CHAPITRE III

INDICATIONS DE l'uRÊTHROTOMIE INTERNE.

Art. I. — Revue crilique des différentes méthodes de traitement

des rétrécissements de Vurèthrc.

Avant d'établir les indications particulières de Turétlirotomie interne, il faut de toute nécessité que nous étudiions rapidement les divers procédés imaginés pour le traitement des rétrécissements ; il faut que nous établissions ce qui parmi tant d'inventions ingénieuses mérite d'être conservé et ce qui doit être abandonné. En effet, chaque procédé a eu à son tour la prétention de suffire à tous les cas possibles^ et d'y suffire complètement, c'est-à-dire de donner une guérison radicale ; ces deux prétentions ont dû être bientôt abandonnées. Nous devons établir d'abord qu'une seule méthode et à plus forte raison un seul procédé sont incapables de répondre aux indiwitions variées qui se présentent dans la pratique; nous devons montrer rapidement quels sont les défauts ou les qualités des principaux instruments, et faire en gros la part des méthodes que nous regardons comme satisfaisantes.

Si on jette un coup d'œil d'ensemble sur la multitude d'instruments et de procédés inventés depuis l'antiquité jusqu'à nos jours et dont le catalogue seul remplirait des pages, on est bien embarrassé d'abord pour les ranger dans une classification méthodique. Cependant cette classification peut être faite en se plaçant à différents points de vue. Celui des indications nous parait le plus satisfaisant dans une question de thérapeutique et c'est celui que nous adoptons.

Tous les procédés et sous-procédés peuvent, selon nous, se rattacher à deux grandes méthodes principales, entre lesquelles se range une méthode intermédiaire tenant un peu de Tune, un peu de l'autre. Reverdin . 4

Dans la première on se propose pour but de rendre à Turètlire, graduellement, peu à peu, le calibre nécessaire à son fonctionnement régulier, physiologique.

Dans la deuxième c'est brusquement et souvent d'un seul coup qu'on cherche à atteindre le même but.

Enfin dans la troisième on commence par donner au canal un calibre qui, s'il n'est pas égal au calibre normal, est à peu près suffisant, puis on cherche par des manœuvres subséquentes à atteindre le but définitif.

La première méthode comprend les différents procédés de dilatation graduelle, qu'on laisse ou qu'on ne laisse pas la bougie à demeure ; tous ces procédés agissent sans qu'il y ait solution de continuité.

Dans la deuxième rentrent le cathétérisme forcé, Turéthrotomie interne et externe, la divulsion; nous en rapprochons les différents moyens de cautérisa,tion ; dans tous ces procédés il y a plaie de Turèthre.

Enfin, c'est à la troisième, que se rfittachent la dilatation par le procédé do Pçrrèye ou par celui plus récent de M. Corradi; on se propose dans cette dernière méthode d'arriver un peu phis rapidement que dans la seconde au même but, sans qu'il y ait production d'une solution de continuité, mais néanmoins c^est la force qu'on emploie.

De ces trois méthodes, les deux premières ont leur place marquée ; la limite de leurs attributions respectives demande peut-être à être miçux li-acée; mais il est évident qu'elles répondent chacune à des indications «le premier ordre. Il est des rétrécissements simples qui se laissent dilater sans difficultés par les bougies ; il n'y a pas de plaie produite et par conséquent bien des accidents sont évités.

Il nous parait inutile de nous appesantir sur l'utilité de cette méthode, la plus ancienne, la plus admise encore à l'heure qu'il est, et justifiée aux yeux de tous.

D'autre part il est certain qu'il est des cas où la dila,t^tion échoue, n'atteint pas le but, ou donne lieu à des accidents. Les rétrécissements élastiques ou irritables sont connus de chacun ; il y a des cas de rétrécissements compliqués d'accidents graves, rétention d'urine, incontinence, cystite, infiltration d'urine, où l'on ne peut songer à la dilatatiçiy, g|*Ê^duç>lle ; il fiq^u.tdottn^ unUt^rçcpiuf^d'em-

(i) De la guérison durable des rétrécissements de Ti^rèllfre par la galviuiocausli(|uc chimique, par F. iMallez et A. Triper. Paris, 4867.

Wëe à l'urine si Ton ne veut voir les dt^sordres augmenter et devenir irrémédiables; si Furc^throtomie peut suffire dans bien des cas et éviter la nécessité de la ponction de la vessie ou de la boutonnière, il saute aux yeux qu'on ol)tient du même coup le résultat que Ton n'aurait atteint que par deux opérations successives Nous n'insistons pas, puisque nous nous pi'oposons d*étudier tout A Phcure les indications de cette méthode, le procédé de Turéthrotomie interne étant admis ; mais ces quelques exemples suffisent à démontrer que si un ou plusieurs des procédi^s qui rentrent dans cette seconde méthode sont reconnus pratical)los sans danger, et donnent les résultats qu'on cherche, la métliodc est justifiée, car elle a ses indications A remplir.

Quant à la troisième, nous aurions pu la passer sous silence si elle ne venait, après avoir été abandonnée presque universellement, d'être remise au jour par M. Corradi.

L'instrument diffère , mais le but est le même : -— dilater INirètbre brusquement, mais sans dépasser la limite de l'élasticité des tissas, c'est à-dire sans produire de solution de continuité. Nous ne savons si M. Corradi (1) réussit à remplir le but qu'il se propose ; nous ne connaissons son procédé que par le compte-rendu de M. le professeur Broca; nous savons que les tentatives qui ont été faites à Paris n'ont pas été très- satisfaisantes, puisque le malade de M. Broca est mort d'infection purulente, et qu'il y avait eu écoulement d'un peu de sang pendant l'opération. L'écoulement de sang est noté dans la plu[)art des opérations de Perrève (2) lui-même, dont la méthode est abandonnée presque par tout le monde. En réalité d'après ces faits, ces procédés rentreraient par les moyens dans la deuxième méthode, mais sans en remplir le but, puisqu'il y aurait plaie du canal, sans dilatation complète de celui-ci. Admettons d'ailleurs qu'on arrive ù atteindre tout juste la limite d'élasticité de Turèthre rétréci, la méthode n'en serait pas moins défectueuse ; tout ce que nous savons sur la physiologie pathologique des rétrécissements le prouve. Civiale a longuement et à juste

(i) Voir Rapport ù i'Acad. imp. de médecine sur le prix d'Argonteuii, par M. le professeur Broca, 7 décembre 1869.

(3) Perrève. Traité des rétrécissements organ. de l'urèthre. Paris, 1847.

titre insisté sur les dangers de ce qu'il appelle la surdistension de Furèthre; si Ton avait affaire à un tube inerte, on comprendrait que Ton pût arriver sans courir de risques à le dilater par une action toute mécanique; mais c'est de Turèthre qu'il s'agit et de Turèthre rétréci, c'est-à-dire d'un canal vivant, sensible, revêtu d'une membrane vasculaire et déjà malade ; les pressions sont douloureuses, elles donnent lieu, pour peu qu'elles soient un peu intenses, à une réaction qui ne se fait pas attendre; la muqueuse s'enflamme, peut-être même les fibres musculaires sont elles prises de spasme, et au lieu de dilater, on rétrécit, quand avec cela on ne voit pas se développer des phénomènes graves du côté des autres organes du système. On peut se convaincre facilement de ce que nous avançons en se rappelant ce qui arrive toujours lorsque dans la dilatation graduelle, on s'obstine à vouloir gagner de force du terrain, à introduire les numéros successifs de bougie en forçant ; on provoque de la douleur d'abord, quelquefois on fait saigner la muqueuse ; puis après on voit souvent les malades pris de rétention d'urine complète ou incomplète ; cette rétention cesse ordinairement d'elle-même il est vrai, quand il n'y a eu qu'une violence modérée; mais le lendemain au lieu d'avoir avancé, on en est au même point, si l'on n'a pas reculé. Il faut bien convenir que tous les cas ne se ressemblent pas complètement, sous ce rapport comme sous tant d'autres ; il est des urèthres plus ou moins irritables, mais le meilleur moyen de rendre irritables ceux qui ne le sont pas, c'est d'employer les procédés de distension forcée.

Le procédé de Perrève a été abandonné, celui de M. Corradi nous parait devoir disparaître de même.

La méthode intermédiaire, séduisante au premier abord, est condamnée par les faits, et nous ne nous en occuperons plus dans la suite.

Restent donc les deux grandes méthodes : la méthode graduelle, et la méthode brusque ; nous entendons par ce dernier terme celle dans laquelle on cherche à donner d'emblée à l'urèthre un calibre suffisant pleinement au fonctionnement normal.

Ces dernières méthodes comptent, comme nous l'avons vu, un nombre considérable de procédés, et chaque procédé a à son service des instruments et des artifices plus nombreux encore. Nous avons

étadié rorétlirotoiiiie interoe pratiquc^c avec rinstiiiment de M. Maisonneuve, et nous avons vu que, d'après les faits que nous rapportons, le procédé est satisfaisant au point de vue de la gravité; mais est-ce le seul qui mérite d'être conservé ? Nous ne le pensons pas.

Nous mettons à part de piîme abord Vurêthrotomie externe avec ou sans conducteur. Il est clair que si on se trouve en présence d'un rétrécissement infranchissable et que des accidents pressants néoessitent une intervention, on aura à choisir entre la ponction de la vessie, la boutonnière ou la section périnéale. D'autre part, il se peut fedre qu'une bougie franchisse le rétrécissement, mais que d'autres instruments ne puissent être introduits; le procédé de Grouley a été mis à profiit avec succès dans des cas semblables par M. le professeur Verneuil (1). Enfin nous verrons plus loin qu'il est des malades chez lesquels l'uréthrotomie interne ne donne pas le résultat qu'on en attend (indurations volumineuses du canal, fistules périnéales, etc.) et il est alors rationnel de s'adresser à la méthode de Syme.

Mais à part ces exceptions, l'uréthrotomie interne nous parait préférable. La statistique de Thompson (2) montre que les opérateurs ont eu à enregistrer des cas de mort relativement nombreux, notamment par infection purulente; les opérés se trouvent exposés à toutes les complications des plaies exposées à l'air ; ils n'échappent pas à la fièvre urineuse, et la guérison demande un temps bien plus long, puisqu'il y a suppuration. D'ailleurs le procédé ne s'adresse pas aux rétrécissements siégeant dans la portion pénienne du canal qui accompagnent ordinairement ceux de la région du bulbe. En résumé, nous pensons que l'uréthrotomie externe est une opération qui doit être réservée à certains cas particuliers dans lesquels l'uréthrotomie interne n'est pas applicable, ou dans lesquels elle n'a pas réussi. Nous regrettons de ne pouvoir en dire plus long, mais ce serait sortir de notre sujet.

Nous renvoyons aux traités de Thompson, Syme, Gross; aux travaux de MM. Bourguet, Bonnet, SédiUot, FoUin, Verneuil, etc.; aux thèses de M. Tillaux, Andrade, etc.

(i) Thèse de Bourgain; Paris, 1870.

(2) H. Thompson. Stricture of the urethra; London, 1858.

Parmi toi» les autros prociMé» do la deuxièmo méthodo, on peut ùive «Doore deuiL parti : dans la pi*«iniére rentrent la cautérisation cUnûque et galvanique, et tous leH instrtimètits dans la construction dosqueli entre une olive ou un renflement qill faut faire passer à travers le point rétréci avant de l'attaquer ; la seconde comprend les diffétontls divulseurs et les urétlirotomes analogues à celui d« M« Maisonneuve (Sédillot, Yoillelnier).

La cnutérimtiùn ne peut attaquer, oti le Comptend, les obstacles ordinairement multiples qu'on rencontre dans Turèthre rétréci que suooessivtement; a'est là un premier inconvénient^ mais il eu est un siSéoâd bien plus embarrassant) c'est que la cicatrice épaisse, rtUraclile qui succède à la cautérisation fait bientôt perdi^e tout ce qu'on atiait gagné : aussi la cautérisation, préconisée par Whately, perfectiontiée par Hunter^ Everard Home, Lallemand, Ducamp, J.-L. Petit, Leroy^ @tc») était de nos jourâ presque complètement tombée en désuétude.

Mâi^ voici que dans ces dernières années est né un nouveau procédé qu'on nous annonce conune à l'abri de cet inconvénient : MM» Mallez et Tripier (1) se fondant siu* ime donnée qui noui parait plu» théorique que démontrée, nous af&nnent qu'en utilisant râctiôû chimique d'un courant électrique on peut cautériser sans danger léfe rétrécissements, et voir succéder à la chute de Teschare uué <^catrisation moUe et extensible, c est ce qu'ils appellent la galvanooaustique chimique appliquée aux rétrécisâemènts de l'urèthre. La donnée théorique qui en fait la base est la suivante : les caustiques alcalins donnent lieu à des cicatrices molles et extensibles. Cette théorie est passible de bien des objections ; d'abord la cautérisation alcaline a été employée par Whately qui se servait de potassé caustique; Leroy, qui employait le caustique de Vienne, etCv> ce procédé a été abandonné, mais peut-être il est vrai, plus à cause de itôs difflcultés que de ses résultats.

Les cautérisations pratiquées sur la peau ne donnent pas les résultats annoncés, ou du moins des résultats n'ont pas été interprétés d'wne façon exacte* Nous avons vu dernièrement dans les salles de

(I) De la guérison durable des rétrécissements de Turèthre par la gai vanocaustrqne chimique, par F. WTallez et A. tVîpëi*. Pîifiâ, 186*1.

M. Qiijrbil, Ud hialaih? dlttJnl ^]e kvstp thi foie ouvert par 1p causttqjVie de Vîfefine ; là cicatrice n*esl ni molle ni extensible, mais fortonient WMctilô partout, sauf en un poiîît où le causUqhe ayant Msé n pWduit \iM. plaie beaucoup plus superficielle; c'est la profondeur des cautérisations qui résilie la rétractilité bien plutôt que li nàtU^ d^s subàtanées employées; si la peau est entièrement détruite, il y âi^i^action, sinon il se fait une cicatrice non rétractlle.

Méh bH th)ttve une prouve encore plus concluante contre cette Ttie théorique dans les rélrécissenients trautnatîqnesirie l'oîsophtlj^fe; oh sMt en eîfel qu'ils sont proiluits tout aussi bien par les caustîqu&s âlt&lihis (diverses soltitions de potasse) que par les acides (Voir th. d'ûgt., de Follin, 1853), et l'on ne devrait jamais voir se ptoddire de i^étrécissements à la suite d'ingestion de substances cdcâlines dans ce conduit large et dilaté réguliènémeUt 2 ou 3 fols pab jour pat le passage des bols alimentaires.

LéïJ prétentions du procédé ne sont donc pas justifiées; l'inconvénient que nous ayons signalé plus haut existe dé même ; on tle pfeut pfels s'adresser à la fois à tous les points rétrécis ; enfin on n'intit)duit point de soiide à demeure, et nous avons vu un malade qui d'àprèë àbfa récit avait eu, évidemment à la suite de l'opération, Une Infllttation d'urine (ubs. V). MM. Mallez et Tripier et M. fiaUtbta (1) qui vient dé tiUblier uile thèse sur lé iUême sUjet, hôUâ don- Uetit il est vrai lé récit d'un nombre encore asfeéz limité de cas; tlk soni aU nombre de 40 dans le travail de M. Bautista, et nous y coiâptonâ 1 cas de mort, due â l'opération. Gé l^ésultat h*est satisfaisant qu'à demi; nous ne voudriohs pas cependant àllet* plus loin et condamner d'emblée un procédé qui n'est pas encore sUfflsaitiitiéht bonhu; nous nuus bornons k eh Signaler les inéottvénients et â dite qull ne peut reUiplir complètement le but proposé ; pëut-ètrë él^è quelques modifications dMvéra-t-on à en faire Une tesSoUfcë utile, dans certaine cas ?

SltiotlfepdfeSbns maintenant à l'exanien des différente Uréthrotomès pi*o|joéês avkht celui de M. Maisonneuve, iroUs vdybtis qUe ptésque tdUfe présentent dans leur dièposition uU iùcoUvétllfettt grave et qui fei empêche d'êtte UtiUsés pùëcisétuent dâUs leé cas où lés iudlcatlofaà sont léè plUé Ul-gentëS. Tous SdUt droits et toUs ou preôtiufe

(i) Càmpos bautista. ïhèse de (*aris, 1870.

tous présentent à leur extrémité une partie renflée qu'il faut faire passer à travers le rétrécissement avant de faire l'incision ; ils ne sont pas munis de la bougie conductrice destinée à les guider; quelques-uns cependant présentent à leur extrémité vésicale une sorte de stylet ou un bout de bougie qui remplit le même but, mais avec moins de sûreté. L'imperfection est évidente ; pour faire passer Tolive protectrice, il faut que le rétrécissement ait déjà un certain calibre, d'où la nécessité de la lui donner par des manœuvres de dilatation préalable quand il ne l'a pas; c'est ainsi que faisait Civiale, pour ne citer qu'un des auteurs qui ont pratiqué le plus souvent cette opération; on est donc exposé en face d'un rétrécissement très étroit et cependant perméable à préparer pendant plusieurs jours, quelquefois fort longtemps, une opération dont l'urgence peut être impérieuse; ou à recourir à un autre procédé, à l'uréthrotomie externe ou à la ponction, la première exposant à plus de danger, et entraînant des suites plus longues; la seconde ne faisant d^ailleurs que pallier le mal.

Voilà quel est, selon nous, et bien des auteurs ont déjà insisté sur ce point, l'un des défauts des uréthrotomes à olive et coupant d'arrière en avant. Un second inconvénient, c'est qu'on attaque chaque point rétréci successivement. D'après l'examen d'un grand nombre de malades, nous nous sommes convaincu que les rétrécissements uniques sont exceptionnels, que presque toujours on rencontre une série de rétrécissements de plus en plus étroits à mesure qu'on s'avance du côté du bulbe ; avec les instruments à olive on ne peut les attaquer que successivement; ces manœuvres répétées ne sont point sans inconvénient.

Les uréthrotomes droits coupant d'avant en arrière ne présentent pas autant de défauts, mais ils sont loin de satisfaire à toutes es exigences; les plus connus sont ceux de M. Ricord et de Charrière ; on peut en rapprocher celui de M. Trélat, quoique le mécanisme de la lame et la manière dont la secUon est faite soient assez différents. Ces instruments peuvent être munis d'une bougie conductrice, ce qui assure contre le danger de faire fausse route dans le canal; il n'est plus nécessaire de dilater l'urèthre préalablement; on peut attaquer successivement, dans la même séance les rétrécissements multiples ; mais ces instruments

ont le défaut de tous les instruments tlroits, leurs manœuvre n'est ni facile, ni innocente dans la partie courbe du canal, précisément à l'endroit où siègent les strictures les plus étroites ; Turèthre est redressé de force et contusionné; d'autant plus que le volume de l'instrument est toujours assez considérable; enfin on n'est jamais sur que les sections ne portent que sur les parties rétrécies.

L'uréthrotomie endosco^iique de M. Desormeaux prête le flancs aux mêmes objections; il faut pour la pratiquer introduire jusqu'au niveau du rétrécissement un tube métallique droit et d'un assez fort calibre (6 à 8 millimètres de diamètre) ; ce tube droit et rigide expose à contusionner l'urèthre en le redressant; on ne pourrait dans les cas de rétrécissements multiples les attaquer que successivement. Cej.endant cet instrument qui n'est pas très-facile à manier peut rendre des services dans les cas où il e t très -difficile de trouver la bonne voie et de faire passer une bougie; dans les cas ordinaires nous ne comprenons pas ses avantages; nous ne croyons pas qu'il soit si utile que le dit M. Desormeaux (1) de sectionner les parties altérées, et nous ne craignons pas beaucoup les hémorragies, qu'on éviterait d'après lui en coupant les tissus malades et rétractés.

Nous n'avons qu'un mot à ajouter sur les quelques instruments destinés à réséquer les rétrécissements (F^eroy et autres); ils sont abandonnés et nous ne les citons que pour ne rien laisser de côté.

Nous arrivons maintenant aux procédés qui permettent de rendre au canal son calibre d'un seul coup, sur toute sa longueur et sans dilatation préalable; nous avons à nous occuper de la divulsion et de Turéthrotomie pratiquée avec les uréthrotomes courbes de MM. Maisonneuse, Voillemier, et Sédillot.

On sait en quoi consiste la divulsion; si l'idée première revient en partie à Perrève, il n'est pas moins vrai que les modifications apportées à son procédé en ont complètement changé la portée. On introduit jusque dans la vessie une bougie conductrice; on fait pénétrer à sa suite une sorte de conducteur à deux branches, et alors on écarte violemment ces deux branches au moyen d'un mandrin plu» ou moins gros, poussé de force entre elles. L'urèthre ëclalo partout où il y a obstacle; on retire le mandrin, puis les dtiux b! anches,

(i) Bulletin de la Société de chirurgie, 1865

qnèlqiie^ gôùttcs de sang sVcoulent et on p^nido sur la bougie tiilé lionde jusque dân» la vessie. Ce procédé a, comme on voit, les plus grands rapports avec Turéthrotomie ; il y a plaie do rurèthre, inais au lieu d'ime section, c'est un éclatement; noiis avons vu faire quelques divulsiotis, mais leur nombre est insuffisant, et nos observations trop incomplètes pour que nous puissions avoir à ce sujet une opiniott parfaitement arrêtée. Cependant a priori il nous semble qu'on peut soulever sur sa valeur comparative quelques objections. La divulsion a poltr avantages, dit-on, de ne pas exposer aux hémorrhâgies, parce qu'il nV a pas une section franche, mais une plaie par déchirure ; en second lieu on est sûr que ces déchirures se font dans les points rétrécis et uniquement dans ces points. Cette dernière assertion mériterait d'être prouvée par des faits concluants; et il té serait pas impossible que ces déchirures s'étendissent faciletiient plus loin qu*On ne le croit, dans les parties du canal situées derrière les strictures; là en effet la muqueuse est toujours un peu enflatiiûiée et friable. Ce que noué venons de dire n'est en tous cas qu'une hypothèse, qui nous paraît assez vraisemblable, pour que la question mérite d*ètre examinée par ceux qui en auraient l'occasion . ^- Quant à la plaie par déchirure, et à ses avantages au point de vue des hémorrhagies, nous avons deux choses à répondre : d'abord les hémorrhagies ne sont pas à redouter dans le procédé que nous avons décrit; nous renvoyons simplement au chapitre des accidents. Etî second lieu nous ferons remarquer que ces plaies pat déchirure, cet éclatenient do l'urèthre ne peuvent se produire sans qti'il y ait une contusion assez violente ; cette contusion porte surtout il est vrai sur les points rétrécis, mais les parties contuses ne reviennent pas à l'état normal sans une inflammation plus ôil moins vive, mauvaise condition pour obtenir une cicatrice peu rétractile. Nous n'attachons pas grande importance à la forme des instruments; celui de M. Voillëmier qui est cylindrique, vaut peut être mieux qUe celui de Holf, mais nous ne pensons pas que pour cela tous les points du (Contour du canal soient également distendus; ce soht évideniment les points faible?, les moins résistants qui cèdent seuls. En résumé ia àiVulâloh atteint lé inème but que l*uréthrotomie ; à déftiut d'expérience personnelle, nous sommes amené par la réflexion à poser quelques objections à ce pfodêàè, inaiS qti*5n démontre qtir^ pra-

tiqiiement lei résultats soit iinmcMliut<«, soit ronsiVutil'î*, sont ?np<** rieurs^ co qwe nous ne pnn«on» pas, ot nous fonsmlhnùons iln Ta* dopter.

Les trois uréthrotomes qni non^ restent enfin à examiner diffèrent peu les uns des autres. Tous trois sont munis d'tinc bougie conductrice; le style cannelé est motlelé sur la courbure de Gély ; la laftd a la ttième forme générale, mais tandis que cette lame est nue et élAOUtBée à son sommet dans l'instrument de M. Maisonneuve, cU« est tranchante par tout son bord, dans les 2 autres, mais protégée pAr une pièce métallique qui peut h volonté la couvrir rt la dânasquef k Toute la différence est 1;\, mais elle entraine liU plus groB vdlume pour les derniers instruments, co qui est un désavan* tage; ce désavantage est-il suffisamment compensé? nous ne le peu^* sons pas. Ces modifications ont été apportées à Turéthrotome parce ja'on endiguait que Turéthre coupât les parties saines de Tarèthre; les expériences ont montré que sur le cadavre la lame à sommet ittOtiSsé ne coupe que dans un point normalement rétréci après la motit On pourrait objecter que sur le vivant on est exposé à couper ' des parties rétréciespar spasme; mais les trois instruments se valent sous ce rapport; là où celui de M. Maisonneuve couperait, il y aurait an^t des deu^ autres et alors on démasquerait la lame. Il faut donc que le diagnostic soit bien établi, \oilà tout; il est vrai que cela n'est pas très facile et que nos notions sur le spasme jïoUI enaofe asseÉ vagues (1).

Nous avons maintenant donné les raisons qui nous paraissent pkâder en faveur de Turéthrotomie interne parmi tous les procédés dé la âe<^nde méthode et en faveur de llnstrument de M. Maison^ neuve en particulier.

Nous allons maintenant entrer dans les détails des indications qttfe ce procédé peut remplir*

Art. II. — Indications générales,

L'bréthrotomie interne a eu le sort de toute opération nouvelle d'aiawd donnée Comme infaillible, toujours applicable et appliquée de fait à tous les cas par ses promoteurs ardents, repoussée systé*-

(1) Voir Uhè excellente leçbh de M. le professeur OolLeau. Leçuiià de clinique chirurgicale, p. 265,

matiquement par d'autres, elle s'est vue plus tard discuter plus sérieuscmcQt : les faits vt Texpérience de chacun aidant, on a pu tenter de lui faire sa juste part; mais ce n'est pas sans lutte, sans discussions nombreuses, sans contradictions plus ou moins fondées que les hommes qui avaient étudié la question ont pu étabUr les limites de ses attributions.

Si au début nous ne trouvons dans les œuvres de Leroy, de Reybard, de Civiale, de Maisonneuve, aucun renseignement précis sur les indications de Turéthrotomie interne, nous ne pouvons beaucoup nous en étonner; le procédé était à Tétude, et c'était sa valeur qu'il fallait d'abord établir; il s'agissait de savoir s'il pouvait être appliqué sans danger, si les résultats étaient assez satisfaisants pour être mis en balance avec ceux de la dilatation. Aussi on était alors beaucoup plus occupé de répondre aux objections et de nier les contre-indications que d'affirmer les indications. C'est ainsi que M. Gaujot, interprète de M. Sédillot, disait en 1860:

(( Quant aux complications des angusties de l'urèthre, inflammation, abcès, fistules, fausses routes, hypertrophie de la prostate, cystite, rétention d'urine, etc., loin de constituer des contre-indications à l'uréthrotomie interne, elles sont bien plutôt de nature à en réclamer l'emploi urgent; car la stricturotomie, en faisant cesser immédiatement l'obstruction, supprime brusquement la cause et met un terme à tous ces accidents.

Les seules complications dont on doive tenir compte sont celles qui rendraient l'incision intra-uréthrale inutile ou inapplicable, par suite de désordres étendus dans les parois du canal, de la présence de tumeurs ou de calculs trop volumineux ou trop durs pour être extraits ou broyés, etc. » (p. 67.)

Ce n'est vraiment qu'à partir de i863 que nous trouvons des renseignements importants sur le sujet qui nous occupe actuellement.

M. Perrin, à la suite d'une communication des plus intéressantes, pose la question, mais il avoue ne pouvoir encore la résoudre. 11 divise les rétrécissements en deux groupes, ceux dans lesquels la dilatation réussit, ceux dans lesquels elle ne réussit pas et provoque des accidents.

Doit-on alors poursuivre la dilatation, ou bien recourir à l'incision?

M. Tiîlaux résume dans sa thèse d'aggi*égation (1 de nos connaissances.

Pour lui l'uréthrotomie est indiquée :

<• Toutes les fois qu'un rétrécissement assez étro qaer des accidents, refuse de se laisser dilater par lo naires;

2« Toutes les fois que le canal ne peut supporter le., uioyens ordinaires de dilatation ;

3» L'uréthrotomie interne est-elle indiquée, lorsque le canal, dilatable jusqu'à un certain point, refuse de revenir par la dilation à ses dimensions normales ? M. Tillaux pense qu'il ne faut en venir dans ces cas à l'uréthrotomie que lorsqu'il se développe des accidenls. 11 considère une maladie des reins comme une contre-indication formelle, il en est de même d'un abcès du périnée, d'une cystite avancée, d'un état général mauvais.

On trouvera dans la thèse de M. Tillaux les indications reconnues p«ur M, Caudmont; nous y remarquons le lecteur (p. 130).

EIn i865 M. Perrin suscite à la Société de chirurgie une nouvelle discussion sur l'uréthrotomie (i).

« L'uréthrotomie interne, dit -il, méthode éminemment perfectible, dans son instrumentation, dans les soins qu'elle réclame, me parait devoir être préférée comme méthode générale, à la dilatation progressive, méthode éminemment routinière et impuissante. » Cette assertion parait bien catégorique, mais si on veut prendre la peine de lire le travail fort instructif de M. Perrin, on verra qu'il est loin de proposer l'uréthrotomie dans tous les cas; qu'il insiste avec juste raison sur les dangers de la rétention partielle ; c'est surtout lorsqu'elle existe que l'opération est indiquée; il montre et nous partageons complètement cette manière de voir, que souvent alors la dilatation laisse mourir les malades, et que si l'uréthrotomie les tue quelquefois, elle a l'avantage de remédier immédiatement à des accidents que l'autre méthode est impuissante à combattre ; il considère les complications comme une raison lour se hâter d'opérer.

A la suite de cette communication des opinions divergentes se

(i; Bulletin do la Société de chirurgie, 1865, p. 181.

firent jour sur plusieurs des points soulevés par M. Perrin et le chapitre des indications fut étudié par MM. Trélat, Dolbeau, Desormeaux, A. Guériii, etc. M. Trélat disait : « Dès que l'élasticité des rétrécissements cesse de permettre l'usage de la dilatation, il faut faire Turéthrotomie. Contrairement à l'opinion de M. Perrin, je ne crois pas qu'il faille. renoncer à la dilatation toutes les fois que la miction est gênée. »

M. Dolbeau adopte à peu de chose près les mêmes idées que M. Perrin, tout en faisant une réserve sur la proportion des cas qui nécessitent Turéthrotomie ; pour lui c'est une méthode d'excep-tion; il insiste sur les rétrécissenxents traumatiques.

M. A. Guérin pratique Turéthrotomie quand le rétrécissement est réftractaire à la dilatation ou quand le cathétérisme produit des fris* sons semblables à ceux de la fièvre intermittente.

Enfin M. Desormeaux réserve Turéthrotomie pour les rétrécissements arrivés à la 3* période, celle où la rétraction fibreuse est définitive et où les liquides plastiques infiltrés dans la muqueuse et le tissu sous-jacont s'organisent.

M Reliquetdans sa thèse (1865) avait ébauché le chapitre important des indications; il y est revenu depuis dans un ouvrage récent (i). Pour lui les indications de Turéthrotomie interne sont les contre -indications de la dilatation temporaire progressive. D'où il suit que l'uréthrotomie est indiquée dans les cas suivants :

i<> La résistance physique du rétrécissement ne permet pas de passer une bougie d'un calibre plus élevé ;

2*» La rapidité avec laquelle le rétrécissement revient sur lui-môme, après le rétablissement du calibre de l'urèthre obtenu par la dilatation simple;

3° La dilatation physique se fait bien, mais le cathétérisme dilatateur est suivi du frisson et de l'accès de fièvre ;

4® Toutes les fois qu'au premier examen on juge la dilatation temporaire ou impossible, ou trop lente dans son action, il y a indications immédiate de l'uréthrotomie interne :

a. Les rétrécissements traumatiques ;