Les rétrécissements difficiles à franchir

1,1} Tiiiilc cics opéralioiis dos voies urinaires, par le D^ Reliquat, 1869.

c. L'urhètpe est rompu en arrière du rétrécissement ; il y a infiU tration d'urine;

d. Rétpéciasemei^t avec tumeur urineuse ou fistules urinaires ;

ê. Pour préparer i'urèthre au passage des instruments litbo^ tfiteuTft;

^. Il y a dea accidents généraux d'intoxication urineuse plus ou moins gi^aves, survenus spontanément ou consécutivement à des nubBœuvr^ infructueuses de traitement dans Turèthre.

Cette classification est à peu près celle qui a été adoptée par M. Danneville (I) dans sa thèse.

Les auteurs étrangers ne nous donnent pas de renseignements ppécis sur la question qui nous occupe; en Angleterre et en Amé- TÎque, on sait que rurétbrotomic externe et la divulsion sont les deux procédés généralement employés. Mais ces quelques citations nous suffisent pour montrer que depuis que Turétlirotomie interne est étudiée en France, et que sa valeur a été reconnue par un certain nombre de cbirurgiens, tous sont arrivés peu à peu à des conclusions qui peuvent se résumer ainsi :

L^uréthrotomie interne esl indiquée quand la dilatation progressive est impuissante ou nuisible. Cette proposition est si logique, qu'elle peut paraître naïve ; les questions à résoudre pour la compléter ne sont pas si simples pourtant : à quoi reconnaitrons-nous que la dilatation est impuissante ou nuisible ; qu'elle Test assez pour nous y faire renoncer^ et lui faire préférer une autre métbode?

Ces questions, on le comprend, ne peuvent recevoir une solution matliématique ; on ne peut poser de rùgle absolue et il y a nécessairement une grosse part dans l'appréciation de cbaque fait particulier, et dans la détermination à prendre, laissée à l'esprit et à Texpérienco de cbaque observateur.

Nous avons dit : l'urétbrotomie est indiquée quand la dilatation est impuissante ou nuisible.

La dilatation peut être jugée impuissante d'emblée et il y a indication immédiate de pratiquer l'urétbrotomie, ou bien ce n'est qu'après des tentatives de dilatation restées sans effet que cette impuissance devient évitlente; si l'on pouvait savoir d'avance ce que don-»

(I) Danneville. Thèse de Paris, 1867.

nera la dilatation dans tel ou tel cas, cette épreuve infructueuse serait supprimée, malheureusement il n*en est pas ainsi. Quant à la seconde proposition, nous ne pouvons dans la plupart de cas que soupçonner que la dilatation pourra être nuisible, et c*est encore une lacune regrettable dans nos connaissances; ordinairement ce n'est qu'après que la dilatation a provoqué sous nos yeux des accidents que nous sommes autorisé à en venir à Turéthrotomie.

Nous divisons donc toutes les indications basées sur Timpuissance ou la nocuité de la dilatation en 2 groupes : les indications immédiates ou primitives^ et les indications secondaires ou consécutives à la dilatation.

Il ne faut pas confondre les indications immédiates avec les indications d'urgence : il est en effet des cas nombreux où nous savons que la dilatation restera impuissante et où cependant le malade est encore dans un état assez satisfaisant pour que la vie ne soit point compromise par un retard apporté dans l'intervention, et d'autre part il arrive aussi que la dilatation cause des accidents d'une telle gravité que l'indication quoique consécutive, n'en est pas moins urgente.

Art. 3. — Indications immédiates.

Il y a indication immédiate de pratiquer l'urétbrotomie dans des circonstances assez variées et les raisons qui décident le chirurgien peuvent être tirées soit du siège ou de la nature du rétrécissement ui-même, soit des complications du côté du canal, de la vessie, des reins, ou enfin de l'une ou de l'autre de ces complications combinées avec un mauvais état général du sujet, qui leur donne une gravité particulière, avec des accès de fièvre, etc.

i'* Indications fournies par le rétrécissement lui-même,

a. Les rétrécissements du méat ont été signalés par un grand nombre d'auteurs comme réfractaires à la dilatation ; nous croyons le fait assez généralement admis pour qu'il soit inutile d'y insister; ils îiiî nécessi&tent, du reste, pas l'emploi de l'uréthrotome de M. Maisi»i«neuve; on se sert généralement de l'instrument imaginé par Glviale.

b. Rétrécissements cicatriciels. — Tous les chirurgiens sont d'accord

pour admettre que ces rétrécissements par le fait du tissu qui les constitue, de la présence d'une cicatrice véritable, résistent à la dilatation progressive.

L'uréthrotomie est indiquée par ce fait même; ici Timpuissance de la dilatation étant connue d'avance, il est inutile de tenter son application. Nous trouvons dans nos observations quelques cas de ce genre. Nous avons vu des rétrécissements traumatiques qui avaient été dilatés par les bougies; ce qui frappe dans ces cas, c'est la rapidité avec laquelle la récidive survient, et s'accentue ; aussi a-t-on à craindre que les parties profondes de l'urèthre et la vessie elles-mêmes ne puissent s'accommoder assez vite au surcroit de travail qui en est la conséquence, et que des lésions se produisent dans ces parties. La dilatation graduelle peut bien diminuer le danger ou le reculer, mais ce n'est que pour quelque temps et d'ailleurs elle se trouve souvent limitée, et ne peut rendre au canal qu'une partie de son calibre ; ce résultat incomplet est bientôt perdu quand on la cesse. L'uréthrotomie interne en divisant la cicatrice et en interposant entre les bords de l'incision une pièce nouvelle plus mince, et plus souple, donne plus de chances d'une amélioration durable. Chez les malades des obs. IV et XIX, qui ont été vus dernièrement, la guérison se maintenait. Le résultat moins satisfaisant, obtenu chez celui du n® Vil, s'explique par des circonstances particulières que nous avons données dans son observation.

U faut bien dire cependant qu'on ne réussit ici qu'à force de soins, de peine et de persévérance ; plus que jamais la dilatation consécutive est nécessaire, vu la présence du tissu rétractile de la cicatrice. Enfin, il peut arriver que malgré tout, on échoue, et que la récidive se produise rapidement ; l'épaisseur, la dureté des tissus nouveaux en sont probablement les raisons ; peut-être alors faut-il s'adresser à l'uréthrotomie externe et tenter de modifier directement les masses cicatricielles soit avec le bistouri en en retranchant une partie, soit par la cautérisation au fer rouge comme lé faisait Bonnet. Nous avons dit que, d'après la statistique de Thompson, la section périnéale doit être regardée comme plus dangereuse que l'uréthrotomie interne ; c'est, d'ailleurs, une opération laborieuse, et dont les suites sont longues ; aussi nous croyons pouvoir avancer qu'avant d'en venir à cette ressource extrême et à moins d'impossi- Reverdin. 5

bilité ou «le contre •iudicatioiiï» spécLale», on fera bieo de pratifuj rurétlirotomie interne.

Celle ci, il est vrai, est souvent alors diftieile, à cause 4e la natul mùme de l'obstacle; Tintroiluetiou de la bougie et du coadnctenrM se font pas sans peine; ces diflicuitésducathétérlBine contre-indiquë encore la dilatation comme nous allons rétablir dans le paragr^bl suivant.