CHAPITRE II
Observation 1
San..., Edmond, 4 ans et demi. Salle Guersant, numéro 15 (Pavillon de la Rougeole, hôpital des Enfants-Malades, service de M. Descroizille). — Entré le 2 mars avec une éruption de rougeole. Symptômes de broncho-pneumonie le 15 mars.
Décès le 20 mars 1890. Autopsie le 22 mars à dix heures du matin, trente-huit heures après la mort.
Pas de décomposition cadavérique.
Autopsie. — Poumons : noyaux de broncho-pneumonie disséminés, confluents, affectant dans les deux lobes inférieurs, la forme pseudo-lobaire. La plèvre, au niveau des noyaux broncho-pneumoniques, et sur toute son étendue au niveau des lobes inférieurs estplissée, dépolie, chagrinée; aucun exsudât ne la recouvre.
La séparation des lobules pulmonaires à la surface des poumons est accusée par des lignes polyédriques vascularisées. — Atélectasie dans les parties antérieures des deux poumons, surtout vers les bords antérieurs.
A la coupe, les noyaux de broncho-pneumonie sont rouge foncé, lie de vin, la surface de la coupe est très légèrement granuleuse.
Pas de dilatation bronchique; la pression fait sourdre des gouttelettes de pus à l'orifice des bronchioles; un peu de mucus, beaucoup de sang.
Foie : Mou, très lobulé, séparation des lobules par des fissures portales très accusées.
Rein : Congestion, surtout de la substance pyramidale.
Étude histologique. — Les coupes étudiées à un faible grossissement présentent l'aspect suivant :
Zones plus foncées en couleur, irrégulièrement arrondies ou polyédriques, disséminées au milieu départies plus pâles.
Un grossissement plus fort fait reconnaître dans ces zones très colorées une bronchiole légèrement dilatée, gorgée de pus : son épithélium est détruit ; seule sa paroi élastique et conjonctive subsiste sous forme d'un mince anneau circulaire qui est comme perdu au milieu des noyaux embryonnaires qui obstruent en partie la lumière de la bronche, et s'étend plus ou moins autour de ses parois.
Près de la bronchiole, une arlériole dont les parois sont souvent épaissies, infiltrées de noyaux embryonnaires; ces cellules embryonnaires entourent l'artèriole d'un cercle tantôt complet, tantôt incomplet ou plus épais dans le point de sa circonférence qui confine à la bronchiole.' Il n'y a que de la périartérite, mais pas d'endarlérite.
Le manchon de cellules embryonnaires qui entoure la bronchiole et qui probablement par propagation a gagné le pourtour de l'artèriole, s'étend plus ou moins loin, sans respecter les alvéoles avoisinants compris dans celte infiltration leucocylique péribronchiquc, et dont toute structure a disparu.
Près de cette zone d'infiltration bronchique et péribronchiquc se trouve une série d'alvéoles déformés, ovalaires ou presque complètement aplatis, en forme de croissants, constituant avec les alvéoles voisins semblablement déformés, une série de croissants concentri ques autour d'un des points des bords d'une bronchiole, toujours en un point opposé à celui que côtoie l'artèriole; les parois de ces alvéoles sont généralement aplaties, formées de noyaux embryonnaires, leurs cavités remplies d'un amas de leucocytes, de cellules épithéliales grosses, globuleuses ou polyédriques, dont le proloplasma est granuleux, mal coloré, et le noyau unique souvent aussi mal coloré.
Dans l'intervalle de ces zones de suppuration, bronchique et péribronchiquc, les alvéoles ne sont pas déformés : ils sont irrégulièrement arrondis ou polyédriques. Leurs parois sont extrêmement congestionnées, et, de plus, épaissies par tuméfaction de leurs cellules épithéliales qui deviennent énormes, arrondies ou polyédriques, pendant que leur protoplasma est trouble, granuleux, mal " coloré, et leur noyau relativement peu volumineux et très vivement coloré. Quelques leucocytes infiltrés entre ces cellules contribuent à l'accroissement de l'épaisseur des parois alvéolaires.
A l'intérieur de ces alvéoles : noyaux embryonnaires, grosses
cellules épiihéliales desquamées, globules sanguins, el quelques filaments de fibrine.
Dans d'autres points, on voit des groupes d'alvéoles dont les vaisseaux pariétaux sont plus congestionnés el dont la cavité est remplie de globules rouges entremêlés de quelques leucocytes el de quelques cellules épiihéliales desquamées.
Dans d'autres groupes alvéolaires, l'infiltration leucocytique dans les parois et dans la cavité, prédomine.
En somme, outre les zones de suppuration bronchique et péribronchique, le parenchyme pulmonaire est atteint de lésions à divers degrés, allant depuis la simple alvéolite desquamative, catarrhale, jusqu'à l'hépatisation rouge et grise. Ces dernières lésions se massent en plaques disséminées, en général pourtant voisines des points d'infiltration péribronchique.
La plèvre est épaissie, les parties sous-pleurales infiltrées de noyaux embryonnaires; les vaisseaux y sont nombreux, dilatés, gorgés de sang.
Etude bactériologique. — Colouation de lamelles. — Traités par : méthode d'Ehrlich, de Gram, Sol. de Ziehl (avec décolorât, par l'acide sulfurique à 1/4).
Microcoques isolés ou en diplocoques, dépourvus de capsule, et quelques streptocoques, également sans capsule. Pas de bacilles tuberculeux. Ces frottis ont été faits, les uns, avec le mucus exsudé des noyaux de broncho-pneumonie, les autres, avec le pus qui sourd des bronchioles.
CuLTunEs. — Faites avec les mêmes parties (pus et mucus) sur trois tubes de gélose placés à l'étuve à 38". Sur ces trois tubes se développent en vingt-quatre heures des colonies de streptocoques. Leur croissancc est rapide, les colonies se montrent en gros grains blancs le long de la strie, assez disséminées autour de celle-ci. Les chaînettes sont longues d^ 4 à 6 microcoques en moyenne, grosses, sinueuses. Ces cultures faites par ensemencement direct de tubes de gélose avec l'exsudat du poumon et le pus des petites bronches, ont été pures.
Deux plaques de gélose ensemencées en stries avec le même exsudât pulmonaire, ont également montré sur le trajet de ces stries, les mêmes colonies arrondies, petites, légèrement
saillantes," brillantes, réfringentes. Leur accroissement commença au bout de trente-six heures environ, el s'arrêta trois jours après rensemencemenl. Ces colonies ont été repiquées sur divers milieux :
lo Gélose : ensemencement en stries : les colonies ont le même aspect que sur les plaques : elles sont peu nombreuses, peu confluentes.
2" Gélatine : croissance beaucoup plus tardive et plus lente : le développement ne commence guère qu'au bout de quarante-huit heures et paraît s'arrêter au bout de cinq à six jours. Colonies arrondies, granuleuses, blanchâtres, bien limitées sur le trajet du trait de piqûre. La gélatine n'est pas liquéfiée.
3o Bouillon : au bout de trente-six heures environ, le bouillon, resté d'ailleurs parfaitement limpide dans sa masse, laisse déposer au fond du tube un dépôt blanc, granuleux, sous forme de fines granulations arrondies, que l'agitation du tube laisse en suspension dans le bouillon.
L'examen microscopique des colonies développées dans ces divers milieux nutritifs, solides et liquides, montre qu'il s'agit bien ici d'un streptocoque, c'est-à-dire d'un coccus en chaînettes : ce coccus arrondi, petit, s'associe à d'autres coccus semblables pour former des chaînettes longues, sinueuses, enlacées de dix à vingt coccus chacune, dans le bouillon ; sur gélose, les chaînettes ne comprennent guère que quatre à six coccus. Ces coccus sont tantôt équidistants l'un de l'autre, tantôt associés deux par deux, l'association de ces diplocoques formant à son tour des chaînettes plus ou moins longues. Ces chaînettes se colorent bien par les réactifs vulgaires, et de plus prennent bien le Qram.
Inoculations. — Une souris blanche inoculée, le 22 mars, sous la peau, à la base de la queue, avec deux gouttes de l'exsudat pulmonaire, survit à l'inoculation, sans jamais présenter aucune manifestation pathologique.
Remarques. — La broncho-pneumonie dont il s'agit dans cet'e observation s'est développée au quinzième jour environ d'une rougeole ; la mort est survenue au cinquième jour.
Anatomiquement, les noyaux disséminés ou confluents sont au stade d'engouement ou d'hépalisalion rouge ou grise ; les bronchioles el leur périphérie commencent à s'infiltrer de pus ; les abcès péri-
bronchiques à se former. La plèvre est épaissie et congestionnée au niveau des noyaux de broncho-pneumonie.
Au point de vue bactériologique : streptocoque à l'étal de pureté, rappelant par ses caractères morphologiques et biologiques le streptocoque de l'érysipèle ou de la suppuration.
Observation II
Bét. . , trois ans et demi. Salle Guersant, n" 40. (Hôp. des Enfants-Malades. Pavillon de la Rougeole. Service de M. Descroizilles.) Entré le S mars avec une éruption de rougeole. Symptômes de broncho-pneumonie, le 12 mars.
Mort le 22 mars 1890, à 2 heures du soir. Autopsie, le 24 mars, à 11 heures, 45 heures après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Poumons : Tout le lobe iniévieur da poumon droit est hépalisé: h sa surface, la plèvre, sans aucun exsudât fibrineux, est finement plissée, dépolie, comme chagrinée. Les lobules sont nettement séparés les uns des autres, par des iraclus rouges vascularisés. Les lobules sont rouges, par places violacés, lie-de-vin ; çà et là, quelques grains jaunes. Cette masse hépatisée a une consistance ferme et plonge dans l'eau. A la coupe, 1^ surface de cette portion hépatisée est parsemée de bronchioles dilatées, entourées d'une auréole blanche. Peu de mucosités, peu de sang, mais çk et là, la pression fait sourdre du pus, des bronchioles dilatées.
Atéleclasie dans les portions antérieures et supérieures des deux poumons.
Des noyaux dcbroncho-pneumonie,en tout semblables aux précédents, mais isolés, disséminés, se retrouvent dans les autres parties du môme poumon.
Pas de tubercules apparents.
Dans les autres parties de ce même poumon droit, vers les parties supérieures, surtout, ainsi que dans le lobe moyen, interposé aux nodules de broncho-pneumonie, se voit de l'emphysème. Plèvre saine à ce niveau.
Dans le poumon gauche, mêmes noyaux de broncho-pneumonie, plus disséminés, plus discrets, moins nombreux. Au sommet, petite cavernule cloisonnée, du volume d'une noisette, ne contenant rien,
à parois lisses; au hiie de co poumon, se trouve un ganglion caséeux, gros comme un pois.
Foie : Mou, très gras ; pas de séparation des lobules par une accusation plus nette des tissures portales.
Reins. — Très légèrement congestionnés.
Examen histologique. — En général, les lésions semblent être ici plus avancées que dans l'obs. N" I.
En beaucoup de points, les parois des bronchco sont complètement détruites : à la place de la bronche se trouve alors un espace vide, assez large, bordé directement par un amas de cellules embryonnaires : cet espace vide correspond très vraisemblablement à du pus enlevé par le rasoir.
Dans d'autres points, la paroi fibro-élastique de la bronchiole persiste seule sans épithélium, sur toute sa circonférence ou sur quelques points seulement; elle est presque toujours englobée dans un amas de noyaux embryonnaires, occupant la lumière de la bronche, infiltrant sa tunique fibro-élastique et s'étendant plus ou moins loin autour de cette dernière.
Les ariérioles voisines des bronchioles sont généralement gorgées de sang ; leur tunique externe est épaissie, infiltrée de noyaux, les gaines lymphatiques en sont elles-mêmes remplies. L'endartère est saine.
Celte infiltration embryonnaire péribronchique s'étend assez loin autour de la bronche,pour englober dans sa masse des alvéoles voisins, dont toute structure est d'ailleurs méconnaissable.
Sur un point de la bronchiole, généralement du côté opposé à Fartère, se trouve un nodule d'hépatisation où les alvéoles déformés, aplatis, gorgés de noyaux embryonnaires, entourent en croisant, le côté de la bronche auquel ils sont contigus.
Dans le reste du parenchyme pulmonaire, les alvéoles ont des parois très épaissies, avec quelques fibrilles de tissu conjonctif, bordé de grosses cellules nucléées, généralement allongées parallèlement à la paroi alvéolaire. La cavité de l'alvéole est vide, ou parfois on y trouve quelques grosses cellules à noyau mal coloré, unique, et du pigment sanguin.
Par places, on trouve encore des nodules d'népatisation grise, constitués par des alvéoles à parois souvent amincies, formées uniquement de noyaux embryonnaires; la cavité do ces alvéoles est
distendue el gorgée de ces noyaux au milieu desquels se voient quelques rares cellules épilhélialcs desquamées. Ces nodules sont d'ailleurs indépendants de toute lésion bronchique, la coupe ne montrant dans leur voisinage aucune trace de bronchiole lésée.
Enfin, en deux ou trois points de nos coupes, on voit de véritables points hémorrhagiques où l'accumulation des globules rouges attire seule la vue. L'un de ces points, situé immédialeraent sous la plèvre, a une forme triangulaire, comme un infarctus. L'artériole qui s'y rend est précisément coupée longitudinalement : on la voit gorgée de sang, sans trace d'endartérite d'ailleurs, mais entourée d'un manchon complet, régulier, et assez épais, de noyaux embryonnaires infiltrant ses tuniques les plus externes, et s'élendant assez loin à sa périphérie.
En aucun point on ne voit de solution de continuité dans les parois de cette artériole. La zone hémorrhagique à laquelle se rend cette artériole est constituée par des alvéoles dont la paroi est amincie, l'épithéliura aplati, et la cavité distendue par les globules rouges qui s'y sont accumulés.
Autour de ces foyers hémorrhagiques, on ne voit que des lésions de pneumonie desquamative.
Étude bactériologique. — Coloratiois de lamelles. — Faites les unes avec le mucus au niveau des noyaux de broncho-pneumonie, les autres avec le pus qui sourd des bronchioles, prélevé avec pureté dans le parenchyme pulmonaire immédiatement après l'autopsie.
Pas de bacilles tuberculeux, coccus arrondis, isolés ou en chaînettes très courtes de quatre à six coccus au plus, quelques- unes en diplocoques.
Cultures. — Faites le 24 mars, les unes avec le mucus et d'autres avec du pus, ensemencés sur trois tubes de gélose el trois plaques de gélose.
1») Sur les tubes de gélose se développent en vingt-quatre heures sur la surface inclinée de la gélose, bien limitées au trajet du trait de culture, des colonies arrondies, blanc-grisâtre, réfringentes, peu saillantes, très peu nombreuses, espacées les unes des autres, dont le développement s'arrête vers le quatrième ou cinquième jour.
2°) Sur \es plaques de gélose semées en stries, se développent, le long de la strie, les mêmes colonies que sur les tubes de gélose.
L'examen de ces colonies les montre formées p:ir des coccus très ténus, arrondis, souvent isolés, parfois associés en courtes chaînettes de quatre coccus au plus. Ces colonies sont d'ailleurs réenseniencées sur divers milieux nutritifs.
1") Tubes de gélose. — Colonies identiques à celles obtenues par l'ensemencement direct,
2") Tubes de gélatine. — Colonies en grains arrondis, granuleux, blanchruros, développées au bout de quarante huit heures le long du Irait de piqûre. Ne liquéfient pas la gélatine.
3°) Tubes de bouillon. — Le bouillon reste parfaitement limpide. Au fond du tube dépôt granuleux, formé de colonies en grains arrondis, blanc grisâtre, que l'agitation laisse en suspension d'ans le liquide.
Toutes ces colonies, examinées au microscope, se montrent exclusivement constituées par un coccus arrondi, très ténu, disposé en chaînettes de quatre à six coccus sur gélose, d'un nombre beaucoup plus considérable dans le bouillon. Les coccus de ces chaînettes sont d'habitude rapprochés deux à deux, constituant ainsi des chaînettes de diplocoques.
Ce streptocoque se montre donc par ses cultures et sa morphologie, identique au streptococcus erysipelatis ou pyogenes.
INOCULATIONS. — Une souris blanche, adulte, inoculée le 24 mars, sous la peau de la base de la queue, avec deux gouttes de l'exsudat pulmonaire prélevé avec pureté au niveau dos noyaux de bronchopneumonie, survit à celte inoculation, sans jamais présenter aucun phénomène pathologique.
Remarques. — Le malade qui fait l'objet de cette observation a succombé en dix jours à une broncho-pneumonie survenue sept jours environ après une éruption de rougeole ; c'est donc une broncho-pneumonie assez précoce, mais à évolution lente.
L'Anatomie pathologique nous montre en effet des lésions de date ancienne, en foyers très confluents dans le poumon droit; à gauche, elle se montrait en foyers plus disséminés, plus récents. — La dilatation bronchique était très prononcée, il y avait quelques grains jaunes : autant de preuves de l'ancienneté des lésions fournies par l'autopsie.
Les ;jmfi;<;s/tts/o%?//Mes déposent d'ailleurs dans ce sens : dos
points en suppuration sont disséminés partout, nombreux, confluents pour ainsi dire, et les coupes abondent en abcès pôribronchiques. — En outre, nous avons noté, là où l'inilammalion n'a pas abouti à la suppuration, dans l'intervalle des abcès et des nodules péribronchiques, là, en un mot où le pneumonie épilhéliale n'avait pas abouti à la suppuration de l'alvéole, nous avons noté, disons-nous, des lésions de réparation.
Et nous considérons comme telles, l'épaississement des parois alvéolaires par du tissu conjonctif bordé de cellules grosses, nucléées,ovalaires, à extrémités légèrement effilées, et dont le grand axe est parallèle à la paroi conjonctive de l'alvéole.
Nous considérons ces lésions comme des lésions de réparation, et nous les distinguons des lésions de pneumonie catarrhale, ou d'engouement, c'est-à-dire des lésions du début, par la présence du tissu conjonctif jeune qui manque dans la paroi de l'alvéole au début du processus inflammatoire, et d'autre part, par la forme de l'épithélium qui borde cette paroi conjonctive, épithéliumà cellules grosses, tuméfiées, ovalaires, qui paraissent dérivées de l'épithélium à cellules grosses, polyédriques, presque cubiques qui limitent la cavité de l'alvéole atteint d'alvéolite catarrhale, et constituer la transition de cet épilhélium à grosses cellules cubiques vers l'épithélium plat normal : ce sont des lésions de réparation.
La constatation bactériologique de la présence, à l'état de pureté, d'un streptocoque dans ces foyers de suppuration, concorde encore avec les données étiologiques et anatomiques, d'autant plus que ce streptocoque se montre identique par ses caractères morphologiques et ses propriétés biologiques avec le streptococcus pyogenes ou erysipelatis.
Ce n'est pas que nous voulions voir dans ce fait un exemple de suppuration à streptocoques secondairement greffés sur un autre microbe pathogène, car nous croyons que, tout aussi bien que le pneumocoque, il peut ou non produire par lui-même la suppuration, suivant la date de la lésion, et probablement suivant le degré de la virulence du microbe.
Observation III
Chab. . . Charles, 27 mois. Salle Guersant, n° 15. (Pavillon de la rougeole. Hôp. des Enfants-Malades). Entré le 21 mars 1890, avec une éruption de rougeole. — Signes de broncbo-pneumoniclc 23,
— Décf;sle27mars 1890, îi 8 h. dumalin. Autopsie le 28 mars 1890 à 10 h. du malin, 26 h. après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique. Corps bien conservé.
Poumon gauche : Au sommet du poumon gauche se trouve une masse dure, compacte, grisâtre, plongeant dans l'eau ; cette masse, qui occupe tout le sommet du poumon gauche, est parsemée de petites masses grises réfringentes; le reste offre l'aspect caractéristique de la pneumonie caséeusc. Celte masse tuberculeuse n'est entourée par aucune zone offrant les caractères de la bronchopneumonie.
Ce n'est qu'à la partie supérieure du lobe inférieur, fort loin par conséquent du foyer tuberculeux et sans aucune relation de conlinuilé avec ce dernier, qu'on trouve un foyer de broncho-pneumonie vraie, dont les noyaux sont disséminés, espacés, discrets, à peine au stade d'hépatisation rouge.
A ce niveau, le tissu est rouge violacé, lie de vin, les fragments plongent dans l'eau. A la coupe, beaucoup de sang s'écoule, à l'orifice des bronches sourdent des gouttelettes de pus. Il n'y a d'ailleurs pas de dilatation bronchique, ni de grains jaunes. A la surface de la coupe on ne voit non plus ni abcès péribronchique, ni même de nodule péribronchique. Il y a de l'atélectasie à la face antérieure et sur les bords antérieurs. Lésions d'emphysème disséminées dans les autres parties du poumon, peu prononcées d'ailleurs. Ganglions caséeux au niveau du hile.
Poumon droit : Quelques rares noyaux disséminés, au début du stade d'hépatisation rouge. Autour de ces noyaux, lésions de pneumonie catarrhale.
Foie : Foie gras, sans lobulation nette.
Reins : Paraissent sains.
Etude histologique. — Les poumons présentent deux ordres de lésions : des lésions tuberculeuses et des lésions de bronchopneumonie. Nous les étudierons séparément, car, sur les coupes, on les retrouve absolument séparées l'une de l'autre.
Lésions tuberculeuses. — Nous les retrouvons sous deux formes différentes : l'infiltration tuberculeuse ou la granulation tuberculeuse, et le nodule tuberculeux péribronchique.
a). Le sommet du poumon gauche présente ces deux types de
lésions tuberculeuses. Tout le parenchyme pulmonaire de celte région est en effet transformé en une masse presque homogène de noyaux embryonnaires, au milieu desquels il est absolument impossible de reconnaître la topographie du poumon. Au sein de cette masse de noyaux embryonnaires se trouvent disséminées de nombreuses cellules géantes, des vaisseaux nombreux, dilatés, goreés de sang.
En quelques points, la lésion présente Taspecl caractéristique de la granulation tuberculeuse : les tubercules s'y montrent en effel sous la forme de petits nodules très régulièrement arrondis, constitués, du centre à la périphérie, par la succession habituelle des zones de cellules embryonnaires et de cellules épithélioïdes; au sein de cette masse, une ou deux cellules géantes; à sa périphérie, des vaisseaux dilatés, gorgés de sang entourant le tubercule d'un cercle vasculaire complet; parfois, un vaisseau oblitéré forme le centre de la granulation tuberculeuse.
11 est important de noter que les vaisseaux sont tous atteints, non seulement de périartérite, mais encore et surtout d'endarlérite avec prolifération énorme des noyaux de la tunique interne; quelquesuns de ces vaisseaux parmi les plus petits, sont même complètement oblitérés et tran.^formcs en une masse fibreuse. Comme nous l'avons nolé plus haut, ces vaisseaux oblitérés forment souvent le centre d'une granulation tuberculeuse.
b) — A côté des lésions tuberculeuses que nous venons d'étudier et qui affectent la forme d'infiltration luberculeuse diffuse ou la foirac de granulations tuberculeuses, lésions qui se confondent dans leur siège cl infillrent de grandes étendues du parenchyme pulmonaire, — à côté de ces lésions, disons-nous, s'en trouvent d'autres, qui, au lieu d'être étendues, disséminées, offrent au contraire une localisation nette, précise et caractéristique : ce sont les nodules tuberculeux péribr on chiques.
On les trouve surtout dans le poumon gauche, près du sommet infiltré; mais ils no se confondent pas avec les masses tuberculeuses diffuses que nous y avons étudiées. Dans leur intervalle le parenchyme pulmonaire est sain.
Ces nodules tuberculeux péribronchiques ont une forme polygonale, allongée, irrégulière ; les bords sont déchiquetés, découpés, irréguliers. Ces espaces d'étendue variable comprennent une bronche et son arlériole.
Les parois de la bronchiole sont absolument saines; toules les tuniques en sont normales; sa lumière contient parfois quelques débris épithéliaux. — L'artcriole au contraire est toujours malade, ses parois sont épaissies, infiltrées de noyaux embryonnaires; la périarlérite et l'endartérite se combinent pour épaissir ses parois et rétrécir sa cavité, sans jamais l'oblitérer complètement. — La masse qui réunit ces deux organes et s'étend plus on moins loin autour d'eux pour constituer le nodule péribronchiquc, est constituée par des vaisseaux capillaires extrêmement nombreux, dilatés, gorgés de sang, dont les parois sont épaissies, et par des noyaux embryonnaires disséminés ou tendant h affecter par place la forme de granulations tuberculeuses. Çà et là sont disséminées des cellules géantes.
2° Lésions de bvoncho-pneimonie. Elles sont disséminées en noyaux d'étendue variable, sans aucun rapport de localisation avec les nodules péribronchiques.
Ces noyaux sont constitués par des alvéoles dont les parois sont épaissies, bordées de grosses cellules à protoplasma granuleux, avec un gros noyau ; la cavité de ces alvéoles est remplie de débris épithéliaux desquames sans noyaux ou avec un noyau mal coloré, et de filaments de fibrine.
En d'autres points ces lésions de pneumonie catarrhale, desquamative, font place aux lésions de l'hépatisation rouge : la cavité de l'alvéole est remplie de globules rouges entremêlés de quelques rares cellules épithéliales desquaraées, et de quelques noyaux embryonnaires.
Étude bactériologique. — Coloration de lameli.es. — La coloration, par les diverses méthodes appropriées, de l'exsudat pulmonaire étalé sur des lamelles, puis desséché, y dénote quelques rares pneumocoques, peu de streptocoques, — pas de bacilles de la tuberculose (huit lamelles examinées). Le bacille de la tuberculose ne se trouve qu'au niveau des foyers de pneumonie casécuse, et en ces points, se trouve à l'exclusion de tout autre microorganisme.
Cultures. — L'exsudat pulmonaire recueilli directement, avec pureté, après l'autopsie, est ensemencé directement sur des tubes de gélose, gélatine et bouillon, — et, d'autre part, sert à ensemencer deux plaques de gélose.
4»)— Les cultures faites par ensemencement direct des tubes avec Texsudat pulmonaire sont impures, — sur gélose et dans le bouillon, du moins.
a) Sur géloseM culture ne commence guère à se développer qu'au bout de trente-six heures; elle se montre sous forme de colonies petites, arrondies, grisâtres, brillantes, réfringentes, assez peu nombreuses, disséminées à la surface inclinée de la gélose.
Au microscope, cette culture se montre constituée par des coccits en chalneltea assez courtes, peu sinueuses, ressemblant absolument au streptococcus pyogenes ; et par des diplocoques lancéolés, dépourvus de capsule, offrant l'aspect des pneumocoques de Talamon-Fraenkel.
b) — Le bouillon est légèrement troublé. Au fond du tube, dépôt granuleux, blanchâtre. — Le microscope y décèle les mêmes organismes que sur la gélose ; mais les chaînettes y sont plus longues, plus sinueuses, les coccus qui les constituent sont plus volumineux.
Dans le bouillon, comme sur la gélose, les streptocoques sont beaucoup plus abondants que les pneumocoques.
c) — Sur gélatine, les streptocoques, seuls, se sont développés à l'exclusion de tout autre microorganisme : ils s'y montrent en colonies blanc-grisâtre, granuleuses, arrondies, peu abondantes, le long du trait de piqûre; la gélatine n'est pas liquéfiée.
2°) Sur les deux flaques de gélose ensemencées (m stries, se développent le long du trait de culture, des colonies abondantes de coccus en chaînettes que le repiquage sur tubes de gélose et de bouillon montre identiques au streptococcus pyogenes.
Aucune des colonies examinées ne se montre constituée par dos organismes présentant les caractères morphologiques du pneumocoque.
Inoculations. Une souris blanche, adulte, est inoculée le 28 mars sons la peau, à la base de la queue, avec trois à quatre gouttes de l'exsudat pneumonique prélevé avec pureté au niveau des noyaux de broncho-pneumonie : cet exsudât est constitué par du sang mêlé de goulelettes de pus qui sourdent à l'orifice des bronchioles, à lasurface de la coupe.
Cette souris meurt le 1" avril à deux heures après midi. Son autopsie est faite immédiatement après sa mort : le foie est gros, la
rate énorme ; pas de lésions pulmonaires appréciables. Le sang du cœur prélevé avec pureté est semé sur des lubes de gélose et de bouillon.
Le lendemain, 2 avril, l'examen des cultures faites la veille avec le sang du cœur de la souris, et placées à l'étude à 38°, montrent le développement caractéristique (ïupneumocoque de Talamon-Frœnkel: ces cultures prélevées avec pureté et étalées sur des lamelles, mon- 'trent qu'on a bien affaire ici au pneumocoque.
En effet, l'examen microscopique du sang de la souris y décèle la présence, à l'état de pureté, d'un diplocoque lancéolé entouré d'une capsule très nette.
Sur aélose, cet organisme se développe, on 36 heures environ, sous forme de colonies arrondies, extrêmement petites, légèrement saillantes, très brillantes, très réfringentes, fort peu abondantes.
Le bouilhn est uniformément troublé, avec un léger dépôt blanchâtre, peu épais au fond des tubes.
L'examen de ces cultures au microscope montre qu'elles sont constituées uniquement par ce même diplocoque lancéolé, trouvé dans le sang, avec cette seule différence que, dans les cultures, les réactifs colorants n'y décèlent aucune capsule.
Remarques. — Il s'agit dans cette observation d'une bronchopneumonie rubéolique précoce et rapide, puisqu'elle est sui'venue environ trois jours après l'éruption, et a entraîné la mort en quatre jours.
Anatomiquement. Les poumons présentaient des lésions tuberculeuses et des lésions de broncho-pneumonie au début, sans aucune relation decontiguilé entre elles.
Nous n'insisterons pas sur les formes d'infiltration diffuse ou de granulations qu'affecte * l'infection bacillaire tuberculeuse. — Nous ne voulons appeler l'attention que sur la forme d'infiltration localisée autour de la bronchiole et de l'artériole, constituant ainsi un nodule péribronchique tuberculeux. — Ce nodule formé par l'infiltration tuberculeuse autour de la bronche et surtout autour de l'artériole, se distingue très facilement du nodule péribronchique pneumonique par la dissémination dans sa masse de cellules géantes, par la présence fréquente mais inconstante de granulations vraies, par l'intégrité des parois bronchiques, par la vascularisation très intense, et par les lésions constantes etextrê-
mement prononcées de périarlérite et d'endariérite. Ce sont là autant de caractères dont la haute valeur n'échappe pas, car ils rendent impossible toute confusion avec le nodule périhronchique dû à l'extension des lésions de bronchite, dans les foyers de bronchopneumonie.
Enfin, nous devons faire remarquer l'indépendance absolue de ces lésions tuberculeuses et des lésions de broncho-pneumonie. Absolument différentes dans leur siège, sans jamais se mêler entre elles,^ elles diffèrent également dans l'expression histologique des lésions qui les constituent : leur confusion est donc impossible. Il est également.^ impossible de leur attribuer une origine bactérienne commune.
Les colorations de Texsudat pulmonaire frais étalé sur des lamelles ne nous ont en effet décelé de bacilles tuberculeux que dans les régions histologiquement reconnues tuberculeuses. — Dans les foyers de broncho-pneumonie,ces bacillesétaient absents, et de plus, nous avons noté la présence de pneumocoques et do streptocoques que nous avons retrouvés par les cultures et par les inoculations.
Il s'agit donc bien de deux lésions tout à fait différentes, et n'offrant entre elles aucun rapport.
Observation IV
Ram... Adèle, 7 mois. — Salle Guersant, n" 7. Pavillon delà rougeole. Hôpital des Enfants-Malades. Service de M. Descroizilles. Entrée le 20 mars avec une éruption de rougeole. Symptômes de broncho-pneumonie le 28 mars. Décès le 30 mars 1890, à 10 h. du soir.
Autopsie le 1" avril, 11 h. matin, 37 h. après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Poumons : un noyau de broncho-pneumonie gros comme une noix se trouve à la partie moyenne du poumon gauche, vers son bord postérieur, en plein parenchyme pulmonaire. Ce noyau est au début du stade d'hépalisation grise; sa coupe est granuleuse; du sang et beaucoup do pus s'en écoulent. Vers la base de ce même poumon, noyaux d'engouement peu nombreux, également confluents. Ce noyau de pneumonie siège donc en plein parenchyme pulmonaire ; la plèvre est partout saine; à la surface du poumon ne se
voient que quelques points atélectasiés. Rien dans le poumon droit. Nulle trace de tuberculose nulle part.
Foie : gras, très lobulé.
Reins : paraissent sains.
Étude histologique. — Les lésions paraissent être ici plus disséminées, plus uniformes que dans les autres cas examinés jusqu'ici. C'est ainsi que les coupes ne présentent pas celte intensité des lésions bronchiques et péribronchiques tranchant sur le peu d'intensité des lésions du parenchyme, comme nous l'avons noté dans les autres observations.
Quoique celle disposition nodulairc frappe évidemment moins la vue que dans les autres fails, les lésions des bronches n'en sont pas moins évidentes.
C'est ainsi qu'on voit constamment la bronchiole et son artère entourées d'une zone concentrique de noyaux embryonnaires.
Cette infiltration leucocytique a évidemment débuté par la bronche, car elle entoure celle-ci d'un anneau épais et régulier; autour de l'artère ce n'est qu'une infiltration d'emprunt, venue par propagation de la péribronchite, car c'est au point où elle est con ligue à la bronche que la paroi artérielle est le plus épaissie et le plus infiltrée. La bronchiole a souvent conservé son épithélium intact, soit dans toute son étendue, soit seulement en partie; et, dans ce dernier cas, l'épithélium paraît avoir été enlevé artificiellement, par le rasoir. Mais, même quand l'épithélium est conservé, la paroi conjonctive coinmence à être dissociée par l'infiltration de noyaux embryonnaires.
Dans ces cas oii la bronchite et la péribronchite sont au slade de début, on voit toujours des lésions inflammatoires catarrhales et desquamatives de l'épithélium bronchique : à leur base, à leur partie qui adhère à la paroi propre, on voit une quantité anormale de noyaux s'infiltrant entre les bases de ces cellules.
Au sein de l'infiltration embryonnaire péribronchique, la congestion est intense, les vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang.
Le vaisseau sanguin qui accompagne la bronchiole est atteint de péri-artériolite évidente : ses parois sont épaissies par l'infiltration embryonnaire, les vasa vasorum sont très dilatés. L'intensité de ces lésions de périartérite est en rapport avec celle des lésions péribronchiques.
Les alvéoles qui avoisinent et eniourent la bronchiole et son artère ont un épilhélium tuméfié, arrondi, nucléé; la cavité est remplie de ces grosses cellules desquamées, à noyau mal coloré; c'est à peine si Ton y voit de rares globules rouges; mais peu ou pas de leucocytes. On y trouve aussi des filaments de fibrine.
Ces lésions qui, comme on le voit, ne constituent pas le nodule péribronchiquc des auteurs, en paraissent être le début : elles offrent une foule de degrés dans leur intensité, depuis la simple inflammation épithéiiale catarrhale, jusqu'à Tinfiltralion embryonnaire, quelquefois même la destruction plus ou moins complète des parois, raccumulation de pus dans la cavité de la bronchiole, et l'infiltration péri-bronchique, sans jamais aller jusqu'à constituer un nodule péri-bronchique parfait.
Les lésions des alvéoles sont variables, à des degrés divers ; elles sont en général d'autant plus avancées que les lésions de la bronche voisine le sont davantage : ce sont donc là des lésions absolument connexes, et qui marchent de pair.
Tanlôt ces lésions alvéolaires sont de simples lésions épithéliales : épaississement des parois par congestion et dilatation de leurs vaisseaux, et par tuméfaction de l'épithélium, dont le protoplasma devient finement granuleux, mal colorable, avec un noyau fortement coloré.
Tantôt à ces lésions catarrhales initiales se joignent des lésions desquamatives : dans la cavité de l'alvéole s'accumulent des cellules épithéliales desquamées dont le noyau se colore assez mal.
Tantôt l'alvéole est rempli de sang : globules rouges ou pigment sanguin, quelques globules blancs, et des filaments de fibrine.
Tantôt enfin, l'alvéole est rempli d'un amas de leucocytes qui distend ses parois et les aplatit.
Dans tous ces cas, quel que soit le degré des lésions, ce qui domine, c'est l'infiltration généralisée de toutes les cloisons alvéolaires par des noyaux embryonnaires.
Ces lésions semblent bien offrir entre elles des rapports de succession : en effet, en quelques points où les noyaux de bronchopneumonie affectent une forme triangulaire, on voit en général les lésions les plus avancées occuper le centre ; les lésions catarrhales, desquamatives se trouvant au contraire à la périphérie.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — L'exsu-
dat (sang et pus) prélevé avec pureté au niveau d'un noyau de broncho-pneumonie étalé sur des lamelles, puis coloré, après dessiccation, dénote, à l'examen microscopique, la présence exclusive do rares pneumocoques, sous forme de diplocoques ou de chaînettes, entourés d'une capsule peu colorée, ou même simplement d'un halo incolore. Pas de bacilles de la tuberculose.
Cultures. — L'exsudat pulmonaire sert à ensemencer directement des tubes de gélose, de gélatine ot de bouillon, et deux plaques de gélose.
Les tubes de gélatine, placés à l'élu vc à 20° sont restés constamment stériles.
Sur les tubes de gélose et de bouillon ensemencés directement, ainsi que sur les plaques de gélose se sont développées à l'état de pureté, des colonies du pneumocoque de Talamon- Fraenkel.
Dès le lendemain de renseraencemeni apparaissaient en effet à la surface de la gélose (tubes inclinés et plaques), de très petites colonies arrondies, ponctiformes , légèrement saillantes, incolores, brillantes et réfringentes, très peu nombreuses, et très espacées les unes des autres. Le lendemain, ces colonies cessaient de s'accroître, et trois jours après l'ensemencement, les cultures étaient mortes.
Les tubes de bouillon, le lendemain même de leur ensemencement, étaient très légèrement et uniformément troublés; et la culture ne conserva pas sa vitalité plus de cinq jours.
L'examen de ces diverses cultures au microscope, montre qu'il s'agissait bien pour toutes, de cultures pures du pneumocoque lancéolé de Talamon-Fr8enkel,se présentant tantôt sous forme de diplocoques, tantôt sous forme de chaînettes constituées par un nombre pair de coccus lancéolés, jamais sinueuses comme celles de streplococus pyogenes.
Ces organismes, diplocoque ou chaînettes, étaient toujours, môme dans les cultures, entourés d'un halo incolore. Ils offraient les réactions colorantes connues du pneumocoque et prenaient le Gram.
Inoculations. — Une souris blanche adulte est inoculée le 1" avril sous la peau, à la base de la queue, avec deux gouttes environ de l'exsudat prélevé avec pureté au niveau des noyaux de bronchopneumonie.
Celle souris meurt dans la journée du 4 avril. Son aultfpsie est faite immédiatement, la raie est grosse, les poumons sont sains.
Dans le sang du cœur on retrouve à l'état de pureté le pneumocoque de Taiamon-Fraeiikel en diplocoques lancéolés entourés d'une capsule Irès nette.
L'identité de ce pneumocoque est constatée à l'aide des colorations du sang du cœur de la souris étalé puis desséché sur des lamelles. — En outre, les cultures de ce sang sur gélose et dans le bouillon offrent tous les caractères des cultures du pneumocoque, et se montrent identiques à celles que nous avions obtenues par l'ensemencement de l'exsudat pulmonaire.
Remarques. — Cette broncho-pneumonie consécutive à- la rougeole, survenue environ huit jours après 1 éruption, a entraîné en deux jours environ la mort du petit malade.
Anatomiquement, elle affecte la forme pseudolobaire; on ne trouve qu'un seul foyer d'hépalisation, ressemblant absolument, à la coupe, à un foyer de pneumonie lobaire franche.
^ L'étude histologiquc des lésions les rapproche encore des lésions de la pneumonie franche et montre bien que ce sont des lésions récentes : Elles sont eu effet plus disséminées, plus uniformes que dans la broncho-pneumonie vraie; il n'y a pas de nodules péribronchiques.
Nous voyons dans ce cas une nouvelle preuve de la marche des lésions qui semblent bien ici suivre les voies aériennes, les envahir de proche en proche; les lésions du parenchyme étant commandées par celles de la bronche, et les lésions des alvéoles les plus voisins du conduit bronchique étant constamment plus avancées dans leur évolution que celles des alvéoles plus éloignes.
L'importance de cette observation réside dans la distribution pscudo-lobaire des lésions, coïncidant avec la présence à l'étal de pureté du pneumocoque de Talamon-Fraenkel dans les foyers hépatisés.
Observation V
Prad. .. Louise, 7 mois. Entrée le 10 avril 1890, au lit n" 4 de la Crèche (Hôpital des Enfants-Malades, service de M. Descroizilles). Admise poui' une broncho-pneumonie dont clic souffrait depuis quel-
ques jours, et qu'aucune maladie antérieure (rougeole ou coqueluche) n'avait précédée, elle meurt le 14 avril,à 9 heures du malin. — Autopsie le 13 avril, 10 heures du matin, 25 heures après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Cœur : sain, hydro-péricarde (40 ^-ammes de liquide limpide, citrin, non floconneux). Le péricarde est poli, non congestionné.
Poumons : pas d'épanchement pleural.
Dans les deux poumons, surtout dans le droit, on trouve des noyaux de broncho-pneumonie. Ils occupent de préférence les lobes inférieurs et les bords postérieurs. Us affectent la forme disséminée dans le poumon gauche; la forme pseudo-lobaire (lobe inférieur) dans le poumon droit. A leur niveau, et en ces points seuls, la plèvre est épaissie, parcheminée, dépolie, congestionnée.— Exsudât fibrineux interlobaire à droite, accolant les deux lobes inférieurs entre eux.
La surface du poumon présente des parties hépatisées dont lacouleur varie, du rouge plus ou moins sombre au rouge lie de vin, parsemé quelquefois (lobe inférieur droit) de points noirâtres, ecchymoliques, gros comme des tôles d'épingle.— Ces parties hépatisées sont dures, plongent au fond du vase. A la périphérie de ces zones d'hcpatisalion, le tissu moins dense, d'un rouge moins sombre, est simplement engoué. Une grande partie du parenchyme indemne de lésions inflammatoires et surtout les sommets sont très fortement emphysémateux.
A la coupe, peu de liquide s'écoule, un peu de sang, pas de pus. Pas de dilatation bronchique.
Foie : gros, gras, non lobulé ; mou.
Reins volume normal, très lobulés. Pas de congestion. Aucun tubercule dans aucun organe.
Les ganglions trachéo-bronchiqiies sont un peu tuméfiés; mais aucun d'eux n'est en dégénérescence caséeuse ; aucun n'offre l'apparence de lésions tuberculeuses, même peu avancées.
Étude histologique. — Examinée à un très faible grossissement (obj. a* et ocul. 1 de Zeiss), la coupe se montre parsemée de points plus foncés correspondant à des foyers constitués par une.
bronchiole, son arlère, et, autour d'eux, une zone d'infiltration ("mbryonnaire et d'alvéoles gorgés de leucocytes, les entourant plus ou moins complètement.
Ces alvéoles hépalisés sont donc groupés en foyers irrégulièrement arrondis, tantôt ayant une bronchiole et son arlère comme centre, tantôt situés sur un des côtés de la bronchiole, toujours du côté opposé à l'artère; — tantôt enfin n'ayant aucun rapport de .contiguïté avec une bronchiole. - Ces variétés de situation des foyers d'hépatisalion par rapport aux bronchioles, tiennent, croyonsnous, h l'orienlation variable des coupes, et nous paraissent par conséquent être dues à un simple artifice de coupe.
^Dans l'intervalle de ces foyers d'hépatisalion, la coupe n'offre d'anormal que l'épaississement des cloisons des alvéoles dont la cavité d'ailleurs est libre.
Voici le détail de ces lésions examinées à un grossissement plus considérable.
a) . — Bronches et artères. Les bronchioles ont parfois leur épithélium intact, leur cavité libre, et dans ce cas, on ne trouve naturellement d'infiltration embryonnaire ni dans les parois de la bronchiole, ni à sa périphérie. Dans d'autres points qui sont les plus nombreux, la paroi bronchique est presque totalement détruite; on ne voit persister qu'un mince anneau fibro-élastique noyé au milieu d'un amas de noyaux embryonnaires qui remplit plus ou moins complètement la lumière de la bronche, et s'étend plus ou moins loin autour du vestige de sa paroi propre, envahissant partout également sa périphérie; le nodule péri-bronchique commence à se former.
Les lésions de l'artériole sont en raison directe de celles de la bronchiole qu'elle accompagne; celle-ci est-elle saine, l'artère l'est également; celle-ci est-elle au contraire lésée comme nous venons de l'indiquer, on observe toujours de lœ périartérile qui constamment se montre plus intense dans le point des parois artérielles qui confine à la bronchiole ; ce qui montre bien que la périartérile est consécutive à la péribronchiie. Il n'y a jamais d'endartérite.
b) . — Alvéoles. Offrent divers degrés de lésions :
Tantôt, avoisinanl une bronchiole très malade, on les dislingue à peine, contenus dans la masse de noyaux embryonnaires qui infil trent le pourtour de la bronche, el qui a détruit toute top.ogr.iphie. Les alvéoles qui, sans être compris dans cette masse, sont sur le
point d'être envahis, sont alors déformés, allongés, aplatis, leur cavité est gorgée de leucocytes.
Tantôt, tout en entourant une bronche malade, les alvéoles ne sont pas envahis par l'infiltration péribronchique. Leurs parois sont alors simplement épaissies par suite de la tuméfaction de leurs cellules épithéliales et de la diapédèse des leucocytes, sans d'ailleurs qu'il y ait trace de tissu conjonctif. L'épaississement des cloisons alvéolaires est du reste en raison inverse de l'abondance de l'exsudat qui emplit leur cavité,, la surabondance de ce dernier pouvant par simple pression aplatir les cloisons. L'intérieur des alvéoles est donc généralement rempli par un exsudât que constituent des cellules épithéliales desquaraées, à protoplasma très granuleux et à noyau mal colora, des globules rouges, des globules blancs et quelques filaments de fibrine. En aucun point on ne voit de leucocytes purs accumulés dans les alvéoles; il n'y a pas encore, en un mot, do suppuration nette des alvéoles.
Enfin, onvoit par places des groupes plus ou moins arrondis d'alvéoles dont les parois sont amincies par distension, et dont la cavité est gorgée de globules rouges mélangés seulement à de rares leucocytes : ces points hémorrhagiques sont assez nombreux dans nos diverses coupes. Il paraît s'être fait dans ce cas une véritable hémorrhagie dans une bronchiole, le sang s'étant alors épanché dans le lobule que commande cette bronchiole.
Autour des foyers hépatisés et des foyers hémorrhagiques, dans l'intervalle qui les sépare, les cloisons des alvéoles sont épaissies, leur épiihéliura tuméfié ; quelques noyaux embryonnaires s'insinuent entre ces cellules épithéliales; — la cavité de ces alvéoles est libre, ou partiellement remplie de débris épithéliaux, de cellules épithéliales desquamées : ce sont là de simples lésions d'engouement ou de splénisation.
La plèvre est notablement épaissie, infiltrée de noyaux embryonnaires et de filaments de fibrine; les vaisseaux gorgés de sang y forment de riches arborisations.
Etude bactériologique. — Coloration de lamelles. — Présence unique de diplocoques lancéolés de Talamon -Fraenkel : deux coccus allongés, lancéolés, rapprochés, entourés d'un halo léger, incolore, ou parfois d'une véritable capsule. - Aucun n'af-
fecte la forme en chaînelles. — Pas de streptocoques. — Pas de bacilles de la tuberculose.
Cultures. — Deux tubes de bouillon et deux de gélose ensemencés directement avec l'cxsudat pulmonaire prélevé purement au niveau d'un noyau de broncho -pneumonie, donnent les cultures pures caractéristiques du pneumocoque de Talamon-Frœnkel. Ces mêmes cultures se retrouvent également à l'état de pureté sur deux plaques de gélose faites le même jour (15 avril), de la même façon.
Deux séries de réensemencements de ces cultures faites les jours suivants, de deux en deux jours, donnent toujours le même pneumocoque à l'état de pureté.
[noculation, — Une souris blanche, adulte, est inoculée sous la peau à la base de la queue, avec deux gouttes de l'exsudal prélevées avec pureté au niveau des noyaux de broncho-pneumonie. — Cette souris inoculée le l5avril,à trois heures après midi, meurt dans la nuit du 18 au 19. Son autopsie faite le 19 avril, «i 2 heures après midi, ne montre aucune lésion nette des organes, sauf la tuméfaction de la rate. — Son sang prélevé avec pureté est étalé sur des lamelles, et d'autre part, ensemencé sur des tubes de gélose et de bouillon placés à l'étuve à 38°.
L'examen des lamelles colorées par les méthodes d'Ehrlich et de Qram montre qu'il s'agit bien ici du pneumocoque de Talamon à l'état de pureté : deux coccus allongés, lancéolés, rapprochés par leurs extrémités, entourés d'une capsule peu colorée. D'autre part, les deux tubes de gélose et les deux tubes de bouillon ensemencés directement avec le sang du cœur de la souris, donnent des cultures pures de ce même pneumocoque.
Remarques. — Cette broncho-pneumonie qui paraît être bien primitive, qu'aucune autre maladie n'a précédée, a duré quatre jours au moins.
Anatomiquement, on voit les deux foyers d'hépalisalion, nombreux et étendus, affecter la forme pseudo-lobaire. Plus anciens dans le poumon droit, les foyers sont plus récents à gauche. La plèvre est très enflammée, là seulement où elle recouvre les noyaux d'hépatisation.
L'étude des coupes au microscope montre qu'il s'agit do lésions assez récentes, mais pourtant plus avancées que dans l'observation IV.
La bronchite et la péribronchite sont plus prononcées, plus étendues, et le nodule péribronchiqiie commence h se former. — Les lésions de splénisalion sont extrêmement étendues. Les foyers d'hépalisation sont limités au pourtour des bronches les plus malades.
Enfin, ce qu'il convient de noter spécialement dans ce cas, c'est la présence de poinis hémorrhagiques. Les globules rouges accumulés dans les alvéoles qu'ils distendent, en des points bien limités, semblent provenir d'une hémorrhagie qui se serait faite dans une bronchiole, le sang se répandant de là dans les alvéoles qui dépendent de cette bronche. — Nous n'avons pas trouvé, dans nos coupes, de point où cette ulcération de l'artériole péribronchique soit évidente; mais nous avons au moins trouvé en certains points des coupes de l'observation VI, coïncidant avec ces hémorrhagies intra-alvéolaires, des hémorrhagies dans l'épaisseur de la paroi de l'arlériole; nous n'avons pas, il est vrai, pu voir d'ulcération de la paroi interne de l'arlériole, ce qui serait, croyons-nous, un hasard de coupe ; mais nous avons pu noter l'accumulation de noyaux embryonnaires au niveau de ces points hémorrhagiques dans les parois de l'arlériole. Nous pensons donc pouvoir émettre sur la paihogénie de ces hémorrhagies l'opinion qu'elles sont dues à l'ulcération limitée des parois des artérioles par les progrès de l'infiltration embryonnaire venue de la bronchiole voisine; cette ulcération de cause extérieure a pour résultat l'hémorrhagie dans la bronchiole, et la présence de foyers hémorrhagiques dans les coupes.
Au point de vue bactériologique, nous n'avons à noter ici que la présence à l'état de pureté du pneumocoque de Talamon-Frœnkel; et nous ferons remarquer que dans les trois observations de broncho-pneumonie primitive pseudo-lobaire que nous rapportons (Obs.VjX elXl), nous avons toujours constaté cet organisme à l'état de pureté.
Observation VI
Arn. . ., Marie-Louise, âgée de 22 mois. Entrée le 24 mars 1890. à la Crèche de l'hôpital Laennec (service de M. le D'Ferrand), avec la coqueluche. Le 9 avril survient une éruption de rougeole.
Le 13 avril, on constate Tapparition de foyers de broncho-pneumonie à la base des deux poumons. Elle meurt le 15 avril à neut heures du matin. Autopsie le 16 avril h dix heures du malin, vingtcinq heures après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Poumons : Noyaux de broncho-pneumonie au stade d'engouement, aux bases et aux bords postérieurs des deux poumons. Ces foyers sont plus nombreux à droite.
La plèvre est lisse, non épaissie; aucune trace de pleurésie.
Tous les noyaux de broncho-pneumonie sont au stade d'engouement; ils ont une couleur rouge, peu foncée; leur consistance est peu ferme; ils surnagent. A la coupe, s'écoule beaucoup de sang; pas de pus; pas de dilatation bronchique.
Entre les nodules engoués, et dans les parties supérieures des poumons, emphysème assez considérable. Peu d'atélectasie sur les faces externes des poumons.
Foie : gros, consistance normale ; congestion énorme.
Reins : très congestionnés.
Aucune trace de lésion tuberculeuse, dans aucun organe.
Etude histologique. — Ce qui frappe à un premier examen des coupes, c'est la congestion intense et la présence de nombreux foyers hémorrhagiques à l'intérieur des alvéoles; d'autre part, on ne constate nulle part de nodules péribronchiques véritables.
Les lésions des bronches sont très différentes suivant qu'on examine les grosses ou les petites.
Les grosses bronches, en efifet, celles dont les parois contiennent des noyaux de cartilage, sont presque saines : leur épithéliura est en place; à peine, entre les cellules cylindriques constate-t-on quelques leucocytes écartant leurs bases; la paroi elle-même est très légèrement infiltrée de ces leucocytes. Les vaisseaux de la paroi sont dilatés, congestionnés. ,
Avec ce peu d'intensité des lésions des grosses bronches, contraste l'intensité des lésions des bronches de petit calibre : leur épithélium a disparu; leur tunique conjonctivo-élastique qui seule subsiste, forme un cercle arrondi, noyé dans un amas de noyaux embryonnaires qui entourent cette tunique d'une zone irrégulière
et plus ou inoins épaisse, et comblent plus ou moins complètement la lumière de la bronchiole.
Les arfèm sont en général peu atteintes; leurs parois sont un peu épaissies par de la périartérite assez légère ; il n'y a pas d'endarlérite.
Les plus grosses des artérioles ont leurs vasa vasorum très dilatés et gorgés de sang; en quelques points, il y a de véritables hémorrhagies dans l'épaisseur de ces parois : on voit alors en ces points des amas de globules rouges mal limités, écartant les feuillets de la tunique conjonctivo-élasliquc, épanchés dans l'épaisseur de cette paroi. Ces hémorrhagies paraissent se faire par ulcération de la paroi artérielle de dehors en dedans; on s'en rend compte si l'on remarque, en certains points très limités de la circonférence de l'artère, des amas de leucocytes infiltrant la paroi artérielle en ces points, et arrivant presque au contact du sang contenu dans le vaisseau. — Ces foyers d'infiltration leucocytiques intra-pariétaux correspondent à des foyers analogues entourant ces points de la circonférence de l'artériole, et qui ne sont que l'extension de la péribronchite de la bronchiole voisine. Nous n'avons pas, à vrai dire, saisi sur nos coupes, d'ulcération complète des parois vasculaires, mais c'est là un pur hasard de coupe qui, certainement, pourra se rencontrer dans des examens multipliés de coupes analogues.
Les lésions de parenchyme pulmonaire sont remarquables par leur diffusion : les parois alvéolaires sont tapissées par des cellules épilhéliales très volumineuses, nucléées; leurs vaisseaux sont gorgés de sang ; leur cavité est remplie d'énormes cellules rondes dont le noyau n'existe plus ou tout au moins se colore mal, et qui sont des cellules épilhéliales desquamées ; ces débris épithéliaux sont entremêlés de filaments de fibrine, de leucocytes, et de pigment sanguin qui prédomine là où les artères sont le plus lésées.
Ces lésions de splénisalion et d'hépatisation occupent, sur diverses coupes, un espace de forme triangulaire dont la base est contiguë à la plèvre elle-même très épaissie et congestionnée. Dans le reste de la coupe on observe des lésions d'emphysème : les alvéoles sont extrêmement distendus et dilatés ; leurs parois sont dilatées ; elles sont amincies au point de ne plus être constituées que par un mince tractus élastique à la surface duquel tout épithclium a disparu.
Étude bactérIologique.-CoLORATioN de LAMELLES.-L'examen au microscope de l'exsudat pulmonaire frais étalé sur des lamelles et colore après dessiccation, y dénote la présence de diplocoque^ constitues par deux coccus assez gros, arrondis, entourés d'une capsule unique rendue très visible par la décoloration, avec Peau additionnée de 1 »/„ d'acide acétique, de la lamelle colorée par le violet de gentiane en solution aqueuse saturée.
Cultures. — Deux tubes de gélo.se, deux tubes de bouillon et deux plaques de gélose ont été ensemencés avec l'exsudat pulmonaire frais.
Sur les plaques de gélose se sont développées en vingt-quatre heures des colonies petites, arrondies, blanc-jaunâtre, saillantes, fort nombreuses, et à l'état de pureté, le long de la strie d'ensemencement.
Le bouillon, au bout du même temps, s'est troublé, avec un dépôt blanc-jaunâtre, épais, granuleux au fond du tube. — Au-dessus de la surface du liquide, sur les parois du tube, se dépose une pellicule mince, jaunâtre, adhérente. — Cette culture se montre uniquement constituée par des bacilles courts, gros, mobiles sur eux-mêmes.
Sur gélose, la culture également pure de ce même organisme a une couleur blanc-jaunâtre, porcelanée, brillante, un aspect laiteux ; elle se développe abondamment le long du trait de culture.
Cette culture repiquée en piqûre, dans un tube de gélatine, offre, le long du trait de piqûre, l'aspect caractéristique de la culture du pneumocoque de Friedltender : strie de couleur blanc-jaunâtre, composée de granulations d'autant moins grosses qu'elles sont plus profondément situées, assez limitées sur le trajet de la piqûre. A la surface de la gélatine se développe au bout de huit jours une saillie arrondie, volumineuse, brillante, porcelanée, jaune d'ivoire. C'est donc bien la culture en clou caractéristique du pneumocoque de Friedlaender. La gélatine n'est pas liquéfiée.
L'inoculation à une souris blanche, de deux gouttes d'exsudat pulmonaire frais^ sous la peau, a été négative.
Mais l'inoculation à une autre souris, de cinq à six gouttes d'une
culture pure, a déterminé sa mon en cinq jours, et dans le sang du cœur se retrouve le même diplocoque encapsulé.
Les lésions histologiqiies sont bien des lésions récentes : bronchiolile intense, sans formation de nodules péribronchiques. Alvéolite catanhale ou splénisation, ou pneumonie catarrhale, desquamative avec foyers hémorrhagiques et ulcérations des artérioles. Par places, lésions d'hépatisation rouge avec accumulation de pigment sanguin dans les cavités alvéolaires ; les leucocytes s'y mêlent en quantité relativement faible : la suppuration déjà évidente dans les bronchioles, n'a pas encore gagné les alvéoles.
Dans ces foyers s'est retrouvé, à l'étal de pureté, le Pneumocoque de Friedlœnder que nous avons suffisamment caractérisé aux points de vue morphologique et biologique.
Observation VII
Manl... Auguste, 8 ans et demi. — Entré le 11 avril avec une éruption de rougeole. Salle Guersant, n" 2 (Pavillon de la rougeole. Hôpital des Enfants-Malades. Service de M. Hutinel). Broncho-pneumonie le 17 avril. Décès le 21 avril. Autopsie le 23 avril, 36 heures après le décès.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Poumons : foyers de broncho-pneumonie disséminés dans les deux poumons, plus nombreux dans le poumon droit. Les parties hépatisées ont une couleur rouge foncé, variant de teinte suivant les lobules considérés ; les espaces inlerlobulaires sont très marqués, rouge noirâtre. Par places, grains jaunes. Pleurésie sèche au niveau des points hépatisés : plèvre rugueuse, dépolie, finement plissée. Exsudai fibrineux entre les lobes inférieur et moyen du poumon droit. L'hépalisation occupe surtout les bases et les bords postérieurs des poumons. Le reste non hépatisé du poumon est fortement emphysémateux.
A la coupe : pas de dilatation bronchique, pas de vacuoles. Il s'écoule du sang, du mucus spumeux, et par places du pus qui sort des bronchioles, à la pression. Les lobules hépatisés sont saillants, durs, rouge foncé. Quelques parcelles plongent, d'autres simplement splénisées surnagent.
Aucune trace de tubercules en aucun point. Les reins sont légèrement congestionnés.
Le foie est gros, gras, non lobulé, pas congestionné.
^ Étude histologique. - Ce qui domine, dans les coupes, c est la congestion intense, et la présence de foyers lobulaires d hemorrhagie.
Les bronches sont d'autant plus profondément lésées que leur calibre est moins considérable. C'est ainsi que les grosses bronches sont peu lésées : leur épilhélium est intact, sinon en tous ses points, du moins dans presque tous, et d'ailleurs on ne trouve infiltrés entre les cellules cylindriques, surtout à leur base, que de rares leucocytes. Ces leucocytes infiltrent également très légèrement les parois propres, surtout dans leurs parties les plus superficielles. Les vaisseaux de ces parois sont fortement congestionnés, dilatés. La cavité de ces grosses bronches est libre.
Les bronches moyennes sont déjà un peu plus lésées; leurs parois sont plus enfiammées, et leur lumière est pleine de pus ; et pourtant leur épithélium subsiste parfois encore.
Quant aux bronchioles, elles sont très malades: leur paroi, représentée sur la coupe par un cercle arrondi, est presque totalement détruite, et baigne dans un amas de leucocytes qui obture sa lumière, et s'infiltre plus ou moins loin autour d'elle.
Il n'y a pas, à proprement parler, de nodule péribronchique.
Les artères qui accompagnent les bronches d'un certain calibre (celles de 3« ou A" ordre) sont saines; celles des bronchioles sont d'autant plus lésées que leur bronche l'est davantage : ce sont des lésions de périarlérite toujours plus prononcées dans le point qui confine à la bronche.
On ne voit en aucun point d'ulcération des parois artérielles.
Les lésions de parenchyme sont plus avancées dans les points oîi les lésions bronchioliques sont elles-mêmes plus intenses. — Les alvéoles malades entourent alors la bronchiole plus ou moins complètement, souvent en forme de croissant.
: Les alvéoles les plus proches des bronches sont alors aplatis, remplis de moules fibrineux avec du pigment sanguin, des cellules épithéliales desquamées, et quelques leucocytes. Par places même, les alvéoles sont uniquement remplis de leucocytes. — Ces lésions
ne ressemblent pas au nodule pôribronchique vrai; il ne s'agit pas là d'une altération péribronchique ayant envahi par contiguïté les alvéoles voisins, car il n'y a pas entre les lésions bronchiques, péribronchiques et alvéolaires, cette continuité qu'on constate dans les véritables nodules péribronchiques. — Les parois des alvéoles ainsi atteints ont en effet un épithelium gros, nucléé, saillant dans la cavité; ce qui ne se voit pas dans les alvéoles des nodules péribronchiques.
On voit, outre ces lésions, de nombreux foyers hémorrhagiques toujours voisins d'une bronchiole très malade et d'une artère atteinte de périarlérite très intense; ils sont surtout nombreux sous la plèvre.
Le sang épanché dans la cavité des alvéoles est alors presque pur, et les alvéoles qu'il remplit ont une paroi distendue, dont l'épithelium est aplati.
Il s'agit donc bien là d'hémorrhagies rapides en masse, se faisant dans des alvéoles primiiiveraent atteints de lésions calarrhales desquamalives : la pureté du sang épanché, la distension des parois alvéolaires, l'aplatissement de leur épithélium, et enfin la limitation très nette des foyers, en font foi.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — Quelques diplocoqties à coccus arrondis, ténus, rapprochés l'un de l'autre, et de très rares chaînettes de coccus arrondis, fins, également distants les uns des autres. Aucun de ces organismes n'est entouré d'une capsule.
Cultures. L'exsudat prélevé au niveau des foyers de bronchopneumonie sert à ensemencer directement de gélatine, de gélose et de bouillon, et à confectionner deux plaques de gélose.
1° Cultures directes sur tubes : partout se sont développées des cultures pures d'un coccus en chaînettes, rappelant par ses caractères morphologiques le streptococcus pyogenes.
Dans le bouillon, en vingt-quatre heures se développe une culture sous forme de dépôt granuleux au fond du tube, sans troubler le bouillon.
Sur agar, au bout de trente-six heures, apparaît le long de la strie un pointillé fin, brillant, réfringent.
Sur gélatine, le long du trait de piqûre, petites granulations blanches, très espacées, ne liquéfiant pas la gélatine, dont le développement commencé seulement au bout de quarante-huit heures, s arrête au bout du deuxième jour après le début de la croissance.
L'examen de toutes ces cultures y dénote la présence à Tétat de pureté, de chaînettes de coccus équidistants les Uns des autres, arrondis, très fins; ces chaînettes sont longues, sinueuses dans le bouillon, courtes, légèrement incurvées dans la gélose, les coccus qui les composent sont moins volumineux dans les cultures sur gélose que dans le bouillon.
Sur les plaques de gélose, ensemencées par stries, se sont également développées ces mêmes chaînettes, dont les colonies sont entremêlées de quelques rares impuretés venant de l'air, et qui, d'ailleurs, ne siègent pas sur le trajet des stries de culture.
Vinoculation h une souris-blanche, de parcelles d'exsudat pulmonaire frais, est constamment restée sans résultat.
Remarques. Broncho-pneumonie récente, survenue au sixième jour environ, d'une éruption de rougeole et suivie de mort, quatre jours après son début.
Les lésions histologiques sont récentes,'disséminées, la pneumonie épithéliale pfédolnine; les lésions d'hépatisation sont rares. — Les lésions des petites bronches sont seules très accentuées, surtout en comparaison des lésions des grosses bronches qui sont presque saihes. — Les foyers hémorrhagiques sont nombreux, aussi ne peuton voir dans la présence de ceux-ci dans certaines broncho-pneumonies, un caractère spécial à leur origine diphlhérique, comme le voudrait Thaon : les exemples en sont d'ailleurs assez nombreux dans les cas que nous avons étudiés, pour que ce caractère invoqué par Thaon pour les broncho- pneumonies diphthériques, perde beaucoup de sa valeur.
Enfin, un streptocoque analogue, par sa culture et sa morphologie, au streptoçoccus pyogenes, a été trouvé dans les foyers splénisés à l'état de pureté, ce qui tend à prouver que sa présence n'est pas due, comme le voudraient certains auteurs, à une infection secondaire : les foyers pneumoniques sont trop récents, d'autre part, pour qu'on puisse invoquer cette origine.
Observation VIII
Lanc. .. Adi'icnne, 22 mois. — Admise depuis quelque temps, en chirurgie, pour un mai dePotl dorsal. Elle y conlracle la rougeole; transportée au pavillon de la rougeole (Salle Guersant, n° 32, Hôpital des Enfants-Malades, Service de M. Hutinel), elle y meurl le 27 avril à huit heures du malin, six jours après son admission dans ce pavillon, et deux jours après le début d'une broncho-pneumonie constatée cliniquement. Autopsie le 28 avril, h dix heures du matin, vingt-six heures après la mort.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique. — Déviation scoliotique des dernières vertèbres dorsales. Pas d'abcès par congestion à Textérieur.
A l'intérieur de la cavité thoracique, h la base, près du diaphragme, abcès par congestion, allongé, ovoïde, gros comme un œuf de poule.
Poumons infiltrés de tubercules gris; pas de caséification ; pas de cavernes. Pas de pleurésie en aucun point de la surface des plèvres.
Noyaux de la broncho-pneumonie disséminés dans les deux poumons ; à la surface, ces noyaux ont une couleur rouge peu foncée; les interstices inter-lobulaires sont normalement accentués : pas d'ecchymoses sous-pleurales. A la coupe pas de pus, peu de sang ; ces noyaux sont plutôt de l'atélectasie que de la splénisation ou de i'hépatisation. Les noyaux pneumoniques sont peu nombreux, surtout situés aux bases et aux bords postérieurs. Leur coupe est lisse, non granuleuse. - Les tubercules gris sont uniformément répartis dans le poumon ; ils no se trouvent pas de préférence dans les noyaux de broncho-pneumonie.
Foie gros, parsemé de tubercules miliaires.
Reins. Rien à l'examen microscopique. Pas de tubercules. Tuberculose miliaire généralisée du péritoine et de la rate.
Étude histologique. — Les coupes portant au niveau des foyers de broncho-pneumonie, et uniquement en ces points, ne montrent pas de tubercules, mais uniquement des lésions pneumoniques. Ces lésions sont assez limitées sous la plèvre oi^i on les voit
affecter nettement sur les coupes une forme triangulaire dont la base correspond à la plèvre ; les altérations qui s'y décèlent sont assez uniformes; il n'y a pas de nodule péribronchique.
Les lésions des bronches sont de beaucoup les plus accentuées; elles priment celles du parenchyme, et attirent ratteniion à un premier examen des coupes. — Les grosses bronches sont, il est vrai, peu lésées : elles ont en partie gardé leur épithéliura ; leur lumière est libre, et leur paroi très légèrement infiltrée de leucocytes.
Les petites bronches, au contraire, bien que conservant souvent, en partie tout au moins, leur épithélium cylindrique, ont une paroi régulièrement arrondie en cercle; autour d'elles, une infiltration leucocytique s'étend plus ou moins loin; souvent même, l'épithélium manque, la paroi est alors réduite à un cercle fibro-élastique très mince, comme baignée au milieu d'un amas de leucocytes qui remplit la lumière de la bronche, et s'étend assez loin autour d'elle sans toutefois englober les alvéoles voisins pour former des nodules péribronchiques.
Les Artérioles qui accompagnent les bronches sont atteintes de périartérite assez prononcée ; il n'y a pas d'endartérite.
Les lésions du parenchyme sont remarquables par leur presque uniformité : ce sont des lésions récentes d'alvéolite épithéliale, catarrhale; les parois des alvéoles sont congestionnées; les capillaires y sont gorgés de sang ; les cellules qui les tapissent sont énormes, arrondies, pourvues d'un noyau qui se colore bien ; la cavité de l'alvéole est remplie par un moule de fibrine et de pigment sanguin parsemé de nombreuses cellules épilhéliales desquamées.
Par places, on voit des amas d'alvéoles remplis de leucocytes qui distendent sa cavité ; ce sont de vraies lésions d'hépatisation grise ; on les retrouve surtout sous la plèvre, sans prédominance délocalisation autour des bronchioles.
En aucun point on ne voit de foyer hémorrhagique.
Aulour de ces foyers de splénisation ou d'hépatisation se trouvent des lésions extrêmement prononcées d'emphysème : les alvéoles y sont extrêmement distendus, leur paroi très amincie, souvent dépourvue de son ôpiihélium. Par places, on voit un groupe d'alvéoles, un acinus dont les alvéoles sont remplis de leucocytes formant ainsi de petits abcès, de véritables grains jaunes.
La plèvre n'offre aucune lésion prononcée, à part une légère congestion avec épaississcment peu notable.
Etude bactériologique. — Coloration de lamelles. — Les divers procédés employés montrent, outre l'absence de bacilles de Koch, deux sortes de microbes :
a — Des chaînettes courtes,droites, non sinueuses, de 3 à 5 coccus arrondis, ou ovoïdes à grand axe perpendiculaire à celui de la chaînette, paraissant donc aplatis par pression réciproque, dépourvues de capsule.
b — Des diplocoques avec capsule peu colorée, à gros grains ronds, assez rapprochés l'un de l'autre. Ceux-ci, de beaucoup plus nombreux que les précédents, sont extrêmement nombreux dans les préparations.
Cultures. — Quatres tubes (2 de gélose et 2 de bouillon) sont ensemencés directement avec l'exsudat du poumon frais. Cet exsudai sert en outre à ensemencer deux plaques de gélose. Le tout est placé à l'éluve à 38".
a — Tubes de bouillon. Le bouillon n'est pas troublé; il reste limpide, mais tient en suspension une quantité de petits grumeaux, semblables à des grains de sable très ténus, déposant par le repos au fond du tube,tenus en suspension quand on l'agile. La croissance de ces colonies, qui commence au bout de 24 à 36 heures, s'arrête vers le 3^ jour.
b. Tubes de gélose. — La croissance commence et s'arrête dans le même temps que dans le bouillon, un peu plus lente pourtant que dans ce dernier milieu.
Culture en strie : le long de la strie, pointillé fin-donl los points sont d'autant plus fins qu'ils sont plus haut situés; en bas du tube, ils sont plus gros et entourés d'une auréole blanchâtre. La culture est plus riche que celle du slreptococcus erysipelatis; les grains en sont plus gros, plus nombreux et plus confluents.
Plaques de gélose. — Inoculation par slries en quadrillé sur de la gélose solidifiée dans deux boîtes de Pétri. Au bout de 36 heures, le long des slries, pointillé gros, formant des taches blanches dans la profondeur, bien limitées sur le trajet de la strie.
Dans toutes ces cultures diverses, on ne retrouve qu'un microco-
que en chaînettes. Les chaînettes, composées de coccus assez gros aplatis transversalement au grand axe de la chaînette, par pression réciproque, ou bien arrondis et plus espacés, sont plus longue" dans le bouillon que sur la gélose, plus sinueuses aussi. Elles son P us courtes plus droites sur la gélose, les coccus sont plus petits et plus arrondis. - Pas de capsule autour de ces streptocoques.
Inoculations. - A). Une souris blanche adulte est inoculée le avril, à la base de la queue, avec 2 à 3 gouttes de l'exsudat pulmonaire prélevé avec pureté au niveau des points hépatisés Elle meurt le 5 mai, sept jours après l'inoculation. A son autopsie aucune lésion microscopique visible. '
Le sang de cette souris, examiné à l'état frais et coloré par le violet de gentiane, ne montre que des diplocoques en tout semblables à ceux trouvés sur les frottis de lamelles faits avec l'exsudat pulmonaire frais, — Pas de streptocoque.
Ce sang, ensemencé sur gélose et sur bouillon, donne, au bout de 24 heures (tubes) :
a. sur gélose : culture blanc-jaunàlre uniforme, peu épaisse, le long de 'a strie; bulles de gaz dans la profondeur de la gélose.
b. sur bouillon : trouble uniforme, non granuleux; nuageux par l'agitation. Dépôt blanc-jaunâtre, épais, crémeux au fond du tube par le repos.
L'examen de ces cultures au microscope, après coloralion (Gentiane), montre :
a. Culture sur tube de gélose; impure; montre :
1°) quelques rares streptocoques à chaînettes longues, sinueuses, sans capsule, dont les grains gros sont généralement aplatis par pression réciproque, transversalement au grand axe de la chaînette ;
2°) des bacilles courts, bien colorés, mobiles sur eux-mêmes ; quelques-uns plus longs, mieux colorés à leurs extrémités arrondies qu'à leur centre souvent étranglé : ce sont des bacilles de Friedlaender.
b. Culture sur bouillon montre différentes formes qui paraissent être celles variées du pneumobacille de Friedlsender dans les cultures : des bacilles longs et minces, presque filamenteux, et des bacilles plus courts, presque des coccus; quelques-uns même en diplocoques, m;ii:i dont les grains allongés sont presque des bacilles.
B). — Une deuxième souris blanche (B) est inoculée le 7 mai avec 1/4 de centimètre cube du bouillon de culture, ensemencé le 5 mai avec le sang du cœur de la souris A.
Cette souris D meurt le 15 mai, huit jours après l'inoculation.
L'examen de son sang y montre des diplocoques de Friedlsender arrondis, encapsulés, à l'état de pureté.
Ce sang est ensemencé :
a — sur gélatine en piqûre : il s'y développe des colonies blanches, granuleuses, irrégulièrement arrondies, le long du Irait de piqûre, bien limitées sur son trajet, d'autant plus nombreuses et plus contluentes qu'on s'approche plus de la surface de la gélatine, où elles forment une ligne blanche, presque uniforme, plus large que dans la profondeur. A la surface de la gélatine s'est développé un champignon blanc, arrondi, peu saillant, acuminé, brillant, éburné. Cette culture s'est développée en vingt-quatre heures à 20°, et a atteint son maximum de croissance en cinq à six jours, sans liquéfier la gélatine.
Examinée au microscope, elle montre nettement le bacille de Friedlsender.
b — sur gélose en strie : culture pure du bacille de Friedlsender.
Bemarques. — Il s'agit en somme ici d'une broncho-pneumonie rubéolique récente, datant d'environ deux jours.
En efiel, l'examen histologique y dénote des lésions de bronchioliteet de péribronchiolite assez avancées, mais les lésions du parenchyme sont seulement au stade d'engouement, de splcnisalion, ù peine sous la plèvre trouve-t-on quelques foyers hépatisés. Quant aux points oîi du pus s'est amassé dans des alvéoles emphysémateux, il s'agit là d'une lésion purement passive : l'absence de lésion inflammatoire des parois alvéolaires en fait foi; peut-être le pus des bronchioles malades est-il tombé dans ces acini préalablement distendus par l'emphysème; ce n'est là qu'une hypothèse, mais elle est vraisemblable, et a déjà été invoquée pour expliquer la formation des vacuoles dans la broncho-pneumonie.
Nous avons retrouvé dans nos recherches bactériologiques deux organismes : Un streptocoque et le pneumo-bacille de Friedlœnder; ces deux seuls organismes se sont retrouvés dans nos cultures directes ; et le pneumo-bacille de Friedlsender a seul été retrouvé dans le sang de la souris. Cela d'ailleurs n'a rien de surprenant, ei
c'est ce qui se passe constamment lorsqu'on se trouve en présence de la réunion de ces deux organismes.
Cette réunion de ces deux organismes est elle-même aussi fréquente, et a été notée par presque tous les auteurs qui se sont occupés de la question.
Le pncumo-bacille de Friedleender est suffisamment caractérisé par ses cultures et son action sur la souris. Quant au streptocoque, malgré sa culture fort riche sur gélose, nous croyons devoir l'identifier au streptococcus pyogenes, tant à cause de sa morphologie, qu'à cause de l'aspect général des cultures, et des résultats de Ti^noculation d'une culture pure et récente sous la peau de l'oreille d'un lapin, où elle a déterminé la rougeur caractéristique qui suit d'ha- . bitude cette expérience.
Observation IX
Gaug.. . Lucie, 2 ans et demi. Entrée le 3 mai 1890 au Pavillon Trousseau (diphthérie) à l'Hôpital des Enfants-Malades. {Service de M. J. Simon), lit n" 13. Elle venait du pavillon de la rougeole.
A son entrée au pavillon de la diphthérie, elle n'avait que de la broncho-pneumonie, mais aucune trace appréciable de diphthérie. Le 14 mai 1890, à 1 heure et demie après midi, onze jours après son entrée à la diphthérie, elle meurt de la broncho-pneumonie constatée dès le premier jour. Autopsie le 16 mai à onze du matin, quarante-six heures après la mort.
Autopsie. — Le corps est mal conservé (quarante-six heures après le décès, par un temps chaud) ; il n'y a plus de rigidité cadavérique.
Poumon gauche : Pas d'épanchement pleural, ni d'adhérences de la plèvre.
Broncho-pneumonie dont les foyers disséminés occupant les bords antérieurs (très peu de noyaux), postérieurs et surtout inférieurs, sur le côté externe, remontant assez haut sur la face extérieure, convexe du poumon.
Au niveau de ces foyers, la plèvre est dépolie, parcheminée, — recouverte d'un exsudai fibrineux léger qui s'enlève par le raclage.
Pas de pus, pas de dilataliou bronchique, un exsudât séro-san-
guinolent abondant s'écoule à la coupe, — au niveau des noyaux de broncho-pneumonie qui paraissent être au stade d'hépalisalion rouge.
Les parties non hépatisées sont emphysémateuses, sauf pourtant les portions avoisinant les noyaux d'hépalisation, qui sont splénisées.
Poumon droit : Les lésions y sont plus étendues : le lobe infci ieur en entier est hépatisé, rouge violacé : les noyaux y sont saillants; les interstices inter-lobulaires plus accusés par une dépn^ssion.
Au niveau de ce foyer étendu, la plèvre est dépolie, parcheminée, recouverte d'un exsudai fibrineux peu adhérent. — 11 y a même des adhérences celluleuses récentes de la plèvre, surtout ù la base et vers le bord posléreur. A la coupe, pas de pus, même exsudât sérosanguinolent, très abondant. La surface de coupe est polie, non granuleuse. Pas de dilatation bronchique. Emphysème dans le reste du poumon .
Nulle part de tuberculose, — ni de fausses membranes diphthériques (pharynx, larynx, trachée et bronches).
Foie : Gras, surtout au niveau des espaces portes.
Reins : Semblent être normaux.
Étude histologique. — A un premier examen, les lésions paraissent être assez avancées dans leur évolution.
Elles sont surtout accentuées sous la plèvre où la zone d'hépalisation forme une bande de six à huit millimètres de largeur. Il est d'ailleurs vrai que ces mêmes lésions se retrouvent également dans la profondeur du parenchyme pulmonaire, où elles forment des foyers isolés; disséminés çàet là, on aperçoit des foyers hémonhagiques.
Les grosses bronches sont assez profondément atteintes; leur épithéliura a presque partout disparu. Leurs parois sont infiltrées de leucocytes au point de n'être plus constituées uniquement que par une zone assez étendue de leucocytes. Les vaisseaux y sont extrêmement dilatés. C'est autour des bronches les plus malades que se trouvent les foyers d'hépatisation les plus avancés dans leur évolution.
Les petites bronches sont encore plus lésées que les grosses; on n'v rencontre plus aucune trace de paroi propre, on ne voit plus rien qu'un anneau assez épais de leucocytes entourant un espace central vide, irrégulièrement ai rondi.
Les parois des arterioles sont égalcmonl très profondément lésées; il n'y a pas d'endarlérile, mais partout on constate une périarléritc très intense; de plus, mêlés au sang qui remplit la lumière de ces vaisseaux, on voit une quantité anonnale de leucocytes.
Les lésions du parenchyme pulmonaire, c'est-à-dire des alvéoles, sont disséminées, et se montrent à des degrés très divers de leur évolution.
Sous la plèvre, dans la zone de pneumonie qui la borde, on remarque, immédiatement sous sa face profonde, des lésions de pneumonie épithéliale : les alvéoles y ont une paroi constituée par de grosses cellules rondes dont la desquamation est fort active, et dont on trouve par conséquent un grand nombre tombées dans la cavité alvéolaire.
Plus profondément, au-dessous de celte zone de pneumonie épithéliale, les alvéoles, tout en conservant leur paroi à grosses cellules, sont, à leur intérieur, gorgés de leucocytes.
Enfin, en s'enfonçant plus profondément encore dans le parenchyme, les parois alvéolaires sont uniquement constituées non plus par de grosses cellules, mais par des leucocytes.
Ces lésions sont environnées d'emphysème lobulaire extrêmement accentué : 1rs parois des alvéoles très distendues sont dépourvues de noyaux, et réduites à leur tunique élastique; en quelques poinls,des leucocytes se sont accumulés dans des groupes d'alvéoles ainsi distendus, formant de véritables vacuoles ; ces lésions paraissent bien être d'origine mécanique, c'est-à-dire dues à la chute fortuite de pus dans les alvéoles préalablement distendus, emphysémateux, car les parois de ces derniers sont amincies, réduites à leur tunique élastique, et indemnes de toute lésion inflammatoire.
Sous la plèvre, on remarque un noyau entouré parla plèvre, et par un anneau de tissu conjonctif où se dessinent des traînées de lymphangite : en ce point, les parois alvéolaires sont extrêmement vascularisées, leur cavité est gorgée de leucocytes, sauf pourtant en deux points où des groupes d'alvéoles sont remplis de sang pur qui s'y est accumulé en distendant leurs parois ; il semble donc bien qu'il s'agisse là d'hémorrhagies en masse qui se font dans dos groupes d'alvéoles, plutôt que d'exsudation de sang dans ceux-ci, à la faveur de la congestion intense qui se dénote dans leur paroi.
La plèvre est partout épaissie, congestionnée, et sa surface es iccouverie d'un exsudai tibrineux, assez peu épais d'ailleurs.
Etude bactériologique.— Colchation de lamelles. — L'exsiidal pulmonaire prélevé avec pureté au niveau des points hépatisés, et étalé sur une lamelle, montre, avec les divers procédés de coloration habituels, deux sortes de microorganismes :
i° Des streptocoques ou chaînettes consliluées par environ quatre à six coccus (toujours en nombre pair), ovalaires, gros, aplatis transversalement; dans la chaînette, ces coccus sont très nettement i-approchés deux à deux, en diplocoqucs par conséquent, chaque coccus d'un même diplocoque étant séparé de l'autre par un intervalle moindre que celui qui sépare deux diplocoques d'une même chaînelle. — Tous ces coccus sont rapprochés l'un de l'autre non par leurs extrémités, mais par leur partie la plus large.
2° Des diplocoques constitués par deux coccus ovalaires aplatis, rapprochés deux à deux par leur partie la plus large.
Ces deux sortes d'organismes sont entourés d'un halo incolore, ressemblant à la capsule du pneumocoque lancéolé avec lequel on pourrait les confondre, n'étaient les différences profondes de culture et de morphologie qui les séparent.
Ces deux sortes d'organismes décelés dans l'exsudat frais par la méthode des colorations, paraissent bien n'être que deux formes d'un même organisme, d'un même diplocoque tantôt isolé, tantôt réuni à d'autres diplocoques de môme espèce pour former des chaînettes. — Les cultures n'ont d'ailleurs jamais donné que ce seul organisme à l'état de pureté.
Cultures. — L'exsudat pulmonaire prélevé avec pureté, sert à ensemencer directement deux tubes de gélose, deux tubes de bouillon et un tube de gélatine. — Il sert en outre à faire deux plaques de gélose.
1") Tubes de gélose ensemencés en strie, et placés à l'étuve à 38°. Le développement déjà notable au bout de vingt-quatre heures, est complet en trois jours. — La culture est constituée par des grains blancs assez gros, plus ou moins espacés, plus ou moins confluents et rapprochés, développés le long de la strie, bien limités sur son trajet, et ne s'étendant guère au delà. — Autour do ces grains blancs peu saillants, s'étale une auréole mince, blanchâtre, irrégulière; chacune de ces colonies et son auréole ayant environ 2 à 3 mm. de diamètre au maximum.
2") Tubes de bouillon placés à l'éluvcà 38°. Développement un peu
■"louche; au tond du tube repose un dépôt blanchâtre, granuleux, comme formé de grains de semoule; ragitalion du tube y fait llolter ce dépôt dont les grains y sont tenus en suspension, le rcsle du bouillon étant à peine troublé.
3") Tubes de gélatine ensemencés en piqûre, et placés à l'étuve à 20". Le développement beaucoup plus lent, commence au bout de deux jours, et s'arrête au bout de six jours. La culture apparaît sous la forme d'une dizaine de grains gros comme des grains de semoule, très espacés les uns des autres, d'un blanc jaunâtre, irrégulièrement arrondis et granuleux, situés tous sur le trajet de la piqûre.
4") — Plaques de gélose. — Deux tubes de gélose préalablement liquéfiés sont : l'un ensemencé directement après refroidissement, puis versé dans une boîte de Pétri; l'autre versé dans une de ces boîtes où la gélose étalée et solidifiée, est ensuite ensemencée en stries quadrillées. Ces deux plaques sont placées à l'étuve à 38».
On y retrouve les mêmes colonies, avec les mêmes caractères que sur les tubes de gélose, irrégulièrement disséminées dans la i'»^ plaque, alignées le long des stries dans la seconde.
Examen de ces colonies. — Au microscope, toutes ces colonies se montrent formées par le même diplocoque en chaînettes, que nous avons décrit dans l'exsudal frais du poumon. Sur gélose, les chaînettes sont généralement très longues, incurvées, plus ou moins sinueuses, les coccus y sont très gros. Sur bouillon, les chaînettes sont plus courtes, moins sinueuses, souvent dissociées en diplocoques isolés; les coccus y sont plus ténus.
Inoculation. — Une souris blanche, adulte, est inoculée le 16 mai, sous la peau, à la base de la queue, avec 2 gouttes de l'exsudal pulmonaire prélevé directement et avec pureté. Elle meurt 3 jours après, le 19 mai.
Son «ang semé directement sur 2 tubes de gélose et 2 tubes de bouillon, donne des cultures pures d'un streptocoque en tous points identique à celui précédemment décrit. Ce même streptocoque se montre dans le sang étalé sur des lamelles et colorés par divers procédés En somme, ce streptocoque diflère de celui de l'érysipèle.
1°. — Par les cultures.
2°. — Par sa morphologie.
3°. — Par les résultats de l'inoculation à la souris.
Nous n'avons en effet jamais observé, dans aucune de nos observations, que les streptocoques que nous identifions avec le streptococcus pyogenes ou erysipelatis donne une culture aussi riche, se développant aussi rapidement ; les coccus qui constituent ce dernier sont beaucoup plus ténus que pour celui qui" nous occupe actuellement; enfin, son inoculation a été très rapidement mortelle pour la souris qui a toujours supporté impunément l'inoculation de ceuK que nous avons isolés dans toutes nos autres observations.
Doit-on le rapprocher du streptococcus giganteus (Babcs), du streptococcus septicus du pus (Babès), ou du streptocoque décrit par F. Ludwig dans les viandes et le sang en putréfaction? Nous ne saurions résoudre cette question, ces diverses espèces ayant été trop insuffisamment déterminées par les auteurs qui les ont décrites. Quoi qu'il en soit, les différences morphologiques et biologiques qui le distinguent du streptococcus pyogenes, et sa présence dans un poumon évidemment mal conservé sans être absolument putréfié, ne nous autorisent pas à voir dans cette espèce distincte un agent pathogène de la broncho-pneumonie où nous l'avons décelée.
Cette broncho-pneumonie rubéolique, datant de plus de onze jours, est en effet constituée par des lésions fort avancées d'hépatisalion grise, en foyers disséminés, mais prédominant sous la plèvre, ce qui d'ailleurs est la règle. On y trouve en outre des foyers franchement hémorrhagiques.
Quant au streptocoque que nous y avons trouvé à l'état de pureté, les conditions dans lesquelles nous avons pratiqué l'autopsie, aussi bien que les caractères morphologiques et biologiques de ce streptocoque, nous empêchent de le considérer comme l'agent pathogène de cette broncho-pneumonie, et de l'identifier au streptocoque pyogène que nous avons retrouvé dans tous les autres cas.
Nous devons également mettre la plus grande réserve dans la détermination de son espèce, étant donnée l'impossibilité où nous sommes de l'identifier absolument avec aucune des espèces antérieurement décrites.
Observation X
B. . ., Henri, 6 mois cl demi, entré à la Crèche de l'Hôpital Laënncc (Service de M. le D' Fcrrand), le 7 mai 1890. Bien portant
jusqu'alors, il n'avait présenté dans ces derniers temps aucun signe de maladie quelconque, ni éruption de rougeole, ni quintes de coqueluche.
Depuis six jours, il est souffrant, et présente les symptômes suivants :
Toux, lièvre (39°), abattement, diarrhée. A l'auscultation, on constate, dès le jour de son entrée, des signes de broncho- pneumonie, à droite d'abord, puis bientôt dans les deux poumons. Il meurt le 16 mai, à 1 heure du matin. Autopsie le 18 mai, à 10 heures du matin : 32 heures après la mort.
Autopsie. — Le corps est parfailement conservé, aucune trace de putréfaction, ni sur le tégument externe, ni dans les organes, après l'ouverture du corps.
Pas d'épanchement, ni pleural, ni péricardique.
Poumon droit : foyers de broncho-pneumonie sur le bord postérieur et surtout à la base; le lobe inférieur, en entier, formant un bloc uniformément hépatisé. Le sommet du lobe moyen est également lésé.
La plèvre est parfaitement lisse, non dépolie, non épaissie. Les lobules sont rouge foncé, lie de vin, saillants ; leurs interstices sont blancs, très nettement accusés. Tout ce qui n'est pas hépalisé est très emphysémateux.
A la coupe : le tissu pulmonaire est divisé comme une mosaïque, par des fissures inter-lobulaires. La coupe est unie, non granuleuse, de couleur rouge lie de vin. Pas de dilatation bronchique. A la pression, s'écoule un exsudât séro-sanguinolent, et par places, par l'orifice non dilaté des bronches, sort une gouttelette de pus aéré, peu épais.
Poumon gauche : mêmes lésions, mais moins étendues, et moins avancées. Les foyers broncho-pneumoniques ne se trouvent guère qu'à la base et au bord postérieur, peu de noyaux sur la face extérieure.
Peu de pus, mais du sang et du mucus spumeux s'écoulent de la surface de coupe, à la pression.
Foie : un peu gras.
. Reins : très légère congestion.
Examen histologique. — A un premier examen, on remarque que les lésions de pneumonie catarrhaie sont extrêmement diffuses
el disséminées : les lésions d'hépatisation forment au milieu de ce parenchyme engoué des foyers qui siègent de préférence sous la plèvre, mais qu'on trouve aussi disséminés partout dans la profondeur du parenchyme.
Les grosses bronches sont assez légèrement atteintes : leur épithélium est en effet le plus souvent intact; leur paroi est vascularisée d'une façon assez intense, mais l'infiltration des leucocytes ne s'y est que très légèrement produite.
Les petites bronches sont plus profondément lésées : l'cpithélium en est détruit; seule leur paroi fibro -élastique subsiste, quoique fort amincie; une zone plus ou moins étendue d'infiltration de leucocytes l'entoure; sa cavité est plus ou moins complètement obstruée par du pus.
Les petites artères sont atteintes de périartérite très intensé; des leucocytes sont accumulés dans leur gaine lymphatique qu'ils distendent.
Les lésions du parenchyme sont des lésions d'engouement ou de pneumonie calarrhale diffuses et disséminées presque partout : elles consistent ici comme partout en épaississement des parois alvéolaires par suite de la tuméfaction de leur épithélium, avec desquamation très active de cet épithélium.
En des points où les lésions sont plus avancées, on voit entre les grosses cellules tumétiées de l'épithélium alvéolaire s'infiltrer des leucocytes qui se mêlent également dans la cavité alvéolaire aux éléments épilhéliaux desquamés.
Enfin, il est des foyers oîi ces lésions sont extrêmement avancées, en pleine hépatisation grise : les parois alvéolaires ne sont plus apparentes : les capillaires très dilatés en indiquent seuls la place : les grosses cellules épilhéliales tuméfiées sont remplacées par des leucocytes qui eux-mêmes obstruent la cavité de l'alvéole. Ces foyers d'hépatisation sont assez bien limités; on les trouve le plus souvent sous la plèvre, formant des noyaux qu'entourent des travées conjonctives interlobulaires 011 se dessinent des traînées très nettes de lymphangite. On les trouve d'ailleurs aussi en d'autres points dans l'épaisseur du parenchyme. Mais il n'y a pas ici de formation de nodule péribronchique vrai : les foyers d'hépatisation sont beaucoup plus étendus, et n'en ont pas la structure.
Sous la plèvre, on trouve un foyer lobulaira d'hémorrhagie qui
s'est laile dans la cavité d'alvéoles, préalablement atteints d'alvéolite catarrhale.
Etude bactériologique. — L'exsudat pulmonaire frais est prélevé avec pureté, étalé sur des lamelles, desséché, puis examiné après coloration. On n'y décèle aucun bacille tuberculeux. On n'y trouve absolument que des diplocoques encapsulés, dont les cocciis légèrement allongés en grain de blé, ou plus souvent pourtant, tendant à affecter une forme plus ou moins régulièrement arrondie, montrent bien qu'il s'agit du pneumocoque de Talamon-Frœnkel : ils se colorent assez bien par les procédés ordinaires de coloration, et prennent bien le Gram.
Cultures. — Le même exsudât pulmonaire sert à ensemencer directement deux tubes de gélose, deux tubes de bouillon, un tube de gélatine, et en outre à faire deux plaques de gélose.
1° Tubes de gélose, ensemencés en strie, et placés à l'éluve à 38". Au bout de quaranK-huit heures, développement complet de colonies maigres, nettement caractérisées, du pneumocoque de Talamon-Frœnkel.
2° Tuhes de bouillon, placés à i'étuve à 38° : au bout du même temps, très léger nuage.
3° Tube de gélatine, ensemencé en piqûre, et placé à l'éluve à 22°. Au bout de trois jours, le long du trait de la piqûre, ligne blanchâtre très ténue, uniforme, sans liquéfaction de la gélatine, dont le développement s'arrête aussitôt. Rien ne se développe à la surface de la gélatine.
^ 4° Plaques de gélose, placées à I'étuve à 38°, sont ensemencées l'une en stries sur la gélose solidifiée dans une boîte de Pelri, l'autre' directement dans la gélose liquéfiée puis refroidie, et versée ensuite dans une boîte de Pelri. Il ne s'y développe que des colonies de pneumocoque de Talamon-Fraenkel.
L'examen des cultures faites par ensemencement direct des tubes, et sur plaques, montre que dans tous les cas, il s'agit de cultures pures du pneumocoque de Talamon-Frœnkel .
Inoculation. — Une souris blanche adulte est inoculée, le 18 mai, sous la peau, îi la base de la queue, avec deux gouttes de l'exsudat
pulmonaire frais, prélevées avec pureté. Cette souris meurt le 21 mai, 3 jours après l'inoculaiion. L'examen de son sang n'y décèle que du pneumocoque de Talamon-Fr.ienkel en grande quanlilé, et à l'état de pureté : il s'y montre sous forme de diplo ou de streptocoques presque tous encapsulés.
Ce sang est ensemencé directement sur deux tubes de gélose, et dans deux tubes de bouillon. Dans ces quatres tubes se sont développées des cultures pures du pneumocoque de Talamon- Frœnkel. Nous avons pu remarquer que cet organisme était plus allongé, plus lancéolé dans le bouillon que sur la gélose, et qu'il s'y arrangeait plus souvent en streptocoques, en chaînettes formées de deux à quatre diplocoques ayant chacun, d'ailleurs, les caractères morphologiques du diplocoque de Talaraon-Fraenkel.
Cette souris morte le 21 mai, du pneumocoque, ayant, par hasard, à l'autopsie, été trouvée pleine, nous avons lié les deux cornes utérines avec un fil trempé dans le sublimé, et transporté celles-ci dans une solution de sublimé à i. p, 1000 où elles ont séjourne environ une demi-heure. — Puis, avec toutes les précautions antiseptiques désirables, nous avons successivement pris trois embryons; après ouverture antiseptique de la poche des eaux, et brûlure superlicielle (avec une lame de platine portée au rouge) de ces embryons, nous avons prélevé du sang du cœur que nous avons étalé et desséché sur des lamelles, ensemencé sur deux tubes de gélose et deux tubes de bouillon placés à l'étuve à 38°, et enfin, inoculé (deux gouttes de sang) à une souris blanche (21 mai).
Or, 1°) — V examen microscopique du sang du cœur de l'embryon ne nous y a montré que du pneumocoque de Talamon-Frsenkel, en très petite quantité, il est vrai.
2") — Sur les quatre tubes ensemencés se sont développées des cultures pures de ce rnêmc pneumocoque.
3") — Enfin, la souris inoculée le 2i mai meurt le 24 mai, trois jours après. Et l'examen de son sang y montre des pneumocoques de Talamon-Fraenkel, — de même que, d'autre part, l'ensemencement direct du sang de celte souris dans de la gélose et du bouillon, donne des cultures pures de ce même pneumocoque.
Il est donc bien évident que, dans ce cas, le pneumocoque de Talamon-Fraenkel a passé du sang de la mère dans celui de l'embryon : l'examen microscopique, les cultures, et les résultats de l'inoculation du sang du cœur des embryons, faits avec toutes les
précautions antiseptiques désirables, concordent tous à déooser dans ce sens.
Remarques. - L'extension des lésions, leur localisation lobaire montrent qu'il s'agit bien ici d'une broncho-pneumonie pseudolobaire. ^
La continuité des lésions entre elles, sans interposition de portions saines de parenchyme, en est la preuve.
Ces lésions sont assez avancées. En efiet, outre que le début de la pneumonie remonte au moins à neuf jours (jour de l'entrée à l'hôpilal) et au plus à quinze jours (premiers symptômes de maladie observés par la mère du petit malade), outre ces preuves cliniques de la longue durée de la pneumonie, les lésions que nous avons notées sont elles-mêmes des lésions assez anciennes, des lésions d'hépatisation grise très avancée.
Dans le parenchyme ainsi altéré nous avons retrouvé le pneumocoque lancéolé à l'état de pureté, et c'est dans les parties simplement engouées, c'est-à-dire au début de l'évolution des lésions, qu'on le retrouve surtout.
Enfin, nous avons eu l'occasion de constater, d'une façon tout à fait fortuite et accessoire, le passage du pneumocoque lancéolé du sang de la mè.e dans celui du fœtus, chez la souris au moins. Ce fait s'accorde d'ailleurs avec ce qu'a observé M. Netter (1), qui a constaté que chez les rongeurs, le pneumocoque lancéolé paraît passer constamment de la mère au fœtus. Chez l'homme, quand l'infection pneumococcique reste localisée au poumon, le pneumocoque ne passe pas; quand elle se généralise, il passe dans le fœtus et détermine, soit une infection générale, soit parfois des lésions locales diverses, parmi lesquelles la pneumonie est la plus fréquente.
Obseuvation XI
Hen... Paul., 11 mois. — Entré le 24 mai 1890. Salle Guersant, n" 4 (Crèche de l'hôpital Laënnec, service de M. Forrand). — Cet
(1) Netter ; Transmission intra-utérine de la pneumonie et de l'infection pneumonique cliez l'iiomme et dans l'espèce animale; in Comp. rend, de la Soc. de Ihol., séance du 9 mars 1889.
enfant a toujours été souffrant. Il est déjà resté trois mois à la crèche de riiôpital Laënnec, en juillet, août et septembre 1889, pour des bronchites répétées. Il en sortit guéri en septembre 1889,
Il y rentre le 24 mai 1890; depuis quinze jours il était malade; sans rougeole, ni coqueluche, il toussait beaucoup, quand tout à coup, brusquement, les accidents se sont aggravés.
A son entrée, il est en pleine asphyxie : le visage est bouffi, les lèvres bleuâtres, les extrémités algides, la respiration accélérée, courte, précipitée. A l'auscultation, râles sous-crépitants aux deux bases. Température 39°,5 matin et soir. Il meurt le 25 mai, à deux heures du soir. Autopsie le 26 mai, à onze heures du matin, vingt et une heures après la mort-
Autopsie. — Le corps est parfaitement conservé; pas de décomposition cadavérique. — Poumons : nulle part n'exisicnl de traces de tuberculose.
A la base du poumon droit, le lobe inférieur forme un bloc hépatisé, dur, recouvert à sa surface d'un léger exsudât pleural fibrineux, donnant à la plèvre un aspect chagriné ; dépoli. La coupe de ce bloc hépalisé est granuleuse; il s'en écoule du sang, du liquide spumeux, mais pas de pus; on n'y distingue pas de noyaux isolés: la coupe est uniforme, sauf une délimitation plus nette entre les lobules, une accentuation très nette des espaces iiiierlobulaires, habituelle d'ailleurs chez les enfants de cet âge. — Cette lésion ressemble donc à s'y méprendre à un bloc de pneumonie lobaire franche.
Seulement, à la partie supérieure du lobe moyen, on remarque un foyer de broncho-pneumonie très net, oii les noyaux ont l'aspect accoutumé des noyaux de pneumonie lobulaire.
Dans le poumon gauche, à la base et à la face postérieure, on observe, de même, des foyers de broncho-pneumonie disséminés; en hépatisation : à la coupe, s'écoule un exsudât sanguinolent; de l'orifice des bronchioles sourdenl des gouttelettes de pus.
On observe dans les deux poumons, de l'emphysème et des portions atélectasiées où les lobules sont affaissés, déprimés, de couleur bleuâtre.
Foie un peu gras.
Reins paraissent être sains.
— Wi -
Examen histologique. — L'interprélalion des coupes est assez dchcale, bien que les lésions soient en parfait accord avec la clinique. Il y a en effet dans les coupes un mélange de lésions anciennes et de lésions récentes en voie d'évolution ou de régression et de plus, des lésions récentes greffées sur d'autres beaucoup plus anciennes, ce qui fait que l'examen dos coupes offre plus de difficultés.
Ici, comme partout, les lésions des bronches portent beaucoup plus sur les petites que sur les grosses, mais dans presque toutes Tépithélium est intact.
Les parois propres des grosses bronches sont presque indemnes de toute lésion, on n'y voit que de rares leucocytes infiltrés dans leur épaisseur. — Les bronchioles, au contraire, sont alleintes de bronchite et de péribronchite, avec infiltration leucocylique des parois, pou étendue il est vrai, au pourtour de ces dernières ; leur lumière est gorgée de leucocytes, mais leur épithéliura subsiste.
Les parois artérielles sont altérées ; elles sont fort épaissies, mais ici encore ce sont d'anciennes lésions; elles sont épaissies par périartérite ancienne, leur paroi conjonctive est énorme, constituée par des fibres conjonctives; mais on ne voit pas d'infiltration do noyaux entre les tuniques de leurs parois, comme on le constate d'habitude dans les artérioles atteintes de périartérile récente.
Les lésions du parenchyme consistent en lésions de bronchopnoiimonie chronique; elles sont partout disséminées, et par places sont venues s'y surajouter des foyers de lésions inflammatoires aiguës, récentes.
Ces lésions chroniques consistent en épaississcment des parois alvéolaires dans lesquelles on remarque des faisceaux de tissu conjonotif jeune, nucléé, mêlés aux faisceaux de fibres élastiques. De part et d'autre de cette paroi conjonctive, tapissant la cavité des alvéoles qu'elle sépare, se voient des cellules assez grosses, n,on plus globuleuses comme quand il s'agit de lésions récentes, mais allongées parallèlement à la paroi, ovoïdes; leur centre plus épais que leurs extrémités contient un noyau plongé au milieu d'un protoplasma assez abondant, moins granuleux, et plus coloré que dans les cellules tuméfiées qu'on trouve dans l'alvéolite catarrhale aiguë.
En certains points, ces lésions chroniques sont mêlées de lésions inflammaioires aiguës qui s'y sont surajoutées : les cellules de
l'alvéole deviennent plus grosses, plus globuleuses, leur protoplasma plus granuleux; on eu retrouve un grand nombre desquaraées et tombées dans la cavité de l'alvéole.
Enfin, autour dos bronches les plus malades, on voit ces alvéoles dont l'épilhélium est tuméfié, remplis de leucocytes : ce sont là des lésions d'hépatisalion surajouléesaux lésions de broncho-pneumonie chronique.
En beaucoup de points on trouve des foyers hémorrhagiques : du sang pur ou mélangé à quelques leucocytes est épanché dans un groupe d'alvéoles dont les parois ont été anciennement enflammées.
Nulle part on ne trouve de fibrine.
Étude bactériologique. — Colouation de lamelles. — Des parcelles d'exsudat pulmonaire sont prélevées avec pureté, au niveau des foyers d'hépatisation, d'une part dans le poumon droit, dans l'épaisseur du foyer de noyaux conflucnls ; d'autre part dans le pou- . mon gauche, au niveau des noyaux disséminés.
Ces lamelles colorées par les procédés habituels nous montrent toutes du pneumocoque de Talamon-Frœnkel à l'état de pureté : il s'y montre à l'état de diplocoques, rarement de chaînettes de deux à trois diplocoques, avec capsule peu apparente.
Le pneumocoque est notablement plus abondant dans l'exsudat prélevé au niveau des noyaux récents que dans les parcelles prises au niveau du foyer de noyaux anciens, où il se montre beaucoup plus clairsemé.
Cultures. L'exsudat pulmonaire prélevé avec les précautions habituelles est ensemencé, après l'autopsie, d'une part, directement sur quatre tubes de gélose et quatre tubes de bouillon ; d'autre part, en stries sur deux plaques de gélose.
Or, sur les deux tubes de gélose et les deux tubes de bouillon ensemencés avec l'exsudat prélevé au niveau des noyaux récents se sont montrées, au bout de vingt-quatre heures, des cultures pures, caractéristiques du pneumocoque lancéolé de Talaraon-Frœnkel; l'examen microscopique de ces cultures, après coloration par la méthode de Gram, et par divers autres procédés, noué a montré que c'était bien de ce pneumocoque qu'il s'agissait.
Au contraire, sur les deux tubes de bouillon et les deux tubes de
• gélose ensemencés avec l'exsudat pris au niveau du foyer de noyaux anciens dans le poumon droit, rien ne s'est développé.
De môme pour les plaques de gélose : sur celles ensemencées avec l'exsudat des noyaux d'hépatisalion récents, se sont développées, le long des stries, de maigres colonies de pneumocoque de lalamon-Frœnkel ; au contraire, les plaques ensemencées avec le foyer ancien d'hépatisalion, rien ne s'est développé.
Inoculations. Une souris blanche, jeune, est inoculée le 26 mai, sous la peau, à la base de la queue, avec deux gouttes de l'exsudat prises au niveau des noyaux disséminés.
Cette souris meurt le 27 mai, à peine vingt-quatre heures après l'inoculation.
Or, le résultat des cultures faites avec le sang du cœur de cette souris recueilli avec pureté aussitôt après sa mort, et d'autre part l'examen des lamelles sur lesquelles cet exsudât avait été étalé, desséché et coloré, concordent à montrer qu'il s'agit bien en réalité du pneumocoque lancéolé de Talamon-Frœnkel. Cet organisme, il est vrai, se montre en faible quantité sur les lamelles colorées', et ses cultures sur gélose et sur bouillon sont extrêmement pauvres ; les caractères des diplocoques colorés dans le sang, et les cai-actères des cultures montrent pourtant que le pneumocoque de Talamon-Frœnkel se trouvait à l'état de pufeté dans le sang du cœur de la souris.
Remarques. — Les observations cliniques, l'étude histologique et les recherches bactériologiques concordent à nous montrer dans ce cas un exemple de broncho-pneumonie déjk assez avancée, survenue sur d'anciennes lésions de pneumonie chronique auxquelles elle s'est pour ainsi dire superposée.
Chez un enfant déjà soigné pour des bronchites répétées, survient une poussée aiguë de bronchite et de broncho-pneumonie qui détermine sa mort quinze jours environ après le début des accidents.
L'autopsie nous montre dans les poumons des foyers pseudolobaires, et d'autres plus récents, plus disséminés. — L'histologie nous prouve q^ie ce sont bien là des lésions inflammatoires récentes, plus ou moins avancées, il est vrai, dans leur évolution, greffées sur des lésions anciennes ch:-o'iiques.
Enfin, les recherches bactériologiques nous révèlent la présence
exclusive du pneumocoque lancéolé de Talamon-Fraenkcl. Mais, fait important à noter, ce n'est pas dans les foyers déjà anciens, que nous retrouvons ce pneumocoque : dans ces foyers de lésions déjà en régression, les recherches sont restées infructueuses, et les cultures sont demeurées stériles. — C'est dans les foyers plus récents que nous les avons retrouvés, là où la lésion était au début, où elle se montrait encore à l'état d'alvéolite catarrhale.
Ce résultat concorde d'ailleurs parfaitement avec ceux obtenus par presque tous les auteurs qui se sont occupés de cette question. On sait, en effet, que dans une pneumonie lobaire, franche, c'est toujours à la périphérie des lésions d'hépaiisalion, là oii elles sont encore au stade d'engouement qu'on retrouve les pneumocoques. Là où l'hépatisation est avancée, ceux-ci ont terminé leur évolution, ils sont détruits, ils ont disparu.
Observation XII
Mor... Eugénie, 2 ans et demi. — Entrée le 27 mai 1890, au n° 11 du pavillon Trousseau (Diphthérie), à l'hôpital des Enfants- Malades, service de M. le D'' J. Simon. — Cette malade présente, à son entrée, des fausses membranes de diphthérie cutanée à l'oreille droite. Elle est, en outre, en pleine éruption de rougeole ; cette rougeole a débuté cinq jouis avant son entrée.
A son entrée au pavillon de la Diphthérie, on ne constate ni broncho-pneumonie, ni diphthérie du pharynx ou du larynx. — On la place dans une petite salle d'isolement, voisine des salles de diphthérie où l'on couche d'habitude les malades alleinls à la fois de rougeole et de diphthérie, et où plusieurs de ces petits malades sont morts récemment de broncho-pneumonie. — Le 29 mai, deux jours après son entrée, ou constate des signes de broncho-pneumonie, disséminés dans les deux poumons. — Décès le le'' juin, à 4 heures du matin. — Autopsie le 2 juin, à 11 heures du matin, 31 heures après le décès.
Autopsie. — Pas de décomposition cadavérique.
Poumon : 1° droit. — Au sommet, se trouve un bloc dur, blanchâtre, occupant tout le sommet. A la coupe : masse blanchâtre, parsemée de tubercules miJiaii'es ^^ris très confluents; le r..-sle de lu
coupe présente dos nodules grisâtres, non saillants, à surface granuleuse, entre ces lobules, épaississcment des espaces interlobulaires; pas de pus ni de sang à la coupe. En somme, celte masse ressemblerait assez à de la broncho-pneumonie, n était la couleur blanc-grisâtre, et l'absence d'exsudat. - Pas do cavernes, ni même de points ramollis : c'est, en somme, de l'infiltration tuberculeuse hmilee au sommet droit, avec sclérose jeune entre les lobules, et dans les lobules, entre les tubercules.
A la base, au contraire, se trouve un gros foyer de broncho-pneumonie rouge lie de vin, dur, avec pleurésie sèche, exsudât fibrineux à la surface de la plèvre.
A la coupe, nodules de broncho-pneumonie légèrements saillants, un peu granuleux; un exsudât mucô-sanguinolent s'en écoule. Congestion très intense.
2° Poumon gauche. A la base et à la partie moyenne de sa face postérieure, noyaux de broncho-pneumonie très nets, de couleur rouge, violacée; à leur niveau, la plèvre est dépolie, chagrinée. A la coupe, saillie des nodules hépatisés ; du sang s'en écoule ; des bronches, légèrement dilatées, s'écoule du pus.
En somme, les noyaux de broncho-pneumonie sont à un stade plus avancé à gauche qu'à droite. Partout ces noyaux sont indépendants de Id. masse tuberculeuse du sommet droit, qui est beaucoup plus ancienne.
Les ganglions trachéo- bronchiques sont très peu tuméfiés, non caséeux, sauf pourtant un ganglion sus-bronchique droit, près du hile qui est gros, et complètement caséeux.
Le Foie est gros, gras; des tubercules miliaires y sont très nets, mais peu abondants.
La Rate est grosse, dure, sans tubercules appréciables à l'œil
nu.
Les Reins sont un peu congestionnés, surtout au niveau de leur substance corticale.
Étude histologique. — Il y a à examiner dans les coupes de ce poumon, deux ordres de lésions bien distinctes : les lésions tuberculeuses et les lésions pneumoniques. Or, malgré leurs différences, on ne peut les étudier complètement à part, car il y a certains points où elles sont superposées, et on ne peut les dissocier dans une di.'scription. Pourlaiil, comme il existe certaines coupes
ofi les lésions pneumoniques existent seules, nous étudierons ces dernières dans les coupes oii coexistent des lésions tuberculeuses, et dans celles où les lésions pneumoniques sont pures.
A) — A l'examen des coupes portant sur le sommet du poumon droit, on voit se détacher, sur un fond formé par les noyaux des parois alvéolaires, une mosaïque élégante, de masses compactes, rosées, irrégulièrement découpées comme les pièces d'un jeu de patience, et qui ne sont en réalité que les moules fibrincux des cavités alvéolaires : leur structure est finement fibrillaire ; les filaments de fibrine y sont entremêlés de leucocytes, de quelques grosses cellules épilhéliales globuleuses, à noyau mal coloré, et de quelques rares globules rouges. La constitution de ces masses est donc presque uniquement fibrineuse. Tantôt elles adhèrent à la paroi alvéolaire, tantôt elles en sont détachées, et séparées par un très petit espace vide. Les parois de ces alvéoles sont extrêmement épaisses, constituées par du tissu fibreux, contenant de nombreux noyaux, allongés suivant le grand axe de la travée interalvéolaire : ce tissu fibreux est bordé, du côté de la cavité alvéolaire, par des cellules épithéliales tuméfiées, allongées, ovoïdes, suivant l'axe de la travée ; leur protoplasma se colore bien, leur noyau est assez gros, fortement coloré par l'hématoxyline.
Il est rare d'observer de la congestion des capillaires des parois alvéolaires; là oii on la constate, elle est d'ailleurs peu prononcée.
Les artères sont toutes très profondément lésées : la périartérite y prédomine ; elle tend à en amener l'oblitération ; et par places on voit des arlérioles complètement transformées en blocs fibreux dont on aurait parfois de la peine à reconnaître l'origine, n'était leur voisinage d'une bronchiole. — Cette oblitération vasculaire assez fréquente, explique, croyons-nous, l'absence ou tout au moins la rareté de la congestion des parois alvéolaires, — qui sûrement se serait nettement manifestée, si elle avait existé, puisque ces pièces avaient été conservées dans le liquide de Millier.
Les Bronches sont peu malades ; leur cavité est libre, on n'y voit pas de pus; leur épithélium est intact; leur paroi très peu épaissie par de la péribronchite ancienne, c'est à-dire par du tissu conjonclif.
Au milieu de ces lésions de pneumonie catarrhale fibrineuse, on voit disséminés partout, sans qu'on puisse leur attribuer de locali-
sation bien ncUc, des tubercules arrondis, avec cellules géantes, et conlenanl souvent à leur centre un vaisseau oblitéré.
B). — Sur d'autres coupes, on ne voit que des lésions alvéolaires récentes, sans mélange de lésions tuberculeuses : ces coupes portaient sur la base du poumon gauche.
En ces points, la bronchite est assez intense ; la péribronchite s'élend plus ou moins loin autour des parois de la bronchiole; il n'y a pas de pus dans la lumière de ce conduit.
Les artères sont atteintes de périarlérile peu intense d'ailleurs, mais jamais d'endartérite ; aussi est-il à peine besoin d'ajouter que nulle part on n'en voit d'oblitérées.
Dans le parenchyme, on voit les lésions habituelles, disséminées, d'alvéolite catarrhale dcsquamative, et, par places, des groupes d'alvéoles remplis de fibrine; ici, la congestion des parois alvéolaires est assez intense.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — L'exsudal pulmonaire prélevé avec pureté au niveau des noyaux de broncho-pneumonie, et étalé sur des lamelles, montre, après coloration par les diverses méthodes dont nous nous servons habituellement, qu'il s'agit ici d'un coccus ou plutôt d'un diplocoque en chaîneltes généralement courtes de deux à six coccus au plus, mais d'un nombre toujours pair de ces coccus. Les chaînettes sont très nettement constituées par des assemblages de diplocoques, et non par des coccus comme le streptocoque de l'érysipèle. Diplocoques isolés ou en chaînettes sont dépourvus de capsule. Ils sont très nombreux sur tous nos frottis de lamelles.
Nous n'avons vu que ces organismes, par la méthode des coloralions ; nous n'avons vu ni le pneumocoque de Fraenkel, ni celui de Friedlaender.ni le bacille de Lœffler. Quant au bacille de la tuberculose on ne le trouve que dans les frottis de lamelles faits avec i'exsudat prélevé au niveau du sommet droit; encore y est-il fort peu abondant.
Cultures. — L'exsudat du poumon sert à taire des cultures par ensemencement direct sur des tubes de bouillon, de gélose et de gélatine ; il nous sert aussi à ensemencer par stries deux plaques de gélose.
1°) Tubes de bouillon. — Au bout de vingt-quatre heures, la culture s'est bien développée, le bouillon est très légèrement troublé ;
au fond du tube se trouve un dépôt trouble, blanchAtrc, crémeux, épais, qui se répand dans le tube par l'agifation, et trouble le bouillon. La culture est identique dans les deux tubes de bouillon ensemencés ; dans ces deux tubes on constate que la culture est absolument pure; ce sont des chaînettes fort longues, sinueuses, recourbées en S ou enroulées sur elles-mêmes, constituées par des coccus arrondis régulièrement, très nettem'ent associés deux h deux ; ce sont donc des chaînettes de diplocoques qui paraissent diiïércr des chaînettes de coccus équidislantsqui constituent le streptocoque de l'érysipèle.
2°) Tubes degélose. —Cuhm'e très riche et absolument pure qui se montre sous la forme de petits points très confluents, brillants et réfringents à la partie supérieure de la strie; devenant blanchâtres et se rapprochant un peu plus bas, formant enfin, en bas de la strie, une masse blanche peu épaisse, peu étendue sur les côtés de la strie, godronnée et plus épaisse sur les bords que vers le centre, oii elle est plus mince. Sur cette culture on retrouve les mêmes chaînettes que sur le bouillon, mais beaucoup plus courtes et moins sinueuses ; elles sont toujours constituées par des diplocoques associés.
3°). Tubes de gélatine ensemencés par piqûre : le long du trait de piqûre se sont développées des colonies sous forme de petits points séparés, d'autant plus nombreux et plus rapprochés qu'ils sont plus près de la surface de la gélatine. Cette culture, qui a commencé à se développer au bout de irente-six heures environ, a atteint son maximum de croissance en trois jours : la gélatine n'est pas liquéfiée. L'examen de cette culture montre qu'il s'agit des mêmes organismes que ceux trouvés dans les tubes de bouillon et de gélose.
4°). — Plaques de gélose. Deux plaques sont ensemencées, l'une en stries, après solidification de la gélose dans une boîte de Pétri; l'autre est faite avec un tube de gélose liquéfié, puis ensemencé après refroidissement, et versé enfin sur la plaque. Or, dans ces deux plaques se sont développées en 24 heures des colonies petites, irrégulièrement arrondies, quelquefois ovales, légèrement granuleuses, blanc jaunâtre, quand elles sont dans la profondeur de la gélose, plus pâles, plus réfringentes quand elles sont superficielles.
Toutes ces colonies, semblables entre elles, sont des colonies du même diplocoquc en chaînettes que nous avons tr.-uvé dans nos di-
vers Uibes. Ces colonies ont été seules à se développer sur les plaques.
Inoculations. — Une souris blanche adulte est inoculée le 2 juin sous la peau, de la base de la queue avec deux gouttes de l'exsudat pulmonaire prélevé avec pureté au niveau des noyaux de broncho-pneumonie.
Cette souris meurt le 4 juin. Ni l'examen microscopique, ni les cultures du sang du cœur dans les divers milieux nutritifs solides ou liquides habituellement employés, n'y ont démontré la présence d'aucun organisme.
Remarques. — La cause prédisposante de cette broncho-pneumonie doit être évidemment cherchée beaucoup plus dans la rougeole qui l'a précédée que dans les lésions insignifiantes de diphlhérie que nous avons notées. La contagion se montre nettement comme la cause qui en a déterminé l'apparition.
La marche a été rapide, sa durée courte, comme en témoigne l'observation clinique. L'étude histologique des lésions dépose également dans ce sens; pourtant leur interprélalion présente quelques difficultés qu'explique la superposition de ces lésions récentes à des lésions anciennes d'alvéolite chronique, et à des lésions tuberculeuses.
La desquamation épithéliale, l'exsudation de fibrine, lésions qui ne peuvent évidemment être attribuées qu'à un processus inflaminaloiie aigu, récent, se surajoutent ici à un épaississement des travées alvéolaires dont la nature conjonctive démontre l'ancienneté. Et d'ailleurs, il est des points où ces lésions récentes existent seules, sans mélange de lésions d'alvéolite chronique.
Quant aux lésions tuberculeuses, leur constitution fort nette ne permet pas de les rapprocher des précédentes, ni même de les leur comparer : il y a là deux processus bien distincts que nous ne voulons nullement rapprocher : leur constitution diffère, comme leur cause microbienne.
Le bacille de Koch a déterminé la formation des tubercules; un slrcplocoque la formation des lésions alvéolaires. Ce dernier organisme qui, par ses cultures, semble se différencier du streptococcus pyogenes, doit cependant lui être identifié, car les réensemencemenis successifs ont fini par donner des cultures absolument analogues à celles de ce dernier; enfin nous en avons injecté une sous
la peau de roreillc d'nn lapin où s'est montrée le lendemain la rougeur et la tuméfaction habituelles. Peut-être ce même streptocoque avait-il antérieurement déterminé des lésions qui avaient abouti à l'alvéolite chronique que nous avons notée; ce n'est là qu'une hypothèse que nous ne pouvons démontrer; mais nous nous refusons formellement à voir dans ces lésions, des lésions dues à l'action du bacille de la tuberculose : ce n'est pas de cette façon que cebacille se comporte, et nous ne sachons pas qu'il ait jamais déterminé primitivement des lésions épilhéliales telles que l'alvéolite calarrhale desquamalivc.
Observatiov XIII
Pag..., Marie, 2 ans ; entrée le l*"" juin 1890, au pavillon Trousseau (Diphthérie) de l'hôpital des Enfants-Malades. Service de M. J. Simon. Angine depuis huit jours. Toux rauque le ÎJI mai. Aucune maladie antérieure, ni coqueluche, ni rougeole. A son entrée, on constate de l'angine diphthérique, et du croup (lii-ago), et en outre de la broncho-pneumonie du côté gauche. Trachéotomie le 2 juin au matin. Décès le 2 juin à onze heures du soir. Autopsie le 4 juin à onze heures du matin, trente- six heures après la mort.
Autopsie. — Le corps est bien conservé. Pas de décomposition cadavérique. Le larynx et la trachée sont remplis de pus épais, blanc jaunâtre, qui s'écoule par la plaie cutanée de la trachéotomie.
Poumons : 1° droit. — La bronche droite et ses ramifications sont pleines de pus s'enlevant facilement parle raclage; au-dessous, la muqueuse est congestionnée, rouge- Pas de fausses membranes appréciables.
On ne trouve, à la base et dans les parties postérieures de ce poumon, que des lésions disséminées d'atélectasie; ces parties surnagent.
2" gauche. — Pus dans la bronche gauche et ses ramifications. A la base, foyer d'hépatisation gros comme un œuf de poule ; la plèvre est lisse, sans exsudai à sa surface. — A la coupe s'écoule du sang, et par les orifices non dilatés des bronches, des gouttelettes de pus. La surface de la coupe est légèrement granuleuse, uniforme, sans saillie appréciable des lobules. C'est là, en somme, un foyer de broncho-pneumonie à noyaux confluents.
A la partie postériéiire de ce poumon, un peu plus haut, se trouvent quelques foyers disséminés d'hépatisation.
Nulle part, ni dans les poumons, ni dans les ganglions trachéobronchiques, il n'y a traces de tubercules.
Fausses membranes diphthériques très nettes dans le larynx et pharynx; elles ne dépassent pas les limites du larynx, et on n'en trouve ni dans la trachée, ni dans les bronches.
Foie. — Très fortement lobule : accentuation anormale des espaces interlobulaires. Pas de congestion notable.
Reins. — Faiblement congestionnés.
Rate. — Grosse, dure.
Examen histologique. — Toutes les lésions que l'on pput constater sur les coupes, sont des lésions récentes : elles sont assez uniformes, diffuses, généralisées, et au milieu de ces lésions de pneumonie catarrhale, on ne trouve de lésions d'hépatisations qu'en des points fort rares et fort peu étendus.
Les grosses bronches sont presque intactes ; leur épithélium est sain; leur paroi propre est' fort légèrement infiltrée de leucocytes; mais ce qu'on y observe parfois, sur des coupes perpendiculaire^ au grand axe des bronches, ce sont de petits amas très régulièrement arrondis de leucocytes situés en un point de la paroi de la bronche, dans l'épaisseur de celle-ci, et généralement dans l'angle rentrant -formé par l'adossement de la bronche et de son artère : ce sont là vraisemblablement des traînées de lymphangite, déjà signalées d'ailleurs dans ces cas. — Outre ces lésions, les parois des grosses bronches sont assez congestionnées; on ne remarque ni exsudât filbrineux tapissant leurs parois, ni pus remplissant leur cavité.
Les petites bronches sont beaucoup plus malades : leur épithélium a disparu : leur paroi se présente en coupe transversale, sous forme d'un cercle mince, régulièrement arrondi, entouré d'une zono plus ou moins étendue de leucocytes : leur paroi est en effet réduite à ce cercle fibro-élastique entouré de celte péribronchite variable en étendue et en intensité, qui s'étend uniformément autour d'elle, ou se présente parfois plus accentuée en un point de sa périphérie. — Les bronches ainsi lésées ne contiennent ni fibrine ni pus : leur lumière est libre.
Les Arterioles sont fort peu malades : il n'y a pas d'endariérite ; et à peine si l'on y peut noter une pcriartérite toujours fort légère.
L'examen du parenchyme pulmonaire y dénote des lésions diffuses, généralisées de pneumonie calarrhale : les parois alvéolaires sont épaissies par suite de la tuméfaction de leur épithélium; des capillaires des travées inleralvéolaires sont distendus h l'extrême ; entre les grosses cellules épithéliales tuméfiées s'infiltrent quelques leucocytes; enfin, la cavité des alvéoles est obstruée par des grosses cellules épithéliales dont la desquamation est active et qui sont emprisonnées dans un exsudât fibrineux fort abondant : la grande quantité de fibrine qu'on trouve dans les alvéoles est la caractéristique de ce cas, elle attire l'attention dès le premier examen, et on doit la noter spécialement ici.
En certains points, principalement autour des bronches les plus malades, se voient des groupes d'alvéoles dont la cavité est comblée par un amas de leucocytes.
Nulle part on ne trouve de foyers hémorrhagiques.
Au milieu de ces lésions, on remarque, disséminés et comme creusés en plein tissu splénisô ou hépatisé, des cavités régulièrement arrondies, comme taillées à l'omporte-pièce, dont la paroi est nette, lisse, épaisse ; plusieurs de ces cavités sont parfois réunies, et alors incomplètement séparées les unes des autres par des éperons saillants dans leur cavité.
Ces cavités sont bien en réalité des alvéoles ou des acini extrêmement distendus, et dont les lésions seraient comparables à celle de l'emphysème, n'étaient les lésions inflammatoires évidentes de leurs parois. — Ce sont, croyons-nous, des lésions d'emphysème survenues dans des régions préalablement splénisées, et peut-être l'obstruction des conduits alvéolaires situés en amont, par l'exsudat fibrineux dont nous avons noté l'abondance anormale, pourrait-elle en rendre compte.
Ce n'est là qu'une hypothèse, mais elle n'a rien d'invraisemblable, et nous ne voyons guère d'autre interprétaiion plausible de ces lésions.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — Immédiatement après l'autopsie, on étale sur des lamelles des parcelles d'exsudat pulmonaire et de pus des grosses bronches recueillis avec pureté.
1") — Vexsudat pulmonaire co\oré par diverses méthodes, après dessiccation, ne montre aucun raicroorganisme.
'2") — Le pus des grosses bronches coloré parles mêmes méthodes après dessiccation présente, à l'examen :
a) - Des coccns en chaînettes courtes, régulièrement arrondis (H equidislants, sans capsule.
b) - Des coccus isolés, ou unis deux à deux, sans capsule arrondis. ^ '
c) — Des coccus agglomérés, nombreux, arrondis.
On ne peut donc hésiter, parmi les organismes pathogènes habiliiellement rencontrés, qu'entre le slreplococcus pvogène, le pneumococcusde Friedlœnder et le staphylococcus aureus ou albus.
Cultures. - L'exsudat pulmonaire, au niveau des foyers de broncho-pneumonie, d'une part, — le pus des bronches, d'autre pan, — prélevés tous deux avec pureté servent à faire des cultures:
a) — Par ensemencement direct de tubes de gélose, gélatine et bouillon.
b) — Par ensemencement de plaques de gélose dont les colonies sont ensuite repiquées sur divers milieux nutritifs, solides et liquides.
I" — Ensemencements directs. — L'exsudat pulmonaire recueilli avec pureté sert à ensemencer directement deux tubes de gélose, deux tubes de bouillon, et un tube de gélatine qui, conservés pendant quinze jours, et examinés chaque jour, ne montrent, au bout de ce temps, l'apparence d'aucune colonie microbienne.
IP — Ensemencement de plaques. — On fait deux plaques de gélose, toutes deux ensemencées en stries, après refroidissemeni (4 juin) :
a) avec l'exsudat pulmonaire.
b) avec le pus des bronches.
a) — Or celle de ces plaques que nous avons faite avec l'exsudat pulmonaire, est restée constamment stérile.
b) — Celle, au contraire, ensemencée avec le pus des bronches a montré, au bout de vingt-quatre heures, le développement de colonies microbiennes se présentant sous deux aspects différents :
1° — Des colonies jaunâtres épaisses, crémeuses, irrégulièrement arrondies, blanches à la périphérie, jaunes au centre, ressemblant aux colonies de staphylococcus aureus.
2" — Des colonies également très nombreuses se présentanlsous forme de granulations pâles ou légèrement blanchâtres, très peu épaisses, extrêmement réfringentes, brillantes, arrondies, très pe-
tiles, présentant l'aspect des colonies de streptococcus pyogenes.
— Les colonies qui se sont développées sur ces plaques nous servent à ensemencer, le 7 juin, des tubes de gélose et de bouillon.
Or il ne s'est développé dans les tubes ensemencés que deux espèces de microbes :
i°) — Tantôt un coccus en chaînettes qui, sur gélose, donnait, nu bout de quarante-huit heures, des colonies blanchâtres en pointillé très délicat, très fin, très serré, dont les points saillants sont réunis par un voile louche, blanchâtre, formant le long de la strie une bande de trois à quatre millimètres de large, h bords finement festonnés, plus épais que le centre.
Cctie même culture, ensemencée dans du bouillon, laissait celuici clair, limpide; au fond du tube se formait un dépôt blanchâtre qui, par l'agitation, troublait le bouillon, et montrait en suspension dans ce bouillon, des grains et des filaments blanchâtres.
L'examen de ces cultures y a décelé, à l'état de pureté, un coccus jamais isolé, mais toujours sous forme soit de diplocoques, soit de chaînettes, ces dernières constituées nettement par l'association de diplocoques ajoutés bout à bout. Ces chaînettes généralement courtes, peu sinueuses, sur la gélose, atteignaient au contraire dans le bouillon une longueur beaucoup plus considérable, en même temps qu'elles devenaient plus sinueuses, s'enlaçant entre elles, et que les coccus qui les constituaient devenaient plus gros.
2°) — Tantôt un coccus isolé, ou groupé en grappes qui, sur gélose, donnait, au bout de vingt-quatre heures, une culture très abondante jaune pâle sur le trajet de la strie, jaune d'or à la péri phérie, et diffusant jusqu'auprès des bords du tube.
Celte même culture dans le bouillon, le troublait, et donnait au fond du tube un dépôt jaune d'or.
Celle culture repiquée en piqûre sur un tube de gélatine, liquéfiait lentement celle-ci, en laissant au fond du tube un dépôt jaune d'or. Il s'agissait donc bien dans ces diverses cultures du staphylococcus anreus que sa morphologie et ses propriétés biologiques ont suffisamment caractérisé.
Inoculations. — Une souris adulte est inoculée le 4 juin avec l'exsudat pulmonaire, à la base de la queue.
Celle souris n'est pas morle le 8 juin, mais elle a un énorme phlegmon qui occupe presque eiilièrement la moilié postérieure du tronc cl les pâlies de derrière, surtout sur le dos; bien que la paroi abdominale elle aussi soit rouge, œdémaliée, el présente aussi un peu de pus.
Après avoir coupé les poils et brûlé la surface mise k nu, avec une lame de platine, on fait, au couteau de platine, une incision h la peau du dos, au niveau du phlegmon; il sort par l'incision du pus qui est recueilli et ensemencé sur trois tubes de gélose : sur tous ces tubes se sont développés en vingt-quatre heures des cultures abondantes en voile blanc, assez épais, recouvrant toute la surface inclinée du tube de gélose, parsemé de points arrondis plus épais, blancs crémeux : celle culture examinée au microscope se montre constituée par un staphylocoque.
Repiquée sur gélatine, elle donne au bout de vingt-quatre heures des colonies blanches, très confluentes, arrondies, bien limitées, sur le trajet du trait de piqûre. La gélatine se liquéfie très lentement et progressivement de haut en bas.
Ce staphylocoque paraît donc bien être du staphylococcus pyogenes albus.
Cette souris meurt le 10 juin, six jours après l'inoculation on retrouve dans le sang du cœur, par l'examen direct après coloration, et par les cultures, les mêmes staphylocoques trouvés dans le pus pendant la vie.
Remarques. — 11 convient de noter dans ce cas de bronchopneumonie diphtliérique, l'absence de fausses membranes dans les bronches.
Les lésions du parenchyme pulmonaire sont des lésions en grande partie récentes, ne présentant d'anormale que l'extrême abondance de l'exsudat fibrineux alvéolaire, sans exsu'ial analogue sur les parois bronchiques.
L'examen au microscope, el les cultures de l'exsudat pulmonaire n'y ont dénoté aucun microbe, tandis que les mêmes procédés de recherche appliqués à l'étude du pus contenu dans les grosses bronches, y ont dénoté la présence du streptococcus et du staphyloccus pyogenes aureus. Et pourtant, le parenchyme pulmonaire ne devait pas être absolument aseptique, puisque l'inoculation à une souris de l'exsudat que nos y avions prélevé, a déterminé sa mort,
et que dans le sang on a retrouvé im staphylocoque ayant tous les caraclèi-es de staphylococcus albus (1). Quel est du streptocoque ou du staphylocoque celui qui a joué le principal rôle dans la délerminalion des lésions pulmonaires : c'est là une question qu'on ne peut guère résoudre, bien que nous Foyons tenté de considérer le staphylocoque comme survenu secondairement, dans un organe déjà lésé par la présence préalable du streptocoque.
Observation XIV
Corr... Louise, 2 ans. Entrée le 9 juin 1890, salle Trousseau, n" 1S (Pavillon de la Diphthérie, à l'hôpital des Enfants-Malades, service de M. le D"" J. Simon).
Elle était malade depuis quatre ou cinq jours, d'une angine diphthérique que n'avait précédée aucune autre maladie antérieure.
A son entrée, elle a des fausses membranes diphthériques occupant tout le pharynx, les amygdales et le voile du palais. — Elle a en outre une grande plaque de diphthérie cutanée qui occupe tout le pourtour du pavillon de l'oreille, et le lobule de l'oreille. Dyspnée intense, avec signes stélhoscopiques de broncho-pneumonie disséminée dans les deux poumons. Elle n'a pas été opérée de la trachéotomie. — Décès le 9 juin à 4 h. du soir, quelques heures après son entrée. Autopsie le H juin à 11 h. du malin, quarante-trois heures' après la mort.
Autopsie. — Le cadavre est bien conservé. Fausses membranes diphthériques occupant tout le pharynx, les amygdales et le voile du palais. Plaque de diphthérie cutanée en arrière et au-dessous de l'oreille gauche. Les ganglions sous-maxillaires sont énormes des deux côtés.
Le larynx, la trachée et les bronches sont couverts, à leur surface interne, de fausses membranes diphthériques se détachant facilement, et qui se prolongent dans les ramifications bronchiques, surtout du côté droit, pus s'écoule également par les bronches, surtout par la bronche droite.
Quelques adhérences pleurales celluleuses, récentes, h la face postérieure des deux poumons.
(1) Nous admettons d'ailleurs la complète identité des. deux staphylocoques pyogones.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont un peu tuméfiés et congestionnés ; ils n'offrent pas de traces de lésions tuberculeuses.
Poumons: 1» Gauche. Il n'y a qu'un seul noyau de bronchopneumonie, situé superficiellement, sous la plèvre, au niveau de la partie moyenne de la face et du bord postérieur. A sa surface, quelques points ecchymotiques. Ce noyau peu étendu, no s'enfonce guère que de 3à4 c. m. dans la profondeur du poumon. Le reste du bord et de la face postérieure, ainsi que la base sont atéleclasiés et splénisés. La surface de la coupe de ce foyer d'hépatisation est légèrement granuleuse, rouge violacé. Du pus s'écoule par les orifices des bronches qui, d'ailleurs, ne sont pas dilatées.
En avant, le poumon est emphysémateux.
2° Droit. I^'oyaux disséminés d'hépatisation, entourés de parties atélectasiées et splénisées, entièrement semblables au foyer décrit dans le poumon gauche. Seulement, dans ce poumon, les taches ecchymotiques sous-pleurales sont plus nombreuses, plus étendues, situées également en plein tissu hépatisé. Leur coupe est noirâtre, et rappelle pour quelques-uns de ces foyers, l'aspect d'une coupe d'infarctus pulmonaire.
Le foie est volumineux, gras; la séparation des lobules y est plus accentuée que normalement.
La rate est volumineuse, sa consistance est normale.
Les mw.? sont peu congestionnés.
Nulle part n'existent de lésions tuberculeuses.
Examen histologique. — Dans toutes les coupes examinées, portant, sur divers points des régions hépatisées, l'extrême fréquence des hémorrhagies intra-alvéolaires attire tout d'abord l'attention : presque tous les alvéoles sont remplis de sang qui distend leurs parois et obstrue leur cavité.
Les bronches sont partout très malades. Leur cpiihéliura est parfois touché; mais souvent aussi on le trouve reparti, par place tout au moins. Presque toutes les bronches, même leurs plus fortes ramifications contiennent beaucoup de pus, très peu de sang et de fibrine ; l'exsudat fibrineux recouvre directement la paroi : c'est la fausse-membrane diphthérique ; au milieu de la lumière de la bronche se trouve un amas de leucocytes et quelques rares globules rouges.
Les parois des bronches sont extrêmement congestionnées : les vaisseaux sanguins y sont dilatés, gorgés de sang.
Les bronches, et surtout leurs plus fins rameaux sont entourés d'une zone de leucocytes qui s'étend plus ou moins loin autour d'elles ; celte péribronchite est en tous cas fort accentuée.
Les artères sont relativement peu malades; et on ne constate sur les arlérioles qu'une périartérite peu intense. On n'y trouve en tous cas aucune trace d'ulcération des parois artérielles.
Le parenchyme pulmonaire offre des lésions accentuées, et à divers stades d'évolution, affectant une forme triangulaire, la base du triangle tournée vers la plèvre, à laquelle elle s'adosse ; son sommet plongeant dans la profondeur du parenchyme pulmonaire.
On note, surtout à la superficie de ces foyers triangulaires, des lésions d'alvéolite catarrhale très prononcées, avec desquamation très active des grosses cellules épithéliales tuméfiées qui tapissent la paroi de l'alvéole. Les parois alvéolaires sont extrêmement vascularisées, l'injection de ces vaisseaux forme sur la coupe un réseau d'un rouge intense tranchant très nettement sur le reste des tissus. A l'intérieur des alvéoles, on voit, outre les cellules épithéliales desquamées, une grande quantité de fibrine qui les entoure de ses réseaux.
En certains points, au centre de ces foyers on trouve des foyers hémorrhagiques très étendus, occupant presque toute la zone malade : des alvéoles y sont distendus par du sang presque pur qui comble leur cavité, refoule et distend leurs parois en aplatissant leur épitliélium ; à la superficie des foyers hémorrhagiques comprenant un plus ou moins grand nombre d'alvéoles, le sang s'entremêle de grosses cellules desquamées.
Tout à fait au centre de ces foyers, entourant les bronchioles les plus malades, on voit les alvéoles remplis de leucocytes, et leurs parois infiltrées de ces éléments : c'est en somme de l'hépatisalion grise.
Partout ailleurs, on trouve une distension emphysémateuse considérable des alvéoles ; cet emphysème paraît être survenu dans des parties antérieurement enflammées, car les parois des alvéoles ainsi distendus sont riches en noyaux.
Lii plèvre esl épaissie, vascularisée, recouverte d'un exsudât fibri neux abondani.
Étude bactériologique. - Colohation de lamelles. — On étale sur des lamelles des parcelles d'exsudat de poumon et du contenu des bronches, el on colore après dessiccation.
1») Exsudât pulmonaire. Coloré par diverses méthodes, ne montre que deux sortes d'organismes :
a — des bacilles petits, renflés aux deux extrémités, ou plus souvent à une seule extrémité, ayant alors la (orme de massue. Ils ressemblent donc morphologiquement au bacille de Lœffler.
b — des diplocoques quelquefois unis en chaînettes, pourvus d'une capsule; les coccus qui les constituent sont tantôt arrondis, laniôt allongés, lancéolés. Ce sont vraisemblablement des pneumocoques de Talamon-Frœnkel.
Les bacilles sont, dans l'exsudat pulmonaire, beaucoup plus abondants que les coccus.
20) Contenu des bronches. On n'y trouve que deux sortes d'organismes :
a — les mêmes bacilles que dans l'exsudat pulmonaire, mais ici beaucoup moins abondants que dans le parenchyms du poumon.
b — des chaînettes beaucoup plus nombreuses que les bacilles, sans capsule, courtes, incurvées, mais peu sinueuses; ces coccus en chaînettes ne ressemblent guère aux chaînettes encapsulées de diplococcus trouvées dans le parenchyme pulmonaire; elles ressemblent plutôt aux streptococcus pyogenes.
Cultures. A. Enseviencement direct de tubes de bouillon, de gélose et de sérum.
1° Avec l'exsudat du poumon : les cultures faites le il juin, donnent :
a) sur gélose : colonies sous forme de gros points blancs arrondis, plus clairs à la périphérie, plus foncés au centre; plus espacés on haut, plus rapprochés à la partie inférieure du trait do culture. En outre, colonies plus petites, brillantes el réfringentes, peu nombreuses. L'examen de ces colonies montre que les premières sont constituées par un bacille petit, court, immobile, renflé à l'une de ses extrémités, ou aux deux, ressemblant morphologiquement au bacille de Lœffler. Les dernières, beaucoup moins nombreuses que les premières, sont constituées par des chaînettes de coccus ressemblant au streptococcus pyogenes.
b) sur bouillon : culture également impure : le bouillon est
trouble; sur les parois du tube, dépôt blanchâtre en mince pellicule; au fond, dépôt granuleux, blanchâtre. L'examen y décèle les mêmes organismes que sur la gélose, le bacille prédominant encore ici sur les chaînettes.
c) sur sérum : même culture que sur gélose; sur les derniers lubes d'une série ensemencés en même temps, le bacille de Loet'tter se trouvait presque pur.
2" Avec le pm des bronches : les cultures faites le 11 juin, donnent :
a) sur gélose : culture impure en points plus ou moins arrondis, plus ou moins épais, blanc-jaunâtres. L'examen de cette culture y décèle de petits bacilles morphologiquement semblables au bacille de Loeffler, des diplocoques et des chaînettes courtes. Dans l'eau de résidu qui se trouve au fond du tube de gélose, on ne voit que dos chaînettes extrêmement longues, sinueuses, enroulées et enchevêtrées les unes dans les autres.
b) . Dans le bouillon : le bouillon est trouble, pas de dépôt sur les parois du tube , mais au fond du tube, dépôt granuleux, blanchâtre. On n'y trouve que des diplocoques eu chaînettes et des coccus isolés ou en amas irréguliers.
B. Cultures sur plaques de gélose. — Deux plaques de gélose sont ensemencées le 11 juin, en stries, l'une avec le pus des bronches, l'autre avec l'exsudal pulmonaire.
Sur ces deux plaques, on retrouve deux sortes de colonies.
a) Les unes forment, le long de la strie, des colonies blanchâtres, irrégulièrement arrondies, peu saillantes : leur centre est plus épais, plus foncé; leur périphérie plus transparente. Elles sont constituées par un bacille petit, immobile, dont l'une des extrémités, ou plus rarement les deux extrémités sont arrondies, en massue. Ce bacille, morphologiquement, ressemble au bacille de Loijfler.
Ces colonies sont plus abondantes sur la plaque faite avec l'exsudat du poumon que sur celle faite avec le contenu des bronches.
b) Les autres forment, le long des stries de culture, sur les plaques, de très petites colonies, saillantes, brillantes et réfringentes, à peine blanchâtres, très régulièrement arrondies. Examinées au microscope, ces colonies se montrent constituées par des chaînettes de diplocoques peu longues, peu sinueuses, de coccus toujours en nombre pair. Ces chnîneltes, morphologiquement, ressemblant au strcptococcus pyogenes.
Ces colonies sont recueillies avec pureté et ensemencées sur divers milieux nutritifs.
a) Les colonies de bacilles, ensemencées le 13 juin avec les colonies des plaques ensemencées le M juin, semées sur gélose et sur sérum, donnentles colonies caractéristiques du bacille de la diphiliérib de Loeffler, plus développées sur sérum que sur gélose : elles s'y présentent sous forme de colonies arrondies, blanchâtres, plus transparentes à la périphérie, plus foncées au centre.
b) Les colonies de coccus en chaînettes repiquées le 13 juin sur des tubes de gélose, de gélatine et de bouillon, avec les colonies des plaques ensemencées le il juin.
Sur gélose se développent, au bout de trente-six à quarante-huit heures, dés colonies en pointillé très fin, très réfringent; ces colonies, assez clairsemées, sont pourtant plus riches que les colonico obtenues par les cultures analogues du streptococcus erysipelatis. Sur certains tubes, elles se montrent même tellement abondantes qu'elles forment, à la surface du tube incliné de gélose, un voile blanchâtre, transparent, assez diffusé autour du trait de culture, constitué par une multitude de ces mêmes petites colonies ponctuées, extrêmement rapprochées les unes des autres.
Sur bouillon, ces colonies se développent sous forme de grains de sable ou de semoule, déposant au fond du tube, tenus en suspension dans le liquide après agitation, mais laissant constamment le bouillon parfaitement limpide.
8\ir gélatine, la culture faite par piqtlre se développe sous forme de colonies petites, arrondies, blanchâtres, développées exclusivement le long du trait de piqûre, plus confluentes à la partie supérieure du tube, plus discrètes, plus espacées et plus petites à sa partie inférieure, ne liquéfiant pas la gélatine.
Sur ces divers milieux, les cultures se sont montrées exclusivement constituées par des diplocoques associés en chaînettes généralement plus allongées, plus sinueuses dans le bouillon que sur gélatine ou sur gélose; les coccus qui les constituent sont également plus volumineux sur le premier de ces milieux nutritifs que sur les deux derniers.
Ce streptocoque ressemble donc, ou le voit, par ses caractères morphologiques et les propriétés biologiques au streptococcus pyogenes.
Inoculations. Une souris blanche, jeune, est inoculée le 11 juin, sous la peau de la base de la queue, avec deux goultes de l'exsudat pulmonaire prélevées avec pureté en plein foyer de broncho-pneumonie.
Cette souris meurt le 13 juin, deux jours après l'inoculation.
L'examen microscopique du sang du cœur y démontre la présence en grande quantité et à l'étal de pureté, du pneumocoque encapsulé de Talamon-FrœnkeL soit à l'état de diplocoques isolés, soit, mais plus rarement, à l'étal de diplocoques associés en chaînettes, mais affectant toujours la forme lancéolée caractéristique, et toujours entourés d'une capsule.
Le sang du cœur de la souris ensemencé sur tubes de gélose et de bouillon, a d'ailleurs constamment donné des cultures pures du pneumocoque de Talamon-Fraenkel. Les tubes de gélatine ensemencés de la même façon sont restés stériles.
Remarques. — C'est une broncho-pneumonie récente qui n'a certainement pas plus de cinq à six jours de durée, si Ton s'en rapporte aux comraémoratifs.
L'étude des lésions montre en effet qu'on a bien affaire à des lésions récentes de pneumonie catarrhale, entremêlées, il est vrai, en certains points, de lésions plus avancées d'hépatisation.
Mais, sans insister davantage sur ces lésions banales, nous devons attirer l'attention sur deux points plus spéciaux à ce fait.
1°) L'abondance de l'exsudat fibrineux dans les cavités alvéolaires, et dans les bronches de petit calibre ; cet exsudât n'est évidemment que la fausse membrane diphthérique qui se continue à travers tout l'arbre aérien pour aboutir jusque dans l'alvéole.
2°) — La grande quantité de foyers hémorrhagiques lobulaires qu'on remarque sur les coupes.
Ces deux particularités avaient d'ailleurs été déjà notées dans les broncho pneumonies diphlhériques ; mais on avait eu le tort d'y voir des caractères anatomiques tout à fait spéciaux à cette forme étiologique, pour ce qui concerne les hémorrhagies tout au moins : nous avons en effet noté celles-ci dans foule de broncho-pneumonies d'autre origine, et si elle est plus abondante ici que dans les autres cas, ce n'est pas une raison pour y voir un caractère anatomique suffisant pour autoriser dans des cas semblables à porter un diagnostic étiologique absolument certain. — Quant à l'exsudiit u 16
librineux, ce n'est évidemment un caracicre spécial à celle l'orme que si on le relrouve dans les alvéoles el dans les bronchioles ; rien en eflel ne pourrait distinguer un exsudât fibrineux exclusivement alvéolaire dans une broncho-pneumonie diphlhérique. — Seule la continuation de l'exsudat dans les bronchioles, sous forme défausse membrane tapissant ses parois, peut faire porter ce diagnostic ; IVxamen bactériologique enfin vient jugiM* en dernier ressort.
Nous retrouvons en effet ici, dans l'exsudat pulmonaii-e, non seulement le pneumocoque et le streptocoque, organismes banals de la broncho-pneumonie, mais le bacille de Lœftler, l'agent pathogène de la diphthérie.
Or nojs devons faire remarquer que la présence de ce bacille coïncide avec celle de l'exsudat fibrineux broncho-alvéolaire, et que dans les autres cas de broncho-pneumonie diphthérique où l'absence d'exsudat fibrineux dans les bronchioles a été notée, ce bacille n'a pu être décelé dans le parenchyme pulmonaire.
Observation XV
Coq. .., Marie, 6 ans, entrée le 9 juin 1890, à l'Hôpital des Enfants- Malades, au pavillon de la Scarlatine, en pleine éruption scarlatineuse, datant de la veille.
Le 11 juin, elle passe à la salle Trousseau (pavillon de la diph- Ihérie, service de M.Simon); examinée dans celte salle, elle présente des fausses membranes, d'aspect diphthérique, occupant le pharynx, les amygdales, le voile du palais, la langue et les parties voisines des joues. On constate en outre des râles sous-crépitants fins disséminés dans la face postérieure des deux poumons. Décès le 13 juin, h 11 heures du matin. Autopsie le 14 juin, h 11 heures du matin, 24 heures après la mort.
Autopsie. — Le corps est parfaitement conservé. Rigidité cadavérique.
Le pharynx et une partie de la bouche sont recouverts de fausses membranes adhérentes, ressemblant h des fausses membranes diphlhériques, el constatées pendant la vie.
Le larynx, la trachée et les bronches, sont indemnes de touie lésion ressemblant à la diphthérie. Du pus jaunâtre venant des poumons, s'écoule par les bronches au moment de leur section au niveau du hile.
Poumons : Présentent tous deux les mêmes lésions, d'une étendue égale des deux côtés.
Les bases, les bords elles faces postérieures sont congestionnés ; les lobules rouges, congestionnés, sont séparés par des espaces plus accusés, rouge violacé, lie de vin.
Les parties antérieures et les sommets des poumons sont fortement emphysémateux (emphysème lobulaire).
Pas d'exsudat pleural : les plèvres sont parfaitement lisses.
La coupe des régions postérieures congestionnées, est rouge foncé, lisse; une grande quantité de sang s'en écoule ; d'autres portions, plus sèches, affaissées, sont atélectasiées. Du pus s'écoule des orifices non dilatés des bronches. Tous les fragments de parenchyme surnagent.
Quelques points sont d'un rouge noirâtre, ecchymotiques.
On ne trouve, en somme, que de la congestion, de la splénisation et par places, de l'atéleclasie ; aucun point n'est hépatisé.
Les ganglions trachéo-bronchiques paraissent normaux ; ils ne sont pas tuméfiés.
Le foie est sain, sauf quelques points un peu gras.
Les reins sont très légèrement congestionnés ; la congestion prédomine dans la substance corticale, et à la base des pyramides.
La rate est un peu tuméfiée; sa consistance est normale.
Examen histologique. — Il y a, dans les coupes, deux ordres de lésions qu'il faut distinguer. Des lésions récentes, inflammatoires, et des lésions anciennes, les premières greffées sur les secondes, et qu'on ne peut décrire à part, car elles sont assez exactement superposées.
Les lésions anciennes s'y montrent sous deux formes différentes : 1°). Les lésions d'emphysème lobulaire qui, sans contredit, sont les plus fréquentes : on voit la coupe percée de trous qui sont des alvéoles distendus à l'extrême : ces alvéoles ainsi distendus sont isolés ou plus souvent réunis en nombre variable; leurs parois régulièrement circulaires forment, dans ce dernier cas, des segments de cercle séparés les uns des autres par des éperons incomplets. — Tout épithélium a disparu à leur surface, mais la paroi propre est épaissie, congestionnée, constituée par du tissu conjonctif riche en noyaux allongés, et enin- les faisceaux duquel s'insi-
jiuenldc nombreux leucocytes. — La cavité de ces alvéoles est d'ailleurs partout libre.
2o). Autour des bronches et des artériolcs, on trouve des plaques constituées par des alvéoles dont les parois extrêmement épaisses sont riches en tissu conjonclif jeune et en leucocytes; les capillaires sanguins y sont très dilatés; leur épithélium est tumélié, moins notablement pourtant que dans les cas aigus d'emblée, sans lésion ancienne ; leur cavité est remplie de ces cellules épilhéliales desquamées, de fibrine et de pigment sanguin.
Les bronchioles ont des parois régulièrement circulaires, épaissies par du tissu conjonctif, relativement peu vascularisées, et tapissées par un épithélium cubique assez aplati; leur cavité est partout libre.— L'épaississement des tuniques les plus externes des parois artérielles par du lissu conjonclif peut également être mis sur le compte d'une périartérite ancienne.
La. plèvre est peu épaissie; on remarque, dans son épaisseur, des traînées évidentes de lymphangite sous-pleurale.
En résumé, nous croyons pouvoir considérer ces lésions comme des lésions récentes d'alvéolite catarrhale surajoutées et superposées à des lésions anciennes d'alvéolite chronique.
On pourrait, il nous semble, reconstituer l'histoire de ces lésions et émettre l'hypothèse très justifiable qu'il paraît y avoir eu antérieurement dans ce poumon, des lésions de broncho-pneumonie (/[>/a^2<es ou nodules pe'ri-broncfiio-vasculaires), entourées de dilatation emphysémateuse des alvéoles voisins qui a persisté et abouti à l'emphysème lobulaire chronique. — Puis sur ces lésions sont venues se greffer des lésions catarrhales desquamatives récentes déterminant :
a) dans les plaques péri-bronchiques oii dominait l'alvéolite chronique, la tuméfaction et la desquamation de l'épithélium, puis l'exsudation de fibrine dans ces alvéoles;
b) dans les régions emphysémateuses environnantes, la congestion vasculaire et la diapédèse leucocytique ; dans l'épaisseur des parois, des lobules d'emphysème, contribuant à les épaissir et à leur donner cet aspect spécial que nous avons décrit.
La congestion et la diapédèse des leucocytes dans l'épaisseur de ces parois, et par places l'exsudation de fibrine à l'intérieur des alvéoles, semblent suffisamment justifier celle hypolhc.^f.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — L'exsudat pulmonaire prélevé avec pureté, au niveau des foyers de splénisation, montre, après coloration, des coccus qui se présentent sous 4 formes différentes.
10). Coccus isolés, petits, sphériques, sans capsule, peu nombreux.
2»). __ Coccus en amas ou grappes, ou staphylococcus assez nombreux.
3o). Coccus associés deux à deux, ou diplococcus non encapsulés, arrondis ou quelquefois légèrement ovoïdes.
40). Coccus en chaînettes assez courtes, peu sinueuses, nombreuses : ces streptocoques sont constitués par des coccus sphériques, équidisiants les uns des autres, assez volumineux.
Cultures. — L'exsudat pulmonaire prélevé au niveau des foyers de splénisalion sert à ensemencer directement des tubes de milieux nutritifs solides et liquides, et à ensemencer deux plaques de gélose.
A. — Cultures directes. — L'exsudat pulmonaire ensemencé directement sur des tubes de gélose et dans du bouillon, le U juin, montre :
10). Sur gélose ensemencée en stries sur tube incliné : une culture très abondante, piriforme, large et arrondie en bas, terminée en pointe à sa partie inférieure ; ses bords sont festonnés ; sa couleur est jaune orange au centre, jaune citron à la périphérie, avec liseré presque blanc sur les bords. — L'examen de cette culture la montre constituée par des coccus arrondis, isolés ou en amas ressemblant au staphylococcus aureus.
20). ifans le bouillon : le liquide est troublé; pas de dépôt sur la paroi du tube ; an fond, dépôt blanchâtre, granuleux, en grumeaux ressemblant à des grains de semoule, et que l'agitation laisseen suspension dans le liquide.
L'examen de cette culture la montre constituée par :
a — des coccus isolés sphériques, assez volumineux ;
b — des coccus arrondis, associés deux à deux.
c — des coccus en grappes, ou staphylocoques.
d — des coccus en chaînettes plus ou moins courtes, plus ou moins sinueuses ; les coccus constituant ces chaînettes sont très ténus, sphériques, équidisiants ou réunis deux à deux; associés
généralement en nombre pair de 4 coccus au moins jusqu'à former des chaîneltes très longues et très sinueuses.
B. — Cultures sur plaques. — Deux plaques de gélose sont ensemencées en stries, le Ujuin, avec l'exsudat pulmonaire prélevé au niveau des portions splénisées.
Ces deux plaques n'ont présenté que deux sortes différentes de colonies :
i"). — Les unes, serrées, arrondies, confluenles, de couleur jaune d'or au centre, avec liséré plus pâle à la périphérie, forment, le long de la strie, en s'unissant entre elles, une bande de couleur jaune d'or, à bords festonnés. Au microscope, ces colonies se montrent formées par des coccus associés en grappes, présentant tous les caractères dn Staphylococcus aureus.
2°) D'autres colonies, beaucoup plus espacées, plus clairsemées, très petites, à peine grosses comme une tête d'épingle, saillantes, sphériques, brillantes, réfringentes, se sont développées en quarante-huit heures, plus lentement que les précédentes qui se sont développées en vingt-quatre heures. Ces colonies, beaucoup plus nombreuses que les colonies de staphylocoques, examinées au microscope, se montrent constituées par un streptocoque morphologiquement semblable au slreptococcus pyogenes.
Ces deux sortes de colonies, repiquées sur diversmilieux nutritifs, y ont présenté les caractères suivants :
1°) — Les colonies de staphylocoques se sont développées sur les divers milieux, avec leurs caractères connus.
Surge:iose : culture épaisse, crémeuse, jaune d'or, à bords festonnés, avec liséré marginal blanchâtre.
Dans le bouillon : trouble uniforme du liquide avec dépôt jaunâ're- Sur gélatine: liquéfaction lenie avec dépôt jaune d'or au fond du tube .
2°j — Les colonies de streptocoques ont de même présenté constamment les caractères habituels des colonies du slreptococcus pyogenes.
Swr ^t^/ose ; le long de la strie, suivant un trajet assez limité à celle-ci, pointillé très fin, très abondant de colonies petites, arrondies, saillantes, brillantes et réfringentes. Les colonies sont constituées par des chaînettes plus ou moins longues et sinueuses, souvent sous forme de diplocoques associés.
Dans W bouillon : le liquide reste limpide ; au fond du tube repose un dépôt blanc, granuleux; les chaînettes y sont plus longues, plus sinueuses, enroulées, enchevêtrées entre elles.
Sur gélatine : colonies peu nombreuses ,et pointillé fin le longdu trait de piqûre, ne liquéfiant pas la gélatine.
Inoculations. — Une souris blanche, adulte, inoculée le 14 juin avec deux gouttes environ de Texsudat pulmonaire, a survécu à l'inoculation sans jamais manifester aucune réaction pathologique.
Remarques. — Celte observation doit être considérée comme se rapportant à une broncho-pneumonie scarlatineuse, et l'angine pour laquelle on a transféré la malade au pavillon d'isolement de la diphlhérie, comme une angine diphthéroïde scarlatineuse précoce.
L'absence de fausses membranes dans les voies aériennes, la précocité de l'angine par rapport à la date du début de l'éruption scarlatineuse, plaident en ce sens.
Anatomiquement, la lésion pulmonaire consistait en lésions congeslives, catarrhales, desquamatives et exsudatives récentes surajoutées à d'anciennes lésions d'emphysème et de broncho-pneumonie chronique.
Dans l'exsudat pulmonaire, nous n'avons pu mettre en évidence que deux organismes : un coccus en chaînettes analogue par son aspect et ses cultures au streptococcus pyogenes, et un coccus en grappes, ressemblant en tous points au staphylococcus pyogenes aureus ; nous considérons volontiers l'intervention de ce dernier comme secondaire et accessoire, et nous ne croyons pas qu'on puisse faire à cette hypothèse d'objection sérieuse, si l'on remarque que dans aucune de nos observations, le staphylocoque n'a été trouvé isolé, mais que toujours on a retrouvé avec lui d'autres organismes, tels que le streptocoque et le pneumocoque dont, au contraire, l'existence à l'état de pureté dans des lésions analogues a été démontrée dans plusieurs de nos observations.
Observation XVI
Corr... Jean, âgé delOmois, entré le 13 juillet 1890 à l'hôpital des Enfants-Malades, salle Trousseau (Pavillon de la diphlhérie, Service de M. le D' Jules Simon). —A son entrée il présente une angine
psoudo-monbraneiisc cxtrèmemenl étendue, quelques signes de croup (gêne de la respiration, voixrauquc), une tuméfaction considérable des ganglions sous-maxillaires et des ganglions du cou des deux côtés, et surtout un état général fort grave. On ne constate pas de broncho-pneumonie. — Tous ces symptômes existaient, au dire des parents, depuis 5 à 6 jours environ.
Le malade meurt le 17 juillet à d heure du matin, sans avoir subi l'opération de la trachéotomie. Autopsie le 18 juillet l\ 11 heures du malin, 34 heures après la mon.
Autopsie. — Le corps est bien conservé.
Voies aériennes. — Les fausses membranes ne setrouventquedans le larynx ; elles ne dépassent pas la glotte ; on n'en retrouve aucune trace dans les voies aériennes situées au-dessous.
Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont extrêmement tuméfiés.
Les poumons n'offrent que des lésions extrêmement peu avancées dans leur évolution et fort peu étendues.
Ce n'est en effet que vers le sommet du lobe inférieur du poumon gauche, vers son côté externe qu'on remarque un foyer de broncho-pneumonie atteignant à peine le volume d'un œuf de poule. Toutes les autres parties des deux poumons sont absolument saines. La plèvre est indemne de toute lésion, même au niveau du foyer de broncho-pneumonie.
Ce noyau de pneumonie a une couleur rouge foncé, sa consistance est ferme; il plonge dans l'eau. A la coupe s'écoule du sang, mais pas de pus; quelques gouttelettes de pus jaune pâle sourdent pourtant des orifices non dilatés des bronchioles. La surface de coupe est rouge violacé, fort peu granuleuse. Nulle part n'existent de lésions des tubercules.
Les ganglions lymphatiques du hile du poumon gauche, et les groupes trachéo-bronchiques correspondants sont à peine légèrement augmentés de volume.
Examen histologique. — Les lésions sont presque partout récentes, au début, et ce n'est guère qu'au pourtour des bronchioles les plus atteintes qu'on peut trouver des lésions un peu plus avancées.
Les lésions sont en effet presque partout uniformes : c'est do la
pneumonie calarrhale disséminée, parsemée de quelques foyers d'hépatisation.
Les bronchioles offrent une lumière régulièrement arrondie; leur paroi est réduite à un mince anneau fibro-éiastique, généralement dépourvu complètement ou partiellement de son épilhélium. A leur intérieur se trouve souvent du pus; autour de leur paroi, une infiltration leucocylique plus ou moins étendue, témoigne d'une péribronchile d'une intensité et d'une étendue variables suivant les points.
Les artères sonl relativement peu malades; elles ne présentent guère qu'une périarlérile assez légère, et assez limitée au point de leur circonférence qui confine h une petite bronche.
Les lésions du parenchyme sont, comme nous l'avons dit au début, assez uniformes : ce sont des lésions de pneumonie catarrhale desquamative, diffuses, généralisées k toute l'étendue des coupes que nous avons examinées. Les parois des alvéoles sont épaissies par suitp. de la tuméfaction des cellules épithéliales qui les revêtent; celles-ci prolifèrent en outre activement, et tombent ensuite dans la cavité alvéolaire où on les trouve en grande quantité. Les capillaires des parois alvéolaires sont très dilatés et gorgés de sang.
Outre ces lésions épithéliales, qui sont des lésions initiales, on retrouve en certains points autour des bronchioles les plus malades, des lésions plus avancées :
1°). Tantôt, en elTet, la cavité des alvéoles est remplie par un exsudât fibrineux coloré par du pigment sanguin, et emprisonnant dans ses mailles, des éléments épiihéliaux desquamés, quelques leucocytes, mais fort peu de lobules rouges.
2°). Tantôt, les cavités alvéolaires ne renferment que des leucocytes; c'est là le stade le plus avancé des lésions : c'est l'hépatisation grise qui conduit à la suppuration du lobule.
Ces lésions sont groupées autour des bronchioles les plus atteintes; elles ne sont nullement disséminées sans ordre.
Nulle part on ne trouve d'héraorrhagies.
La plèvre n'est que fort légèrement congestionnée et épaissie.
Étude bactériologique. — Coloration de lamelles. — L'exsudat pulmonaire prélevé au niveau de zones de splcnisation et d'hépaiisaiion, étalé sur des lamelles, desséché et coloré, ne montre que deux sortes d'organismes : tantôt des doublent points arrondis, très
ténus, sans capsules; tantôt des chaînettes généralement courtes^ peu sinueuses, également dépourvues de capsule, le volume des coccus qui les constituent est le même que celui des diplocoquos, peut-être donc peuf-on les identifier l'un à l'autre. — Ils se colorent également bien parla méthode de Gram.
Il faut noter ici que nous n'avons rencontré dans ces examens aucune forme bacillaire et que par conséquent nous devons noter l'absence du bacille de Lœffler dans les foyers de broncho-pneumonie.
Culture. — L'exsudat pulmonaire a été ensemencé en stries sur deux plaques de gélose placées à l'éluve h 38°.
Sur ces deux plaques se sont développées, dès le lendemain de l'ensemencement, le long des stries de culture, des colonies petites, arrondies, brillantes, légèrement blanchâtres, dont le développement s'est accentué pendant les quatre à cinq jours suivants et s'est dès lors arrêté.
Réensemencéessur des tubes de gélose, de gélatine et de bouillon, ces colonies, partout les mêmes, nous ont donné des cultures pures de streptocoque.
Sur ^^/ose elles se sont développées comme sur les plaques, donnant des cultures un peu plus riches que celles du streptocoque de la suppuration, mais comme ces dernières, elles perdaient leur vitalité au bout d'une quinzaine de jours.
Elles ne troublaient pas le ftoM///ow qui restait parfaitement limpide; les colonies se déposaient au fond du tube sous forme d'un dépôt granuleux, blanchâtre, que l'agitation mettait en suspension dans le liquide.
Surh gëlatme ensemencée par piqûre, elles ne se développaient qu'au bout de 36 à 48 heures et formaient le long du trait de la piqûre des petits point gros comme des têtes d'épingle, arrondis, blanchâtres, granuleux, assez espacés, ne liquéfiant pas la gélatine.
Sur ces divers milieux de culture, les colonies se sont montrées constituées par un coccus assez petit, en chaînettes plus longues, plus sinueuses dans le bouillon que sur la gélose; sur ce dernier milieu les couches étaient également plus ténues que dans le bouillon; souvent les coccus d'une même chaînette se montraient nettement associés deux à deux; tandis que sur d'autres chaînetles, ils se montraient équidistants.
V inoculation^ une souris blanche adulte de deux gouttes de l'exsudat pulmonaire n'a déterminé chez elle Tapparition d'aucun phénomène pathologique.
Remarques. — Il s'agit en somme ici d'une broncho-pneumonie secondaire à la dipthérie, rapide dans son évolution, puisqu'elle n'a guère plus decinq à six jours de durée, la diphlhérie qui l'a précédée ayant évolué en huit îi dix jours environ.
Si éliologiquement on doit la considérer comme secondaire à la diphlhérie, au double point de vue anatomique et bactériologique, on doit reconnaître qu'elle n'a aucun rapport avec elle.
Les foyers de broncho-pneumonie sont complètement indépendants des lésions diphthériqucs, puisque la fausse membrane ne dépasse pas la glotte.
Enfin, nulle part dans l'exsudat pulmonaire on ne trouve le bacille de Lœffler; on n'y décèle que la présence à l'état de pureté il\\n streptocoque qui, par ses caractères morphologiques et l'aspect de ses cultures, ressemble beaucoup au streptocoque de la suppuration.
Observation XVII (4)
La nommée Be... Olympe, âgée de ans, entre le 24 décembre 1889 à l'hôpital de la Pitié, salle Valleix, lit n" 17, dans le service de M. Brouardel.
Elle est depuis environ un mois placée comme femme de chambre chez M. F..., qui, le 22 décembre 1829, après environ vingt-quatre heures de prodromes (malaise, fièvre, etc.), est pris d'un érysipèle de la face.
La plaque érysipélateuse, apparue le 22 décembre au soir, a gagné, les jours suivants, la face et le cuir chevelu, et cet érysipèle fort grave, a mis en danger les jours du malade.
Sa femme de chambre, qui le soignait, est prise le 23 décembre au soir d'un point de côté droit extrêmement violent. Elle prend le lit et passe une nuit très agitée. .
(1) Cette observation ayant déjà fait l'objet d'une note à l'Académie, et ayant d'autre part paru in extenso, dans les Archives de médecine expérimentale (n° 2 de mars 1890, p. 273), nous n'en rappelons ici que les points intéressants au point de vue clinique et anatomique, et les résultats de l'étude bactériologique.
Le 24 déceinbce au matin, elle est prise d'un frisson unique, très intense et prolongé, et entre le soir même à l'hôpital.
Nous Texaminons le soir même de son entrée à l'hôpital, et nous la trouvons très abattue, avec du délire calme sans agitation ; l'état de prostration où elle est l'empêche de nous donner aucun renseignement; nous n'avons pu les recueillir que des personnes chez lesquelles elle était placée.
Le pouls est rapide, la langue sèche et blanche, la respiration très accélérée, la dyspnée intense.
L'examen minutieux de la peau, du visage surtout, du pharynx n'y décèle aucune rougeur, aucune plaque d'érysipèle.
A l'auscullalion des poumons, nous constatons un souffle tubaire, pneumonique à la base du poumon droit, près de la colonne vertébrale ; — au niveau du point très limité où s'entend ce souffle, la pression sur la paroi ihoracique est extrêmement douloureuse.
On lui applique, le soir même, en ce point, dix ventouses scarifiées.
Le lendemain 25 décembre au malin, les signes stéthoscopiques sont les mêmes que la veille; mais l'état général s'est aggravé, la prostration et la dyspnée se sont accrues.
Elle meurt ce jour même, 25 décembre 4889, à 5 heures du soir, La température (prise dans le vagin) avait monté à 40'',2 le 24 décembre au soir; 41" le 25 au malin et 40%2 le 25 au soir.
Vautopsie est faite le 27 décembre à 10 heures du malin, par un temps froid, quarante et une heures après la mort.
Autopsie. — Le corps est bien conservé, pas de décomposition cadavérique.
Le poumon gauche, vers sa partie moyenne, montre quelques masses tuberculeuses ramollies, caséeuses, dont les plus grosses atteignent à peu près le volume d'une noisette; ces masses sont peu nombreuses. — Pas de cavernes. — Ce poumon gauche est sain dans tout le reste de son étendue.
A la base du poumon droit, et à sa partie postérieure, près de la gouttière costo-rachidienne, se trouve une masse indurée grosse environ comme une petite orange. — A la coupe apparaissent quelques lobules saillants, durs, grisâtres, tranchant par leur consistance sur les parties voisines dont la couleur et la consistance, à
part une légère congestion, paraissent normales : il y a bien là des foyers disséminés de broncho-pneumonie.
Les, lobules hépalisés sont pelils, confluents, saillants, fort peu granuleux; il ne s'en écoule pas de pus à la pression; ils semblent être au début du stade d'hépatisation grise.
Du parenchyme pulmonaire simplement congestionné sépare ces nodules les uns des autres. Ceux-ci, enlevés séparément avec les ciseaux, plongent au fond de l'eau.
— Au niveau du foyer de broncho-pneumonie, la plèvre est recouverte d'un léger exsudât récent, peu adhérent, sur son feuillet viscéral seulement.
Pas d'épanchement pleural.
Le larynx, la trachée cl les bronches sont sains sur tous les points de leur trajet : leur muqueuse est normale, et nullement congestionnée.
Tous les autres organes, à part des lésions congestives du foie, des reins, et la tuméfaction considérable de la rate, sont absolument sains.
Examen histologique. — Les portions hépatisées offrent des lésions absolument différentes de celles que nous avons notées jusqu'à présent.
Les bronches sont peu malades : leur épilhélium est intact; leur paroi est un peu épaissie par une infiltration considérable de leucocytes dans leur épaisseur ; mais celte bronchite ne .s'étend pas au loin : on ne voit pas de péribronchite comme dans les cas précédents.
Les artérioles ne sont pas malades; les espaces lymphatiques qui les entourent sont gorgés de leucocytes.
Le parenchyme pulmonaire offre des lésions dont l'intensité n'est ' pas comparable avec le peu de durée de la maladie : ces lésions sont partout égales, et se montrent sur toute l'étendue des coupes avec une constante uniformité.
Ce qui les caractérise c'est l'extrême abondance des leucocytes.
Les parois alvéolaires, très congestionnées, sont infiltrées de leucocytes qui paraissent seuls les constituer : les cellules de l'épithélium pulmonaire sont remplacées par ces leucocytes qui bordent la cavité de l'alvéole, et qu'un petit espace vide circulaire sépare de l'exsudat qui remplit celle cavité.
Gel exsudât forme un bloc compact do leucocytes tassés les uns contre les autres, entre lesquels on peut à peine distinguer dans les portions les plus minces de la coupe, un réseau très ténu, très peu abondant de fibrine.
Sur les coupes colorées pour l'examen bactériologique par le carmin boraté et la méthode de Gram, on voit une énorme quantité de chaînettes de 6 à 8 microcoques, peu sinueuses, d'habitude simplement incurvées à leurs extrémités, amassées par places, et enchevêtrées les unes dans les autres. Elles se trouvent surtout dans la cavité de l'alvéole, au milieu des leucocytes, quelques-unes beaucoup plus rares et plus isolées, se montrent dans l'épaisseur des parois alvéolaires.
Etude bactériologique. — Goloration de lamelles. — L'exsudat prélevé avec pureté, immédiatement après l'autopsie, étalé et fixé sur des lamelles, montre, après coloration au violet de gentiane, et par la méthode de Gram, des streptocoques en grand nombre situés surtout en dehors des globules blancs. Ils se présentaient à l'état de pureté, sans mélange avec aucun autre micro-organisme ; leurs chaînettes étaient sinueuses, courtes, constituées par environ trois à six micrococcus sphériques d'environ Ofx 3 de diamètre.
Cultures. — Avec l'aiguille de platine plongée dans les nodules hépatisés, après avoir brûlé la surface de l'organe, on prélève des parcelles de l'exsudat que l'on sème dans de la gélatine et dans de la gélose préalablement liquéfiée, et à l'aide desquelles on confectionne des plaques.
En même temps, des traces de l'exsudat sont ensemencées directement par piqûre dans des tubes droits de gélatine, et en strie sur la surface inclinée de tubes de gélose.
Or, sur les tubes de gélatine placés à l'étuve à 20°, on voit se développer au bout de deux jours, sur le trajet de la piqûre, une ligne blanche, nette, bien limitée, formée par des colonies blanchâtres, arrondies, très petites, d'autant plus nombreuses et plus confluentes qu'on se rapproche davantage de la surface de la gélatine. La gélatine n'est pas fluidifiée au niveau du développement de ces colonies.
Sur les tubes de gélose placés à l'étuve à 38o, on voit se développer au bout de deux jours, le long de la strie d'inoculation, de petites colonies discrètes et espacées.
A Tcxamen microscopique de ces colonies, on constate qu'elles sont formées exclusivement par des chaînettes de microcoques identiques à celles trouvées et décrites dans les préparations fraîches, et offrant tous les caractères du slreptococcus pyogenes.
Sur les plaques de gélatine maintenues à la températuie de 20o, on voit apparaître au bout de trois jours des colonies très petites, blanchâtres, ponctiformes, à contours réguliers, ne liquéfiant pas la gélatine.
Sur les plaques de gélose placées à la température de 37", on voit apparaître au bout de deux jours les mêmes colonies arrondies, constituées, ainsi que celles qui se sont développées sur les plaques de gélatine, exclusivement par le streptococcus.
Les cultures sur plaques de gélose ont été spécialement multipliées et les colonies explorées avec le plus grand soin, dans le but de rechercher le développement possible du pneumocoque de Talamon- Fraenkel. Or, sur toutes les plaques on constata son absence.
Inoculations. — Le 29 décembre 1889, on injecte, sous la peau de l'oreille gauche d'un lapin adulte et bien portant, trois gouttes d'une culture sur gélose {faite le 27 décembre), délayées dans du bouillon stérilisé. Le lendemain, l'oreille est tombante, tuméfiée, œdématiée, rouge, chaude et très vascularisée. C'est, en un mot, un type de Térysipèle expérimental tel qu'on le provoque chez le lapin par l'injection sous-cutanée d'une culture de streptococcus erysipelatis ou pyogenes.
Celte inflammation érysipélateuse s'étend les jours suivants et, le 2 janvier 1890, l'œil gauche est saillant, la paupière supérieure rouge, tuméfiée ; l'animal a de la conjonctivite purulente.
Le 3 janvier, outre que cet état a empiré, la muqueuse de la narine gauche est tuméfiée ; il y a du jetage et du cornage.
Les jours suivants cet état s'améliore progressivement, et l'animal finit par guérir.
Celte expérience a été répétée plusieurs fois les jours suivants sur d'autres lapins avec des cultures de troisième, quatrième ou cinquième gcnéralion; les effets de ces inoculations furent beaucoup moins accusés et se liaduisirentpar un peu de rougeur et de chaleur de l'oreille qui se dissipèrent rapidement au bout de quelques jours.
Un lapin reçut le 22 janvier, dans la veine marginale de l'oreille, un quart de centimètre cube d'une troisième culture sur gélose
délayée dans du bouillon. Il n'y eut aucun résultat. On relrouve donc là un nouvel exemple de la facilité cl de la rapidité avec laquelle le streptococcus erysipelatis perd de sa virulence dans les milieux de culture artificielle.
Remarques. — Cette broncho-pneumonie diffère de nos autres observations par les conditions étiologiques dans lesquelles elle s'est développée, par la rapidité de son évolution clinique, et par ses lésions.
Les lésions anatomiques peu étendues, mais aussi fort avancées dans leur évolution semblent en effet s'être développées avec une extrême rapidité: quarante -huit heures après le début, les alvéoles sont déjà comblées de leucocytes, la suppuration allait se faire quand la mort est survenue.
L'invasion paraît bien s'être faite par les voies aériennes, malgré l'intégrité de celles-ci en amont des alvéoles hépatisés, car c'est surtout dans la cavité de l'alvéole que se montrent les streptocoques en quantité considérable.
Ceux-ci ont, en effet, bien pu venir par les voies aériennes sans laisser de trace de leur passage, pour ne pulluler que là oii ils ont trouvé un terrain favorable à leur culture, dans les alvéoles pulmonaires. Leur absence dans les vaisseaux sanguins, et dans les lymphatiques écarte toute supposition de leur propagation par ces voies.
Ces streptocoques, nous les avons identifiés au streptocoque du pus et de l'érysipèle, mais nous ne voyons non plus aucun caractère qui permette de les distinguer de ceux que nous avons trouvés dans nos autres observations.
Et pourtant, nous sommes bien obligé de reconnaître qu'il y a au point de vue clinique, anatomique, et au point de vue de la quantité des organismes colorés dans les tissus hépatisés, des différences énormes entre celte observation et les précédentes.
Mais comme nous identifions ces divers organismes les uns avec les autres, nous pensons qu'il s'agit surtout ici d'une question de dose et de virulence de l'agent pathogène, peut-être d'une question de terrain (celle-ci beaucoup plus hypothétique), qui, croyons-nous, expliqueraient ces différences dans la rapidité de l'évolution clinique et do la formation des lésions anatomiques.
Le Mans. — Typographie Ed. Monnoyer.
