CHAPITRE II

De l'axe pelvien. — Revue historique et critique

Si nous proposons du travail une division nouvelle, ce n'est pas seulement pour l'avantage estimable, il est vrai, mais théorique, de donner une classification plus logique et plus précise, mais bien, parce que dans ses applications pratiques elle nous conduit naturellement à l'examen de l'une des questions obstétricales qui, depuis Deventer et Levret, aient le plus préoccupé les accoucheurs ; je veux dire, à l'étude de l'axe du bassin, de la ligne suivie par la présentation pendant la descente.

C'est qu'en effet aux trois termes engagement, descente, dégagement, correspondent trois axes dans la progression ; il y a un axe d'engagement, un axe de la descente, un axe du dégagement. Déjà sur le bassin décharné Tanatomiste décrit trois axes du bassin (détr. sup., excavat., dét. inf.) ; sur la femme vivante il en est de même et tout corps d'adaptation régulière traversant un pelvis normal ou vicié le fera suivant trois axes, celui de l'entrée, celui du trajet ou pas

sage, celui de la sortie. On comprend toute l'importance d'une connaissance exacte de ces axes au point de vue des manœuvres manuelles ou instrumentales sur la parturiente, principalement de l'axe de la cavité même. Et spécialement en ce qui concerne ce dernier nous observerons dès à présent qu'il a avec la descente une liaison si intime, que pratiquement l'on ne saurait scinder leur étude. Le centre de figure de la tête en marche à travers le bassin trace une ligne qui est l'axe pratique, ligne commandée par le sens même de la descente, pouvant varier suivant la position diverse de la présentation, mais toujours déterminée par la progression du centre de figure. Aussi, pouvons-nous considérer comme synonymes les termes axe pratique et descente, et si dans le titre de notre thèse nous avons choisi préférablement le mot descente, c'est qu'il est plus général. Dans un même bassin, en effet, la descente suivant la position et l'inclinaison de la tête est variable; le centre de figure de l'ovoïde céphalique occupe des points différents et trace dans sa progression des lignes diverses en rapport avec le sens de la descente. Par conséquent, l'axe pratique du bassin est multiple et l'on devrait dire : des axes pratiques. Le mot descente au contraire ne préjuge rien, et il est général, puisqu'il embrasse la pluralité de? axes. Telles sont les raisons qui nous l'ont fait choisir. Je ne m étendrai pas plus longtemps sur ce sujet; j'y reviendrai du reste dans la discussion critique de l'historique de l'axe pelvien.

Historique de V axe du bassin. — Le dernier travail important paru en France sur les axes du bassin date de 1840. Il est contenu dans les notes ajoutées par Danyau (1) à sa

(1) Danyau. — Des principaux vices de conformation du bassin

traduction du mémoire de F. C. Xœgelé sur le bassin diagonalement rétréci. C'est un travail critique consciencieux que je prendrai pour point de départ ; mais je crois intéressant de le résumer auparavant, en ajoutant les noms d'auteurs et corrigeant les inexactitudes échappés à Danyau. Du reste je ne m'occuperai pas des axes des détroits et de l'inclinaison pelvienne ; je m'attacherai surtout à l'étude de l'axe total envisagé au point de vue pratique de la descente*

Portai, Peu. Amand ne parlent encore aucunement du bassin. Deventer (1701) le premier, puis La Motte (1721) déterminèrent à grands traits sa forme et ses dimensions. Mais, au point de vue spécial des axes, de La Motte reste muet, alors que Deventer sans le nommer, il est vrai, avait déjà bien indiqué la direction de l'axe du détroit supérieur.

J. J. Millier et Rœderer sont les premiers' qui aient donné le nom d'axe à une ligne directrice du bassin. Depuis lors, ce mot axe, si simple et si naturel, s'est conservé jusqu'à nos jours malgré les attaques dont il a été l'objet et dont nous reparlerons plus loin. Cet axe du bassin a été considéré sous deux formes principales. L?s uns l'ont cru droit ; d'autres l'ont décrit courbe. Pour les anciens auteurs Deventer, Millier (1743), Rœderer (1751), c'est une ligne verticale; mais tandis que le premier sait qu'elle s'incline en avant sur l'ombilic, Mûller commet la faute étrange de la croire tout à la fois partant de l'ombilic et perpendiculaire à l'horizon. Quant à Rœderer, il prenait pour axe du bassin l'axe anatomique du détroit inférieur.

Smellie (1754), dont Danyau ne parle point, considérait ainsi que Deventer, l'axe du détroit supérieur prolongé dans

et spécialemeut du rétrécissement oblique (1840). — (Traduction du mémoire de F. C. Nœgelé, sur le bassin diagonalement rétréci.)

la cavité pelvienne comme l'axe du bassin : « Lorsqu'une femme, dit-il, est penchée en arrière, ou qu'elle est à moitié assise et moitié couchée, les bords du bassin se trouvent dans une situation horizontale; en ce cas si. l'on imagine une ligne droite, et qu'on la suppose descendre perpendiculairement de l'ombilic, cette ligne doit traverser le milieu de la cavité du bassin , mais lorsque cette même femme approche du terme de la grossesse, pour faire passer cette ligne dans le même point du bassin, il faudrait la supposer partir de l'espace moyenne ou plutôt du milieu de l'espace qui se trouve entre l'ombilic et le scrobiculum corclis ou creux du cœur ».

En France, Levret (1753), à la même époque, imaginait que le bassin étant incurvé en avant ne pouvait avoir une ligne droite pour axe. A l'aide de trois axes élevés sur trois lignes imaginaires il arrive, par une construction as ez embrouillée, à tracer suivant une courbe parabolique la direction du bassin. En 1759, Camper, transformait cette parabole en un arc de cercle. Stein l'aîné (1770), Bang (1774), Saxtorph (1770), acceptent l'arc de cercle pour axe du bassin.

Deleurye (1777), oublié dans le travail de Danyau, donne du bassin une étude assez bonne sans toutefois parler nulle part du mot axe ; mais il dit page 45 de son traité d'accouchements : « La véritable situation du bassin est oblique de devant en arrière. Cette situation nous apprend que la tête de l'enfant, pour sortir, doit décrire une ligne de devant en arrière ; et ensuite, une autre de derrière en devant ». Cette phrase peut se traduire ainsi : le fœtus descend suivant une ligne oblique en arrière, puis se porte alors directement en avant. Tout le travail se produit donc suivant deux lignes droites. Or, c'est là la théorie moderne de Fab-

bri sur le mécanisme de l'accouchement; il est curieux d'en retrouver le germe à une époque aussi lointaine.

Baudelocque (1781) parle de l'axe des détroits, mais non de celui du bassin, ligne difficile à déterminer, dit-il, et qui d'ailleurs ne serait pas la même da: s chaque sujet, ni dans toutes les attitudes du corps.

Garus (1820), Choulant (1820), considèrent de nouveau l'axe du bassin comme représenté par un arc de cercle. J'ai voulu savoir ce que M016 Lachapelle (1821) pensait de l'axe pelvien et j'ai feuilleté son recueil d'observations. Je n'y ai trouvé que ceci, tome 2, page 09 : «Dans toute position de l'extrémité pelvienne, où l'on veut aider la nature, il faut bien se rappeler le mécanisme de l'expulsion naturelle pour le suivre ou l'imiter dans tous ses mouvements ; il faut ne jamais perdre de vue la direction croisée des axes du détroit abdominal et du détroit périnéal, la direction moyenne de

l'axe moyen de l'excavation ». Cette direction moyenne

doit évidemment être une courbe.

F.-B. Osiander, dans divers ouvrages s'étendant de 1802 à 1818, décrit pour axe de l'excavation la prolongation de l'axe du détroit supérieur ; mais il faut savoir qu'il limite l'excavation entre le plan du détroit supérieur et un plan allant du bord inférieur symphysaire à l'union des 3e et 4e vertèbres sacrées. Entre ces deux plans existe pour lui un cylindre régulier. Tout ce qui est au-dessous n'est osseux qu'en arrière et sur les côtés et l'axe de celte portion inférieure est celui du vagin. Danyau reproche à Osiander d'avoir fait la paroi postérieure de son cylindre pelvien trop longue; il voudrait le plan inférieur parallèle à celui du détroit. Nous objecterons que l'axe d'un cylindre est invariable, quelle que soit l'inclinaison réciproque des coupes de section, leur parallélisme n'étant nullement nécessaire. D'autre part,

et cette fois avec raison, Danyau remarque que les deux premières vertèbres sacrées ne sont pas concaves mais presque planes, et que cette disposition ne saurait s'allier avec l'idée d'une cavité cylindrique.

« Ce que Gardien (1824) a écrit dans son style prolixe, dit Danyau, ne diffère pas essentiellement de ce qu'avait dit Baudelocque... ». Je ne sais comment Danyau, d'ordinaire si exact, fait erreur à ce point ; mais, l'enseignement de Gardien diffère beaucoup au contraire de celui de Baudelocque. Nous avons vu plus haut que pour l'élève de Solayrès la ligne représentant l'axe du bassin ne pouvait être la même dans toutes les attitudes du corps. Gardien dit expressément : « L'axe du bassin ne varie point suivant l'attitude du corps, comme le disent tous les accoucheurs : ce sont les axes des détroits qui varient, suivant que l'inclinaison du bassin est plus ou moins considérable.. » Il ajoute que Deventer, Smellie, Levret ont décrit pour axe du bassin celui du détroit supérieur. Il se trompe en ce qui concerne Levret, lequel, à l'aide de trois axes rectilignes, a construit une ligne courbe parabolique. Il est vrai toutefois que la figure donnée est d'une extrême difliculté à bien saisir. Baudelocque ne s'est nullement inquiété de tracer la direction de l'axe total ; mais Gardien admet comme axe du bassin une ligne droite verticale avec laquelle les axes inclinés des détroits font un angle aigu. Il y attache du reste peu d'importance et s'occupe surtout des axes des détroits. Il dit bien que dans l'accouchement l'enfant, en traversant le bassin, suit la direction diverse de chacun d'eux.

Nous arrivons maintenant à 1825, époque où F.-C. Nœgelé (1) fît paraître son travail sur rinclinaison du bassin et

(1) F. C. Nœgelé. — Das weibliche Becken betrachtet in

les axes pelviens, travail remarquable par l'exactitude et le choix des procédés de recherches, par la critique intelligente des opinions antérieures. Malheureusi ment le mémoire était allemand, et il resta presque ignoré en France, jusqu'à l'époque où Danyau (1840), traduisant un autre mémoire de Nœgelé sur le bassin oblique-ovalaire, y ajouta les recherches du même auteur sur l'inclinaison et les axes du bassin. Lui-même compléta l'historique de Nœgelé.

De 1825 à 1840, les accoucheurs français suivent les traditions anciennes ; les uns, comme Gapuron (1828), dédaignant de s'occuper de l'axe total, d'autres le représentant par une ligne courbe, Mme Boivin (1836\ Dugès (1840), Maygrier (1840), sans distinction plus précise entre une ellipse, une parabole ou un arc de cercle.

Cependant Désormeaux (1) (1833), et Velpeau (1835), semblent avoir connu les travaux de No?gelé. Car, pour Désormeaux, l'axe du bassin ne peut être qu'une ligne courbe également distante dans tous ses points des parois de l'excavation, et dont les axes des détroits constituent les deux extrémités, et Velpeau construit son axe en menant différents plans dans l'excavation, élevant des axes sur chacun d'eux et réunissant, par une ligne qui devient forcément courbe, le pied de tous ces axes. Il dit aussi que Saxtorph et Stein considéraient pour axe du bassin une ligne droite placée au centre de l'excavation, au-devant de l'intersection des axes des détroits. L'assertion de Velpeau est inexacte.

Beziehung auf seine Stellung und die Richtung seiner Hohle, nebst Beïtragen zur Geschichte der Lehre von den Beckenaxen — Carlsruhe. 1825.

(1) Désormeaux. — Art. Bassin in dict. de médecine, en 30 vol. 2e édition. Tome 5, 1833.

En 1764, Saxtorph dit que le pelvis est incurvé suivant sa longueur et que Taxe du détroit supérieur doit, pour traverser le centre du détroit inférieur, se recourber en avant en décrivant un angle obtus; en 1776, il représente les axes des deux détroits et figure la courbure de l'excavation par une troisième ligne centrale qui est un arc de cercle. Quant à Stein, si Velpeau veut parler de Stein l'ancien, il a tort également : car, Stein représentait l'axe de la cavité pelvienne par la portion des axes des détroits contenue dans l'excavation jusqu'à leur point d'intersection ; mais, pour plus d'exactitude, il leur substituait un axe de cercle.

Tel était en France l'état de la question, lorsqu'en 1840 Danyau fit connaître les recherches de F. -G. Nœgelé. Je ne puis moins faire que de transcrire ses propres paroles. Parlant de la direction de la cavité pelvienne : « De quoi s'agit-il maintenant, dit-il? De trouver une ligne qui, dans tout son trajet, depuis le détroit supérieur jusqu'au déti oit inférieur, soit toujours à égale distance des parois du bassin, qui passe toujours par le milieu d'une série de diamètres plus ou moins nombreux, étendus de la paroi antérieure à la paroi postérieure de l'excavation. C'est la ligne moyenne ou centrale de la cavité pelvienne, ligne irrégulière, qu'on ne pourrait, sans fausser les définitions reçues, désigner par le nom d'axe, courbe qui ne peut pas être représentée par deux lignes droites et encore moins par un arc de cercle. » Il montre alors comment Nœgelé a construit cette courbe, en réunissant le centre des lignes qui figurent les divers plam du bassin, lignes également distantes les unes des autres à leurs deux extrémités. La ligne centrale ainsi obtenue ne peut être une courbe régulière, etil ne faut pas vouloir lui attribuer une exactitude géométrique. Dans la partie supérieure de l'excavation, elle se confond à peu près avec l'axe

du détroit supérieur prolongé; il y a cependant une différence légère, surtout appréciable dans les bassins viciés, l'axe du détroit se portant un peu en arrière de la ligne pelvienne. A partir de la troisième vertèbre sacrée, son trajet correspond à une courbe parallèle à la direction de la paroi postérieure du bassin jusqu'au coccyx dont l'état de repos ou d'extension peut la modifier.

Les opinions de F.G.Nœgelé ne furent rapidement acceptées en France qu'après la traduction de Danyau, en 1840. Jacquemier, Gazeaux, Depaul, Tarnier et Chantreuil, et à l'étranger J. Hubert, Scan/.oni, Schrœder, Leishman, Playfair, etc., se sont rangés à l'avis de Is'œgelé. Mais nous sommes loin de constater une unanimité complète, et actuellement encore la question est discutée. Ligne droite, courbe régulière en arc de cercle, courbe parabolique, courbe irrégulière, chaque hypothèse a de nos jours encore ses adhérents.

Moroau (1841) croit à l'arc de cercle de Garus, décrit du milieu de la section symphysaire avec la moitié du diamètre antéro-postérieur de l'excavation pour rayon. Il est clair cependant qu'un arc de cercle ainsi construit ne passe nullement par le milieu des diamètres sacro et coccypubien. Choulant avait un procédé bien plus exact ; il réunissait le centre des trois diamètres, conjugué vrai, de l'excavation et coccypubien, élevait une perpendiculaire sur le milieu des deux lignes obtenues ; l'intersection des deux perpendiculaires correspondait à un point situé sur la lace postérieure de la symphyse. C'est là un véritable centre géométrique, d'où l'on peut décrire un arc passant à la fois au milieu des trois diamètres antéro-postérieurs du bassin, supérieur, inférieur et moyen. Choulant nommait cet arc arcus pelvis director. Gomme Moreau, Chailly accepte une ligne courbe.

Parlant des axes du détroit supérieur, du détroit inférieur et de la vulve, il ajoute : « Ces axes considérés dans leur ensemble représentent une ligne courbe que le produit suit dans son expulsion... » Earnes, traité des opérations obstétricales (1873), représente dans une dizaine de figures l'axé du bassin par une courbe très-régulière, une circonférence figurant le trajet de la tête. Du reste, il dit très-nettement, page 70 : Lorsque la tête a franchi le promontoire, « la direction à suivre devient celle de Carus ».

Joulin, (1867), a fait une remarque très -importante : « Je distinguerai donc, dit-il, à l'excavation deux axes, l'un pratique, approximatif, dont la connaissance est absolument nécessaire, l'autre théorique et précis dont l'étude peut intéresser les amateurs de subtilités scientifiques, mais qu'on pourra oublier sans inconvénient au lit des malades... » Pour ce dernier, Taxe géométrique, il accepte la formule de Nœgelé : une ligne qui dans tout son trajet sera à égale distance des parois du bassin, et. passera par le milieu des plans du bassin ; niais il rejette l'utilité de la détermination de cet axe précis qui ne sert jamais en pratique, et cela surtout lorsqu'on en a le plus besoin, pour les bassins viciés. Ce qu'il faut chercher et connaître, c'est Y axe pratique-, et, comme dans l'espèce ce terme d'axe ne s'applique plus à une ligne géométrique, il lui préfère un mot synonyme mais plus exact, ligne de direction. « Il est clair, dit-il, que la route à suivre ne peut être appelée un axe, puisque la présentation occupe le centre des cavités avec lesquelles elle se trouve en rapport. Il faut suivre, non plus un axe, mais des parois comme cela a lieu pour le canal pelvipérinéal, lorsque l'engagement est complet. L'axe pratique devrait donc prendre le nom de ligne de direction... ». Et plus loin : « ...Cependant si je devais adopter une figure géo

métrique pour déterminer la courbe de Yaxe pratique, je choisirais celle de Carus ». En résumé, Joulin, pour l'axe géométrique, accepte la ligne centrale deXœgelé; pour l'axe pratique, l'arc de Carus.

Je viens de citer quelques auteurs restés fidèles à la théorie d'une courbe régulière comme représentation de l'axe pelvien total. Mais, chose bien plus intéressante encore, l'ancienne théorie d'une ligne droite pour axe du bassin, la théorie des Deventer, Smellie, Millier, Rœderer a reparu de nos jours, vivement défendue par J.-B. Fabbri (de Bologne). Je reviendrai tout à l'heure sur les idées de ce dernier auteur; je veux tout d'abord montrer que la tradition de cet axe droit se retrouve éparse dans la science obstétricale depuis Rœderer et Smellie jusqu'à Fabbri.

Nous avons plus haut rapporté une phrase de Deleurye

(1777) : « l'enfant, pour sortir, doit décrire une ligne de

devant en arrière, et ensuite une autre de derrière en devant, » ce qui veut dire exactement que le mécanisme de l'accouchement a lieu suivant deux lignes droites se rencontrant au fond du bassin. Nous ne voyons pas d'autre explication possible. Baudelocque (1781), s'exprimait ainsi : « Dans Tordre naturel, les premières contractions utérines, après l'évacuation des eaux, font fléchir la tête sur la partie antérieure du tronc, jusqu'à ce que le menton soit appuyé sur le haut de la poitrine. Pendant ce temps, la fontanelle postérieure se rapproche plus ou moins du centre du bassin et la tête, dans cet état de flexion, continue de descendre en suivant Vaœe du détroit supérieur jusqu'à ce qu elle soit arrltée par la partie inférieure du sacrum, le coccyx et le périnée ; les bosses pariétales passant l'une au devant de la symphyse sacro-iliaque gauche et l'autre derrière la cavité cotyloïde. » En 1845, Imbert, chirurgien en.

chef de la Charité de Lyon (1), présentait un forceps droit à la Société de médecine de cette ville. Il disait : « Le bassin est décrit dans tous les ouvrages comme un canal courbe ayant deux directions ou deux axes. Le bassin osseux est un canal droit. Ce qui trompe les accoucheurs , c'est : 1° qu'ils confondent l'axe du plan avec l'axe du canal; 2° qu'ils prennent la courbure du sacrum pour la courbure du canal tout entier. Le plan ou l'inclinaison du détroit supérieur du bassin n'a aucune influence sur la direction du

canal qu'il représente Quant à la courbure du sacrum,

quelles que soient les inégalités qui se rencontrent sur une des parois d'un tuyau, sa direction générale n'est pas changée. ■

« Il est évident que les accoucheurs attribuent au bassin osseux ce qui n'appartient qu'au bassin revêtu de ses parties molles. Le bassin d'une femme, au moment de l'accouchement, est en effet un canal courbe, parce que le périnée bouche la moitié inférieure du détroit inférieur et ne laisse d'ouverture que dans la partie antérieure. En sorte qu'un corps sphérique qui, sur le bassin sec, entrerait par le détroit supérieur, eu sortirait dans la même direction par le détroit inférieur, tandis que lorsque le périnée existe, ce corps, introduit dans le détroit de haut en bas, devrait, pour en sortir par le détroit inférieur, se diriger d'arrière en

avant , » c'est-à-dire qu'après être descendu, suivant une

ligne droite, ce corps, pour sortir, devrait suivre une seconde ligne d'arrière en avant.

Le travail de J.-B. Fabbri sur l'axe du bas dn date do

(1) Imbert. — Article : Forceps modifié, Journal de médecine de ■Lyon, 1845, page 399.

l'année 1856. Il a paru, sous le titre de : Quelques considérations obstétricales sur le bassin, pour la première fois, dans le vol. 7 des Memorie de VAcademia délie scienze dell 'Instituto dl Bologna. Je n'ai pu m'en procurer l'original, mais je l'ai trouvé bien résumé dans le traité d'accouchement d'Hyernaux (I8G0) qui, du reste, accepte aussi la ligne droite pour axe du bassin. « Pour se faire une juste idée de la hauteur d'un bassin, dit Hyernaux d'après Fabbri, plaçons-le sur une table de manière à reposer sur les tubérosités ischiatiques et sur le coccyx. Sa véritable hauteur ou profondeur est alors manifestement indiquée par une ligne qui tombe perpendiculairement du milieu du diamètre antéro-postérieur sur le fond de l'excavation. Dans un bassin bien proportionné , cette perpendiculaire aboutit au coccyx, tout près de son extrémité, et à une même distance du promontoire et du bord supérieur des os pubiens ; ce qui veut dire que ce point est véritablement le centre du fond du pelvis... » EL plus loin : « c'est aussi en voyant le bassin à l'état frais qu'on peut se rendre compte que l'extrémité du coccyx occupe réellement le centre du fond de cette cavité, et la ligne que nous considérions tantôt comme mesurant la profondeur de l'excavation, nous apparaît alors comme la véritable ligne centrale ou axe du bassin. En effet, elle se dirige du milieu de l'entrée vers le centre du fond en passant par des points également distants des parois antérieure et postérieure, de la paroi latérale droite et de la paroi latérale gauche. En la prolongeant vers le haut, on obtient l'axe du détroit supérieur.. .. » D'après Fabbri, la cavité qu'on a sous les yeux n'est pas du tout un canal courbe. C'est une cavité « grossièrement cylindrique, largement ouverte par en haut, et pour ainsi dire, à peine percée à jour vers le milieu de sa

paroi antérieure. » Il a coulé du plâtre dans l'excavation et obtenu ainsi des moules dont la forme montre que l'on a affaire à une cavité généralement cylindrique. En résumé, l'axe du bassin est un axe droit, et tout l'accouchement se fait suivant deux lignes droites, celle de l'excavation et celle de l'espace sous-pubien, réunies entre elles à angle presque droit au niveau de la jonction des troisième et quatrième vertèbres sacrées.

Je clos ici cet historique de l'axe pelvien et vais maintenant critiquer les opinions diverses et tenter de montrer la vérité des assertions de Fabbri.

Etude critique de Vaxe du bassin. — Tout d'abord, il nous faut bien préciser ce que nous entendons par le mot : axe du bassin, axe de l'excavation pelvienne. C'est la ligne suivant laquelle se produit la descente, deuxième temps de la progression. L'axe du détroit supérieur correspond à l'engagement ; l'axe de l'excavation à la descente ; quant au dégagement, je dirai incidemment qu'il a lieu non pas suivant l'axe anatomique du détroit inférieur, mais suivant 1 axe obstétrical de l'espace sous-pubien. De ces trois axes, celui qui nous concerne est la ligne tracée, du détroit supérieur au fond du bassin, par le centre de figure de la présentation en marche à travers le pelvis.

Ainsi que Joulin l'a déjà bien remarqué, nous croyons qu'il faut, dans le bassin, considérer deux axes : l'un théorique, l'autre pratique. Le premier se recherche par des constructions mathématiques; le second se déduit de considérations pratiques. Mais c'est évidemment à ce dernier que l'on doit donner le plus d'importance. Le mot axe ne lui est alors plus applicable, ce terme amenant à l'esprit l'idée

d'une cavité strictement régulière. Or, l'axe pratique est une ligne irrégulière, c'est pourquoi Joulin le nomme ligne de direction. Déjà Danyau s'était élevé ave:- force contre l'emploi du mot axe dont la précision, je le répète, s'accomode mal avec l'irrégularité pelvienne, et il nommait l'axe du bassin ligne moyenne ou centrale. Après avoir construit la ligne pelvienne par le procédé de Xœgelé, J. Hubert ajoute : « Elle donne la direction des axes, non-seulement des deux détroits mais aussi de l'ouverture vulvaire et de tous les plans transversaux qu'on peut supposer dans le bassin. Elle représente très-exactement le trajet que la tête du fœtus suit ou qu'on doit lui faire suivre dans l'accouchement naturel ou artificiel. Le crâne ne peut s'en écarter sans aller presser avec trop de force contre l'une ou l'autre paroi du canal. On pourrait aussi l'appeler la ligne centrale des résistances, en ce sens que c'est sur elle que les résistances se font équilibre et qu'elle 3 tendent toujours à reporter le mobi'e. » Schrœder nomme, comme Joulin, l'axe du bassin ligne de direction.

Nous nous associons pleinement aux raisons données contre le mauvais emploi du mot axe ; mais, nous avouons que le terme axe pratique est pour nous si naturel, si simple, ({lie nous le préférons encore à tous ses synonymes. Du reste, il nous serait aisé de montrer, que le mot descente peut luimême être proposé pour remplacer le terme axe pratique, et qu'il lui serait préférable. Le mot descente, en effet, ainsi que nous l'avons dit plus haut, est général. Il ne préjuge rien sur l'unité ou la pluralité de l'axe pelvien, et nous savons qu'il y a dans un même bassin plusieurs axes pratiques. Suivant que la t' te est fléchie ou défléchie, inclinée sur telle ou telle épaule, suivant que l'occiput est tourné en arrière, en avant, ou sur les côtés, le centre de figure de la

présentation occupe des points différents, et dans chacun de ces cas la progression du centre de figure, c'est-à-dire l'axe pratique, c'est-à-dire la descente se traceront dans des directions diverses ; par conséquent, dans un bassin, il y a plusieurs lignes axiales. En un mot, ce qu'il faut retenir et bien observer, c'est que l'axe pratique, étant lié à la position du centre de figure, n'est pas tant déterminé par la forme du bassin que par celle de la tête ; il y a ainsi forcément pour un même bassin plusieurs axes pratiques, et je ne puis, au commencement de mon travail, mettre ce titre : Etude sur l'axe pratique, mais bien, Étude sur les axes pratiques, et mieux, Etude sur la descente .Ce mot descente exprime bien du reste le mouvement à décrire, et il est si naturel que de La Motte l'emploie déjà concuremment avec le terme de progression.

Quoiqu'il en soit, disons que les expressions axe pratique, ligne moyenne ou centrale, ligne pelvienne, ligne directrice sont absolument synonymes. Les termes formés du mot ligne sont logiquement préférables ; mais à cause de la brièveté, de la simplicité même des mots, nous emploirons souvent le terme axe pratique ou axe du bassin, ayant bien dit d'avance que nous n'attribuons pas au mot axe sa signification précise habituelle. Parmi les expressions synonymes de la ligne de descente, il en est une cependant qui pour nous ne peut être admise, c'est celle créée par Hubert, ligne coi traie ou moyenne des résistances. Dans l'idée de Hubert, cette expression signifie aussi la ligne pelvienne directrice, c'està-dire l'axe pratique ou la ligne de descente ; mais, comme le montrera la suite de notre travail, cette ligne est multiple, et il y a dans le bassin, à chaque plan pelvien traversé parla présentation, des espaces inoccupés, inutiles au point de vue dynamique. Cette circonstance échappée à Hubert

fait que la ligne de progression ne peut se confondre avec celle des résistances soutenues par le mobile, puisque ce dernier n'est pas en rapport exact avec la forme du bassin, et que dans ces conditions tel point donné périphérique de la présentation échappe aux résistances ou du moins à toute résistance osseuse ; donc, la ligne de progression ne peut se confondre avec celle des résistances.

Si nous résumons les théories des divers auteurs, l'axe pratique du bassin nous apparaît envisagé actuellement de trois façons différentes. 11 va l'arc de cercle (Joulin, Barnes, etc.), la ligne parabolique de Nœgelé admise par la plupart, enfin la ligne droite (Fabbri, Hyernaux, etc.).

i° Axe circulaire. - L'idée d'un arc de cercle comme ligne directrice du bassin doit être rejetée, et ce n'est pas sans un certain étonnement que nous l'avons vue acceptée pratiquement dans le récent livre de Barnes. Tracez cet arc d'après la théorie de Garus, de Choulant ou de Bang, lequel prenait pour centre le point d'intersection des diamètres antéro-postérieurs prolongés des deux détroits, et pour rayon la distance de ce point au milieu de l'un de ces diamètres; dans tous les cas, il ne saurait représenter l'axe du bassin. Et en effet, la tête fœtale n'évolue pas autour d'une sorte de point central placé en avant de la courbure sacrée. Forcément, une fois engagée, elle descend droit derrière la symphyse pubienne. Il y a à la partie antérieure du bassin non pas un point d'appui autour duquel comme centre elle décrirait un arc, mais une véritable paroi constituée sur la ligne médiane par toute la hauteur de la symphyse, sur les côtés par la paroi postérieure des pubis, et plus en dehors encore par les branches horizontales pubiennes, les trous obturateurs comblés sir la femme vivante, et les 2/3 supé-

rieurs des brandies iscliio-pubiennes. C'est en avant du bassin, je le répète, une véritable paroi haute de 8 cent, en moyenne, large de 10, concave en arrière, principalement sur la ligne médiane où la vessie trouve un refuge, et non pas une barre transversale autour de laquelle évoluera la tête. Ce qui sans doute a fait songer à l'arc de cercle comme axe du bassin, c'est que sur les figures on représente le bassin par une section antéro~postérieure. On a alors en avant de la grande courbure sacrée comme un point perdu dans l'espace la section symphysaire, et naturellement l'on est porté à croire que la descente a lieu autour de ce point antérieur. Il n'en est rien ; la tête en avant aussi bien qu'en arrière descend en suivant une paroi véritable ; seulement cette paroi antérieure à un niveau donné est percée d'une ouverture et donnera passage au fœtus. Mais la descente se produit en ligne droite ; la tête appuie en avant sur une paroi, et va déprimer le fond du bassin, jusqu'à ce qu'ello ait atteint sur l'arcade pubienne une ligne transversale assez large pour permettre le dégagement. On pourrait supposer le vide de l'arcade comblé par une paroi osseuse, sans que rien ne soit changé dans le mécanisme du travail. L'angle vide sous-pubien a pour rôle d'abriter et défendre des frottements sous pression le vestibule et le clitoris qui n'échappent pas toujours aux déchirures, et parfois même la lèvre antérieure du col accompagnant jusqu'au dégagement la présentation. Mais il faut bien nous pénétrer de cette remarque laissée dans l'ombre par les auteurs classiques : la paroi antérieure du bassin n'est pas un point, un centre d'évolution cyclique en face de la courbure sacrée. C'est une véritable paroi dont la hauteur utile au. point de vue obstétrical, n'est pas mesurée par la ligne médiane symphysaire, mais bien par une hauteur latérale allant de la

branche horizontale pubienne à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur de la branche ischio-pubienne correspondante.

Ces remarques sur la nécessité d'envisager la paroi pelvienne antérieure non pas sur la ligne médiane, mais sur les lignes latérales, nous semblent absolument commandées par une saine logique, et nous nous étonnons qu'elles n'aient pas frappé les auteurs. Ouvrez quelque livre que ce soit d'accouchements, et vous trouverez comme hauteur pelvienne antérieure une moyenne de 4 centimètres sur le bassin sec, de 6 centimètres en ajoutant les parties molles. Mais c'est là une hauteur purement anatomique ; et pour l'accoucheur, la connaissance de cette mensuration symphy. saire verticale est d'une importance toute relative au temps de l'accouchement dont il doit s'occuper. Sans doute, elle est utile à connaître pour l'exacte appréciation au temps d'engagement de la longueur du conjugué vrai ; au contraire, pourles temps de descente et de dégagement, la hauteur latérale de la paroi antérieure devient bien plus importante ; car, c'est cette hauteur qui permettra le dégagement. Plus elle est faible, plus le dégagement sera difficile, la tête restant arrêtée derrière la symphyse et déprimant le périnée sans pouvoir se faire jour en avant ; plus elle est forte au contraire, plus la présentation aura devant elle un champ large en hauteur et en largeur. Mais dès qu'elle arrive à ce niveau, elle se porte en avant directement, repoussée en ce sens par la réaction périnéale. Cette hauteur de la paroi pelvienne antérieure mesurée sur les lignes latérales est, du reste, en rapport direct avec la hauteur ou profondeur du bassin mesurée du milieu du sacrosuspubien au coccyx, c'est-à-dire avec la hauteur même de l'axe vertical pelvien. Plus l'excavation est profonde, plus est haute l'arcade pubienne. Aussi

Fabhri observe-t-il sur la hauteur variable do l'axe pelvien des considérations intéressantes au point de vue de la facilité plus ou moins grande du dégagement. Pour nous, il vaut mieux attribuer ces remarques à la hauteur de la paroi antérieure du bassin ; car, c'est cette dimension seule qui permet le dégagement facile si l'arcade est élevée, difficile au contraire si elle est basse.

Nous croyons maintenant avoir bien montré l'impossibilité d'admettre l'arc de cercle, quel qu'il soit, de Camper, Bang, Carusou Gîioulant, etc., comme ligne pratique de la descente ; voyons ce qu'il faut penser de la ligne parabolique de Nœgelé.

2° Axe de Nœgelé. — Théoriquement, cela est clair, nous sommes obligés de l'admettre. La formule est en effet d'une précision et d'une netteté absolues. L'axe du bassin est une ligne qui dans tout son trajet restera toujours à égale distance des par is du bassin et passera par le milieu des plans pelviens. Pour l'obtenir, on mène à travers l'excavation ce que l'on nomme les plans du bassin, c'est-à-dire des plans parlant en avant du point d'intersection des diamètres sacrosuspubien et coccysouspubien prolongés et divergent en arrière où ils coupent la surface sacrée. Chacun d'eux a un axe particulier qui devient celui de la présentation au moment où elle arrive à ce niveau. Si l'on réunit le pied de tous ces axes, l'on obtient une longue ligne à peu près confondue en haut du pelvis avec l'axe du détroit supérieur prolongé et qui, à partir de la troisième vertèbre sacrée, se recourbe peu à peu en avant, conservant une fixité constante jusqu'au coccyx où les mouvements de la cloison coccypérinéale la rendent variable. Sur le bassin sec, elle s rt comme axe an?.tomique du détroit inférieur ; sur la partu-

riente comme axe obstétrical du plan vulvaire. Elle décrit ainsi une ligne théoriquement irrégulière, mais dont la forme générale est parabolique, aya »urb ■ placée à la