompagne le travail de cicatrisation ; cette urélhrite est caractérisée pas un léger écoulement mucopurulent, par une douleur ordinairement peu vive pendant la miction et par une sensibilité à la palpation des points incisés du canal; quand l'écoulement est arrêté, que les douleurs ont tout à fait cessé, que la palpation ne provoque plus aucune douleur, on peut présumer que la cicatrisation est complète, et alors, en attendant encore quelque temps pour laisser à la cicatrice le temps de s'aflPerrair, on est autorisé, croyons-nous, à introduire une bougie dans le canal.

Cette introduction doit néanmoins être faite comme toujours et plus que jamais avec beaucoup de précautions; il est parfaitement inutile de prendre une grosse bougie, de lui faire franchir de force l'urèthre et de frapper l'esprit du malade par le calibre qu'a acquis son canal î il est beaucoup plus sage et plus profitable de commencer par une bougie d'un numéro inférieur, qui passe facilement, sans provoquer de douleur, un n" 14 à 16, quand un n® 18 passerait sans grande peine, et qu'un n° 20 entrerait à la rigueur. On ne laissera cette bougie qu'une minute ou deux d'abord, puis, les jours suivants, on pourra passer successivement, si aucune douleur ne s'est produite, si aucune déchirure ne s'est faite, à un numéro plus fort; et on s'assurera ainsi pou à peu, sans rien brusquer, et sans compromettre la guérison que le canal est suffisamment large.

On pourra alors abondonner le malade à lui-même, mais en lui recommandant de la façon la plus pressante de continuer ce traitement, sans lequel les bénéfices de l'opération pourraient être bientôt perdus. Afin que cette prescription soit plus facilement suivie, il est important que le cathétérisme se fasse sans peine et sans douleur; aussi nous adoptons tout à fait pour notre part la façon d*agir de M. Guyon : au lieu de donner au malade la bougie 19 par exemple que son canal admet, il lui remet la bougie 17 ou 16 en lui recommandant de la passer pendant quelques minutes d'abord tous les jours, puis seulement toutes les semaines. C'est ainsi qu'on peut espérer que la prescription sera suivie parce qu'elle ne sera ni diffi-

die ni douloureuse. C'est ainsi que les malades que nous aToi cités ont maintenu leur guérison.

Il est inutile du reste de dilater à outrance, de calibrer le can comme on a dit; il sufDt d'arriver aux n^ i8, 19, 20 qui suffise: amplement à assurer une miction facile, dans les cas ordinaires.

Il est probable qu'au bout d'un certain temps on pourrait sai danger nHotroduire la bougie que tous les mois ou même à de pli longs intervalles; cette pratique est suivie à notre connaissance p plusieurs chirurgiens; nous ne pouvons en dire plus; c'est ui question qui ne peut être résolue que par une longue expérience.