PRO

a été fourni par les moyens suivants :

DIAGNOSTIC Moyens EMPLOYÉS NoMBRE DE CAS 1) Radiographio.:" "ven tree. 89 (sur ces 89 cas, 23 étaient inattendus) 2), "PIbpaie sr PE ER Re 67 3) Radiographie et biopsie ......... 10

4) Opération pour tumeur cérébrale et examen histologique de la pièce .. 7 5) Réaction de déviation du complément

6) Biopsie après une radiographie

HÉPATIVO RC ere 2 7) Autopsie après une radiographie DÉBALIVE 246 + ON SR RIRES 1 8) Signes cliniques malgré une radiographie négative 2.

9) Signes cliniques seuls ..........

10) Réaction dite du benjoin colloïdal ..

11) Rétrospectif sur radiographie an-

LE DES A SU 1 12) Découverte d’autopsie .......... 25

1°) Diagnostic par les signes cliniques :

Le diagnostic de cysticercose se fait par les signes cliniques et l'examen direct dans certains cas de cysticer-

cose oculaire. La facilité de ce diagnostic explique la fré-

quence apparente de cette localisation dans les statistiques anciennes.

Ainsi, Vosgien (1911) sur 807 cas de cysticercose localisée pouvait donner 372 cas de cysticercose oculaire, soit 46 % des cas.

Il devra être systématiquement envisagé dans tous les cas de signes de tumeur cérébrale, de troubles mentaux et certaines méningites, lorsque les autres diagnostics auront été éliminés. Cette pratique permettra de réduire encore la marge des épilepsies dites « essentielles », faute de précision étiologique.

C’est ainsi que Dixon et Smithers, reprenant sur les conseils de Mac Arthur tous les cas d’épilepsie des troupes coloniales Anglaises au Millbanks Hospital, ont mis en évidence 79 cas de cysticercose cérébrale sur 179 cas d’épilepsie et cette forte proportion s’explique par le fait que les coloniaux sont particulièrement exposés aux parasitoses intestinales.

Il nous semble que par analogie, une enquête du méme genre devrait être organisée parmi les troupes coloniales françaises et les anciens coloniaux rentrés en France. Elle fournirait, sans doute, un abondant matériel

d’études pour le sujet qui nous occupe et permettrait de fixer les points restés obscurs, Nous serions heureux d’y nue dans tous les cas de téniasis et dans l’entourage im-

médiat des porteurs de ténias.

La possibilité d’une cysticercose devra aussi être rete-

contribuer.

EE RE 2°) Diagnostic par biopsie :

Lorsqu’apparaîtront les nodules sous-cutanés caractéristiques, le diagnostic se fera très aisément par biopsie; 67 de nos cas ont été ainsi diagnostiqués.

A la palpation les nodules se trouvent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ils sont dispersés sur la poitrine, au devant des pectoraux à l’épaule, au cou, à l’abdomen. Leur emplacement, leur nombre, le fait qu’ils apparaissent ou disparaissent, leur consistance, ne permettent pas de les confondre avec des ganglions lymphatiques. Examinés au microscope ils permettent le diagnostic de certitude.

Cette recherche, malheureusement, ne pourra être faite qu’à la période d’état, alors que le malade aura été exposé pendant des semaines et des mois à l’infestation, parfois même des années après le début de la maladie, si la biopsie porte sur des nodules calcifiés.

3°) Diagnostic par radiographie :

On ne voit pas les ombres des cysticerques, même calcifiés, à la radioscopie .

Par exemple dans le cas 3 de Saupe (1922), il s’agissait d’un homme ayant présenté de grosses vésicules au dos, à la cuisse et à l’épaule, dont une fut enlevée. La biopsie montra un cysticerque. Quatre ans après des nodules étaient encore palpables. Cependant quoique les observateurs fussent dûment avertis une radioscopie ne révéla rien. Mais la radiographie mit en évidence un cys-

ticerque à l’épaule droite, 17 au bras droit, 14 au bras

gauche et de nombreux autres aux membres inférieurs.

Les ombres apparaissent en effet très nettement sur les radiographies, et donnent alors des images qui ne peuvent être confondues avec celles d’aucune autre affection. F

C’est Stieda qui le premier, en 1904, constata sur la radiographie d’un homme de 37 ans qui se plaignait de gêne fonctionnelle à la suite d’une fracture de l’humérus, une dizaine d’ombres allongées de 6 à 10 mm. groupées autour de l’épaule. Ces ombres correspondaient à des nodules palpables et l’un d’eux excisé fut reconnu pour un cysticerque calcifié.

Depuis cette époque, un certain nombre de cas analogues ont été publiés. Nous en avons réunis 89, plus un cas établi rétrospectivement sur ancienne radiographie pulmonaire et 10 cas où la radiographie et la biopsie se sont complétées. Dans un grand nombre de ces cas, la cysticercose a été une révélation inopinée de l’examen radiologique.

Dans l’ensemble, les descriptions qui ont été données de l’ombre du cysticerque calcifié, par les divers auteurs, sont concordantes :

Pursche (1914), a vu des ombres fusiformes parallèles aux fibres musculaires ,souvent plus claires que les os ayant de 1 à 3 mm. et rarement jusqu’à 6 mm. de lon-

gueur sur 2 à 4 mm. de largeur.

Alban Kôhler (1924), décrit les ombres des cysticer-

Be ea

ques comme homogènes, longues de 7 à 12 mm. Il pense qu’elles sont faciles à diagnostiquer à cause de leur nombre.

Toth (1931), estime que les ombres ont l’intensité de la corticale des os.

Les opinions varient sur ce point, ainsi Pérona (1926) leur trouve un aspect spongieux pour certaines et compact pour d’autres, ce qu’il s’explique par les divers degrés de la calcification. Elles sont de taille variable et de forme généralement elliptique.

Abbati (1928), remarque aussi que les ombres ne sont pas homogènes et qu’elles présentent des aréoles. Elles sont allongées et arrondies aux extrémités, leur taille varie de 7 à 10 mm. au plus à 3 ou 4 mm. au moins.

Bignami (1930) dit qu’elles sont typiquement ovales, mais variables avec le milieu. Leur aspect est plus ou moins homogène. Certaines présentent un bouton opaque avec un pédoncule. Parfois sur un fond opaque se dé. tache un point plus sombre. Il en conclue que le dépôt calcaire peut être massif ou se limiter au cysticercose proprement dit.

Mascherpa (1931), estime que la variabilité des formes s’explique par les différences de pression suivant les régions. Dans les parties musculaires, les ombres sont fusiformes. Dans les parties sous-cutanées elles sont lenticulaires. Leurs contours sont tantôt nets, tantôt détaillés.

Sorge (1936), remarque sur certaines images une ac-

res

centuation polaire de la calcification. Bonnet, Morénas et Contamin (1939) ont donné des images d’ombres non pas allongées mais nettement arrondies dans un cas qui reste à notre sens, douteux, malgré les examens de laboratoire, puisqu'il n’a été confirmé ni par la biopsie, ni par des radiographies des autres segments du corps.

À part cette différence de forme, les divergences de détails s’expliquent facilement.

La calcification, qui permet la visibilité des kystes, s’effectue suivant un processus très irrégulier et qui varie à la fois suivant les régions où se trouvent les cysticerques et aussi à l’intérieur de chacun d’eux. De là ces « halos », <e manque d’homogénéité de certaines images, ces points parfois plus sombres. Il est d’autant plus inutile de les décrire que la forme de ces images et leur intensité sont appelées à changer avec le temps pour chacune et à plus forte raison pour l’ensemble.

Mais si les ombres prises isolément donnent des images variables, l’aspect de l’ensemble reste toujours caractéristique. Ce sont des traînées de petits kystes opaques qui semblent semés tous dans le même sens, en files multiples et parallèles à travers les masses musculaires, que, suivant l’expression de Breton et Lavier (1938), « elles matérialisent ainsi sur le cliché ».

Là, où plusieurs couches musculaires sont superposées dans des sens différents, comme au thorax ou aux lombes, le dessin de ces traînées d’ombres fusiformes,

qui se recoupent, est si possible encore plus caractéristi-

Rte que. En fait, aucune autre image de ce genre n’est jamais rencontrée et le diagnostic ne soulève aucune difficulté.

On pourrait, cependant, avoir à faire le diagnostic différentiel avec les images que donnent les trichines calcifiées. Mais Landois (1912), estime que les trichines sont trop petites pour être visibles, et cela doit en effet être souvent le cas.

Streignart (1933), et Sorge (1933), ont reconnu que, Yans certain cas, les trichines sont visibles, mais elles n’ont que 1 à 2 mm. de diamètre, et sont arrondies. Elles donnent une impression de sable épars et l’image d’ensemble est tout à fait différente de celle que nous venons de décrire.

Brailsford (1927) aussi pense que les images de trichines sont trop petites pour être confondues avec celles des cysticerques. Il envisage, par contre, un diagnostic différentiel à faire avec les phlebolithes, les petits osteomes, les tumeurs cutanées, les médicaments injectés, les fragments métalliques. Cette recommandation est valable pour tous les cas d’infestation minime ou uni-kystique dans lesquels on ne pourra pas s’appuyer sur l’aspect général presque pathognomonique du cliché.

Il faudra alors confirmer chaque fois, par une biopsie, un diagnostic hésitant.

Le nombre et la répartition des ombres est donc un élément important du diagnostic. Sans revenir sur ce que

nous avons déjà dit sur ce point, nous rappellerons en-

core la diversité des cas par quelques exemples.

Le malade de Stieda (1904), ne présentait qu’une di- Zaine d’ombres de cysticerques autour de l’épaule.

La malade de Pursche (1912), une femme de 54 ans en avait environ 230, dont 50 dans chaque bras et aux deux jambes, rien apparemment au cœur, ni au crâne, ni aux muscles intercostaux.

Le malade de Barbacci (1933), fut radiographié pour anorexie et amaigrissement. La radiographie montra de très nombreuses ombres fusiformes du corps entier. Les plus hautes au niveau de la sixième cervicale précise t-il et juqu’au 1/3 inférieur des avant-bras et des jambes; elles étaient très nombreuses aux fesses, aux cuisses et aux mollets, ainsi qu’à la paroi abdominale — :il y en avait 1.000 à 1.500 en tout.

Bignami rappelle aussi que Sangelli a compté dans un cas 4.213 cysticerques. Prèpe et Lorenz-plus de 2.000, Giammatei plus de 1.000.

Evans (1939) signale le cas, découvert inopinément par radiographie, d’une cysticercose massive: chez un athlète, joueur de cricket, qui avait conservé une activité sportive considérable.

Enfin, certains cas atteignent les chiffres de 15 à 20.000 cysticerques. A l’autre extrême, il ne faut pas oublier les cas comme celui de Lambert et Dagnelie (1938) chez une femme morte à 49 ans après des crises comitia-

les où la radiographie n’avait montré aucune ombre et

où l’autopsie a permis de découvrir 2 kystes cysticercosiques du quatrième ventricule, l’un en voie de calcification ayant entraîné la mort.

Quelques remarques restent encore à faire à propos du diagnostic positif par la radiographie.

Il résulte de ce qui précède qu’il sera parfois nécessaire de porter un diagnostic positif de cysticercose, bien que les radiographies tirées dans ce but ne donnent aucune image de cysticerques. Nous venons de voir des cas l’infestation minime (cysticerques du quatrième ventricule, cysticerque racémeux de la mælle) avec issue fatale. Dans ces cas, les radiographies auraient été négatives avec un diagnostic cependant positif.

D'autre part, nous savons que, même dans les cas d’infestation importante, la radiographie sera longtemps muette, car la calcification des parasites demande deux ou plusieurs années pour s'établir. Aussi bien dans quatre de nos cas le diagnostic positif a-t-il été porté malgré la radiographie négative, deux fois par biopsie, une foie par autopsie, une fois par les signes cliniques.

Il faut ajouter encore que dans le cerveau la calcification est beaucoup plus longue à s'établir que dans le muscle. En cas de cysticercose cérébrale possible, on recherchera donc systématiquement les images des cysticerques calcifiés dans tous les segments du corps et le résul. tat négatif de cette recherche n’écartera pas encore la possibilité du diagnostic.

La radiographie des cysticerques calcifiés ne représente, en un mot, qu'un moyen de recherche vraiment tardif. [l y aura toujours avantage à ce que le diagnostic soit porté bien avant par les signes ciniques la biopsie ou le laboratoire.

Ces remarques seraient assez pessimistes sur la possibilité d’un diagnostic précoce par radiographie.

Elles ne sont peut-être pas définitives.

Des recherches récentes laissent espérer qu’il sera peut-être bientôt possible d’obtenir des images radiographiques de cysticerques non calcifiés et même de cysticerques encore vivants. [Il peut y avoir là une question tenant à la fois au dosage des rayons et à la pénétration diverse des kystes et des masses musculaires dont la solution ne doit pas être abandonnée. |

Un auteur actuel dit, en effet, avoir obtenu des images de kystes non calcifiés.

Castellani (1939) dans son cas d’infestation massive chez une fillette de 10 ans que nous avons déjà cité, n’avait pas trouvé d’images de nodules calcifiés. L’infestation ne remontait, en effet, qu’à quelques mois à peine. Mais l’examen attentif des masses mussculaires montrait que l’ombre des muscles était parsemée de petits points plus opaques de 2 à 3 mm. de diamètre, arrondis, à bords irréguliers et estompés. Ces ombres étaient produites par les cysticerques non encore calcifiés (mais encore ne s’agirait-il pas d’une calcification à peine commencée?)

5969 A L'auteur a voulu confirmer son observation par l’expérimentation. Quelques-uns des cysticerques furent isolés; examinés par une radiographie, ils donnèrent une Entre posés sur l’avant-bras d’un enfant, ils produisirent sur une radiographie une ombre pâle, mais visible, moins visible sur un adulte. Posés sur la cuisse d’un chien, ils étaient encore visibles à la radiographie. Introduits dans la masse musculaire de la cuisse d’un chien, ils étaient encore visibles avec des contours moins nets que précédemment.

Il est possible que des recherches semblables aboutissent à des résultats pratiques dans l’avenir. Elles concernent naturellement des cas d’infestation abondante où

le grand nombre des ombres supplée à leur imprécision.

4°) Diagnostic par les différents examens de laboratoire :

Nous serons brefs sur ce point, malgré son très grand intérêt, parce qu’il a été traité avec soin par nos prédécesseurs et aussi parce qu’il reste assez décevant comme résultats pratiques.

a) La recherche des œufs de ténia dans les selles a été faite dans huit de nos cas seulement, et elle a été positive dans un seul. Elle n’indique au maximum qu’un té. niasis. On comprend que la plupart des auteurs l’aient négligée, probablement parce que dans leur cas, il était beaucoup trop tard pour la faire.

b) L’éosinophilie du sang ne donne guère de renseignements plus utiles. On sait qu’elle est normalement de