APPRÉCIATION

Des soixante et douze cas de désarticulation fémoro-tibiale que nous avons cités , il en faut éliminer trois, simplement mentionnés. Sur les soixante-neuf restants, quarante et une fois la guérison a eu lieu. La mortalité a été de moins de deux stir quatre. A ces chiffres nous pouvons opposer ceux de M. Malgaigne sur l’amputation de la cuisse et qui se trouvent dans un travail consciencieux de statistique sur les' amputations dans les hôpitaux de Paris, du 1“ janvier 1836 au 1®^ jan-

vier 184-1 [Arch. gén. de médecine, avril 184-2). Sur deux cent un cas de section de la cuisse pour toute sorte de causes , il y a eu cent vingt-six morts : environ soixante-deux sur cent; presque les trois quarts. L’avantage est marqué en faveur de la désarticulation du genou. Mais soyons juste. Bien que les partisans pour et contre cette dernière opération aient eu soin de faire connaitre les faits en faveur de leur opinion, il est à peu près sûr que des terminaisons mortelles n’ont pas été signalées. Dans le cadre des vivants figurent des individus rencontrés dans la rue, mais les morts qui n’ont pu être rencontrés ne se trouvent pas dans la série des décès. Et puis l’on peut admettre, d’après l’assertion de Gama, que les suites de cette opération ont été funestes, au point qu’il l’a vu abandonner. Tout en nous méfiant des citations de mémoire (on sait ce qu’elles valent), supposons que le nombre des morts soit double, nous n’aurons pas soixantedeux décès sur cent.

Dans son relevé, M.Malgaigne n’a tenu compte ni des circonstances, ni de la nature des causes, ni du sexe etc. Nous l’avons imité ; et cependant si notre statistique a le désavantage du nombre, la sienne a l’avantage des lieux. Les opérations qui ont servi à son calcul ont été faites dans les hôpitaux de Paris. Quelques-unes de celles que j’ai rassemblées, ont été pratiquées sur des champs de bataille, et une entre autres, dans une maison de détention.

M. Malgaigne a remarqué que ces opérations, à l’exception de celles de la jambe, réussissent mieux chez les femmes. Or, le nombre des femmes sur lesquelles l’amputation dans l’articulation du genou a été faite, est très-restreint. Ce n’est donc pas à l’influence du sexe qu’il faut attribuer la différence constatée.

Est-ce à la nature des affections? L’on sait que les opérations par suite de causes traumatiques sont les plus dangereuses ; eh bien ! nous avons trente-cinq désarticulations dont les causes sont déterminées. Dix-neuf fois les lésions étaient traumatiques. Tout fait supposer que dans les trente-quatre cas à causes ignorées, les mêmes

accidents se sont produits aussi souvent; car parmi ces derniers cas il y en a de relatifs à des militaires; leur profession exclut à peu près toute sorte de maladies locales et chroniques.

Il y a quelques raisons de croire que Tâge des sujets opérés, a eu de l’influence sur ce chiffre favorable. Tous ont été désarticulés, selon toute probabilité, à l’époque où les opérations réussissent le mieux. Un seul l’a été à cinquante ans. Il n’y a pas de vieillards; mais on ne peut expliquer un tel résultat par l’âge seulement.

On le voit, les faits sont ici en harmonie avec cette règle générale, fondée sur l’expérience et qui dit que «plus les amputations sont faites loin du tronc, mieux elles réussissent.» Ils paraissent en désaccord avec cette autre : «Les chances de guérison diminuent en raison directe de la grandeur des plaies,» puisque la plaie articulaire est plus étendue que celle qui résulte de la section delà cuisse. Mais si l’on fait abstraction des surfaces condyliennes, vu leur peu de disposition à s’enflammer, cette règle est en faveur de la désarticulation (Velpeau).

Si nous passons à l’examen des décès, nous en trouvons plusieurs dus à des maladies intercurrentes, et se rattachant peu ou nullement à l’opération. Sur vingt-huit décès, dont quinze ont des causes connues, un est attribué au choléra (55), un à la cholérine (35), un à un tétanos épidémique (59), un aux privations et à la misère (52), un dernier à la dysenterie (27). Ce qui fait cinq décès pouvant être éliminés.

Une femme est morte d’escarres au sacrum (21). Ces escarres se rattachent sans doute au marasme déterminé lui-même par la suppuration. Deux individus ont succombé par épuisement (25 et 49).

Trois, peut-être quatre, ont péri de pyohémie (36, 40, 64 et 41?). Dans une seule de ces observations (64), nous avons trouvé des preuves irréfragables de résorption purulente. Cette affection, qui enlève le plus d’amputés dans la continuité, est assez peu commune chez les désarticulés. La différence tient à ce que ces derniers, sont

rarement atteints de phlébite osseuse, maladie qui se déclare si souvent sur les extrémités des os sciés. Nous avons observé à la Clinique des faits probatifs en feveur de notre opinion. Dans le courant de l’hiver 1848 —1849, quatre amputés sur neuf moururent, et de phlébite osseuse. Les deux désarticulés, dont Je rapporte les observations (66, 67), en furent exempts. Ils étaient cependant soumis aux mêmes influences locales, et de plus, affectés d’épanchements purulents audessus de la rotule.

Dans trois cas (24, 42, 44), l’inflammation du cul-de-sac synovial paraît avoir contribué à affaiblir les malades, en amenant une suppuration plus abondante. Mais il est impossible de trouver la cause de mort exclusivement dans l’extension de la surface sécrétante; car cette complication n’est pas si dangereuse que certains auteurs le prétendent. M. Jobert dit qu’elle entraîne des accidents funestes ; il la regarde comme fréquente, redoutable, et le plus souvent mortelle. Les faits ne sont pas tout à fait en sa faveur. On ne peut pas nier la fréquence de cette complication : nous l’avons constatée douze fois. Mais on peut nier ses trop mortels effets : dans six cas il y a eu guérison (23, 26, 28, 30, 66 et 67). Un malade (64) frappé de la même lésion, a succombé à une infection purulente, par suite d’une esquille osseuse perdue dans la veine poplitée. Un autre (27) a été enlevé par la dysenterie. Un dernier (25) est mort peut-être d’épuisement; l’auteur de l’observation le fait mourir d’hydropisie, ce qui fait encore trois cas de plus à ébminer. Il en reste trois autres en faveur de l’assertion de M. Jobert; trois cas qui ne prouvent presque rien.

On ne peut soutenir qu’il y a eu douze inflammations de la synoviale sur soixante-douze opérations ; des observations sont sans détails. Eu égard au nombre de celles qui sont assez complètes, on peut avancer approximativement que cet accident s’est produit douze fois sur trente-quatre; mais il n’aurait amené la mort qu’une fois sur onze. Ce résultat prouve combien les chirurgiens, même les plus distingués, se laissent aller à l’exagération. Il est vrai, cette cause de mort n’est

pas à redouter dans ramputation de la cuisse ; mais en reyanche, la phlébite osseuse, par son extrême gravité, l’emporte, et de beaucoup dans cette dernière, sur les dangers qu’amène l’inflammâtion du repli synovial sus-rotulien.

On a , dit encore que la suppuration de cette partie de membrane séreuse entraîne la résorption purulente. Cette assertion est tout à fait hypothétique. Il n’y a pas un fait à l’appui de cette opinion.

Il serait peut-être possible d’obvier à cette complication. Ne pourrait-on pas empêcher la formation du pus, en exerçant une pression convenable sur la région rotulienne, comme M. Murville prétend l’avoir fait avec succès? Il ne faudrait cependant pas employer un bandage compressif trop serré, parce que la gangrène (voy. obs. 67) d’une partie des téguments pourrait en résulter. Une compression modérée mettrait obstacle à la sécrétion de la synovie et à l’introduction de l’air. S’il existait déjà un épanchement purulent, il faudrait lui pratiquer une issue, dès qu’il serait reconnu. Eien qu’un grand nombre de faits prouvent que la collection reste circonscrite dans ses limites naturelles, nous croyons ce précepte utile. Il est évident que chez les sujets des observations 21 et 67, la temporisation a favorisé les fusées purulentes.

La dénudation des condyles fémoraux est un accident qui a été remarqué plusieurs fois. Elle n’entraîne pas ordinairement la mort ; mais elle retarde la guérison, et peut même nécessiter consécutivement l’amputation de la cuisse : la rétraction des chairs et la gangrène des lambeaux la produisent.

Les lambeaux se rétractent toujours. J’ai lu dans un auteur, que dans la désarticulation dont il s’agit, les téguments isolés dans une grande étendue ne sOnt pas autant entraînés par les muscles que dans l’amputation de la cuisse. Cette assertion est fausse. Il est de toute évidence, que plus on laisse de longueur à un membre, plus ses fibres musculaires se contractent, en vertu de leurs plus grandes

dimensions, et attirent la peau, quelque détachée qu’elle soit. Nous avons des preuves à l’appui de ce que nous avançons. €hez l’opéré de l’observation 37, le lambeau postérieur remonta jusqu’au niveau des condyles. Dans l’observation 66, la manchette cutanée se retira quelques jours après l’opération, et laissa l’extrémité de l’os à nu. De plus, l’entraînement de la rotule au-dessus de sa position normale, coïncida avec cette rétraction; il est vrai que plus tard la peau a été ramenée par la formation de la cicatrice. La manchette tégumenteuse remonta tellement chez l’opéré de l’observation 58, que la section dê la cuisse fut jugée nécessaire. Enfin on a constaté (obs. 57 et 67) que la rotule était à 5 centimètres au-dessus de la surface du moignon chez l’un, et chez l’autre à 9 centimètres. Or, comme les téguments suivent toujours les parties sous-jacentes, nul doute que dans les derniers cas la peau n’ait suivi la rotule ; et cependant la peau a fini par être ramenée sur la surface articulaire (obs. 67). Il n’existe actuellement dé tissu inodulaire chez le sujet de cette observation, que dans une étendue de 3 centimètres de diamètre. Il n’est pas aisé de remédier à cet inconvénient. On pourrait, comme dit M. Velpeau, attirer les téguments sur les surfaces osseuses et les y fixer; mais pour 1^ empêcher de remonter, il faudrait avoir soin de ne pas les abandonner avant leur réunion, comme dans l’observation 66. La meilleure précaution à prendre pour prévenir cet accident, c’est de faire des lambeaux d’une longueur convenable.

Nous constatons la mortification des lambeaux sur cinq opérés; elle s’est déclarée dans l’observation 67, à la partie antérieure et un peu au pourtour de la manchette de peau dans la méthode circulaire ; une fois elle a eu lieu (54) sur un lambeau taillé d’après la méthode ovalaire de M. Baudexs; une fois (64) sur un lambeau antérieur formé d’après la possibilité ;. une autre fois (48) sur un lambeau ecchymose et probablement antérieur. Il y eut dans l’observation 19 gangrène de la plaie et sans doute des téguments. Chez les sujets des observations 19 et 48 la section de la cuisse était, dit-on, la dernière ressource.

Il résulte de ces faits que le sphacèle s’est presque toujours déclaré sur les parties de peau conservées à la région antérieure du genou. Cette particularité est due à ce que les téguments de cette région sont minces et manquent de vascularité; ils ont donc peu de vitalité, surtout s’ils.sont détachés dans une grande étendue. Il est incontestable, d’après l’observation 67, que la compression prédispose à cette fâcheuse complication.

De ce dernier aperçu les myopes de la chirurgie tireront des conclusions défavorables à la désarticulation ; tout au plus en tirerons-nous des preuves au désavantage des procédés opératoires à lambeau antérieur. Ils diront : le sphacèle des téguments retarde la guérison, force à raccourcir le membre par une seconde opération ; ce qui n’est pas prouvé, sans songer que cet accident peut être évité par le choix d’un procédé rationnel. C’est ce qu’ont pensé Hom, Leveillé, Blandin, Béclard et M.Velpeau, en s’appuyant sur des données plutôt physiologiques qu’expérimentales. Les premiers ont formé des lambeaux postérieurs longs et épais; les derniers ont complété cette méthode en laissant du tissu cutané en avant : ils se sont ainsi ménagé, dans l’hypothèse de gangrène des téguments antérieurs, le moyen d’arriver à une cicatrisation toujours possible par la conservation de ceux qui restent en arrière. Ces méthodes sont préférables^à toute autre; elles ont, il est vrai, l’inconvénient de déterminer une cicatrice médiane ou antérieure, de ne pas faciliter l’écoulement du pus, d’exposer à des douleurs dans la marche par la compression du nerf poplité; et encore ce dernier inconvénient peut être évité par la section de ce nerf au niveau des condyles; mais elles l’emportent sur les méthodes à lambeau antérieur, qui exposent à la mortification, et par là à une guérison lente et peutêtre à une nouvelle opération. Dans un seul cas ces dernières peuvent être utilisées : c’est lorsque l’on a affaire à des sujets gras et charnus, chez lesquels on peut tailler des lambeaux vivaces. Hors de la, il faut sacrifier la beauté des procédés à l’utilité des résultats.

La rétraction de la peau ou la gangrène expose à un rétablissement

lent. Pour quatre malades affectés de ces lésions, le séjour à l’hôpital a été de plus de cent quarante-cinq jours. Si l’on rapproche de ces cas deux autres, où il y a eu insuffisance des lambeaux (obs. 3 et 55), on arrive à une moyenne encore plus élevée. Nous pouvons donc conclure que, lorsque les condyles sont insuffisamment recouverts, la guérison est très-retardée.

A part ces accidents, les parties fibreuses des lambeaux, gaines, tendons, ligaments, aponévroses, n’empêchent pas la cicatrisation ni la réunion immédiate. C’est un fait avéré que les éléments peu susceptibles de s’enflammer, et qui abondent dans les articulations, ne sont guère la cause de complications et de lenteur dans la marche des plaies. Textor laissait en place les ligaments inter-articulaires; il ne s’ensuivait aucun danger. Cet exemple n’est du reste pas à imiter.

On peut en dire autant des surfaces cartilagineuses des condyles du fémur. S’il n’y a pas eu réunion immédiate, elles s’exfolient par lames, qui, en tombant, laissent à découvert des bourgeons charnus de bonne nature. S’il y a eu réunion, les chairs adhèrent aux cartilages, ou bien il se forme entre ces parties une synoviale, qui finit par disparaître lors de la résorption de ces derniers.

Pour rendre plus saisissable ce que nous allons dire plus loin, nous devons faire remarquer que l’articulation du genou est entourée d’un vaste réseau vasculaire. Ainsi, l’artère poplitée forme, 1° en arrière, plusieurs branches qui se portent aux muscles du creux du jarret; parmi elles on distingue les artères jumelles; 2° de la partie antérieure se détachent plusieurs artères connues sous le nom à’articulaires, et qui se divisent an supérieures, en moyennes et aninférieures. Ces ramifications multiples et qui s’anastomosent entre elles, font prévoir des hémorrhagies fréquentes. Il est d’expérience que le fil placé autour d’une artère qui émet un grand nombre de branches communiquant ensemble, ne peut pas toujours donner beu à un

bouchon fibrineux assèz soHde pour résister au choc du sang, surtout s’il y a une petite distance entre la ligature et le premier rameau artériel. Nous avons été tout étonné dans nos recherches de trouver ces accidents a peine mentionnes. Dans les trente-(juatre observations sur lesquelles nous avons trouvé des détails, l’hémorrhagie est notée cinq fois. Dans un cas elle eut lieu par une artériole dont on n'avàit pas fait la ligature. Chez un opéré il y eut un suintement de sang qui s’opposa à la réunion immédiate. Chez trois autres (57, 66, 67) l’écoulement se fit par la poplitée. Il eut lieu sur un individu (57) seize jours après l’opération : le vaisseau avait été lié avec difficulté. Sur un autre (66) il se fit le vingt-neuvième jour par suite de mouvements. L’hémorrhagie dans ce cas s’explique par les raisons que nous avons énoncées plus haut.^ Sur le dernier (67) elle se manifesta le

• A propos de cet opéré, M. Michel, chef des travaux anatomi(iues, a eu l’obligeance de nous communiquer la note suivante :

«Lacause de l’hémorrhagie secondaire ne serait-elle pas due au nombre consi-; dérable d’artères collatérales articulaires que produit la poplitée, vu le point où on la sectionne dans la désarticulation fémoro-tibiale; ce qui empêcherait la formation du caillot obturateur, ou tout au moins pourrait dans cette circonstance donner lieu à une disposition spéciale de ce dernier, comme tendrait à le prouver la dissection suivante d’un moignon, suite d’une amputation de la jambe au niveau des condyles du tibia?

« Après avoir préalablement poussé de la matière à injection par l’artère crurale, on découvrit cette dernière depuis le milieu de la cuisse jusqu’à l’extrémité du moignon, on la trouva remplie d’injection, à l’exception de quelques millimètres compris dans le tissu cicatriciel. On trouva aussi toutes les artères articulaires injectées depuis leur origine jusqu’à leur terminaison, où elles forment autour de l’articulation tibio-fémorale des réseaux anastomotiques considérables. En fendant l’artère principale dans toute sa longueur, on constata que son calibre était libre jusqu’au niveau de la naissance de l’artère articulaire supérieure interne, qui a lieu au moment du passage de la crurale à travers l’anneau des adducteurs. Dans ce point la membrane interne de ce vaisseau s’était décollée dans toute sa circonférence, pour se rétrécir et se terminer en un entonnoir, à l’extrémité duquel adhérait uni cordon fibreux très-petit, qui se prolongeait jusqu’à l’extrémité inférieure de l’artère

neuvième jour. On peut l’attribuer à l’extension de la gangrène, qui se déclara peu de temps avant. Nous avons vu des débris gangréneux se détacher entre la peau et l’extrémité du fémur, et par suite s’opérer un décollement dans la direction de l’artère principale du membre.

Ces deux derniers accidents ont conduit M, le professeur Bigaüd à formuler le principe de conserver toujours dans le lambeau postérieur les vaisseaux poplités jusqu’au niveau de la section des téguments, afin de placer la ligature loin des branches qui vont porter la vie à la peau. Car , de deux choses l’une :nu bien , le point d’origine d’une artère collatérale trop voisine de la ligature du tronc poplité devient une cause d’hémorrhagie ; c’est ainsi que M. Rigaud s’est rendu compte de la perte sanguine de l’opéré de l’observation 66; ou bien, le caillot formé dans le vaisseau principal, en remontant à une certaine hauteur, oblitère primitivement les vaisseaux latéraux et peut tarir la source de vie dans les parties voisines. C’est de cette manière qu’il croit pouvoir expliquer la gangrène qui a eu

poplitée, sans adhérer aux parois de cette dernière. Il en résultait donc que le calibre de l’artère crurale se trouvait séparé complètement de celui de l’artère poplitée par cet entonnoir membraneux situé au niveau de la naissance de Tarticulaire supérieure interne. Cependant l’artère poplitée était remplie d’injection répandue tout autour du cordon fibreux, qui la traversait longitudinalement. En cherchant à déterminer d’où provenait cette matière à injection, on découvrit qu’elle avait été fournie par les ori-^ fîces d’origine des autres artères collatérales articulaires restées libres, et dont les extrémités libres terminales s’anastomosant au niveau de l’articulation avec l’articulaire supérieure interne, avaient ainsi permis à cette matière de rentrer dans le calibre de l’artère poplitée, en apparence séparée de la crurale au niveau des adducteurs. On ne saurait mettre en doute que, dans le cas présent, toute l’artère poplitée n’ait été le siège d’une circulation sanguine pendant la vie de l’individu. Si donc on suppose que ce rétablissement circulatoire peut s’opérer avant la consolidation du caillot obturateur de l’extrémité artérielle coupée, ne pourra-t-on pas admettre avec quelque raison que cette circonstance peut expliquer lés hémorrhagies consécutive de l’artèrê poplitée et le mécanisme de leur formation ? ^

lieu chez l’opéré de l’obserYation 67. Dans ces deux cas, M. Rigaud regrette d’avoir pratiqué, selon l’habitude de tous les opérateurs, la section de la poplitée au niveau des condyles.

Nous dirons peu de chose de la carie, de la nécrose, etc. , qui peuvent affecter les condyles. La première seule a été observée : d’abord chez l’opéré de l’observation 24; elle coexistait avec un épanchement synovial ; et ensuite sur l’individu de l’observation 47, qui finit par guérir. Il est facile de voir que ces lésions ne sont pas plus fréquentes ici que chez les amputés de la cuisse. On n’a pas rencontré de nécrose, tandis qu’elle est commune à l’extrémité des os sciés,

Quant à la cicatrice vicieuse du moignon, elle résulte de la gangrène des lambeaux ou de leur rétraction, et de leur insuffisance. Elle est formée par un tissu rétractile, mais sujet à s’excorier par la pression. On voit alors la peau venir s’étaler sur les condyles comme chez les sujets des observations 3, 37, 66 et 67.

Sous le point de vue suivant, l’amputation de la cuisse l’emporte par ses avantages sur la désarticulation fémoro-tibiale. Un amputé met en moyenne pour guérir près de trois mois, d’après Meyer. Nous avons pu établir un calcul analogue sur dix-huit cas de désarticulation; nous sommes parvenu au chiffre de plus de cent et un jours pour terme moyen. La mortification des lambeaux, l’impossibilité de les tailler assez longs et leur rétraction sont les causes qui font naître un chiffre aussi élevé. Empêcher ces accidents, c’est le rabaisser. Il descendra à soixante-quatre jours, si l’on élimine les cas où les complications précédentes se sont produites. S’il était prouvé qu’on ne peut les éviter, et surtout qu’on sauverait autant de malades en enlevant la cuisse, alors la lenteur dans le rétablissement pourrait être un argument puissant contre l’opération dans l’article du genou.

Sous un dernier rapport ^ la désarticulation fémoro-tibiale est d’une supériorité incontestable sur l’amputation avec laquelle nous la mettons en parallèle. L’extrémité condylienne du fémur est large, arrondie sur toutes ses saillies. Elle peut donc olfrir un ample point d’appui à la pression, et ne pas exposer à la meurtrissure et à l’ulcération des tissus qui la recouvrent. Aussi le plus grand nombre des désarticulés marchent-ils avec une jambe de bois. Il est singulier que des hommes de talent aient soutenu le contraire. Cette possibilité de marcher avec une jambe de bois rend la désarticulation du genou bien supérieure à l’amputation de la cuisse; celle-ci ne permet la marche qu’à l’aide d’un cuissard, toujours plus pénible et plus fatigant pour celui qui le porte. Les désarticulés, fussent-ils forcés d’employer un cuissard, auraient encore l’avantage de la facilité dans la progression sur ceux qui ont été amputés, n’importe à quelle hauteur; car ce membre artificiel est d’autant plus supportable que le moignon est plus long. Comparez la marche d’individus qui ont eu la cuisse coupée à différentes hauteurs, et vous verrez si les faits ne confirment pas ce que nous avançons.

Nous connaissons le mode de marcher de dix-huit opérés ; douze ont fait usage de jambes de bois (24, 27, 29, 37, 39, 50, 51, 53^ 60, 61, 63, 65). En général, dans ces cas la guérison a été rapide, parce que des lambeaux assez longs avaient été conservés pour recouvrir les plaies. Un treizième (3) a marché de la même manière, et pourtant le moignon présentait un espace d’environ deux pouces (0,05 centim.) dans son plus grand diamètre, formé par du tissu inodulaire.

Trois se sont servis de cuissards (33, 34, 57); deux rencontrés dans la rue, et un autre (57) chez lequel on n’avait pu conserver que quelques débris de peau.

Deux ont marché avec des appareils mixtes (66 et 67). La manchette de téguments, qui recouvrait les siu-faces osseuses chez le premier, s’était rétractée; et chez le second il était survenue une

gangrène de la peau qui devait s’étaler sur la plaie. On avait supposé que ces malades auraient besoin de cuissards. Mais M. Rigaud . a pensé qu’il serait bon, tout en conservant un point d’appui aux cOndyles du fémur, de prolonger assez haut la jambe artificielle pour en avoir un second à la tubérosité ischiatique. C’est sur ce principe qu’il a fait faire les membres prothétiques des deux opérés dont il s’agit; ils marchent avec facilité. M. Rigaud étend cette application aux cas d’amputation dans la cuisse.

En jetant les yeux sur ce que nous véfions de dire, nous constatons, i° que les opérés sur lesquels on a conservé assez de téguments pour recouvrir leurs plaies^ ont généralement guéri assez vite, et ont tous marché avêc une jambe de bois ; 2° quê ceux chez lesquels la peau a manqué, excepté un, ont tous porté des cuissards ou un appareil mixte. Ajoutons que ces derniers ont mis un laps de temps assez long à guérir, par les raisons émises précédemment, ainsi que les observations 3, 55, 57, 66, 67, en font foi. Cet exposé rationnel nous permet de tirer des inductions sur le mode de progression des autres opérés qui ont survécu.

Les individus des observations 11, 12, 38, 56, 59, se sont rétablis promptement. S’ils ont guéri vite, c’est parce qu’ils n’ont pas eu de rétraction trop grande de la peau, pas de sphacèle des tissus, pas de lambeaux insuffisants, etc.; les téguments ont recouvert la plaie : donc ils ont pu marcher avec un jambe de bois.

On ne peut pas soutenir que les opérés des observations 13 et 14 par Rossi; 15, 16,17 parV. Kern, 20 par LanGenbeck, 22 par Textor, 27parBÉCLARD, 31 par Shmith, n’aient pas pu marcher avec des jambes de bois.

Dans le nombre des opérations heureuses du même genre, il n’y a eu guère que trois guérisons lentes : 1° celle du malade de Riche- RAND (30) ; il fut atteint d’inflammation de la synoviale et de divers autres accidents ; 2“ celle du malade de Pancoàst (47), qui eut un ramollissement de l’extrémité du fémur, et enfin 3° celle de l’opéré

de Seerig (55). On ne put conserver chez ce dernier qu’un lambeau triangulaire interne qui ne recouvrait pas entièrement la plaie. Selon toute probabilité, ces désarticula se sont servis de cuissards.

Ainsi les faits connus, et les inductions plus ou moins fondées que nous en avons tirées, nous portent à croire que la grande majorité des amputés dans l’article du genou ont marché avec des jambes de bois.

Le raisonnement que nous venons de faire peut s’appliquer avec quelques motifs aux complications que nous avons passées en revue dans ce travail. La rapidité dans la guérison implique qu’il n’y a eu ni mortification des lambeaux, ni rétraction et insuffisance des téguments, ni carie des condyles.

CONCLUSIOIVS.

Des recherches auxquelles nous nous sommes livré et des réflexions qu’elles ont fait naître dans notre esprit, nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1“ La désarticulation fémoro-tibiale n’a pas entraîné deux morts sur quatre, tandis que l’amputation de la cuisse a fait périr près de trois individus sur quatre. On ne peut dire que des influences heureuses aient été la cause de cette différence favorable à la première opération.

2'* De la somme des décès, on peut en retrancher plusieurs causés par des maladies intercurrentes épidémiques.

3° Dans la désarticulation du genou comme dans toute autre, la pyohémie a été moins commune que dans les amputations. Cela tient à ce que la phlébite osseuse attaque rarement les extrémités naturelles des os. Nous avons compté quatre cas de phlébite, dont un seul présente des caractères indubitables d’authenticité. Les condyles fémoraux n’ont pas été atteints de cette affection.

4“ L’inflammation du repli synovial sus-rotulien est survenue à

peu près douze fois sur trente-quatre, et a fait peut-être une victime sur onze; elle n’a été funeste qu’en contribuant à affaiblir les malades. L’épanchement qu’elle a toujours causé, n’a pas déterminé de résorption purulente. De plus, la grande majorité des faits prouve que cet épanchement reste circonscrit dans ses limites naturelles. Ces résultats, moins fâcheux qu’on ne l’a dit, sont plus que contrebalancés dans les amputations, par la fréquence de la pyohémie.

5° Dans la désarticulation du genou, la plaie a été dénudée, 1°lorsque les lambeaux n’ont pas été assez longs, soit par suite de la rétraction ordinaire des téguments qu’on n’a pu conserver d’une longueur convenable, soit par l’inhabileté des chirurgiens ; 2° lorsque la gangrène s’est emparée des tissus qui recouvrent la plaie. Comme cette gangrène ne s’est guère montrée que sur les lambeaux antérieurs, on peut la prévenir, en employant des procédés opératoires à lambeaux au moins postérieurs.

6° Toute dénudation des condyles a retardé la guérison.

T L’hémorrhagie s’est déclarée assez rarement dans la désarticulation fémoro-tibiale; elle deviendrait sans doute encore moins fréquente si l’on conservait l’artère poplitée dans le lambeau postérieur.

8° Rien ne prouve que la carie soit plus commune dans cette désarticulation que dans la section de la cuisse. La nécrose n’a jamais été observée.

9° Les complications, comme la perte de substance, la rétraction de la peau, etc., ont amené des cicatrices vicieuses, mais le tissu rétractile qui les forme, a la propriété, en se resserrant, de ramener en partie les téguments sur les surfaces osseuses.

10° Les désarticulés du genou ont guéri plus lentement que les amputés de la cuisse. Tout porte à croire qu’ils peuvent guérir plus vite que dans les cas connus jusqu’aujourd’hui.

11° La plus grande partie des amputés dans l’article ont marché avec une jambe de bois. Ce sont seulement ceux dont la cicatrice inodulaire a été large, qui ont été obligés de se servir du cuissard ou

du membre artificiel imaginé par M. Rigaud, qui a l’avantage d’ofifidr un point d’appui aux condyles fémoraux et à la tubérosité de l’ischion.

D’après le résultat statistique signalé plus haut, où nous trouvons les chances de vie dans le rapport de plus de deux sur quatre pour la désarticulation de la jambe, et dans le rapport de moins de deux sur quatre pour l’amputation dans la continuité de la cuisse, il ne peut y avoir de doute sur l’option de la méthode à suivre; car le point essentiel est de savoir laquelle de ces deux manières d’opérer entraîne le plus souvent la mort. Toutes les autres considérations ne peuvent être que secondaires, quand même elles seraient défavorables à la désarticulation. De ces conclusions il résulte en somme qu’il est absolument impossible de rejeter la désarticulation fémorotibiale dans l’état actuel de la science.