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Les troubles menstruels sont rares dans les kystes ovariques; la suppression des règles est exceptionnelle et les métrorrhagies sont loin d'être fréquentes. Le développement exagéré du . Système veineux abdominal et même thoracique, observé souvent dans les kystes ovariques, n’existe presque jamais dans la grossesse ectopique. Les modifications du col et du corps utérins font défaut dans les kystes ovariques, où il n’y a qu’une simple : déviation du col du côté de l’ovaire affecté. De plus, la fluctuation du kyste ovarique est d'une netteté parfaite. Le développement d’une grossesse ectopique est en général beaucoup plus rapide que celui d’un kyste ovarique. Enfin les symptômes sympathiques manquent dans cette dernière affection.

Ce diagnostic différentiel de dilatation tubaire et des kystes ovariques avec la grossesse anormale n’a pas une très grande importance, parce qu'il n’y a qu'une seule opération vraiment utile dans chacune de ces maladies — c’est la laparotomie. — D'ailleurs la plupart des laparotomies où on a extirpé des kystes fætaux, ont été faites pour des salpingites..

Les fibromes utérins ont un ensemble symptomatique qui permet ordinairement de les distinguer facilement de la grossesse extra-utérine; cependant cette erreur a été souvent commise. Les troubles menstruels et les hémorrhagies sont fréquents dans les fibromes, mais il n'y a jamais suppression des règles. Les douleurs n’y atteignent jamais l'intensité des douleurs de la grossesse extra-utérine. La dureté et l’indolence des fibromes au palper sont caractéristiques. | |

Les signes différentiels les plus importants sont fournis par le toucher vaginal. Le col est à peu près normal et ne présente pas les modifications de la grossesse ; il occupe ordinairement sa place habituelle. La tumeur, lorsqu'elle est accessible par le vagin, n’a pas la consistance molle du kyste fœtal.

Quant à la simulation du faux-travail observée quelquefois dans les fibromes intra-utérins, elle pourrait induire en erreur,

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mais dans la grossesse extra-utérine le faux-travail est accompagné d’autres signes qui font éloigner toute idée de fibrome, tels sont : l'état du col, l'expulsion d’une caduque, la présence de lait dans les seins, etc.

La rétroversion de l'utérus gravide, observée principaiement vers le troisième ou quatrième mois, s'accompagne de troubles vésicaux et rectaux d'une telle intensité que l'attention est immédiatement portée de ce côté. Si alors on porte la main sur là paroi abdominale, il est impossible de sentir les contours de l'utérus, qui est enclavé dans la concavité du sacrum, tandis que, lorsqu'il s’agit d’une grossesse anormale, on arrive à délimiter nettement le kyste fœtal et l’ütérus repoussé-par lui.

Par le toucher vaginal, on tombe difficilement sur le col refoulé derrière la symphyse pubienne, mais on sent dans le cul-de-sac postérieur une tumeur lisse, de consistance ferme, dans laquelle on reconnaît l'utérus. Pour plus de süreté, il est utile de pratiquer l'examen rectal et bimanuel, parce qu'on parvient ainsi à sentir plus nettement la tumeur formée par la matrice.

Si, dans ces conditions, on arrive par des manœuvres de

redressement à senlir le fond de l’utérus dans l’hypogastre, où il n'existait pas primitivement, le diagnostic de rétroversion devient certain. Fe

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine avec celui d’une grossesse développée dans wn utérus bicorne est considéré par tous les auteurs comme impossible sur la femme vivante; et même sur le cadavre, il est souvent très difficile, pärce que le développement du kyste fætal amène des modifications notables dans les rapports des organes pelviens. Tarnier et Budin donnent, comme signes distinctifs du diagnostic anatomique de la rupture d'une grossesse tubaire avec celle d’une grossesse d’un uté-

rus bicorne, les rapports de la trompe et du ligament rond avec Je kyste fœtal.

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Dans la grossesse tubaire, la trompe a diminué de volume ou est devenue presque nulle et le ligament rond se trouve à la partie interne du sac, tandis que, dans la rupture d’une corne gravide, la trompe est presque normale et le ligament rond est situé à la partie externe du sac, |

Lorsque pendant cette période surviennent les phénomènes du faux-travail avec coliques, expulsion des membranes et de caillots, on se demande souvent si on n’a pas affaire à un avortement. Ce diagnostic n’est pas facile même quand on assiste à l'expulsion de membranes et de caillots ; en effet, il est quelquefois difficile de trouver l’œuf au milieu des produits de l’expulsion. Cependant lorsqu'il s’agit d’une grossesse ectopique, la tumeur persiste après ce faux-lravail, tandis qu'elle disparait lorsqu'il y a eu un avortement.

Le diagnostic de la rupture s'impose, lorsque, au cours de la grossesse ectopique, apparaissent les symptômes d’une hémorrhagie interne. Mais il n’en est pas de même lorsqu'on est appelé auprès d'une malade présentant les symptômes précédents et dont on ne connait pas les antécédents. Il y a un grand nombre d'exemples de morts dues à cette cause, qui ont été prises pour des empoisonnements ou des avortements. Plusieurs fois même dans ces circonstances, et Brouardel en rapporte deux observations ‘, on a procédé à des expertises médico-légales. 2° Période après le cinquième mois. — Quand cette grossesse dépasse le cinquième mois, les signes qui permettent d'affirmer que la femme est enceinte et que le fœlus est vivant apparaissent; ainsi les mouvements fœlaux, les doubles battements cardiaques et la sensation des parties du fœtus deviennent perceptibles. Il n’y a donc, durant cette période, qu’une erreur possible ; elle cousiste à prendre la grossesse ectopique pour une grossesse normale. Cette erreur a été souvent commise, même

1 ]n thèse de Chaye, Paris, 1882.

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par les plus grands gynécologues. Cependant il y a un grand nombre de signes qui permettent fréquemment d'arriver à ce diagnostic ; ils deviennent en général plus évidents, à mesure qu'on se rapproche du terme.

Les métrorrhagies qui existaient déjà deviennent plus abondantes et plus fréquentes, et les douleurs prennent souvent une telle intensité qu’elles condamnent les malades à garder le lit. Ces douleurs sont surtout dues à des compressions nerveuses par le sac fœtal, ce qui explique les irradiations dans les différents rameaux perveux ; ces métrorrhagies et ces violentes douleurs n’accompagnent pas la grossesse normale. Le ventre présente deux tuméfactions et se trouve élargi transversalement.

La tumeur, formée par le kyste fœtal, est franchement latérale, tandis que, lorsqu'elle est formée par l'utérus gravide, elle est plus ou moins médiane. Kæberlé et d’autres observateurs citent quelques cas, dans lesquels on voyait à distance les mouvements du fœtus. Au palper, on sent le kyste fœtal placé immédiatement sous la paroi abdominale, et même quelquefois on reconnaît les parties fœtales. Les mouvements du fœtus sont en général beaucoup plus facilement perçus que dans la grossesse normale, Le souffle placentaire manque parfois dans la grossesse extra-utérine, surtout lorsque le placenta ne s’insère pas à la paroi antérieure de l’abdomen. Nous avons vu l’importance de cette insertion au point de vue de l'intervention.

Les modifications du col ne sont jamais en rapport avec l’âge de la grossesse dans la maladie qui nous occupe.

On s’appuiera donc, pour distinguer pendant cette période la grossesse extra-utérine de la grossesse normale, sur les métrorrhagies, les douleurs intenses et continuelles, la latéralité de la tumeur, la facile perception des mouvements et des parties fœtales et enfin sur les modifications du col. |

Quant au diagnostic avec les autres tumeurs, il n’y a pas de

LAN E PSS confusion possible, tant que les signes certains de la vie du fœtus existent.

3° Période après la mort du fœtus. — Cette mort est suivie par

la cessation des battements cardiaques et des mouvements fœtaux.

Quelque temps après, la montée de lait se fait, mais elle se tarit rapidement et les seins se flétrissent.

L'utérus revient sur lui-même, les organes génitaux externes reprennent leur aspect normal et la mensiruation se rétablit. En un mot, tous les signes de la grossesse disparaissent, et il n’y a guère que les antécédents de la malade et l’évolution de la tumeur qui peuvent mettre sur la voie. Si, dans ces conditions, par le palper et le toucher, on parvient à percevoir des parties fætales, on a des raisons sérieuses de penser à l’existence d’une grossesse anormale. à

Les tumeurs fibreuses et fibro-kystiques de l’utérus ne se distinguent de la grossesse ectopique, pendant cette période, que par

leur marche et leur évolution. Ici, la femme s’est crue enceinte

pendant une période. La grossesse a été accompagnée de douleurs et d’hémorrhagies ; il y a eu à un moment des phénomènes de faux-travail, expulsion d’une caduque et montée de lait ; puis les signes de la grossesse ont disparu, mais latumeur a persisté. Rien de pareil dans les fibromes, dont l’évolution est en général beaucoup plus lente et n’apporte pas de troubles appréciables, au moins au début. Quant à la consistance et à la position de la tumeur, elles ne sont pas d’une grande utilité pour ce diagnostic. C’est encore sur les antécédents et l’évolution de la maladie qu'on se basera pour la différencier des kystes ovariques, des tumeurs de l’épiploon et de toutes les tumeurs abdominales en général. Dans le doute, dit Pozzi, en présence des accidents sérieux, on fera une laparotomie qui sera d'abord exploratrice et permettra parfois de reconnaitre exactement la nature et les connexions du kyste, de l'enlever directement ou de l'aborder

ensuite par une autre voie.

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Lorsque le kyste suppure, en donnant lieu à des fistules, le diagnostic devient relativement plus facile, parce qu'on peut assister à l'élimination des débris de squelette ou bien arriver sur le fœtus après dilatation de l’orifice fistuleux. Ces fistules ne peuvent être confondues qu'avec celles de kystes dermoïdes ; mais la forme et les dimensions des os sont assez caractéristiques pour éviter cette confusion.

Diagnostic des variétés. — Affirmer qu’on a affaire à telle ou telle variété est impossible dans la majorité des cas, mais certains symptômes, par leur intensité et l’époque de leur apparition, plaident en faveur plutôt de l’une que des autres variétés. Ainsi les métrorrhagies sont beaucoup plus abondantes dans la variété tubaire que dans les autres, tandis que la suppression des règles pendant une longue période s’observe plutôt dans la variété abdominale. Les douleurs etles malaises apparaissent plus rapidement et acquièrent une intensité plus considérable dans la variété tubaire. La tumeur est toujours primitivement latérale dans cette dernière variété ; elle suit les mouvements de l'utérus, qui est plus développé ici que dans la grossesse abdominale et fait corps avec lui. BE

Pour Beaudelocque, les mouvements du fœtus seraient perçus moins vaguement lorsqu'il siège dans la trompe que lorsqu'il se trouve dans la cavité péritonéale. Par le toucher, on trouve les mêmes modifications du col, mais le kyste est distinctement senti dans le cul-de-sac postérieur, s’il se trouve dans le péritoiné. Quand, dans le cours de sa grossess2, la femme a présenté les symptômes de la rupture avec des douleurs vives, des lipothymies, elc., on peut presque affirmer que le fœtus se trouve dans la cavité abdominale. |

Quant à la variété ovarique, dont nous avons vu l’extrême rareté, il n’y a pas de signes qui permettent de la différencier des autres sur la femme vivante.

Ges divers signes distinctifs reposent sur des nuances telle-

M ment faibles qu’on peut considérer le diagnostic des variétés comme impossible.

Il résulte de ce qui précède que le diagnostic, en général, de la grossesse extra-utérine reste toujours un diagnostic de probabilité. Aucun des symptômes rationnels ou physiques dont elle

- S'accompagne ne peut en effet nous guider à coup sûr. Lorsque

cependant on à observé la croissance du kyste fœtal hors de l'utérus, relié à la corne utérine par un pédicule, et lorsque, en outre, il a été éliminé une caduque, ce diagnostic est à peu près certain. Il est beaucoup plus difficile pendant la première période et après la mort du fœtus que pendant la vie de ce dernier.