partie inférieure de l'excavation

Si la formule de Nœgelé est acceptable en théorie, elle ne saurait l'être en pratique. Et, d'abord, la construction de cet axe est un procédé géométrique, et il est assez curieux de voir Danyau reprocher aux partis ras de Tare de cercle l'emploi de méthodes géométriques, alors que la ligne de Nœgelé s'obtient elle aussi par une voie régulière et mathématique. Eh quoi ! mener à travers le pelvis des plans également distants à leurs deux extrémités, élever des perpendiculaires au centre de chacun d'eux, réunir par une ligne le pied de ces perpendiculaires, ce n'est pas là une construction mathémathique ! Que la ligne obtenue soit irrégulière, cela est possible, mais il n'en reste pas moins certain qu'elle résulte d'un procédé de recherches exact, d'une méthode aussi géométrique que celles de Bang, Garus et Choulant.

Du reste, comme à ceux qui croient à l'arc de cercle, je reprocherai aux défenseurs de l'axe de Nœgelé d'avoir mal compris la paroi pelvienne antérieure, d'avoir complètement méconnu sa hauteur. A partir de la troisième vertèbre sacrée, ils font à la ligne centrale du bassin décrire une courbe progressive, la reportant peu à peu en avant. C'est là pour nous une description inexacte, parce qu'elle est déduite d'un point de départ lui-même inexact, la hauteur pelvienne antérieure prise sur la ligne médian?. L'axe du bassin continue sa direction première au niveau de la troisième sacrée et va tomber sur le coccyx, et la tète descend suivant cet axe, parce que le ceintre osseux antérieur l'empêche de se porter en avant tant que la rotation céphalique verticale ne s'est pas effectuée, de façon à mettre en rapport le

bipariétal (9 centimètres 1|2) avec une ligne transversale de 10 centimètres, unissant les deux branches ischiopubiennes. Jusque-là, la tête obliquement placée dans sa descente offre à l'arcade une ligne trop longue pour la possibilité du dégagement. Sa dimension transversale est trop large ; il faut qu'elle tourne sur l'axe vertical pour offrir à l'arcade son bipariétal. Or, cette rotation intérieure s'achève, on le sait, sur le fond du bassin quand la tête presse la gouttière coccypérinéale. La descente a eu lieu en ligne droite, le fœtus ayant pour ainsi dire longé la paroi antérieure jusqu'au fond du bassin ; à ce niveau, la fontanelle postérieure arrive à se porter tout à fait en avant, et aussitôt le dégagement commence, suivant une ligne à légère concavité supérieure, représentant l'axe vulvaire et unie par un angle voisin du droit à la ligne de descente.

Un autre argument important contre la théorie de Nœgelé, c'est que dans ses recherches il n'a eu en vue que la cavité incurvée du bassin ; oubliant le mobile à expulser, il n'a pas recherché, si dans le tunnel à traverser il n'y avait pas à certains moments de l'expulsion des espaces libres et inutiles, n'existant pas dès lors au point de vue dynamique. En sorte que pour lui dans un même bassin toute présentation et toute position de présentation descendrait suivant une ligne invariablement la même, située dans le plan médian antéropostérieur. . Cela ne saurait être : la forme de la tête ne s'accommode pas d'une façon fixe et dans tous les cas à la forme du bassin ; le centre de figure d'une première position par exemple ne correspond pas à celui d'une troisième. Donc, nous sommes autorisé à dire que l'axe de Nœgelé est un axe anatomique et qu'il ne peut être l'axe pratique obstétrical.

3° Axe droit. — On sait que Fabbri a vivement défendu la ligne droite comme axe du bassin. A l'aide de plâtre coulé dans l'excavation, il a obtenu des moules représentant non pas une cavité incurvée en avant, mais bien grossièrement cylindrique. La vulve est à sa paroi antérieure et l'axe du détroit supérieur prolongé en est la ligne centrale, je pourrais même dire a juste titre, l'axe, puisque c'est une cavité à peu près géométrique. Cette ligne droite mesure la hauteur du bassin variable suivant les individus. Elle tombe sur l'extrémité du coccyx et son point de rencontre avec cet os est à égale distance du promontoire et du bord supérieur de la symphyse pubienne : ce qui veut dire que le coccyx occupe le fend du bassin : par conséquent, la ligne droite tirée du milieu du conjugué vrai sur cet os est donc bien l'axe cherché, la ligne centrale de la cavité.

Telle est la théorie du professeur italien. Au point de vue limité de la rectitude de l'axe pelvien nous l'acceptons, mais nous faisons encore ici nos réserves sur la pluralité des lignes de descente. En tant qu'axe anatomique du pelvis, la ligne de Fabbri nous parait vraie ; en tant qu'axe pratique de la descente elle doit être multipliée. Nous reviendrons dans notre chapitre troisième sur cette dernière proposition ; nous voulons seulement ici montrer que l'axe pelvien anatomi jue est réellement une ligne droite.

Avant d'aller plus loin, comment se fait-il que l'axe de Nœgelé et celui de Fabbri passent d'après leurs affirmations respectives à égale distance des parois antérieure et postérieure, latérale droite et latérale gauche du bassin, alors que chacun d'eux décrit une ligne différente ? Cette situation pour la première fois indiquée par Nœgelé doit être en effet, cela est indéniable, le seul guide dans la construction de l'axe pelvien anatomique. Aussi tous deux, Nœgelé et Fabbri,

prétendent-ils s'y conformer exactement, et cependant leur ligne centrale varie. C'est qu à la différence morphologique des axes correspond une transformation parallèle des cavités. Le pelvis est courbe pour Kœgelé ; il est droit pour Fabbri, et tel plan de la partie inférieure de l'excavation oblique pour Nœgelé par rapport au plan du détroit supérieur subit dans la théorie de Fabbri une rotation transversale qui rétablit la concordance. Pour prouver la rectitude de l'axe pelvien, il suffit donc de prouver la forme cylindrique du bassin.

Dans ce but, nous l'avons dit, Fabbri a pris des moules de l'excavation. Nous avons nous-m'me coulé du plâtre dans des bassins normaux. Il suffit de relever en haut les masses intestinales flottant dans le pelvis, d'attirer fortement la vessie sur la face antérieure des pubis, d'enlever l'utérus par une section transversale du vagin, d'huiler la cavité obtenue et après avoir placé bien horizontalement le plan du détroit supérieur d'y couler le plâtre gâché. Quand la prise est faite, il faut pour enlever le moule sectionner la symphyse. En opérant ainsi sur des bassins réguliers, nous avons obtenu comme Fabbri des moules dont la forme est grossièrement cylindrique. Ce qu'il faut y remarquer, c'est d'abord la forme générale cylindrique, ainsi que je viens de le dire ; c'est leur terminaison en bas par une surface convexe dont le bec du coccyx est le centre, comme si l'on eut moulé la concavité d'une coupe, en sorte que le cylindre est en bas fermé par une calotte sphéiïque. C'est encore la paroi antérieure bien marquée offrant à sa partie inférieure la section vaginide. C'est en arrière une saillie légère due à la concavité sacrée ; mais cette saillie se confond insensiblement sur les côtés avec deux renflements semblables correspondant aux échancrures sciatiques. Si l'on a laissé le

rectum en place, on remarque sur le moule en arrière une large et profonde rigole qui ne permet pas de saisir exactement la forme vraie ; aussi je conseille d'enlever le rectum complètement. Son influence dans l'accouchement étant trop minime, on ne peut par son ablation altérer la vente. De ces remarques retenons la plus importante, c'est que le moule nous représente une cavité grossièrement cylindrique.

Si le pelvis est un cylindre dont le coccyx est le centre du fond, les lignes coccysacrée et coccysuspubienne doivent être égales et former les hypothénuses de deux triangles rectangles avant un grand côté commun, l'axe droit de l'excavation. Nous avons donc mesuré ces lignes. Les bassins viciés mis à part, principalement ceux où le rachitisme a dévié l'extrémité coccygienne, nous avons toujours trouve égalité parfaite dans la longueur des deux lignes sus-mentionnées.La dimension est variable, un bassin pouvant, bien que normabétre plus ou moins grand dans toutes ses lignes, et la longueur moyenne obtenue serait de 12 centimètres. Mais quoi qu'il en soit, toujours sur un bassin non vicié les lio-nes coccysacrée et coccysuspubienne ont été égales. Nous en conclurons donc que le coccyx est bien le centre du fond

du bassin.

Au reste, n'avons-nous pas un autre argument en faveur de la forme cylindrique du petit bassin, dans un fait anatomique bien connu, mais dont on n'a pas soupçonné l'importance, 1 égalité des diamètres de l'excavation. Des plans ou tous les diamètres sont égaux sont forcément circulaires.

Mais pour bien saisir la forme décrite, il faut corriger sur le cadavre ou sur le bassin décharné l'inclinaison du pelvis en avant. Si Ton place dans un plan horizontal le détroit supérieur, la vérité de nos assertions apparaît aux yeux

clairement. L'excavation est un cylindre fermé en bas par une sorte de coupe excavée dont le coccyx est le centre et ouvert sur sa paroi antérieure par le canal vaginal. Que devient al rs la théorie de Dugès, d'après laquelle l'aire du détroit péiïnéal se divise en deux plans opposés, l'un coccypérinéal regardant en arrière et en Las entre les ischions et le coccyx, l'autre vulvaire en avant et en Las sur l'arcade pubienne ? Le plan postérieur est ce que nous nommons le fond du bassin; le coccyx en est le centre, et à cause de l'inclinaison du détroit supérieur, auquel il est parallèle, il regarde en arrière; si au contraire le détroit est horizontal, le fond du bassin regarde en bas directement. Quant au plan vulvaire, il fait partie de la paroi pelvienne antérieure ; Tinclinaison habituelle du pelvis le dirige en avant et en bas. et son parallélisme sur l'horizon directement en avant. Nous avons entendu contre la réalité du cylindre pelvien objecter l'existence de la grande courbe sacrée dont la forme ne saurait s'alliera l'hypothèse d'un canal droit. Cela tient à ce que l'on examine le pelvis en conservant l'inclinaison du détroit supérieur. Gomme nous l'avons dit plus haut, pour bien saisir la forme de l'excavation, il faut placer horizontalement le plan du détroit abdominal. Elle nous apparaît alors sous l'aspect d'un cylindre où la portion convergente du sacrum ne fait pas partie do la paroi postérieure, mais bien du fond même du cylindre observé.

Cette étude anatomique du pelvis qui nous conduit à l'envisager, comme un canal droit, trouve du reste sa consécration complète dans l'examen de l'atlas de Braune (1), où sont représentées des coupes de femmes enceintes sur des cada-

(i) Braune. — Die lage '1rs utérus und fœtus cun aide der schwangerschaft, etc. Leipzig, 1872.

vres congelés. La planche G nous offre une admirable coupe du canal utéropelvipérinéal dont l'aspect concorde exactement avec nos assertions. On y voit que le détroit supérieur n'est pas seul incliné en avant, mais que toute la cavité pelvienne partage cette obliquité, que la vulve n'est pas l'aboutissant d'un canal courbe, mais une ouverture antérieure du cylindre oblique en arrière; enfin, que l'axe utérin confondu avec l'axe du détroit supérieur se prolonge directement dans l'excavation jusqu'au coccyx et en représente le véritable axe. Une figure voisine nous montre la tête fœtale descendue sur le coccyx dans la direction de Taxe droit pelvien.

Enfin, les recherches expérimentales sur la descente que nous avons entreprises viennent aussi compléter, dans le même sens, les conclusions de notre étude pelvienne anatomique. Je reconnais très-bien qu'elles sont incomplètes et demanderaient des développements intéressants ; je réclamerai toutefois l'indulgence, parce que je me suis heurté à des difficultés matérielles infranchissables. Nos expériences ont consisté à reconnaître la valeur dynamométrique variable obtenue par des tractions avec cordes attachées au centre de figure, suivant que ces tractions étaient exercées sous les pubis, à la fourchette, ou au devant du coccyx, c'est-à-dire dans un angle lui-même variable avec l'axe du détroit supérieur prolongé. Avant de les rapporter, nous observons qu'elles ont eu lieu sur des bassins normaux, mesurés avec soin, et avec des fœtus à dimensions céphaliques régulières. D'autre part, pour ne pas troubler les résultats obtenus, l'engagement a été éliminé par la position de l'enfant en haut du pelvis dans les cuillers du forceps, avant le début des tractions; nous n'avions ainsi à réaliser que la descente sur le plancher pelvien :

12 février 1880. — Primipare, 24 ans, morte de scepticemie aiguë, — fœtus et bassin normaux, — tête fléchie en première position du sommet.

1° A l'anus, les lacs passant directement par l'ouverture anale, de façon à tirer dans le prolongement de l'axe du détroit supérieur, l'aiguille dynamométrique (dyn. Mathieu) marque 20 quand la tête s'arrête butant sur le coccyx et le périnée ;

2° A la fourchette, 50 ;

3° Sous les pubis, 80.

13 février 1880. — Même sujet que ci-dessus. Un autre fœtus normal. Même position :

1° A l'anus, 20 ;

2° A la fourchette, 55 à 60 ;

3° Aux pubis, 80.

25 février 1880. — Fœtus et bassin normaux. Bassin de femme non accouchée. Périnée fendu jusqu'au coccyx pour permettre les tractions suivant l'axe du détroit supérieur.

Dans cette direction, quelles que soient les variétés de position céphalique, fléchie, défléchie, inclinée sur telle ou telle épaule la descente a lieu à un même chiffre, 30. Nous expliquons cette concordance des résultats par une grande mollesse des os de la tête sur laquelle on expérimente.

10 meus 1880. — Fœtus et bassin normaux. Position fléchie en première du sommet :

1° A l'anus, 30 ;

2° A la fourchette, 60 ;

3° Aux pubis, 70.

Ces expériences, quoiqu'incomplètes, nous démontrent, cependant un fait intéressant, l'obligation d'augmenter pour obtenir l'effort utile, la puissance des tractions, à mesure

que l'on s'éloigne du bec coccygien en se rapprochant du bord inférieur symphysaire. Au contraire, plus l'on tend à exercer les tractions dans la prolongation de l'axe du détroit supérieur, plus l'effort s'emploie utilement; moins il y a sur les pubis de force perdue. En somme, c'est la démonstration expérimentale de ce fait que, plus grandit l'angle de tractions avec l'axe prolongé du détroit supérieur, plus l'effort doit être considérable, la force perdue augmentant parallèlement. Mais, nous pouvons bien en déduire que, dan? le mécanisme du travail, la descente doit être directe : le centre de figure de la présentation doit descendre dans la prolongation de l'axe du détroit supérieur, puisque c'est la direction des moindres résistances, puisqu'en se portant en avant, il rencontrerait des obstacles plus considérables, des résistances plus puissantes. Car, nos expériences de tractions peuvent être conçues par la pensée sous forme de pressions appliquées à l'extrémité supérieure de l'ov» ide fœtal. Ii est bien évident, dans ces conditions, que plus la pression se fera dans la direction du coccyx, plus elle sera faible et qu'elle devra augmenter au contraire, si on l'exerce de plus en plus obliquement à partir de l'anus jusqu'aux pubis.

Si maintenant nous résumons cette longue discussion critique de la ligne pelvienne directrice, nous dirons que les moules de l'excavation, la mensuration des lignes coccysacrée et coccysuspubienne, l'étude bien comprise de la paroi pelvienne antérieure, etc., et nos résultats dynamométriques nous font considérer l'axe pelvien anatomique comme une ligne droite, prolongation de l'axe du détroit supérieur. A priori, la descente devra donc se produire en ligne droite et le dégagement se faire suivant une ligne sous-pubienne, réunie par un angle voisin du droit à la ligne de descente.

Dans le chapitre suivant nous exposerons la descente dans son mécanisme, dans ses détails ; nous verrons que l'étude de la marche du travail doit la faire considérer comme rectiligne. Auparavant, nous résumerons rapidement la théorie de l'engagement dans le bassin normal, tel qu'il doit être compris.