CHAPITRE IV

DEDUCTIONS.

Nous avons exposé les faits; il nous reste actuellement à tirer d'eux les enseignements qu'ils nous paraissent ca ■ pables de fournir. Nous le ferons avec une grande réserve, ainsi qu'il convient dans la discussion d'un problème dont les éléments sont singulièrement complexes ; mais en cherchant à nous inspirer de cette proposition formulée par un homme que nousnous honorons d'avoir toujours essayé de prendre pour maître en l'art de raisonner, par Auguste Comte . « Toute la saine logique est réductible à cette seule règle : former toujours la plus simple hypothèse concordant avec les renseignements obtenus. »

Eh bien ! dans le cas qui nous occupe l'hypothèse la plus simple, celle qui concorde le mieux avec les renseignements, c'est assurément celle de la contagiosité. Si cette notion de contagiosité ne résulte pas directement, et au même titre, de tous les cas que nous avons relatés, elle ressort au moins d'une façon très-nette de l'étude attentive d'un grand nombre d'entre eux, que nous avons signalés d'une façon particulière à l'attention du lecteur. Ces faits ne nous paraissant passibles que des objections générales habituellement dirigées contre la contagion de la phthisie, objections auxquelles nous avons essayé de répondre ail

sous la clavicule de ce coté, râles cavernuleux, quelques râles muqueux quand le malade tousse; en arrière, du même côté, râles muqueux disséminés. A gauche, lésions moins avancées ; au sommet, en arrière, craquements humides ; expiration soufflante.

leurs (voy. chap. II), nous n'insisterons pas sur cette première déduction, et nous considérerons désormais la contagiosité de la tuberculose, non pas à la vérité comme rigoureusement démontrée, mais comme revêtant un caracde probabilité qui équivaut presque à une démonstration.

Mais il ne suffit pas de savoir que la phthisie peut, dans certains cas, se tiansmettre par contagion : il serait utile de savoir quelles sont les conditions dans lesquelles cette contagion peut se produire et quelles sont les circonstances qui la favorisent.

C'est ce que nous allons maintenant essayer de rechercher.

On s'étonnera peut-être de ne pas voir adopter, dans les considérations qui vont suivre, la méthode numérique dont le caractère de précision apparente satisfait l'esprit au premier abord ; nous avons essayé de l'employer, et nous avons dû y renoncer ; les observations qui servent de base à ce travail sont trop disparates, trop inégales dans leur signification, trop compliquées dans leurs détails, pour que cette méthode ait paru devoir rendre ici des services appréciables. Ce que nous allons essayer de traduire, c'est l'impression générale qui, sur plusieurs points importants, se dégage de l'étude attentive des faits rapportés.

Un première donnée qui nous est fournie par cette étude est la suivante : pour que la contagion se produise, il faut habituellement que les rapports qui existent entre le sujet malade et le sujet sain soient prolongés et prennent un caractère d'intimité.

11 va de soi que l'état qui réalise le plus complètement les conditions qui viennent d'être énoncées, est celui que caractérisent les relations sexuelles, légitimes ou non ; mais pour ne pas être accusé, en vertu des analogies que

nous avons établies ailleurs, de comparer la contagiosité de la phthisie à celle de la syphilis par exemple, nous nous hâtons de déclarer que le coït en lui-même ne paraît guère devoir être incriminé ; ce qui, dans la vie conjugale paraît jouer un rôle important, c'est bien plutôt le fait de partager la même chambre, le même lit, le même air, et de participer ainsi à tous les échanges, pulmonaires ou cutanés, qu'entraîne fatalement la cohabitation. Que la répétition fréquente de l'acte génital puisse en exagérant la sudation, en multipliant les contacts et en les rendant plus étroits, en accélérant les mouvements respiratoires et en augmentant leur activité, réaliser les conditions les plus favorables à la contagion, cela doit être, et cela est sans doute; mais cette influence est assurément peu considérable comparée à celle qu'exerce la cohabitation pure et simple; d'ailleurs, cette cause n'agit pas aussi souvent à beaucoup près qu'on le pensait autrefois; on ne croit plus guère aujourd'hui à cette ardeur génitale exagérée des phthisiques que signalaient autrefois des médecins à l'esprit plus poétique qu'observatear; et si, dans un certain monde, on rencontre encore quelques jeunes hommes qui, se sentant et se sachant phthisiques, et voulant se faire la vie courte et bonne, cherchent dans des voluptés, parfois laborieuses, l'oubli du mal qui les condamne, tous ceux qui ont interrogé dans ce sens les malades de nos hôpitaux ou de leur clientèle, savent avec quelle franchise presque tous accusent une diminution marquée de l'activité génésique.

Mais, ce qui démontre bien mieux encore combien l'influence des relations sexuelles (sous le bénéfice des réserves relatives à la gestation) est peu considérable, presque négligeable, c'est le chiffre relativement important des cas où la contagion s'est effectuée absolument en dehors de cette influence.

Ces cas sont assez nombreux dans les observations que nous publions; on en trouvera notamment un exemple très-instructif et très-concluant dans l'une des observations tirées du mémoire de M. Bergeret (d'Arbois).

Nous aurons à revenir sur les circonstances adjuvantes de ce genre de contagion ; mais dès à présent se pose une question qu'il faut résoudre : Dans la vie conjugale la contagiosité de la phthisie s'exerce-t-elle de préférence du mari à la femme ou de la femme au mari?

L'examen des faits en général, et en particulier de ceux qui ont été communiqués à la Société clinique de Londres parle D r H Weber (1), permet de conclure que la tuberculose se transmet plus souvent par contagion du mari à la femme que de la femme au mari. La prédominance en faveur de la contagion du mari à la femme est même assez considérable.

Au premier abord, à moins d'invoquer les conditions meilleures de résistance dans lesquelles sa vigueur habituellement plus grande place l'homme relativement à la femme, — ce qui estune raison bien vague, — cette prédominance ne s'explique pas, et l'on pourrait être tenté d'y voir une simple coïncidence : en cherchant plus attentivement, on en trouvera peut-être l'explication dans les vues ingénieuses qu'un maître regretté, M. le professeur Gubler, exposait en 1866 devant la Société médicale des hôpitaux(2) à propos de la contagion de la tuberculose. Gubler pensait que si, dans certains cas, un fœtus syphilitique peut, grâce aux échanges perpétuels qu'il entretient avec l'or-

(1) Voy. obs. 89 et seq. Il est bon d'ajouter que ces neuf cas sont choisis parmi ceux, beaucoup plus nombreux, que ce médecin a eu l'occasion d'observer : faute de ce renseignement, leur caractère d'uniformité pourrait étonner le lecteur.

(2) Bullet. et Mém. de la Soc. méd. des hop. de Paris, 1865-1866^

De Musgrave Clay. 7

ganisme maternel, syphiliser une femme, en dehors de toute contamination directe, il n'y a pas de bonne raison pour que, par un processus analogue, un fœtus tuberculeux ne puisse pas tuberculiser sa mère. Il n'y a, dans cette supposition, rien qui répugne à l'esprit ; il n'y a dans les faits rien qui la rende inacceptable : dans les neuf cas de Weber, cas dans lesquels, ainsi qu'il a été dit, la transmission s'est constamment opérée du mari à la femme, il y en a huit où il y a eu des enfants ; dans le neuvième il n'y a pas de renseignements à cet égard. Le D r Weber a du reste songé à ce mode de transmission, car toutes les fois qu'il a eu occasion de pratiquer l'autopsie, il a pris le soin peutêtre excessif de rechercher la présence de tubercules dans l'utérus; il n'en a d'ailleurs jamais trouvé. Dans la plupart des autres cas de contagion du mari à la femme, celleci avait presque toujours eu soit des enfants, soit des fausses couches. Faut-il en conclure que Gubler avait raison et que la gestation peut devenir et devient habituellement un des modes de contagion? Une pareille conclusion, ba sée sur le nombre restreint de faits dont dispose la science, serait au moins prématurée; mais l'hypothèse n'a rien d'invraisemblable ; elle est plutôt séduisante, et a tout au moins le droit de rester debout jusqu'à ce qu'il soit possible de la vérifier.

L'influence du sexe est appréciable, et il est certain que les femmes sont plus souvent contagionnées que les hommes ; mais dans le cas où la théorie qui vient d'être discutée viendrait à être reconnue vraie, elle suffirait à expliquer cette prédominance. Il est juste de dire toutefois qu'à cette cause viendraient s'en ajouter d'autres, tout au moins adjuvantes : c'est ainsi que, par la nature même de leurs occupations, les femmes sont moins souvent appelées au dehors que les hommes, qu'elles vivent beaucoup chez

elles, et par conséquent demeurent plus longtemps au sein du foyer d'infection, et renouvellent moins souvent l'air qui est appelé à passer dans leurs poumons ; enfin les femmes apportent dans les soins qu'elles donnent aux malades plus de dévouement, plus d'assiduité, et qu'on nous permette ce mot, plus d'intimité que les hommes : autant de causes qui justifient la facilité plus grande avec laquelle elles peuvent être contagionnées.

L'âge n'est pas sans exercer une certaine influence, et il ressort de l'étude des faits que les individus jeunes, quel que soit leur sexe, sont plus accessibles à la contagion. Il n'y a là du reste rien d'exceptionnel, et personne n'ignore ques les gens âgés sont moins aptes que les personnes jeunes à contracter les maladies contagieuses. Aussi doit-on considérer comme fort louable le conseil que donne M. Bergeretde faire autant que possible soigner les phthisiques par des personnes âgées. Mais il faut savoir aussi que ces personnes ne sont pas toujours mises, par le seul fait de leur âge, à l'abri de la conrfagion ; on a pu voir en effet, par la lecture des observations, qu'un certain nombre de personnes avaient pu devenir victimes de la contagiosité delà phthisie, à un âge relativement avancé, entre 40 et 55 ans, par exemple, bien que la seconde moitié de la vie soit évidemment une époque peu favorable à l'éclosion et au développement de la tuberculose.

Bien que les habitudes et le genre de vie des malades contagionnés soient rarement notés dans les observations et qu'il existe à cet égard une regrettable pénurie de renseignements, il paraît probable que la vie sédentaire, l'habitude de sortir peu au grand air rendent la contagion plus facile ; il est au reste parfaitement logique d'admettre que les personnes qui restent exposées plus longtemps que d'autres à l'action de l'agent contagieux, quel qu'il soit.

et qui se privent d'autre part de respirer largement, et à pleins poumons, comme on dit vulgairement, un air pur et sain, soient plus exposées que les autres à subir l'influence nocive de cet agent.

Une autre question qui se pose d'elle-même est la suivante : Y a-t-il une période de la maladie où celle-ci soit particulièrement apte à se transmettre à un individu sain? On peut répondre sans crainte d'être démenti par les faits que dans la majorité des cas c'est à une période avancée que la contagiosité produit ses redoutables effets : on voit en effet dans presque toutes les observations que c'est ou pendant les derniers temps de la vie du malade, ou peu après sa mort que le sujet primitivement sain commence à présenter des signes de tuberculisation ; mais cette règle n'est pas absolue; dans plusieurs cas on a vu un individu présentant uniquement des signes de début communiquer néanmoins la maladie; et, à ce point de vue, la première des observations de Weber (1) présente une particularité digne de d'être notée. En effet, le sujet contagionnant pouvait presque être considéré comme guéri à l'époque où il contagionnait les femmes qu'il a successivement épousées, et ce n'est qu'après la mort de la dernière que la tuberculose s'est réveillée chez lui et l'a emporté.

On peut encore se demander quelles sont habituellement la forme et la marche des phthisies acquises par contagion : ici l'observation répond d'une façon encore plus nette. Il est tout à fait exceptionnel de voir la tuberculose par contagion suivre une marche lente ; presque toujours, au contraire, les symptômes de ramollissement et d'excavation se succèdent avec rapidité, et le malade est enlevé dans un temps beaucoup plus court que celui que le sujet conta-

(1) Voy. obs. 89 .

gionnant avait mis à mourir. Il ne faudrait pas cependant donner à cette phthisie, comme le font les auteurs dans quelques observations, la qualification de phthisie galopante ; ce sont des phthisies rapides, et c'est déjà bien assez.

La forme granuleuse, asphyxiante (tuberculose miliaire aiguë, granulie) ne paraît pas avoir été observée.

Enfin, chez l'enfant nouveau-né, il semblerait que la tuberculose acquise par contagion puisse donner lieu à des déterminations méningées ; c'est du moins ce qui résulte de la très-curieuse observation de Reich (1), dans laquelle on voit toute une série d'enfants, contagionnés par une sage-femme, mourir de méningite tuberculeuse dans le cours de leur première année.

C'est peut-être ici le lieu d'ajouter que la séparation complète du malade et du sujet qui commence à se contagionner a eu dans quelques cas, sur la santé de celui-ci, une très-heureuse influence , on place ainsi dans les conditions d'une phthisie acquise et tout à fait au début un sujet qui présente d'ailleurs d'excellentes conditions de résistance et l'on peut, sans trop grande présomption, espérer que l'on enrayera la maladie : des succès de ce genre sont constatés dans quelques observations, et notamment dans l'une de celles qu'a bien voulu nous communiquer le D r Henrot (2).

Nous serons bref en ce qui touche la nature du contagium, et le mode suivant lequel s'effectue la contagion.

Il ne nous paraît pas que dans l'état actuel de la science, la question des contages soit suffisamment élucidée pour que l'on puisse, avec quelque profit, discuter ou disserter

(1) Voy. obs. 98.

(2) Voy. obs. 103.

106 — sur ce qu'est, ce que n'est pas ou ce que pourrait être le contagium tuberculeux.

Quant au mode suivant lequel s'effectue la contagion, il est un peu mieux élucidé : il est probable que des particules (nous employons à dessein ce mot dont l'acception très-vague ne préjuge aucunement la nature du contage) provenant des divers produits d'élimination du sujet malade (air expiré, crachats, et peut-être sueurs) se trouvent en suspension dans l'atmosphère de l'appartement, et sont introduites par la respiration dans les poumons de l'individu sain.

Cette théoiie de la suspension dans l'air des agents contagieux est adoptée par Lionel Beale (1), qui les considère comme des germes de tubercule vivant, des bioplasmes tuberculeux.

M. Dieulafoy s'y rattache également dans les termes suivant : « Nous verrons plus loin (et Chalvet l'a démontré) que l'air peut se charger de matières morbides et transporter ainsi la maladie contagieuse » (2).

C'est d'ail' eurs la. seule façon d'expliquer un certain nombre de cas dans lesquels des individus sont devenus phthisiques pour avoir habité un appartement qu'avaient précédemment occupé des tuberculeux, et qui, sans doute, avait été mal aéré et mal nettoyé.

Des tentatives intéressantes ont été faites récemment en Allemagne pour vérifier expérimentalement ces données, restées jusqu'ici un peu théoriques. Un médecin dislingué, le D r Tappeiner, de Méran (3), a institué trois séries d'ex-

(]) Lionel Beale. Disease germs, their nature and origin, 2 6 éd. Londres, 1872, p. 152 et 153.

^2) Dieulafoy. De la contagion. Thèse d'agrég., 1872, p. 25. IA) Tappeiner. Virchow's Arch., 1878, t. XL VII, p. 393.

périences qui ont porté sur un total de 11 chiens ; il a dilué des crachats de phthisiques et a fait subir à ces chiens (nous n'entrons pas dans le détail des expériences) des pulvérisations de ce liquide, à des intervalles et pendant des temps variables. Tous ces chiens, sauf un, ont présenté des signes non équivoques de tuberculose à l'autopsie. Il en conclut que c'est par les crachats principalement, sinon exclusivement, que se produit la contagion ; il a pu constater en outre qu'il suffit d'une quantité extrêmement minime de crachat pour obtenir les résultats qu'il signale.

Il est vrai que Schottelius (de Wùrzbourg) (1) a contesté ces résultats ; mais Tappeiner a répété depuis ses expériences, et cela avec le même succès que la première fois.

Enfin, s'il nous était permis de formuler une hypothèse, nous nous demanderions si, accidentellement, dans le cours par exemple d'une bronchite, il ne peut pas se produire sur la muqueuse bronchique une irritation suffisante pour amener de petites érosions, véritables surfaces d'absorption, très-limitées peut-être, mais néanmoins suffisantes pour devenir une porte d'entrée ; le contage entrerait alors ■par effraction, comme le disait spirituellement Ricord, en parlant de la syphilis. Nous donnons pour ce qu'elle vaut cette hypothèse, que nous ne pouvons actuellement étayer d'aucun fait, et dont la vérification présente d'ailleurs des difficultés presque insurmontables.

— Nous ne croyons pas devoir nous attarder à déduire soit des observations, soit des considérations qui précèdent, les règles relatives à l'hygiène et à la prophylaxie dans leurs rapports avec la tuberculose. Ces règles découlent si naturellement de ce que nous venons d'écrire, que nous croi-

(1) Centralblatt, 1878, p. 18.

rions perdre notre temps et celui de nos lecteurs en nous appliquant à les formuler.

La difficulté ne consiste malheureusement ni à les connaître, ni à les prescrire, mais bien à les faire suivre.