CHAPITRE VII

Traitement.

Il en est du traitement de la grossesse extra-utérine comme de la pathogénie, des symptômes et du diagnostic : un grand progrès sur les faits et les résultals connus par nos anciens, mais encore rien de bien précis, rien de bien net.

1 Amer. d. of, obst., janvier 1891.

2 Martin, Cent, f. Gyn., n° 39, pag. 771.

HR Met

Un grand nombre d'interventions proposées, un petit nombre à conserver, une seule et non sans discussions à recommander. Le diagnostic et les terminaisons qui devraient nous fournir les “éléments jastes et rationnels des indications et des contre-indications sont eux-mêmes, l’un, quoique mieux connu aujourd’hui, encore hypothétique, l’autre très variable, difficile à fixer et peu rassurant.

Nous lâcherons, malgré ce, de donner d'après les au‘eurs récents un résumé aussi clair que possible de ce chapitre compliqué. Nous ferons parmi les traitements énumérés un choix judicieux, et nous retiendrons ceux qui nous paraîtront avoir donné les meilleurs résullats; nous rapporterons ensuite ces traitements de choix aux différents Cas cliniques qui entrent dans la division que nous avons donnée au chapitre diagnostic.

Traitements proposés. — Il y a d’abord un groupe de procédés qui se rapprochent de ceux employés pour les kystes en général et pour les kystes hydatiques en particulier. Puisque l’on a affaire à une poche qui contient un être vivant capable, par son développement et les accidents qu'il provoque, de mettre en danger la vie de la malade, la première idée qui s’est présentée a été de tuer le fœtus dans la poche ; et, se basant alors sur des connaissances incomplètes de la physiologie du fœtus, on se disait que plus le fœtus sera jeune, plus tôt il sera tué et œieux agira le traitement. On sait aujourd’hui qu’au contraire la résistance du fœtus est d'autant plus grande qu’il est plus près de la conception. Ges procédés n’ont plus qu'un intérêt historique, et nous ne les citerons que pour être complet.

On a voulu tuer le fœtus soit directement, soit indirectement. Indirectement en faisant subir à la mère une diète plus ou moins sévère ou plus ou moins prolongée, un traitement à l'iodure de potassium, au mercure, au seigle ergoté, une spoliation par purgatifs fréquents, etc., autant de procédés aussi inoffensifs pour la mère que pour l'évolution de la grossesse,

L'ÉMRPEES

La méthode directe a eu plus de vogue et paraît avoir donné quelques résultats. Basedow, en 1836, fait la ponction du kyste et essaye d’at'eindre le fœtus et de le Laer. avec le trocarl : cette ponction, faite soit par la paroi abdominale, soit par le vagin ou le rectum dans les conditions septiques d’alors, donna des résullats désastreux. Plus tard, en 1863, Joulin propose l'injection des substances loxiques dans le kyste et Friedreich,en 1864;,injecte dans plusieurs cas de la morphine, delastrychuine, de l'atropine.Ce procédé, à cause des accidents très graves qu'il a provoqués entre les mains de Meyer, Duncan etd’autres, est aujourd'hui presque complètement délaissé. La méthode de compression proposée par Merlin n’a pas eu plus de succès.

Une méthode qui a donné quelques résultats et qui encore aujourd’hui est préconisée par quelques auteurs américains est l'électricité. Tour à tour conseillée et abandonnée par Duchenne, de Boulogne, elle est reprise et très défendue par Garrigues en 1883, qui donne huit observations avec huit succès — depuis, Maygrier, en 1886, en a réuni huit autres et en 1890 Mann, Skene, Kelly, etc., la recommandent beaucoup. — On a employé successivement l’électro-puncture, la galvanisation et enfin la faradisation, à laquelle on s’est arrêté aujourd’hui.

La technique dn procédé n’est pas encore bien fixée, chaque auteur emploie des courants d'intensité et de durée différentes. — On l’a surtout préconisée dans les premiers mois de la grossesse; Lawson Tait, qui est un adversaire de cette méthode, se demande si dans ces conditions le diagnostic étant extrêmement difficile on a eu réellement affaire à une grossesse extra-utérine dans les succès obtenus. L'erreur est facile à commettre et d’ailleurs, malgré le dire des médecins américains qui prétendent que ce procédé n’a jamais causé d'accidents, on en a cité quelquesuns; de plus,le danger de la présence du fœtus n’est pas écarté, et füt-il mort, c'est toujours un sujet de crainte pour l'avenir.

À côté de ces procédés peu efficaces, qui sonten somme des

procédés médicaux que l’on à presque complètement abandonnés aujourd’hui, se place une méthode de grande valeur qui répond au plus grand nombre des indications et qui a donnéle plus de résullats sérieux — c'est la laparotornie.

L'idée d'ouvrir le ventre et d'aller chercher le fœtus hors de la matrice ne date pas d'hier, puisque Primerose, de Bordeaux, l'a émise pour la première fois en 1595 et Plater en 1597; il paraît même que ces deux auteurs ont eu l’occasion de pratiquer chacun une opération de ce genre.

Depuis, la laparotomie a eu des fortunes diverses, tous les auteurs du xvin: et du xrx° siècle la connaissent et la pratiquent, mais elle est considérée comme une opération in extremis, grave et sans inJications précises. D'ailleurs ceux qui l'avaient pratiquée n'eurent pas à se louer des résultats obtenus, et celase comprend” bien quand on songe à l’imperfection de leurs moyens, à la dificulté de l'hémostase et surtout aux infections qu’ils ne pouvaient pas éviter. }

Parallèlement aux progrès récents de la chirurgie générale et de la chirurgie abdominale surtout, la laparotomie gagne de plus en plus du terrain. Aujourd’hui, grâce à l’impulsion donnée par Lawson Tait, Werth, Veit, Playfar, Pinard, Pozzi, etc., et malgré l’opposition de quelques gynécologues, elle est accep‘ée par beaucoup de chirurgiens comme une opération de choix; faite en temps opportun et faite proprement, elle a donné de beaux succès et ne doit plus être considérée comme une opération d'exception, comme un pis aller.

Nous laisserons donc ici de côté tous les traitements énumérés plus haut et nous ne nous occuperons que des indications et contre-indications de la laparotomie.

A. Avant le cinquième mois. — C’est l’époque des ruptures des hémorrhagies et de la non- viabilité du fœtus. D’après Maygrier, sur 22 cas de ruptures, il s’en produit 92°/, avant le cin-

ARE Là ve quième mois, et sur 56 cas la mort a été subite 28 fois pour cent.

C'est donc l’époque où l'intervention est nettement indiquée, el c’est à la laparotomie primitive, à la laparotomie faite avant

toute hémorrhagie que l’on doit avoir recours. — Le diagnostic .

est souvent difficile à poser à cette période, et dans l'incertitude beaucoup de chirurgiens s’abstiennent, mais à tort, car la laparotomie, ne serait-elle qu'exploratrice, faite avec soin, n’a que peu d’inconvénients. On a en effet affaire à une tumeur qu'il faut extraire; l'intervention ne sera jamais inutile, et on évite à la femme tous les dangers de la grossesse extra-utérine. L'opération consistera donc à enlever le kyste fœtal, comme on enlève une tumeur, comme on enlève un pyosalpinx. Les succès sont nombreux aujourd'hui et presque tous les auteurs considèrent l’opération comme très ralionnelle; sur 4 cas que nous avons recueillis, il y à eu 4 guérisons : { aété diagnostiqué, 2? hésitants, 1 non diagnostiqué. Martin, au Congrès de Bruxelles 1892, émet la même opinion que Werth en 1884 : il faut traiter la grossesse extra-utérine comme un aéoplasme dangereux. Les cas de développement ad terminum sont tellement rares qu’en respectant la vie de l’enfant on sacrifie celle de la mère, pour laquelle l'intervention, faite au début de la maladie, dans les meilleures conditions possibles, est presque inoffensive. L'indication esl plus précise et encore plus urgente, quand la rupture du sac s’est produite — il faut ouvrir le ventre et aller

arrêter l’hémorrhagie. C’est l'opinion de Lawson Tait, qui fait autorité en la matière. Voici ce qu'il dit dans son Traité des ma

ladies des ovaires : « Le diagnostic de la grossesse extra-utérine à son début est entouré de difficultés et nous sommes rarement appelés à le faire, avant que presque tout espoir d'intervention heureuse soit perdu. Je fais allusion naturellement à la classe des cas que nous voyons au moment de la rupture de la trompe et qui sont généralement compris dans le titre d’hématocèle intrapéritonéale. Je suis presque sûr cependant qu'on sauverait un

ee FE”

o' 8 SENTE ras "he RFA ee “42 à