CHAPITRE PREMIER

Nouvelle division du travail. — Comparaison avec les divisions anciennes.

Au commencement du travail, la présentation fœtale enveloppée du segment inférieur utérin, se trouve d'ordinaire chez les primipares en haut de l'excavation pelvienne, chez les multipares au-dessus du détroit supérieur. Pour être expulsé hors du canal pelvipérinéal. le fœtus doit doncsuhir un mouvement de translation, de progression à travers le tunnel osseux et musculaire du bassin. Cette marche en avant, sous l'influence des puissances expultrices, nous la considérons, abstraction faite des mouvements rotatoires autour de divers axes, et nous l'appelons progression. Elle

se produit suivant une ligne, droite ou courbe, régulière ou irrégulière, peu nous importe pour le moment, mais dont le sens nous sera exactement indiqué par le trajet même du centre de figure de la présentation ; nous nommons la ligne ainsi décrite par le centre de figure idéal, ligne de progression ; c'est l'analogue de l'axe pratique des auteurs.

Mais, tandis que la présentation descend du détroit supérieur à la vulve, le long de cette ligne de progression, elle s'adapte mécaniquement aux diverses résistances échelonnées sur sa route. Il enrésultedesrotationsautour de différents axes céphaliques. Ce sont là des mouvements secondaires, tout à fait accessoires, et simplement concomitants du grand mouvement général, du trajet beaucoup plus important suivi par le centre de figure, je veux dire du mouvement de progression. Nous les plaçons donc à part dans l'étude du mécanisme du travail et nous les rangeons sous un titre commun, celui de rotations autour de divers axes. Nous dégageons ainsi des mouvements particuliers, des rotations en tel ou tel sens, la marche en avant do la tête représentée par la ligne que décrit son centre de figure.

Depuis longtemps déjà on a l'habitude de diviser les phénomènes mécaniques du travail en plusieurs temps successifs variables d'après les auteurs. Les uns les caractérisent par les diverses rotations : c'est ainsi que Velpeau (1) reconnaît dans l'accouchement naturel quatre temps : flexion, rotation, extension, restitution ; d'autres, et ce sont les plus

(i) Nous . avertissons lo lecteur qu'au point de vue des auteurs cités, nous indiquerons seulement d'une façon précise dans le cours du sujet les travaux originaux, considérant ordinairement comme connu ce qui concerne les traités didactiques d'obstétrique.

nombreux, fondent leur division à la fois sur les mouvements de rotation et sur ceux relatifs à la marche du fœtus en avant ; ainsi Ghailly accepte cinq temps : flexion, engageaient, rotation, extension, restitution et rotation extérieure; Cazeaux, cinq également : flexion, descente, rotation, extension, rotation extérieure.

Si nous nous en tenons aux auteurs modernes, nous voyons Hyernaux accepter la division de Gazeaux, Barnes décrire cinq temps ainsi composés : flexion, descente ou progression, rotation, déflexion, restitution ; Playfair, six : flexion, premier mouvement de descente, mouvement d'accomodation, rotation, second mouvement de descente et extension, rotation externe, etc. Cette division des phénomènes mécaniques du travail fondée sur lns divers mouvements rotatoires de la présentation est aujourd'hui classique, et elle est en effet excellente, en ce qu'elle permet de suivre pas à pas le travail. Alors que la science obstétricale, se fondant peu à peu, posait ses jalons, on comprend toute l'importance de cette méthode analytique qui, décomposant le travail, empêchait de rien oublier : aujourd'hui, peut-être est-il permis d'accepter une division plus logique. Les classifications anciennes ont le tort de laisser dans l'ombre la progression, ou si elles s'en occupent, de le faire en termes vagues, brefs et surtout de confondre dans la même étude le mouvement général et les rotations diverses. Aussi quelques auteurs paraissent avoir compris le vice fondamental de ces divisions peu précises, et nous voyons F. -G. Nœgelé, Jacquemier, Burns, Schrœder, etc., décrire le travail sans aucune division didactique.

L.-J. Hubert reconnaît très-bien l'existence de notre mouvement de progression qu'il nomme translation. Il en saisit toute 1 importance et le distingue avec soin des rotations ;

et cependant il mêle ces deux espèces de mouvements dans sa division du mécanisme du travail : flexion, premier mouvement de descente, rotation intérieure, redressement de la tête, extension de la tête, rotation extérieure ou restitution, et entre le 4e et le 5e temps, il place ce qu'il nomme le complément du mouvement de descente.

Ces quelques citations d'auteurs montrent suffisamment combien sont peu précises les divisions actuelles, ou plutôt combien l'apparente précision des termes cache un désordre réel. Celle que nous proposons répond, croyons-nous, à tous les desiderata. Le mécanisme du travail doit être divisé en A. progression et B. rotations: d'où deux chapitres: la progression, ou étude de la direction de l'axe pratique, du trajet suivi pendant l'expulsion du fœtus par le centre de figure de la présentation, suivant telle ou telle ligne pelvienne, droite ou courbe, et les rotations, ou étude des mouvements particuliers des plans de la présentation, autour de divers axes céphaliques. Je laisse de côté les rotations, et c'estl'étude seule de la progression que je me propose ; mais ainsi diminué le travail tocique représente encore un champ bien vaste et il m'est nécessaire de limiter mon sujet davantage.

Qu'est-ce que la progression ? Nous l'avons dit, la marche du centre de ligure, abstraction faite des mouvements particuliers delà présentation. Ce mot progression, qui vient naturellement à l'esprit, peint bien le grand mouvement général du fœtus en avant, et nous le préférons sans conteste au terme similaire de translation, créé parL. J. Hubert. Il a du reste pour lui une autorité ancienne et respectable ; car nous le trouvons déjà très-netlement employé dans les œuvres de G. de la Motte. La progression se divise en trois périodes : engagement, descente, dégagement. C'est de la

phase intermédiaire que je veux seulement m'occuper ; c'est la descente proprement dite qui est le but de mes recherches. Mais il me faut d abord bien déterminer le sens strict de ces trois mots : engagement, descente, dégagement, et voir qu'elle est, d'après les divers auteurs, leur synonymie, quels termes leur correspondent.

Le passage de la présentation à travers le cercle osseux de la marge du bassin constitue l'engagement. La descente est la marche en bas du fœtus dans l'excavation jusque sur le plancher coccypérinéal. A partir de là, tout concourt au 3'~ temps, le dégagement, marqué par la présence du fœtus au niveau de l'orifice vulvaire.

Les termes ainsi définis, quels sont leurs analogues dans les divisions classiques ? D'une façon générale, ce que nous nommons engagement répond au temps bien connu de flexion du début, presque admis par tous les auteurs. La flexion de la tête autour de son axe transverse est en effet p •)ur la plupart la caractéristique du premier temps. Mais ce terme de flexion est trop limité ; n'ayant trait qu'à la seule rotation autour de l'axe transverse, il semble ainsi nier les rotations concomitantes autour d'autres axes. On peut lui reprocher aussi de ne s'adresser qu'au fœtus ; le mot engagement au contraire rappelle î'obstacle à franchir, et fait songer à la fois au fœtus et à la mère. Du reste, on ne préjuge ainsi rien sur l'existence réelle ou fausse de la flexion céphalique initiale. En effet quelques auteurs la nient ; J.-B. Fabbri (de Bol gne; pense qu'on s'en est tenu à des apparences trompeuses, que si la fonta elle antérieure est inaccessible après la descente, ce n'est pas qu'elle ait remonté, mais bien que le doigt n'y peut parvenir à cause de la surface du crâne obstruant le passage. 11 ajoute qu'après la rotation sur le plancher la fontanelle antérieure est placée

au-dessus du corps du coccyx ; alors seulement se produit la flexion céphalique. Quoiqu'il en soit, le terme engagement est préférable au mot flexion, puisqu'il est plus général, représentant bien le sens exact du mouvement, sans s'arrêter aux détails des rotations si débattues, et conservant en outre sa valeur pour une présentation quelconque, du sommet, faciale ou pelvienne.

Dans la division de Chailly, le premier temps est la flexion, le deuxième l'engagement. Qui ne voit que la flexion fait partie de l'engagement ! que le premier temps de Chailly doit rentrer tout entier dans le second, dont il n'est qu'un mouvement spécialisé dans le grand mouvement général de la présentation ! Joulin décrit cinq temps au travail: flexion, engagement ou progression pendant lequel la tête pénètre dans l'excavation jusqu'au plancher périnéal, rotation interne, extension ou déflexion, rotation externe. Il confond donc dans une même étude, il place sur une même ligne parallèle les rotations et la grande marche du fœtus en avant; à tel point que son deuxième temps est a la fois formé de l'engagement et de la descente. Le vice de ces classifications est ici manifeste. On retrouve cette même faute dans Moreau: «Ainsi, dit-il, la tête éprouve quatre mouvements successifs : le premier de flexion et descente ou d'abaissement tout à la fois, qui dure jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans l'excavation; le second de rotation de gauche à droite qui s'accomplit dans l'intérieur du canal pelvien; le troisième d'extension qui a lieu au-dessous delà symphyse pubienne ; enfin le quatrième de restitution qui lui fait reprendre sa direction première... ». On voit qu'il réunit l'engagement et la descente. De même pour Dugès, dans le premier temps la tête se fléchit et s'enfonce dans l'excavation du bassin, jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la paroi postérieure.

En somme, notre premier temps de la progression, l'engagement, répond au premier temps de tous les auteurs; mais les uns l'élargissent considérablement, y faisant comme

Moreau, etc., rentrer la descente; d'autres au contraire le limitent bien, mais ont le tort de le désigner par le mot restreint de flexion ; Gazeaux, Hyernaux, Barnes, Playfair, etc. Cnailly pèche en le divisant trop, puisqu'il fait de la flexion un temps séparé de l'engagement. Quant àF.-C. Nœgelé, Schrœder et quelques autres, nous avons vu que plus prudents, ils décrivent le travail sans division, ainsi que le taisaient les anciens auteurs, Levret, Smellie, Solayrès, Baudelocque, etc.

La descente, second temps de la progression, s'étend, avons-nous dit plus haut, du passage de la présentation à travers la marge du bassin à son arrivée sur le plancher périnéal. Des qu'apparaît au cercle vulvaire la moindre portion fœtale, le dégagement commence. La tête a descendu derrière la symphyse pubienne; la rotation qui amène la fontanelle postérieure près de ou sur la ligne médiane s'est effectuée peu à peu et cette dernière se trouve alors normalement un peu au-dessous de la symphyse. A ce moment, la présentation se porte en avant et le dégagement se produit. Nous reviendrons plus tard sur les faits caractérisant la descente; voyons seulement actuellement ce qui la représente dans les anciennes divisions. Nous savons déjà que Moreau, Dugès, etc., la faisaient avec la flexion ou engagement rentrer dans leur premier temps du travail. Quant à ceux qui, de notre premier temps d'engagement, font leur premier temps de flexion céphalique, Dubois (1),

(i) Dubois. — Journal des connaissances médico-chirurgicales. — (1833-34-35.)

Gazeaux, Hyernaux, Bames considèrent la descente comme le deuxième temps ; Chailly ayant mis dans un premier temps la flexion, réunit dans le second, sous le nom d'engagement, la descente et l'engagement ; J. Hubert et Playfair la scindent en deux, mouvements de descente dont le second a lieu sur la gouttière périnéale après la rotation intérieure.

Nous croyons avoir suffisamment expliqué ce que nous entendons par le mot descente, quelle partie du travail il représente; mais nous désirons insister sur quelques détails. Il faut d'abord bien observer que la descente embrasse le temps classique de rotation intérieure. Régulièrement le dégagement ne peut avoir lieu qu'après la rotation de la présentation sur son axe vertical, la tête se portant seulement alors en avant. Nous observerons encore combien ce mouvement de rotation intérieure a été et est encore mal compris. Les divisions didactiques anciennes ont le tort de lui assigner un moment précis, bien déterminé dans la succession des divers phénomènes tociqu.es, el jamais un élève ne songera que la rotation intérieure peut commencer dès le début même de la descente, à la partie supérieure du pelvis. Il croit, d'après la division des mai très, que la rotation sur 1 axe vertical a lieu toujours au niveau du plancher du bassin. Or, c'est là un fait inexact et la rotation intérieure se produit déjà pendant la descente. Je rappellerai à ce sujet les paroles si expressives de Capuron. Parlant de l'union des mouvements de descente et de rotation verticale, il s'exprime ainsi : « Par conséquent la tête a dû exécuter aussi un mouvement de rotation ou de pivot, qui équivaut à un sixième ou à un huitième de circonférence. Mais ce second mouvement n'est point isolé ou indépendant du premier, puisqu'ils s'opèrent simultanément l'un et l'autre et qu'ils s'opèrent

ensemble ; d'où résulte un mouvement mixte ou composé par lequel la tête descend du détroit supérieur dans l'excavation du bassin, semblable à une vis qui tourne dans son écrou, ou à une vrille qui pénètre dans un morceau de bois. » Rappelons encore uneopinion de Kilian, admise par Scanzoni. Kilian pense que la forme du bassin et la grosseur du fœtus ont une influence extrême sur le niveau plus ou moins élevé de l'excavation où s'opérera la rotation de l'occiput en avant. Il croit que dans le bassin transversalement elliptique la tête subit la rotation verticale à la partie supérieure du pelvis, surtout si elle a des dimensions peu exagérées. Ces considérations rapides sur l'instant assigné à la rotation verticale nous sont, comme pour la rotation autour de l'axe transverse ou flexion céphalique, un argument de plus en faveur de notre division du travail.

La mauvaise application des termes, la variabilité des classifications se retrouvent dans le dégagement, troisième temps de notre progression. Le mot dégagement traduit bien l'effort nécessaire au fœtus pour franchir le détroit des parties molles. Il est préférable aux termes d'extension, déflexion, restitution, détorsion du col, rotation extérieure, qui visent seulement les mouvements particuliers, isolés de la tête, laissant de côté le grand mouvement général et qui interprètent le mécanisme plutôt qu'ils ne sont l'exacte représentation des faits.

Nous croyons inutile de nous arrêter plus longtemps sur ce sujet : les défauts des divisions anciennes, les raisons qui nous en ont fait exposer une nouvelle sont suffisamment démontrés. Nous avons cru du reste convenable de réunir en un tableau les divisions du travail des principaux auteurs. Un simple coup cl'œil en fera bien saisir les désavantages.

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