II . DiPHTHÉRiE. — Les notions que l'on possède depuis

(1) Guarnieri. Streptococco nella broncho polmonite morbillosa. Bull, délia r. accad. med. di Roma, 1887, n° 6, p. 367.

{'2) Morel. Broncho-pneumonies consécutives à la rougeole. Bu/i.5oc. ^naf., 1890, p. 297.

quelques années sur l'agent pathogène de la diphthérie devaient, vraisemblablement, éclaircir la question de l'origine de la broncho-pneumonie diphthérique, et si l'on comprend les hésitations des auteurs qui l'ont étudiée, avant que parût le travail deLœffler, on est surpris de voir qu'actuellement encore on n'a pu accorder un rôle quelconque à chacun, des microbes qu'on retrouve dans les portions hépatisées des poumons de diphthériques.

En effet, presque tous les bactériologistes qui ont examiné des poumons de diphthériques morts avec de la bronchopneumonie y ont trouvé des coccus et des bacilles, mais sans pouvoir attribuer à chacun d'eux la part qui lui revenait dans la détermination de la broncho-pneumonie.

Lœffïer, dans son mémoire sur la diphthérie (1884), avait déjà attribué la présence de coccus qu'il trouvait dans les fausses membranes diphthériques, à côté du bacillus diphtherisR, à une invasion secondaire. Comparant ces coccus en chaînettes au streptococcus pyogenes ou erysipelatis, il reconnaissait leur rôle dans la détermination de certaines complications locales ou générales de la diphthérie. Il les trouvait parfois si nombreux qui les accusait de déterminer dans ces cas, une sorte d' ccérysipèle des muqueuses ».

Mais si Lœffler avait donné l'interprétation exacte des faits qu'ils avait observés, les auteurs qui le suivirent, contrôlèrent ses observations, les confirmèrent, mais leur donnèrent une interprétation erronée.

C'est ainsi que Thaon (1) reconnut bien dans les foyers de broncho-pneumonie diphthérique, la présence de deux espèces de microorganismes, des coccus et des bacilles. Mais ayant toujours décelé les coccus dans les foyers les

(I) Thaon. Loc. cit.

plus récents, il crut leur invasion anLérièure à celle des bacilles, et les regarda par conséquent comme les agents pathogènes de la broncho-pneumonie. Comme, d'autre part, Thaon était guidé dans ses recherches par l'idée préconçue que toute broncho-pneumonie est déterminée par l'agent de la maladie qu'elle complique, il en conclut que ces coccus trouvés dans les foyers récents de pneumonie lobulaire, étaient les agents pathogènes de la diphthérie et de sacomphcation pulmonaire.

Thaon confirma donc les observations de Lœffler, mais contrairement à ce dernier, ne sut pas interpréter ce qu'il avait vu. Sa technique est d'ailleurs trop imparfaite et trop incomplète pour justifier ses conclusions.

M. Darier (i) dans sa thèse rapporte sur 16 observations de broncho-pneumonie diphthérique, i S cas où l'examen bactériologique a été fait. — M. Darier, comme il le dit luimême, a voulu, dans son travail, faire œuvre d'histologiste, et la détermination des microbes n'y tient qu'une place accessoire; aussi ne les a-t-il recherchés que par les colorations des coupes. Quelque imparfaits que soient ses procédés d'investigation, il a pourtant obtenu des résultats identiques à ceux obtenus parJes auteurs qui ont employé une technique plus parfaite et qui ont multiplié les procédés de recherche.

Sur les 43 observations qu'il rapporte, avec examen bactériologique, deux fois les résultats ont été négatifs une fois il a trouvé de longs bâtonnets qu'il attribue à la putréfaction. — Parmi les 10 cas dans lesquels l'examen bactériologique a donné des résultats positifs, et a été fait dans des condi-

(1) DARiiiR. Delà broncho-pneumonie dans la diphthérie. th. de doctorat, Paris, 1885.

lions satisfaisantes, cinq fois il a retrouvé des coccus arrondis ou ovoïdes souvent en diplocoques ou habituellement même en chaînettes; — et dans 5 autres cas, il a trouvé, associés à ces mêmes chaînettes, des bacilles toujours moins nombreux d'ailleurs que les chaînettes, et qu'il identifie, par leur étude morphologique, avec le bacille de Loeffler.

Darieren conclut que ces bacilles, transportés dans les alvéoles pulmonaires, y feraient naître une inflammation préparant aux microcoques un terrain favorable à leur pullulation. Il compare ces coccus au Slreptococcus décrit par Billrolh, Rosenthal, Frsenkel, Passet, et trouvé dans la fausse membrane diphthérique parBuhl, Letzerich, Eberth, Œrtel, Cornil, Klebs, Lœffler, etc.... Il les compare d'ailleurs également aux pneumococcus décrits par Eberth, Friedlaender, et Talamon, — n'osant pas, comme on le voit, trancher la question de leur origine et de leur nature. — Il pense, enfin, que ces coccus sont surajoutés au bacille de la diphthérie, et il leur attribue la suppuration du lobule pulmonaire.

Nous ne sommes pas absolument d'accord avec M. Darier sur ce point, et nous ne pouvons admettre ses conclusions.

Si, en effet, on se reporte à ses observations suffisamment détaillées pour pouvoir être critiquées, on y remarquera :

lo Que jamais il n'a retrouvé dans le poumon le bacillus diphtheriae à l'état de pureté; que lorsqu'il s'y trouvait, il y était toujours associé aux chaînettes; et que ces dernières au contraire s'y trouvaient souvent seules;

2° Qu'il n'y avait que des chaînettes dans les bronchioles qui ne contenaient que du pus sans fausse membrane.

3o Que les bacilles, toujours moins nombreux d'ailleurs, ne se montraient associés aux chaînettes que dans . les seuls

cas où les petites bronches étaient tapissées de fausses membranes.

Les observations de M. Darier nous montrent donc à l'évidence, que la broncho-pneumonie paraît bien être une infection secondaire due au streptocoque surajouté au bacille de la diphthérie, et qu'on ne trouve ce dernier dans les foyers hépatisés que dans les seuls cas où la fausse membrane a envahi les bronchioles, et dans les seuls points où celle-ci existe. Bacille et streptocoque peuvent coexister, mais chacun agissant pour son propre compte, celui-ci déterminant les lésions broncho -pulmonaires, celui-là amenant la production de la fausse membrane.

Cela concorde parfaitement avec ce que nous avons trouvé, et nous en concluons que le bacillus diphtheriae est incapable à lui seul de déterminer la production d'une broncho-pneumonie qui est toujours due au streptocoque pyogène. '

Aussi MM. Cornil et Babes (1) n'ont-ils rencontré ce bacille dans les poumons qu'une seule fois sur 40 cas de broncho-pneumonie diphthérique.

Sœrensen (2), il est vrai, l'y aurait rencontré constamment dans 4 cas de pneumonie lobulaire, mais son étude est trop incomplète pour pouvoir être critiquée.

Enfin, dans une récente étude de la broncho-pneumonie diphthérique, MM. M. Pruddenet W. Northrup (3) ont entrevu la vérité, ils ont bien vu dans les poumons atteints de broncho-pneumonie, un streptocoque, à l'état de pureté;

(1) Cornil et Bàbés. Loc. cil.

(2) SôRENSEN. Om Krup og Trachéotomie, Nordiskl ^nedicimhl. Arkiv., t. XVHI, 1886, ii''25.

(3) Pbudden el W. Northrup. Studies on the etiology of Ihe Pneumonia complicating diplitheria in childrf>n, Americ. Jouni. of ihe med. se, 1889 juin, p. 562.

mais ils l'ont également retrouvé seul dans les fausses membranes du pharynx; aussi l'ont-ils décrit comme agent pathogène de la diphthérie, niant purement et simplement l'existence du bacille de Lœffler qu'ils n'avaient jamais rencontré.

Ce streptocoque qu'ils ont constamment rencontré pur ou presque pur dans les fausses membranes et dans les poumons de soixante-dix malades, a été étudié par eux au moyen des cultures et des colorations. — En outre, l'injection intratrachéale à des lapins de cul tures pures de cet organisme aurait toujours déterminé chez cet animal des pneumonies ou des broncho-pneumonies. Ils en concluent donc que la broncho-pneumonie diphthérique est due à l'introduction de ce streptocoque dans les poumons, résultant de son aspiration au niveau des foyers diphthériques des premières voies aériennes.

Si parfois on ne le retrouve pas dans les poumons hépatisés, ou si tout au moins il s'y trouve en quantité très variable, sa disparition rapide tiendrait, d'après ces auteurs, à la phagocytose.

Ce streptocoque avait déjà été étudié peu de temps auparavant par M. Prudden (l)qui, sous le nom de S treptococcus diphtherim l'avait mis en évidence dans 24 cas de diphthérie du pharynx et des voies aériennes consécutive à la rougeole et à la scarlatine; — il l'avait d'ailleurs comparé, sinon Mentifîé, par sa morphologie, sa culture, et les résultats de son inoculation aux animaux, au streptococcus pyogenes.

Or, on sait aujourd'hui que la pseudo-diphthérie, consécutive à la scarlatine, diffère de la diphthérie vraie,

(1) American Journ. of Ihe med. se. Avril et mai 1889, p. 3?9 et 450.

précisément en ce qu'elle est déterminée par ce streptocoque, et que l'absence, dans ces cas, du bacille de Lœffler, suffit à écarter le diagnostic de diphthérie (4). On est dès lors en droit de se demander si tous les cas examinés par MM. Prudden et Northrup ont bien trait à la diphthérie légitime, primitive, et on doit mettre en doute les résultats qu'ils publient. Il est néanmoins probable que plusieurs de leurs cas s'y rapportent; aussi, sans attribuer comme eux la diphthérie à l'action de ce streptocoque, retiendrons-nous de leur mémoire au moins ce fait, qu'un streptocoque fort semblable, sinon identique au streptococcus pyogène, est l'agent pathogène des broncho-pneumonies diphthériques.

Cette conclusion ressort d'ailleurs de presque tous les travaux que nous venons de passer en revue, et qui tous concordent à nous faire considérer la broncho-pneumonie diphthérique comme une infection secondaire déterminée non parle bacille de Lœffler, mais par un agent pathogène surajouté qui, dans la plupart des cas, se trouve être un streptocoque fort analogue à celui de la suppuration.

III. Scarlatine. — Les observations de broncho-pneumonie scarlatineuse avec examen bactériologique sont fort rares, ce qu'explique la rareté même des comphcations pulmonaires de la scarlatine.

Ainsi, Marie Raskin (2), qui a fait l'étude bactériologique de 32 cas de scarlatine, ne rapporte que 2 observations

(1) WuRTz et BoDRGES. Recherches bactériologiques sur l'angine pseudodiphthérique de la scarlatine. Arch. de Médecine expérimentale, t. II, 1890, p. 341.

(2) Marie Raskin. Klinisch-experimentelle Untersuchungen ûber Secundârinfection bel Scarlach, Centralbl. f. Dakler. u. Parasitenhunde, 1889, n»* 13 et 14.

de complications pleuro-pulmonaires; l'une de pleurésie fibrineuse dont nous n'avons pas à nous occuper ici; l'autre, de scarlatine compliquée de croup et de broncho-pneumonie. Elle ne retrouva dans les foyers hépatisés qu'un streptocoque qu'elle essaya de différencier du streptocoque pyogène ou de l'érysipèle, en se basant sur des caractères si peu tranchés et si inconstants que Lenhartz (1), qui avait observé des cas analogues, n'avait pas hésité à identifier complètement ces deux organismes l'un à l'autre.

Babes (2), sur 20 cas de scarlatine suivis de mort, constata plusieurs fois l'existence d'une broncho-pneumonie, et trè^ souvent alors il trouva dans le poumon, la plèvre et les ganglions lymphatiques de la racine des bronches, un streptocoque qu'il distingue de celui de la suppuration par des caractères également insuffisants.

Le même auteur, dans son traité de bactériologie fait en collaboration avec M. le professeur Cornil (3), rapporte 2 cas de bronchite capillaire et 11 de pneumonie catarrhale consécutifs à la scarlatine et suivis de mort : ces auteurs y ont trouvé ce même streptocoque dont la présence coïncidait dans un des cas avec le pneumocoque lancéolé de Talamon- Fraenkel.

Cette présence constante du streptocoque presque toujours seul, fort rarement associé au pneumocoque, dans les complications pulmonaires de la scarlatine, ne doit pas surprendre, si l'on se rappelle le nombre des complications diverses de cette maladie où cet organisme a été décelé.

(1) Jahrhuch f. Kinder heilkunde, t. XXVII, oct. 1888.

(2) Babes. Bakleriologische Unlersuchungen iiber septische Prozesse des Kindesallers. Leipzig, 1889.

(3) Cornu, et Babes. Loc. cit., t. II, p. 268.

Qu'il suffise de noter, en passant, qu'on l'avait trouvé dans le sang (Litten, Babes, Raskin), dans les reins atteints de néphrite (Cornil et Babes), dans l'angine pseudo-diphthérique (Heubner, Babes, Lenhartz, Raskin, Wurtz et Bourges), etc.. Sa fréquence est même telle dans les infections secondaires de cette maladie, que certains auteurs (Klein) avaient cru voir en lui l'agent pathogène de la scarlatine.

IV. — Par ce rapide exposé critique des recherches bactériologiques qui ont été faites sur certaines broncho-pneumonies secondaires, que leur origine rapproche de nos observations, on peut voir que dans presque tous les cas, on a noté la présence du pneumocoque lancéolé ou celle du streptocoque, isolés ou associés. .

Nous allons voir qu'il en est de même pour les bronchopneumonies secondaires à des affections que nous n'avons pas eu l'occasion d'observer.

Dans des recherches faites sur la broncho-pneumonie cholérique, M. Dubreuilh (1) trouva des microcoques isolés ou en chaînettes, qu'il identifie au streptocoque de l'érysipèle et de la suppuration, et qui d'ailleurs avaient été déjà vus par R. Ko ch. Il ne les trouve que dans les alvéoles et les bronchioles, toujours plus nombreux dans les foyers hépatisés que dans les noyaux de splénisation, souvent situés dans le protoplasma des leucocytes qui remphssaient les alvéoles. — Il les considère comme les agents pathogènes de la broncho-pneumonie, et ne pense pas que leur présence puisse être attribuée à la putréfaction, ses autopsies ayant toutes été faites quelques heures après la mort.

(1) Ddbreuilh. De la broncho-pneumonie cholérique . Thèse, Paris, 1885.

Dans la coqueluche, Afanassieff (4), puis Wendt (2), ont trouvé dans les crachats muqueiix rejetés à la fin des quintes de la coqueluche sans broncho-pneumonie, un bacille, le hacilliis tussi convulsivm dont les cultures auraient déterminé, par leur inoculation aux animaux, des symptômes analogues à ceux de la coqueluche humaine, et parfois des broncho-pneumonies. — Outre que ces recherches demandent de nouvelles confirmations, elles ne nous intéressent que fort indirectement, car en admettant que l'inoculation expérimentale des cultures de ce bacille ait pu déterminer chez les animaux des lésions de broncho-pneumonie, jamais les auteurs même qui l'ont décrit dans la coqueluche, ne l'ont retrouvé dans ses complications pulmonaires^ et jamais ils ne lui ont attribué la pneumonie lobulaire secondaire à la coqueluche, chez l'homme.

Les nombreux auteurs qui, dans ces dernières années, se sont occupés de la fièvre typhoïde, ne pouvaient certes manquer de prêter quelque attention à ses complications pulmonaires si fréquentes, si variées et généralement si graves.

Bien qu'on ait, dès i886 et 1887, signalé dans les pneumonies typhiques un streptocoque soi-disant différent de celui de la suppuration (Neumann) (3) ou un diplocoque (E. Fraenkel et Simm on ds) (4) que les auteurs se- gardent d'ailleurs bien de rapprocher de celui deTalamon ou de celui deFriedlœnder, malgré ces premières recherches,

(1) Afanassieff. ^tiologie und klinische Bakteriologie der Keuchhustens. Wralscfi, 1888, n- 3, 4, 5, 7, 8.

(2) Wendt. Récent Views regarding the pathology and treatmenl of perlussis, Med. News, 2 juin 1888.

(3) H. Nedmann. Streptokokkus bei Pneumonia nach Typhus. Berlin, Klînis. Woch., 1886, n- 26 el 27.

(4) E. Fr^nkel et Simmonds. ûie œtiologische Bedeutung des Typhus bacillus. 1886.

les auteurs quf suivirent firent leurs examens dans le but évident de trouver le bacille typhique dans les foyers de pneumonie lobaire ou lobulaire, aussi nombre d'auteurs l'y trouvèrent-ils souvent même à l'état de pureté (Foà etBordoni-Uffreduzzi) (1), Chantemesse et Widal (2). Mais les résultats obtenus par ces auteurs sont passibles de graves objections. En effet, le bacille typhique se trouvant souvent dans le sang, il n'y a rien de bien surprenant à ce qu'on le retrouve dans les poumons de lyphoïdiques, les recherches bactériologiques faites sur le poumon portant évidemment autant sur le sang des vaisseaux pulmonaires que sur le parenchyme même de l'organe. D'autre part, on ne retrouve le pneumocoque que quand on le recherche spécialement, quand, sans se contenter des colorations de bacilles et des cultures sur plaques, on inocule l'exsudat aux souris. On comprend donc que toute étude n'ayant pas pour but la recherche spéciale de ce microbe, le laisse facilement passer inaperçu. Enfin, il est de règle que, lorsque les examens bactériologiques sont pratiqués sur les pneumonies de date relativement ancienne, le pneumocoque a disparu ; aussi ne doiton pas s'étonner de ne plus retrouver dans ces cas que le bacille typhique qu'on y trouvera presque à coup sûr si l'évolution de la dothiénentérie n'a pas dépassé le second septénaire.

On ne doit plus dès lors s'étonner des résultats contradictoires obtenus par les auteurs qui ont spécialement recherché dans les foyers de pneumonie lobaire ou lobulaire secondaires à la fièvre typhoïde, les agents pathogènes habituels

(1) FoA et Bordoni-Uffreddzzi. /{//brma medica, 1887, n" 1. {1' Chantemesse et Widal. Recherches sur le bacille typhique et l'étiologie de la lièvre typhoïde. Arch. de physwL, 1887, t. I, p. 217.

des processus pneumoniques aigus. Pol guère (4) avait déjà trouvé dans les pneumonies typhiques lobaires et lobulaires, plusieurs de ces organismes (bacillus pneumoniae, streptococcus pneumoniae, diplococcus pneumoniae). Karlinski (2) décela la présence du streptococcus pyogène,du btaphylococcus aureus,et du pneumocoque lancéolé,isolés ou associés au bacille typhique. Enfin, dans un récent travail, ArustamofF (3) y signale le pneumocoque lancéolé également associé au bacille d'Eberth mais en bien plus grande abondance que celui-ci. Aussi ne devons-nous pas être surpris que ces deux derniers auteurs considèrent les pneumonies typhoïdiques lobaires ou lobulaires comme des infections secondaires dues aux agents pncumonigènes habituels, en faisant remarquer que l'insuccès fréquent de leur recherche doit être attribué à leur disparition rapide dans les poumons, comme cela se constate souvent, même dans la pneumonie lobaire primitive.

Pendant la dernière épidémie de grippe (1889-90), les recherches bactériologiques sur les pneumonies grippales lobaires ou lobulaires, n'ont certes pas manqué. Dès 1886, M. Ménétrier (4) avait déjà signalé la présence du pneumocoque lancéolé dans les pneumonies et les bronchopneumonies grippales. La dernière épidémie (5) dans

(1) PoLGuÈRE. Des in fections secondaires. Thèse, Paris, 1888.

(2) Karlinski. Zur Frage ueber die Enlsteliung der typhôsen Pneumonie. Forlschritte der Mediz., t. VII, 1889, n» 18.

(3) M. J. Arustamoff. Zur Frage tfbber die Enslehung der lyphosen Pneumonie. Cenlralbl. f. Bakter, t. VI, 1889, p. 75 et 105 et t. VII, 1890.

(4) Ménétrier. Grippe et Pneumonie en JS86. Th., Paris, 1887.

(5) Les indications bibliographiques relatives aux pneumonies et bronchopneumonies grippales sont trop nombreuses pour que nous les donnions ici en détail. Nous renvoyons, pour l'étude de cette question, aux traités classiques de bactériologie, et surtout aux numéros du Centralblall fûr BakteriO' logie des années 1889 et 1890.

iaquelle ces complications pulmonaires furent si fréquentes, fournit aux bactériologistes un nouveau champ d'études.— Il serait par trop long de citer ici les travaux qui ont été publiés sur ce sujet ; qu'il suffise de dire que si, parfois, on a retrouvé dans les pneumonies lobaires et lobulaires, le pneumocoque lancéolé (Leiden, Lévy,Sée et Bordas, Netter, Prior, Weichselbaum) ou le pneumobacille de Friedlœnder (Gilles et Jolies de Vienne), on y a, dans la plupart des cas, décelé la présence du streptococcus pyogenes (Vincent etVaillard, Ribbert, Prior, Weichselbaum, Babes).

La présence si fréquente de ces organismes dans tous les processus pneumoniques aigus, quelle qu'en soit l'étiologie, n'autorise guère à voir dajis ces microbes les agents pathogènes de la grippe, comme le soutenaient Gilles, Jolies, Ribbert, Finkler. Il est beaucoup plus logique d'admettre avec le professeur Bouchard, avec Talamon, M^eichselbaum, et la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, qu'il ne s'agit en réalité dans ce cas que d'une infection secondaire de la grippe, due à un microbe surajouté, agent habituel des pneumonies lobaires ou lobulaires, primitives ou secondaires, qui, il est vrai, paraît • survenir dans cette affection sinon constamment, du moins plus souvent que dans toute autre .

Quant au diplocoque encapsulé ' que Kirchner a décrit dans les foyers de pneumonie grippale et qu'il considère comme l'agent pathogène de la grippe, les caractères morphologiques et biologiques sur lesquels il s'appuie pour le différencier du pneumocoque lancéolé n'autorisent véritablement pas cette différenciation, et laissent supposer avec beaucoup de vraisemblance qu'il a, en réalité, eu affaire soit

au pneumocoque lancéolé, soit au streptococcus pyogenes.

Dans la tuberculose pulmonaire, comme dans toutes les autres maladies souvent compliquées de pneumonies lobaires ou lobulaires, on a recherché la cause de la complication pulmonaire, et, dans ce cas encore, on l'a, dès le début, attribuée à l'action du bacille de la tuberculose lui-même, Thao n (i), l'un des premiers, soutint cette opinion et attribua à la broncho-pneumonie tuberculeuse un caractère spécial, distinclif des autres formes étiologiques de la pneumonie lobulaire, à savoir l'évolution fibro-caséeuse de ses lésions. Mais dans ce cas particuher comme dans tous ceux qu'il étudia, son assertion repose sur des preuves trop insuffisantes (coupes et colorations de lamelles), pour qu'on y attache une grande importance.

Cette opinion émise par Th a on sur l'origine des bronchopneumonies tuberculeuses a, dans la suite, été portée à l'extrême par MM. Landouzy et Queyrat (2) qui, dans une série de travaux, se sont attachés à démontrer que non seulement la broncho-pneumonie des tuberculeux était due au bacille de Koch, mais même que « maintes de ces bronchopneumonies simples d'aspect, dile& a frigore ou rubéoliques», ne sont en réalité que des formes anatomiques de la tuberculose, spéciales au premier âge, simulant par leur évolution, leur aspect anatomique et leur structure histologique, la broncho-pneumonie simple. — Or, nous tenons à faire remarquer qu'ils n'ont constaté la présence des bacilles de la

(1) Thaon. Loc. cit.

(2) Lanpouzy. De la première eafance envisagée comme milieu organique dans ses rapports avec la tuberculose. Congrès pour Vétude de la lubercu' lose, 1888. — Landouzy et Queyhat. Note sur la tuberculose infantile. Gazelle hebdomadaire, 1886, n" 16 et 17. — Qukyraï. Tuberculose du premier âge et broncho-pneumonie. Th., Paris, 1886.

tuberculose que dans les ganglions trachéo-bronchiques caséeux, dans des noyaux caséeux plus ou moins volumineux, siégeant au milieu de foyers vulgaires de broncho-pneumonie, mais non dans ces foyers eux-mêmes. — Ils n'ont d'ailleurs fait ni cultures, ni inoculations aux souris, et il est fort possible que, sur de simples colorations de coupes ou sur les frottis de lamelles, les agents pathogènes habituels de la broncho-pneumonie aient pu leur échapper. — Nous admettons donc parfaitement avec MM. Landouzy et Queyrat que les broncho-pneumonies de la rougeole, de la diphthérie, etc., ne sont en réalité que des complications de ces maladies; des infections secondaires surajoutées; mais nous ne pouvons admettre que le bacille de la tuberculose en soit l'agent habituel et presque constant : ce que nous avons observé ne nous permet pas d'adopter cette opinion.

Du reste, MM. Duflocq et Ménétrier (1) dans un récent travail, ont démontré que la bronchite capillaire des phtisiques était souvent due au pneumocoque lancéolé, et qu'il s'agissait donc bien là d'une infection secondaire, dans l'apparition de laquelle le bacille de Koch ne paraissait jouer que le rôle accessoire de cause prédisposante.

En somme, pour la tuberculose pulmonaire comme pour les autres affections que nous venons de passer en revue, la complication pneumonique lobaire ou lobulaire paraît bien due à une infection secondaire, à une association au bacille de Koch, de microbes capables de déterminer par euxmêmes ces inflammations pulmonaires aiguës : telle est l'opinion de MM. Gornil et Babes (2), c'est également celle

(1) Duflocq et Ménétrier. De§ déterminations pneumococciques pulmonaires sans pneumonie. Arcli. gén. de médecine, 1890, t. I, p. 658 et t. II, p. 47.

(2) CoHNiL et Babes, Loc. cit.

que nous admettons comme conforme aux faits que nous avons observés.

En résumé, l'examen critique des principaux travaux qui ont été faits sur les broncho-pneumonies secondaires, montre à l'évidence qu'il s'agit bien là d'une complication commune à diverses maladies. Toujours invariable dans ses lésions fondamentales, seules les variations d'intensité d'un même processus histologique ont pu servir à distinguer des formes anatomiques. Or, cette différenciation ne doit pas être maintenue, puisqu'elle repose sur des caractères histologiques insuffisants et qu'elle ne s'accorde ni avec l'origine clinique, ni avec les données de la bactériologie, qui démontre au contraire la communauté d'origine microbienne de toutes les broncho-pneumonies secondaires. Nous allons voir qu'il en est en réalité de même pour les broncho-pneumonies primitives.

11° Broncho-pneimonies primitives

Les observations de broncho-pneumonie primitive avec examen bactériologique sont d'autant plus rares que l'affection elle-même est une exception; on en retrouve pourtant quelques exemples dans la littérature médicale.

Pipping (1) conclut de l'examen de 14 cas de bronchopneumonie primitive étudiés au moyen des colorations, des cultures sur tubes et sur plaques de gélatine, et de l'inoculation aux animaux, que le pneumo-bacille de Friedlgender est la cause des broncho-pneumonies comme il est celle de la pneumonie franche, il reconnaît leur disparition rapide au sein des lésions anciennes, aussi ne les a-t-il pas trouvés

(1) Pipping. Kapselcoocon liei ûcr Broncho-pneumonie. Fortschrilte d. Me. diz., t. IV, 1886, p. 319, n» 10.

dans 7 de ses cas, et n'a-l-il pu les retrouver que dans les lésions récentes; beaucoup de ses observations sont, du reste, sujettes à caution et l'on est en droit de se demander, d'après ses descriptions, si parfois il n'a pas eu affaire au pneumocoque de Talamon-Frsenkel ou au streptocoque. Ces broncho-pneumonies primitives à pneumo-bacille, il les oppose aux broncho-pneumonies secondaires qu'il attribue, sans aucune preuve, aux agents pathogènes de l'affection primitive.

Frsenkel (1), contrairement à Pipping, ne peut admettre que deux affections aussi différentes que la pneumonie et la broncho-pneumonie puissent être dues aux mêmes microbes; et si, comme cet auteur, il admet que le pneumo-bacille de Friedlsender puisse être l'agent de la broncho-pneumonie, il lui refuse toute action dans la pneumonie franche qu'il attribue dans tous les cas au pneumocoque lancéolé.

Cantani (2) observa 5 cas de broncho-pneumonie aiguë primitive, contagieuse, dans une même famille. L'examen bactériologique pratiqué par M. Manfredi y révéla la présence dans les crachats, d'un streptocoque analogue à celui de Fehleisen, mais dont l'inoculation expérimentale resta sans résultat. Cantani se fonde sur ces recherches incomplètes et insuffisantes pour créer une forme nouvelle de broncho-pneumonie contagieuse aiguë, qu'il attribue à un streptocoque dont il se garde bien d'affirmer la complète analogie avec celui de l'érysipèle.

Nous-même (3) avons observé un cas de broncho-pneu-

(1) Fhankel. Weilere Beitrage zur Lehre vonden micrococcen der Genuinen fibrinôsen Pneumonie. Zeitschrifl f. Klin. Mediz., t. XI, 1886, f. 5 et 6.

(2) Cantani. Arch. ilal. di Clin, med., XXVII, 1, 1888.

(3) MosNY. Note sur un cas de broncho-pneumonie érysipélateuse sans érysipèlo externe. Arch. de Méd. expériment., 1890, p. Tr2.

monie primitive à laquelle nous n'avons donné l'épi thète d'érysipélateuse que parce qu'elle était survenue chez une personne donnant des soins à un malade atteint d'érysipèle de la face. Un streptocoque en tous points identique au streptococcus erysipelatis en était la cause : c'était donc bien . réellement une broncho-pneumonie primitive à streptocoques. Or, on verra que la broncho-pneumonie, qu'elle soit primitive ou secondaire, est due à cet agent microbien à qui elle doit sa répartition irréguhère, lobulaire, si caractéristique, et qu'il ne s'agit, dans la différenciation des divers cas, que d'une question de dose et de virulence du streptocoque. C'est là qu'est la véritable cause de l'extrême variabilité de la gravité des symptômes et la rapidité plus ou moins grande de la généralisation de l'infection.

B. — ÉTUDES d'ensemble SUR LA BRONCHO-PNEUMONIE

L'historique et la critique des travaux les plus importants qui ont été faits sur la broncho-pneumonie, montrent à l'évidence que tous les auteurs qui nous ont précédé dans cette voie, dominés par la multiphcité des affections qu'elle compliquait, ont toujours cherché à y déceler l'agent pathogène de cette affection primitive.

Quant aux broncho-pneumonies primitives, on a cherché à les assimiler plus ou moins complètement à la pneumonie franche, et on leur a décrit les mêmes agents bactériens," ou bien alors, on les en a différenciées, les attribuant à l'action du streptocoque et du pneumo-bacille de Friedlaender.

Or, si l'on jette une vue d'ensemble sur toutes ces monographies spéciales, on ne peut manquer de s'apercevoir que dans tous les cas on a trouvé les mêmes microbes, le pneumocoque lancéolé, le streptocoque ou le pneumo-bacille.

Aussi nombre d'auteurs, renonçant à trouver dans chaque broncho-pneumonie le microbe de la maladie initiale, ont-ils étudié cette affection dans son ensemble, sans tenir aucun compte de son origine clinique. C'est là une étape importante dans l'histoire bactériologique de la broncho-pneumonie, qui marque un grand progrès dans la voie de l'unification de ses causes .

Massalongo (1), dans une première série de recherches purement expérimentales sur la nature des broncho-pneumonies, identifie leurs lésions élémentaires à celle de la pneumonie franche, et admet que tous les processus pneumoniques aigus spontanés, qu'il s'agisse de pneumonie franche ou de broncho-pneumonie, sont toujours "hés au pneumocoque : encore faut-il faire observer qu'il a en vue le pneumo-bacille de Friedlaender et non le pneumocoque lancéolé. — Quant à l'énorme différence de localisation des lésions qui permet dans tous les cas de les distinguer l'une de l'autre, aussi bien au lit du malade que sur la table d'autopsie, Massalongo en fait si peu de cas, qu'à peine essaye-t-il de l'expliquer par l'existence fort hypothétique d'une bronchite antérieure, et par l'action au moins aussi douteuse du microbe pathogène de l'affection initiale.

Dans un second travail, fait d'après des observations cliniques et basé sur la recherche purement microscopique des bactéries, il confirme l'unité étiologique des pneumonies lobaires et lobulaires, et attribue leurs différences anatomiques, qu'il regarde comme insignifiantes, aux différentes

(1) Massalongo. GontribuUon à l'étude expérimentale de la pneumonie et de la broncho-pneumonie. Arch, de physiol. normale et patlioL, 1885. 2» semestre, p. 526. — Massalongo. Eiiologica e palhogenesi dclle broncho-pneumonili acule. Esiraltn délia Gazzetla degti Ospilali, 1887, n'6.

façons d'agir du même microbe, à ses divers degrés de virulence, et aux conditions diverses dans lesquelles se manifeste la broncho-pneumonie.

Weichselbaum (4), dans une des monographies les plus importantes et les plus complètes qui aient été faites sur ce sujet, étudie 129 cas de pneumonie, dont 102 sont primitives, et 27 secondaires, les unes et les autres étant indifféremment lobaires ou lobulaires. De cette étude, il conclut que quatre espèces de microbes peuvent déterminer les lésions de la pneumonie, que celle-ci soit primitive ou secondaire, lobai re ou lobulaire, et que chacune de ces formes de la pneumonie aiguë peut être produite inditféremment par l'un quelconque de ces microbes isolé ou associé à l'un des trois autres. Ces microbes sont :

lo Le Diflococciis fneumonise qui n'est autre que le pneumocoque lancéolé de Talamon-Fraenkel, et que Weichselbaum a retrouvé dans le plus grand nombre des cas (94 fois);

2° Le Streptococcus pneumonie que Weichselbaum différencie longuement du précédent, et qu'il compare au Streptococcus erysipelatis ou pyogenes, sans pourtant oser affirmer leur identité absolue, bien qu'une assimilation complète entre ces deux organismes paraisse ressortir de l'étude morphologique, biologique et expérimentale qu'il en fait ;

3° Les Staphylococctis auretis et albus qu'il n'a presque jamais retrouvés que dans les broncho-pneumonies secondaires;

4° Le Pneumohacille de Friedlsender qu'il étudie sous le nom de bacillus pneimonm.

(1) Weiceselbaum. Deber die iEtiologie der acuten Lungen und Rippenfellentzûndungen. Mediz. Jahrbiicher. Wien, 1886, p. 483.

Weichselbaum, on le voit, tout en admettant la multiplicité d'origine bactérienne des broncho-pneumonies, restreint beaucoup le .nombre des microbes qui peuvent leur donner naissance, en reconnaissant que seuls ces microbes sont la cause des processus pneumoniques aigus, quelle qu'en soit la forme anatomique et l'origine clinique.

H. N eumann (1), étudiant les processus pneumoniques aigus plus spécialement chez l'enfant, pense que si la pneumonie franche primitive est une infection pure à pneumocoques, les broncho-pneumonies, bien que dues au même pneumocoque dans la plupart des cas (10 sur 16 dans ses observations), sont souvent dues à d'autres microbes (Streptocoque pyogène, staphylocoques).

M. Netter (2), comme les auteurs qui précèdent, admet la multiplicité des origines de la broncho-pneumonie, car sur 50 cas examinés par lui (7 broncho-pneumonies chez le vieillard, 7 chez l'adulte et 36 chez l'enfant), il a trouvé isolés ou associés à l'un des autres

Le Streptocoque — 21 fois.

Le Pneumocoque — 14 —

Le Pneumo-bacille — 20 —

Il en conclut que la broncho-pneumonie est une infection secondaire à la rougeole, la coqueluche, etc., et non pas une détermination locale de la maladie générale qui l'a précédée. Il pense que les caractères cliniques et anatomiques des broncho-pneumonies diffèrent suivant le microbe qui leur a donné naissance. - Enfin, cette complication pulmo-

(1) I-I. Neumann. Bakteriologischer Beilrag zur ^tiologie der Pneumonien in Kindesalter. Jahrbuch fiir Kmderheilkunde. t. XXX, 1889, p. 233.

(2) Netter. Comptes rendus des séances de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1889, p. 330.

naire de beaucoup de maladies, infectieuses parfois, mais rarement contagieuses, serait le plus souvent le résultat d'une auto-infection due à l'invasion, dans les poumons, des bactéries (streptocoques, pneumocoques, pneumobacilles) contenues normalement dans la bouche des sujets sains.

MM. Go mil et Babès (2), au contraire, enseignent que si les broncho-pneumonies sont toujours secondaires, elles se propagent à l'alvéole pulmonaire, soit le plus souvent par les voies aériennes, soit par les canaux lymphatiques, soit par les vaisseaux sanguins. Quel que soit leur mode de production, elles seraient dues aux microorganismes des différentes maladies qui les précèdent, bien que parfois elles puissent reconnaître pour cause le pneumocoque lancéolé, soit isolé, soit associé à d'autres organismes et principalement à un streptocoque analogue à celui de l'érysipèle.

(t) CoRNiL et Babès. Les Bactéries, 3» édit., 1890, t. II, p, 34.