T. VIII

inique. Quinze ligatures. La masse épiploïque fut coupée. Le sac fut réséqué et ses parois suturées au catgut. 2 tubes â drainage et suture delà plaie toujours au catgut. Pas de fièvre. Le 21° jour, cicatrice solide. Revue 4 mois après sans récidive, elle portait un léger bandage (1).

M. Chiene a déjà plusieurs fois appliqué sou procédé avec succès, dans des conditions analogies. M. Lucas Championnière dit avoir suivi cette conduite, en profitant de la kélotomie, pour une hernie crurale gauche étranglée, accompagnée d’une masse épiploïque plus grosse que le poing. Seulement, il a fait des sutures profondes avec du fil d’argent. Guérie en trois semaines, la malade fut revue plusieurs mois après sans récidive.

Il a eu l’occasion d’employer de nouveau le même procédé sur une femme de 60 ans qui se levait au bout de trois semaines, et portait un bandage.

M. le professeur Trélat croit aussi que c’est dans le Cas de grosses hernies épiploïques irréductibles que la cure radicale peut être tentée, et il pense même soumettre à ce traitement un malade de son service. C’est la rapide agglutination des parties suturées qui assure, à son avis, le succès. Les longues suppurations sont très défavorables à l’occlusion de la porte herniaire. (Communication verbale.)

Procédé de Nussbaum (2). (de Munich.)

La même année (1876) Nussbaum publie son procédé. L’intestin fut d’abord vidé au moyen d’un purgatif, on

(1) Journ. de med. et de cliir. prat. , 1876, n° 10, 380.

(2) Ein noues Iieilverfahren bei hernien. Wiener med. Press., 1876,

n° il.

endormit alors le malade, la hernie fut mise à nu, séparée du testicule et du cordon spermatique et le contenu.du sac fut reloulé dans l’abdomen.

Une suture en surjet avec du catgut fut appliquée sur le collet aussi haut que possible, on excisa le sac à un centimètre environ de cette suture qui fut repoussée aussi dans la cavité abdominale et l’on ferma la plaie avec la soie antiséptique. Pansement de Lister.

Le résultat fut excellent : aucun accident. La plaie guérit très promptement et elle, ne l’était pas encore que déjà le calibre du canal inguinal et l’ouverture formée par les piliers s’étaient considérablement rétrécis.

Ludwig Mayer publia en 1877 (1) deux cas opérés par la méthode de Nussbaum, l’un d’eux fut suivi de mort.

Obs. II. — Hernie inguinale droite datant de plusieurs années, chez

un homme de 41 ans.

A la fin de juillet 1876, excision du sac après dissection du cordon spermatique et du testicule dans l’anneau inguinal aussi haut que possible après avoir suturé le collet avec des fils de catgut. Hémorrhagie insignifiante. Pas de ligature de vaisseau. Le malade, très déprimé par l’onanisme, succomba le 6 août à une gangrène du scrotum et de la paroi abdominale. A l'autopsie, on trouve, outre les lésions de la gangrène, un exsudât purulent de la plèvre droite. Au-dessus de l’anneau inguinal interne existait une cicatrice péritonéale très adhérente. Malgré l’issue fatale, dit l’auteur, ce cas est en faveur de l’opération, car il n’existait pas de péritonite et il s’était formé une solide cicatrice du péritoine.

(1) De l’excision du sac herniaire, d’après Von Nussbaum, par Dr Ludwig Mayer, Cent, fur chir., t. IV, 1877, p. 347.

Obs. III. — Volumineuse hernie épiploïque irréductible, chez une femme

de 45 ans.

Ligature du collet du sac dans l’anneau inguinal aussi haut que possible avec un fort fil de catgut.

La plaie cutanée est réunie avec des fils d’argent dans la profondeur et des fils de catgut superficiellement. Pansement de Lister. Pas de fièvre. Guérison en 18 jours. Par précaution, elle doit porter un bandage quelques semaines encore.

C’est cette même année que Czerny et Schecle publient leurs premiers résultats que nous reproduisons presque entièrement, parce qu’ils ont été le point de départ de toutes les opérations faites depuis.

Le sac herniaire, dit Czerny (1), doit être d’adord découvert, puis lié après réduction de son contenu; ou bien il faut le séparer des parties environnantes, le réséquer au niveau du collet et le fermer avec du catg'ut, comme l’a fait Nussbaum. Il faudrait ensuite rétrécir la porte de la hernie directement et pour cela, faire une sorte de suture en lacet qui unirait les deux piliers de l’anneau inguinal. Enfin la plaie cutanée devrait être également recousue avec du catgut.

Cette opération n’est indiquée que dans le cas de hernie volumineuse et irréductible.

Voyons dans ses observations comment il a résolu le problème qu’il s’était proposé.

(l Etudes sur la cure rad. des hernies par Czerny. (Wiener medizinische Wochenschrift, 1877, n°21, 22, 23, 24 et 25.)

Jagot.

Obs. IV. — Clinique de Fribourg.

Homme de 36 ans, journalieu; hernie inguinale directe gauche datant de l’age de 6 ans. — Depuis 2 ans (il n’en avait pas souffert jusque-là et ne portait pas de bandage), il éprouve fréquemment de violentes douleurs dans sa hernie et s’aperçoit qu’elle ne rentre plus complètement. On trouve dans la bourse gauche une tumeur grosse comme les deux poings. Le contenu en est formé principalement par l’intestin qui, dans le clecubilus, se laisse facilement réduire. II restait cependant un cordon de la grosseur du doigt qui appartenait vraisemblablement à l’épiploon.

La porte delà hernie était pénétrable à trois doigts. A droite, hernie inguinale commençante. Un bandage double maintenait aisément l’intestin réduit, mais la pression de la pelote était si douloureuse, que le malade était hors d’état de travailler. Je lui proposai une opération qu’il refusa. Le 7 janvier, il revient demandant à être opéré. On le prépare à l’opération par la diète de soupe, les bains, le repos au lit, l’huile de ricin et les lavements.

Le 1 2 janvier 1877, après désinfection du champ de l’opération à l’aide d’acide phénique pulvérisé, une incision de 8 centimètres est faite à la peau et le sac est mis à nu.

Après réduction de l’intesti n on cherche à dégager le sac (des parties qui l’entourent, ce qui ne se fait qu’avec peine. On ouvre le sac, l’intestin est encore une fois réduit et le cordon épiploïque qui adhérait au fond du sac est lié avec un fil épais de catgut, puis coupé et repoussé dans la cavité abdominale. On peut alors se convaincre que le sac possédait uu diverticule assez grand qui s’était logé entre les éléments du cordon spermatique et ne put être dégagé qu’avec beaucoup de peine. Il fallut lier quantité de vaisseaux. Après isolement complet du sac, il fut coupé au niveau du collet et cousu avec une suture de pelletier en catgut ; après quoi il se relira derrière la porte herniaire. Ensuite l’incision cutanée fut prolongée en haut et en dehors assez loin pour que la porte de la hernie fut découverte. Avec l’index gauche je renversai les restes du fascia de Cooper dans la porte de la hernie et cherchai à tendre le plus fortement possible sur la pulpe du doigt tournée en avant, les piliers de l’anneau. Près de l’angle supérieur et externe de l’anneau , on perfora de dedans en dehors les deux piliers avec deux aiguilles courbes, dans lesquelles avaient été mises les extre-

mités d’un long -et épais fil de catgut; puis les extré nilés du fil furent attirées, croisées et passées avec les aiguilles à travers les piliers plus bas que la première fois. Cette manœuvre fut répétée une troisième fois, et l’on put alors rétrécir la fente du canal, assez pour que l’on pûtà peine y introduire l’extrémité du doigt. Les extrémités du fil turent liées avec trois nœuds simples superposés, et coupées court. On lava la plaie avec une solution phéniquée au 1/50; on introduisit deux drains, l’un en haut, l’autre en bas et l’on pratiqua six points de suture à la peau. Le bandage de Lister entourait tout le scrotum, les régions hypogastrique et inguinale, présentait une fente pour le pénis et fut fortement fixé avec de l’ouate phéniquée et des tours de spica.

Dans les deux premiers jours le maiade prit de l’opium. Le 14 janvier on changea le pansement pour la première fo's, la suture cutanée et les drains furent enlevés le 16 et le 18. — Le 16 au soir, la température s’éleva à 38°, et à partir du quatorzième jour redevint normale.

Dans la quatrième semaine, la température s’éleva à 38°, 5 par suite d’un abcès au scrotum dont l’ouverture fut suivie d’une chute rapide et définitive. La guérison parfaite exigea 47 jours et 17 pansements. Le nombre des pansements ne fut si grand que parce que le malade eut de l’eczéma phénique et dérangeait les bandages en se grattant.

Le bas-ventre ne fut jamais sensible. Dès le cinquième jour on put permettre des repas de viande, après avoir provoqué une évacuation par l’huile de ricin. A partir de ce moment une selle eut lieu régulièrement tous les deux jours. A la fin de février, le malade put se iever; pour le faire, il portaiL son ancien bandage double. On sentait encore un cordon cicatriciel le long du cordon spermatique. Dans la région de la porte herniaire se trouvait du tissu cicatriciel résistant, dans lequel le doigt ne pouvait pénétrer. La propulsion dans la toux correspondait à celle qu’on observe dans une région inguinale normale.

Pour plus ample observatim, on retint le malade jusqu'au 23 mars. L’état à la sortie était le suivant: Les deux bourses étaient d’égale grosseur; la cicatrice linéaite était dans la région inguinale gauche un peu rétractée, mais solide ; on ne sentait pas à ce niveau de propulsion dans la toux, mais un léger choc un peu en haut et en dehors de ce point. Dans la station et la toux, on nepercevait aucune impulsion des intestins. A droite, hernie commençante. De ce côté le bandage lui fait un peu mal, et le malade serait prêt à se faire opérer si je ne l’en dissuadais.

Czcerny conclut de ce fait qu’il faut découvrirle sac et le séparer des parties environnantes, s’il n’est pas fortement adhérent; dans le cas d’adhérences solides il faut le laisser.

Observation V.

R. G. 43 ans, brasseur, ci -devant cavalier, remarqua il y a 2o ans, après une longue chevauchée, la sortie d’une hernie droite, qui, de 1858 à 1866, fut maintenue par un bandage. A partir de 1866, comme il était gêné, il n’en porta plus. Dans les efforts, la hernie prenait des proportions de plus en plus volumineuses, mais dans le repos au lit. elle semble s’être plusieurs fois réduite d’elle-même. Dans le travail, le malade n’en était pas très gêné.

Le 28 novembre 1876 il entre à la clinique de Fribourg pour une fracture de l’épicondyle de l’humérus droit qui guérit bientôt. Comme il fut témoin du cours favorable, du cas précédent et que sa hernie grossissait toujours, il demanda à être opéré bien que je ne pusse pas lui promettre autre chose, si ce n’est qu’après l’opération, il pourrait porter un bandage.

La tumeur herniaire était longue de 18 cent., large de 9 cent. ; par la pression, on pouvait la rapetisser de moitié. Le contenu en était principalement formé par les intestins. La porte herniaire était de 4 cent, et haute de 3 centimètres. Le cordon spermatique était situé derrière la hernie et un peu épaissi. Le testicule et l’épididyme droits étaient augmentés de volume et un peu indurés. L’induration du testicule devait provenir d’une contusion.

Après la préparation habituelle (comme dans le premier cas), on fait une incision cutanée de 10 cent, environ, le sac est disséqué et mis a nu. La paroi antérieure adhérait par endroit à l’intestin ; aussi fallut-il l’ouvrir avec précaution. Une anse de l’intestin grêle se laissa facilement. dégager et réduire ; au contraire, une anse du gros intestin resta; elle était grossie et adhérente au sac par des masses résistantes de tissu cellulaire.

La séparation de l'intestin d’avec le sac prit beaucoup de temps. Six ligatures de catgut durent être posées sur les pseudo-membranes adlié-

rentes à l’intestin et à travers lesquelles sa surface apparaissait rugueuse et sanglante.

L’anse intestinale adhérente et plissée transversalement put être dépliée par une traction légère, et après nettoyage soigneux, ramenée dans la cavité abdominale. On pouvait cependant avec le doigt sentir nettement que l’intestin dans la cavité abdominale adhérait, à la paroi. On n’excisa du sac qu’un morceau elliptique correspondant au bord de l’incision; puis le collet du sac fut lié avec du catgut. La porte de la hernie fut cousue avec trois points de suture isolés (suture en bouton). La fermeture ne paraît pas aussi exacte avec ce procédé qu’avec la suture de corset. Après avoir lavé la plaie avec de^ l’eau phéniquée à 5 p. 100, la peau fut recousue, puis un drain fut introduit au fond du sac et un second qui pénétrait jusque dans la région de la porte herniaire en dehors du sac. Vessie de glace, opium diète liquide.

Hans la nuit qui suivit l’opération, des vomissements eurent lieu, le bas-ventre fut sensible à la pression, en bas, à droite pendantdeux jours. Le troisième jour, la température s’élève à 38°5; à partir du cinquième jour, elle redevient normale. La respiration ne dépasse pas 20, le pouls 82. On ôta les fils le cinquième jour, les drains le vingt-etunième. La plaie ne se cicatrisa pas par première intention : mais elle se nettoya en peu de temps. Eczéma phénique intense.

Les selles se succèdent régulièrement chaque jour à partir du quatrième ; et une diète plus généreuse put être permise dès ce moment. La guérison complète eut lieu après vingt et-un jours et 4 pansements; le long du canal déférent, on peut sentir une intumescence dure, qui, peujà peu, s’est amincie et provenait sans cloute du sac.

Le 20 mars, il se leva pour la première fois, avec un bandage et un suspensoir. La propulsion était plus faible à droite qu’à gauche. A la sortie, le 27, la bourse droite était encore un peu plus grosse que la gauche; on pouvait sentir le long du cordon spermatique une corde de la grosseur du petit doigt. La cicatrice était linéaire, encore un peu épaissie. Dans la station et la toux, les intestins n’apparaissaient pas. Par prudence, je lui conseillai de porter encore un bandage et un suspensoir.

Le 15 avril, la cicatrice était encore d’un rouge bleu, la propulsion dans la région inguinale était normale. Il dit ne s’être jamais senti aussi bien portant.

Czerny estime que l’on ferait bien d’irriter la surface

interne du sac après la ligature du collet, avec parties égales d’acide phénique et d’alcool.

Cette idée a été mise en pratique par Risel.

Dans trois cas, le sac fut, après isolement, ouvert de façon à ce que l’index put pénétrer aisément dans la cavité, pour s’assurer de sa vacuité. Puis on posa une ligature lâche au catgut, le plus haut possible autour du collet. La ligature a pour but d’empêcher la pénétration dans la cavité abdominale de la solution pliéniquée à 5 0/0 que l’on injecte dans le sac, ainsi que des sécrétions pathologiques qui pourraient se produire. Drain, suture, pansement- antiseptique. Issue favorable dans tous les cas. Risel ne veut pas garantir la guérison définitive, mais il compte avoir eu des adhérences solides et durables, avec froncement du sac. (Gentr. für. Chir. T. 1Y 1877, P. 619).

Le succès dans les deux cas précédents a engag’é Czerny à tenter l’opération pour une hernie scrotale réductible chez un enfant, chez lequel on n’avait pu obtenir la guérison par le repos au lit et un bandage.

Observation VI.

N. II.. , 10 ans. Enfant amaigri, portant ries traces de rachitis; hernie inguinale droite, datant de la naissance; en outre petite hernie ombilicale. Dès qu’on le laisse se lever, la hernie s’échappe au-dessous du bandage. Constipation fréquente. Il entre à la clinique le 17 février 1877.

La tumeur est longue de 12 cent.; large de 8; dans le décubitus elle se laisse réduire assez facilement et entièrement eu apparence. L’index peut facilement pénétrer dans l’anneau.

Le 21. L’opération est faite après la préparation habituelle. Le sac était très mince. Ne pouvant réduire le contenu, j’ouvris le sac. b s\ trouvait deux anses de l’intestin grêle, dont l’une, la partie la plus infé-

rienre de l’iléon, avait entraîné le cæcum avec son appendice. Ces derniers étaient fortement adhérents an sac et ne peuvent être réduits malgré beaucoup d’efforts. La difficulté était d’autant plus grande que l’enfant endormi faisait continuellement des efforts de vomissement qui refoulaient en avant l’intestin grêle. J’élargis avec les ciseaux la porte de la hernie d’un centimètre environ, et pus faire rentrer le cæcum avec son revêtement péritonéal. La partie isolée et extérieure du sac fut coupée au niveau du collet et cousue avec du catgut au moyen de la sutur du pelletier, après quoi la ligne de suture se retira derrière la porte herniaire. .Ensuite je pratiquai la fermeture de la porte herniaire avec la suture de corset, comme dans le premier cas et la fermeture de la plaie cutanée avec sept boutons de catgut. Deux drains.

Le premier jour, vomissement léger, ventre un peu ballonné et sensible à la pression. Le 26 après un lavement, selle abondante et soulagement notable. Plus tard, une légère diarrhée nécessite un changement plus fréquent de pansements. On enlève les fils, le troisième et le cinquième jour, le drain le dixième. Le soir, la température s’élève à 39° 5, en même temps se produisit un fort œdème des parties génitales Le cinquième jour une incision au scrotum évacue une quantité de pus séro-sanguiriolent. Les phénomènes fébriles et inflammatoires cessèrent alors.

Pendant les douze premiers jours, le pansement dut être changé tou les jours, plus tard, tous les deux ou trois jours.

Le 24 mars on ôta le deuxième drain de la plaie presque fermée; il partir du 9 avril, l’enfant se leva avec un bandage.

Le 22. Cicatrice linéaire de 5 cent.; l’épididyme gauche un peu augmenté de volume, mais indolore; on peut pénétrer dans la porte avec le bout du petit doigt. La propulsion est notablement plus faible que du côté sain, bien que l’enfant se promène toute la journée. La cicatrice est d’un rouge pâle.

Le résultat obtenu dans les trois premiers cas dépassaient, dit le professeur d’Heidelberg, mon attente. La crainte qu’inspiroient l’ouverture du sac et la dénudation de l’intestin se montra vaine, grâce à une pratique sévère du procédé de Lister. Les phénomènes iébriles reconnaissaient évidemment pour causes des pro-

cessus inflammatoires du côté des bourses. Les malades pouvaient après la guérison de la blessure se lever, tousser, sans que la hernie réapparût. La propulsion, dans la toux n'était pas plus forte que chez des hommes normalement bâtis. Les trois malades pouvaient après l’opération bien supporter le bandage et étaient reconnaissants des avantages obtenus. Je ne leur promis que la possibilité de maintenir la hernie à l’aide d’un bandage. Ce succès m’encouragea à tenter la cure radicale d’une hernie libre, qui se laissait maintenir par un bandage, mais qui avait déjà donné lieu à des phénomènes d’étranglement. Il s’agissait ici d’obtenir une cure radicale le plus durable possible, et je ne puis nier que je ne suis pas sans inquiétude au sujet de la durée de mps cures radicales, parce que je ne me fie pas au catg’ut. 11 se ramollit au bout de peu de temps à l’intérieur du corps, devient friable et se résorbe (1).

Bien que la réunion des deux piliers de l’anneau se produise, la substance intermédiaire n’est formée que de tissu cicatriciel, qui n’est pas en état de résister longtemps à une pression persistante. Comme l’a dit Billroth : si nous pouvions produire artificiellement des tissus présentant la solidité et la résistance des fascias et des tendons, le secret de la cure radicale des hernies serait trouvé.

Il ne pense pas que les fils métalliques employés par J. Wood puissent supporter une pression prolongée,

(1) Au congrès d’Amsterdam 1879, M Lister exprima les mêmes craintes et conseilla de se servir d'un catgut assez peu résorbable pour qu’il puisse résister plusieurs semaines. Il fit aussi remarquer combien il est difficile de maintenir dans l'aine un pansement aseptique.

les arêtes tranchantes irritent mécaniquement et provoquent tôt ou tard de l’inflammation.

D’après les expériences de Czerny la soie non désinfectée détermine en très peu de temps (de 2 à 6 jours) la décomposition du liquide où elle est plongée (liquide de Pasteur-Bergrnann), par production de bactéries. Un simple lavage ou même un séjour de plusieurs heures dans l’eau phéniquée à 5 0/0 ne suffisent pas, mais si l’on a fait chauffer la soie pendant plusieurs minutes dans l’eau phéniquée à 5 0/0, le liquide reste paraitement clair. Comme l’eau phéniquée à 5 0/0 irrite assez fortement les tissus il faut plong-er la soie avant de s’en servir dans une solution plus faible, 2 1/2 0/0.

Obs. VII. — Opération radicale double.

R. G..., 28 ans, boulanger, est amené dans la nuit du 5 au 6 mars 1877, avec une hernie inguinale gauche étranglée, qui, dans sa plus grande longueur, mesure 22 centimètres. Il avait déjà dans son enfance une hernie gauche à laquelle il s’en ajouta une droite il y a 10 ans. Les deux hernies étaient maintenues par un bandage. Il y a quelque temps, le bandage s’est brisé et, à la suite d’un excès de table, l’étranglement se produisit.

Après un bain chaud et dans la narcose, la hernie put être réduite. Le malade, ayant déjà souffert d’encombrement fécal et de douleurs dans sa hernie, consent à se faire opérer.

Avant l'opération, on note les faits suivants: parla pression la hernie : sortait à gauche de 13 centimètres environ, à droite de 10 centimètres hors de la porte herniaire.

Des deux côtés on sentie cordon spermatique derrière la tumeur, les : deux hernies renfermaient en apparence de l’intestin et se laissaient j parlai': ment réduire. L’épididyme droit était un peu épaissi; il existait un peu d’hydrocèle. Dans le pli fémoral gauche, cicatrice. Le 9 mars, on découvrit le sac par une incision de 10 centimètres. Le contenu est réduit; le sac est séparé des parties environnantes, lié deux fois au niveau du collet avec de la soie bouillie dans une solution phéniquée à

5 p. 100, puis réséqué au-dessous de la ligature. La porte de la hernie est fermée par une suture en corset trois fois croisée, pour laquelle on emploie la soie phéniquée. Quatre ligatures de vaisseaux avec cette soie sont coupées ras. La peau est cousue avec la même soie après introduction.

La hernie droite est opérée exactement de la même manière.

Les sacs réséqués contenaient, à gauche 400, à droite 140 cc. d’eau.

Durant les huit premiers jours, la température ne dépasse pas 38°, 8, Le pansement n’est changé que tous les deux ou trois jours. Le basventre ne fut jamais sensible ni ballonné. Le 16 il prit de l’huile de ricin et salit à ce point son pansement que l’état aseptique en fut troublé. La suppuration devint assez abondante et fétide. Le 20, température de 39°, 3. Ce nonobstant, les plaies se couvrirent de bonnes granulations. Les 20 et 24 mars, les fils de la porte gauche et droite tombèrent. Le 11 avril, il fallut ouvrir un abcès de la bourse droite; la fièvre tombe dès lors définitivement.

Le 20 avril, les plaies opératoires étaient'définitivement fermées. Le 8 juin, le malade se présente à moi de nouveau. À droite, on ne voyait plus de hernie. A gauche, dans la toux apparaissait une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, qui était facile à maintenir.

La soie bouillie dans l’eau phéniquée ne s’est pas conservée dans ce cas. Toutefois Gzerny ne renonce pas à l’idée de l’essayer encore, car ici le cours aseptique de la guérison fut troublé et dans les diverses autres observations il a observé l’organisation de cette soie phéniquée, mais tant que nous serons réduits à l’emploi du catgut pour les opérations radicales, il s’en tiendra à la règle de n’opérer que les hernies qui ne peuvent être maintenues par un bandag’e.

Ma méthode de traitement radical, dit-il, n’est pas une opération facile, la difficulté résulte principalement du rapport du contenu avec le sac et la réunion de la porte exige une exécution exacte et de l’exercice Elle ne doit être ni trop étroite ni trop lâche. Celte me-.

thode a l’avantage de pouvoir être appliquée avec quelques modifications à d’autres hernies. On pourrait sans doute opérer de petites hernies ombilicales en découvrant d’abord le sac, en J’invag’inant dans 1 anneau ombilical, en suturant l’anneau puis la peau pardessus.

Nous donnerons encore les observations de Schede, publiées dans le Ceniralblatt fur Chirurgie (1).

Observation IX.

Homme de 46 ans. Hernie inguinale double. La gauche difficilement réductible, la droite impossible à maintenir par un bandage.

Opération de ladiernie droite le 18 avril 1877. Excision du sac avec ligature du collet avec un fil de catgut. Pas de drain. Suture de la peau. Pansement de Lister. Les deux premiers jours, légère élévation thermique due sans doute à l’influence du chloroforme. Réunion par première intention. Le huitième jour, plaie complètement guérie. Deux jours après, sortie du malade. En tout deux pansements seulement.

Observation X.

Le 11 mai, opération de la hernie gauche. Un morceau d’épiploon, gros comme une noix, et muni d’un assez long pédicule, adhérait au sac. L’épiploon et le collet sont liés et excisés. Suture et pansement comme ci-dessus. Le quatrième jour, l’angle de la plaie dut être réouverte pour donner libre cours à un petit dépôt de sécrétion séro-sanguinolente sans odeur. Elévation thermique plus considérable qu’après la première opération.

La température ne redevient normale que le dixième jour. Jusque là, la constipation et météorisation sans phénomènes péritonitiques.

Au scrotum, abcès de la grosseur d’une noix ouvert le 5 mai. Cicatrisation complète le 15 juin.

(l) Du résultat des opérations de cure radicale des hernies inguinales. (Cent. fürChir., 1877, p. 689).

Le 17 juin on pose un double bandage et le malade sort peu de jours après. Les deux orifices inguinaux étaient fermés et ne laissaient pas entrer le bout du doigt. Conseil de porter un bandage d’une façon permanente.

Observation XI.

Homme de 76 ans, reçu le 25 avril 1877. Depuis vingt ans hernie crurale double. La droite s’est étranglée il y a cinq jours. Iléus. Taxis irréductible. Opération le 26 avril. Ligature et extirpation du sac. Suture, pansement de Lister. Le même jour, selle. Prompte amélioration. Pas de réaction fébrile, mais guérison lente. Pas de première intention. La guérison n’est complète que le 28 juin. Le malade mourait au commencement d’octobre d’une autre affection. Au niveau de l’anneau intestinal, on constatait un resserrement superficiel du péritoine, mais on ne pouvait pénétrer dans le canal qui était comblé par du tissu cicatriciel résistant.

Observation XII.

Femme de 46 ans. Reçue le 16 mai 1877. Hernie abdominale étranglée le 11 mai, siégeant à trois doigts au-dessus du milieu du ligament de Poupart. Opération. Ouverture du sac, débndement de la hernie qui n’est gangrenée en aucun point, ligature du collet, extirpation du sac. Suture, pansement de Lister Drainage de catgut. Mieux immédiat pas de réaction fébrile. Le 9 juin, guérison complète. Le malaie sort avec un bandage. Orifice inguinal fermé.

Observation XIII.

Femme de 48 ans, reçue le 7 août 1877, Hernie fémorale gauche depuis dix-huit ans, jamais complètement réduite. Depuis vingt-quatre heures, phénomènes d’étranglements. Kélotomie. La hernie est formée d’un morceau d’épiploon gros comme un œuf de poule avec un mince pédicule, et d’une petite anse d’intestin grêle. Débridements, réduction. Opérations comme ci dessus. Drain de gomme dans l’angle inférieur de

ja plaie. Lister. Pasde réaction locale ni générale. Première intention. Cicatrisation complète le l°r septembre.

Le 5. La malade sort avec un bandage.

Observation XIV.

Homme de 41 ans, reçu le S juin 1877. Production subite d'une hernie inguinale gauche le 28 mai. Depuis le 30 mai pas de selle, pas de vomissements. Le taxis ne réussit que partiellement. Il reste une partie irréductible, probablement de l’épiploon. Amélioration, selles répétées. Tumeur herniaire toujours sensible.

Le 14 et le 15 juin, douleurs violentes et fluctuation dans la hernie. Etat général mauvais. Kélotomie. Le sac rempli de sérosité fétide, contient un morceau d’épiploon gangrené dont le pédicule est soudé au sac. Ablation de l’épiploon gangrené. Le sac est fendu dans toute son étendue, un drain épais est introduit par la porte herniaire dans l’abdomen. Lister.

Le 16 juin grande prostration, langue sèche; température 39,9. La sécrétion de la plaie est très fétide; complète décomposition ; on abandonne le Lister; irrigation continue de la plaie laissée grande ouverte avec de l’acide salicyüque à 1/3 p. 100, procédé préférable à mon avis en pareil cas au pansement de Lister. Ouverture d’un abcès au scrotum. Chute complète de la fièvre au 20 juin. On enlève encore quelques parties gangrenées d’épiploon.

4 juillet. Le drain peut être retiré, le canal herniaire se remplit, comme la plaie, de bonnes granulations.

Le 18. Cicatrisation terminée. Fermeture solide du canal herniaire. Je conseille, malgré cela, le port d’un bandage.

Observation XV.

Homme de 31 ans, reçu le 10 août 1877. Depuis 1868 hernie inguinale droite maintenue jusqu’ici par un bandage. Elle est sortie la veille de l’admission et n’a pu être réduite. Douleurs, obstruction intestinale; vomissements. Taxis, réduction. Le doigt pénètre facilement dans la porte herniaire. On sent encore une masse molle élastique qui est prise pour le sac.

L’état général ne s’améliore pas. Le soir, dans nn violent accès de toux, la hernie sort plus volumineuse. La nuit, vomissements fécaloïdes. Le matin du 16 août kélotomie.

La hernie consistait en une anse d’intestin grêle longue de 30 cent.,

et un morceau d’épiploon de la grosseur du poing. L’étranglement était produit par une bande fibreuse étendue en travers sur la porte herniaire. Il n’y avait pas de sac proprement dit, il s’agissait d’une persistance congénitale de l’appendice vaginal. La hernie était immédiatement superposée au testicule. Après réduction, j’extirpe l'épiploon, le pédicule est lié et avec une suture en catgut, fixé à la porte herniaire. La partie inférieure de la plaie cutanée est soigneusement fermée par la suture. Dans le tiers moyen et supérieur, j’unis au contraire de chaque côté le bord de l’incision de l’appendice vaginal avec la peau en forme de lèvre. Comme dans l’opération radicale de l’hydrocèle de Volkmann, drain dans le canal herniaire, Lister. Pas de réaction. Asepsie typique. Le drain est retiré le 13 août. Cicatrisation achevée le 10 septembre. Obstruction du canal herniaire.

Observation XVI.

Homme de 53 ans, reçu le 3 mai 1877. Depuis 1850, hernie scrotale gauche. Très volumineuse, irréductible depuis six mois. Depuis deux mois douleurs. Outre la hernie, il existait une volumineuse hydrocèle du cordon en forme de sablier, s’étendant jusqu’à l’abdomen. Opération radicale de la hernie par la méthode de Volkmann le 16 mai 1877. Le malade quitte l’hôpital le 23 août avec une fistule subsistante, mais s’irritant peu. Il revient le 10 septembre. La tumeur herniaire avait augmenté de volume et le mettait hors d’état de travailler. Il gardait encore une fistule de 2 centim. de profondeur environ, irréductible et tapissée de granulations mollasses. Opération radicale de la hernie le 12 septembre. Les anses intestinales adhéraient les unes aux autres par des pseudo-membranes très vasculaires et par du tissu conjonctif ancien très résistant et peu vasculaire. Il fallut deux heures pour les séparer.

La réduction fut ensuite facile. Dans la partie supérieure de la plaie, près du canal inguinal et dans une étendue de -4 centimètres la peau et le sac furent uuis en forme de lèvre. Le reste de l’incision cutanée est fermé par des sutures. Un drain de la grosseur du doigt est introduit par le collet du sac dans la cavité abdominale, fixé par une suture et coupé au niveau de la peau. Lister. Le soir, température 37,3, le lendemain, 38,8. Depuis elle reste normale. Elimination de quelques lambeaux nécrosés du collet du sac par pression, sensation au niveau des a sutures.

Le 4 octobre. Le dernier morceau de drain est retiré. Deux jours après, le malade quitte le lit avec une petite plaie superficiellement bourgeonnante, portant un pansement simple et un suspensoir. On n’appliqua pas dans ce cas de bandage herniaire. La coalescence très solide du collet du sac, avec les parois du canal inguinal et son oblitération totale dans toute sa longueur rendent toute récidive impossible ; les anses intestinales herniées constituaient par leur adhérence mutuelle et avec les points voisins de l’anneau inguinal uu obstacle de plus. La fistule consécutive à l’hydrocèle se ferme peu de jours après la réduction de la hernie.

A la mi-octobre, l’état est le suivant: la plaie est cicatrisée, sauf une petite partie infundibuliforme bourgeonnante, le collet est remplacé par un cordon cicatriciel résistant et de la grosseur du doigt qui commence à l’anneau inguino-intestinal, remplit tout le canal intestinal et aboutit à la surface cutanée. Le sac est réduit à une masse dure, fibreuse, de la grosseur d’un œuf de poule. Du canal herniaire dans lequel on introduisait facilement trois doigts, il ne reste plus de trace. Le patient se trouve très bien et peut faire les plus grands efforts sans éprouver aucune douleur du côté de ia hernie.

Dans toutes ces observations, on n’a pas fait la suture des piiiers. Dans 5 sur 8 il s'agissait de hernies étranglées.

Le même procédé a été suivi par Gerarlz (1).

Observation XVII ,

Hernie inguinale difficile à maintenir. Un fort fil de catgut fut placé sur le collet du sac qu’on extirpa autant que ses adhérences avec les enveloppes du testicule et du cordon l’ont permis.

L’observation suivante est de Pauly (2).

(1) Lop. rad. des hernies par la méthode antiseptique. Inaug. diss Bonn. Aug. 78, in, cent. f. Chir. 78, p. 762.

(2) Op. rad. des hernies. Cent, fur chir. 78, p. 201.

Observation XVIII.

Femme de 43 ans. Hernie inguinale gauche, depuis 13 ans, qui descend jusqu’à mi-cuisse. La réduction se fait complètement, mais non sans douleur. L’opération se fait suivant la méthode de Nussbaum, le 21 décembre.

Le 22. Vomissements 38-1. Tous les jours, pansement de Lister sec.

Le 23. Les bords cutanés de la plaie devenant noirs, on abandonna le pansement de Lister. La température ne dépassa pas 38,5.

Le 4 janvier. Elle redevient normale.

Le 22 février. La malade sort avec un bandage, il n’y a plus trace de hernie ni d’orifice inguinal.

L’observation suivante est intéressante parce que l’extirpation du sac n’a été que partielle.

Obs. XIX. — Operateur : Doutrelepont (1).

Ouvrier de 22 ans, ayant une hernie inguinale externe droite du volume d’un gros œuf d’oie, réductible, mais que le bandage ne peut contenir. Deux doigts pénètrent aisément dans l’anneau herniaire. Le patient réclame énergiquement une opération qu’on ne pratique qu’après avoir essayé infructueusement les laxatifs, le repos horizontal e un bandage, et après avoir averti le malade des dangers de l’opération.

Les téguments incisés, le sac herniaire est découvert et on essaye de l’isoler de toute part, mais on doit renoncer à l’extirper en totalité, parce qu’en arrière et en bas, il a contracté des adhérences très résistantes avec le cordon spermatique etavecles tuniques du testicule. Le collet du sac une fois décollé de l’anneau et attiré le plus possible hors du canal inguinal est lié avec un gros fil de catgut après que l’on se fut assuré que tout le contenu du sac était réduit. Puis on fendit le sac herniaire et on en excisa toute la portion des parois antérieures non adhérentes. Au-dessous de la ligature, on plaça de chaque côté trois

(1) De la cure radicale des hernies Soc. Bas-Rhér. desSc. nat. et méd. de Bonn, 21 janvier 78, Berlin, Klin-Wochens, 14, p. 199, avril 1878.

sutures au catgut pour réunir à la peau la partie du sac laissée. Ou tube à drainage fut introduit dans la portion inférieure du sac herniaire et les téguments furent suturés avec du catgut.

La fièvre fut très modérée, maximum 38,8. Aucune douleur. Au second pansement, on s’aperçut que la partie du sac suturée avec les téguments était en train de se gangrener, mais sans donneF lieu à aucun symptôme. Pansement de Lister. Après six pansements, le 24e jour, le malade se leva avec un bandage.

Une des plus belles séries d’opération est celle de Socin de Bâle(l). Elle compte dix-sept cas, qui trouveront leur place dans des tableaux, mais que nous ne pouvons rapporter ici tout au long’. 11 se servit toujours de fils de soie au lieu de catg’ut. L’opération eut toujours les suites les plus simples. Pourtant quelques complications , érythème, abcès du scrotum, rétention d’urine retardèrent parfois la guérison qui fut obtenue au bout de quatre semaines en moyenne. La suture de l’anneau ne semble pas avoir été fort efficace ; dans deux cas sur quatre l’oblitération ne pu! être obtenue par ce moyen. Il conclut en disant que grâce au pansement antiseptique, l’opération peut être tentée, que si l’efficacité absolue de cef.te opération n’est pas démontrée, la cure paraît néanmoins possible et que l’opération, tentée dans ces cas, amène toujours un soulagement marqué des- symptômes fonctionnels et une diminution de la hernie.

Nous ne prolongerons pas davantage cette énumération que rendent inutiles les tableaux suivants:

(1) Arch. für Klin, Chir., 1879, vol. XXIV, 3e fasc., p. 371.

Jagot.

Tableau I. — Hernies non étranglées. — Suture ou ligature et excision du

sac sans suture de Vanneau.

Operatours.

3 as

Variété île la hernie.

|Guéris.

tésullat définitif.

\nnée.

Source littéraire. I

ptudsgaard

j Id.