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l'hémorrhagie trop grave — ils préfèrent attendre, mener à terme cette grossesse et n’intervenir qu’en cas d'accidents: et de fait les premières statistiques étaient peu encourageantes ; 90 o/, de mortalité. D’autres au contraire, et.c'est la tendance de presque tous les chirurgiens d'aujourd'hui, sont pour l’intervention parce que la viabilité de l’enfant est suffisante, et avec les cou veuses d'aujourd'hui et des soins minutieux on peut le sauver ; de plus, l'opération s’est perfectionnée, la facilité de j’hémostase et la pratique de l’asepsie mettent à l’abri d'accidents, redoutables autrefois. Sur 7 cas dont 6 recueillis par Audry et un que cous trouvons dans nos observations prises au hasard, depuis 1886, il y a six succès. Quelques-unes des causes d’insuccès étant écartées, la première indication qui se pose est celle tirée de l'âge de l'enfant. Il faut le prendre assez près du terme pour augmenter les chances de viabilité et pas trop près pour ne pas être devancé par le travail. Il est admis aujourd’hui que le meilleur moment est entre 8 mois et 8 mois 1/2. Le procédé opératoire est simple, il se compose de quatre temps :

1° Incision de la paroi abdominale, pour les uns sur la ligne médiane, pour d’autres sur la partie latérale.

9° Incision du sac fœtal — cette incision sera faite aussi loin que possible du point d'insertion du placenta. Gaulard prétend que ce point est facile à déterminer par l’auscultation — il faut éviter aussi l'écoulement du liquide amniotique dans le péritoine.

3° Extraction du fœtus et ligature du cordon.

4° Traitement du pédicule.

Ici, les auteurs ne sont pas d'accord ; les uns veulent extirper le sac complètement; on enlève kyste et placenta et on abandonne le pédicule dans la cavité abdominale. C’est une bonne opération, on évite ainsi sûrement l'hémorrhagie et les dangers d'infection, mais elle n’est pas souvent réalisable.

D'autres veulent extirper le placenta et laisser le sac, que l’on tamponne avec de la gaze aseptique.

D'EGROGRE

D'autres enfin laissent en place et sac et placenta; alors, ou bien ils fixent le sac à la paroi abdominale et font de la marsupialisation, ou bien après ligature, l'abandonnent dans la cavité abdominale. |

Dans ce dernier cas, Lawson Tait, après l’extirpation du fœtus, fait un lavage du sac avec de l’eau tiède, pour drainer le sac, les caillots et les débris de membranes, place les sutures, fait un second lavage avec un trocart siphon et ferme les sutures — il laisse le trocart, pour un dernier lavage, empêche la pénétration de l'air et ferme le sac hermétiquement.

Toute cette description représente l’ensemble schématique de l'opération, et pour un cas spécial on ne peut pas préciser d'avance ce qui conviendra pour tous les cas. Quelquefois on

peut enlever facilement le sac, d’autres fois on est forcé de laisser : et sac et placenta. Les meilleurs résultats ont été obtenus SR

le sac a pu être extirpé complètement.

C. Fœtus mort. — Deux cas à considérer suivant que le fœtus est mort récemment ou qu'il est mort depuis quelque temps.

Lorsque la mort du fœtus ne remonte pas à une époque éloignée, et qu’elle n’est pas suivie d’accidents hémorrhagiques, on pourrait attendre l'arrêt de la circulation placentaire et rendre ainsi l'intervention plus facile. — Tarnier, Budin, Pinard, Maygrier, Werth, sonttous de cet avis et ils conseillent d'attendre deux à cinq mois après la mort du fœtus. Il s’agit de savoir si la facilité de l'opération est compensée par la certitude absolu: que pendant celte période la mère ne court aucun danger ; Pozzi craint la septicémie, la rupture du sac, les adhérences, les compressions etc., et de plus la plupart des femmes souffrent de la présence de cette tumeur dans le ventre, qui souvent est douloureuse et constitue une gêne etune infirmité dont elles demandent à être débarrassées.

Donc, avec Pozzi, nous conseillerons la laparotomie précoce.

L'opération est d'autant plus indiquée dans les cas où le

PAR UE Ve

fœtus est mort depuis longtemps. On a toujours à craindre une péritonile par perforation du kyste où par suppuration, une infection, une oblitération intestinale, etc., et ces complications peuvent survenir d'un moment à l’autre sans cause apparente, quelquefois très tôt, quelquefois très tard ; ainsi Breisky a vu un kyste fœtal suppurer après six ans et Kuster après vingt-sept ans.

Lalaparotomie telle qu’elle est faite aujourd’hui est parfaitement justifiée pour éviter ces complications. D'ailleurs, ces statistiques le montrent bien. En 1886, Maygrier donne 70 cas avec 24 morts. Audry donne 34 cas et 6 morts. Nous avons pu recueillir {1 cas avec {1 guérisons. |

Le procédé opératoire est simple. Dans le cas que nous rapportous, M. le professeur Tédenat, après incision de la paroi, introduit la main dans la cavité abdominale, sort le kyste fœtal avec la trompe, détache les quelques adhérences qui unissent, fait une ligature sur la corne utérine, sectionne la trompe, transperce le pédicule et le fixe à la paroi. Suiles opératoires très simples, résultat excellent.

Pour les cas de grossesse extra-utérine avec complication, comme, suppuration du kyste, abcès du ligament large, fibrome utérin, etc., la laparotomie est le plus souvent l'opération de choix. Dans les 4 cas que nous avons colligés, il y à eu 4 guérisons. ES

Nous devons dire aussi quelques mots d’une opération très en vogue chez les anciens, qui craignaient tant la laparotomie; elle est aujourd’hui presque complètement abandonnée.

L’élytrotomie a eu ses indications spéciales ; fœtus mort au moins depuis deux mois, kyste au voisinage du cul-de-sac de Dougias, présentation du sommet, insertion du placenta loin du cul-de-sac. Mais à côté que de contre-indications et de contreindications sérieuses! Difficulté de disséquer le sac et d'arrêter l'hémorrhagie, position du placenta extrêmement difficile à déter-

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miner, danger plus grand d’infection par le vagin, réceptacle de microbes, extraction de l’enfant à travers des tissus extrêmement vasculaires et leur dilacération, etc. Aussi Lawson Tait et Pozzi sont absolument opposés à l’élytrotomie.

Pour résumer notre chapitre du traitement nous dirons donc :

AVANT LE CINQUIÈME Mois, la laparotomie, et la laparotomie précose, primitive, est la seule indiquée, dès que le diagnostic est fait ou au moins soupçonné ; plutôt elle sera faite, plus elle sera facile ; moins on aura à craindre l'hémorrhagie et ses conséquences.

Si on est appelé au moment de l'hémorrhagie, la laparotomie d'urgence avec hémostase rapide n’est plus discutable.

APRÈS LE CINQUIÈME Mois avec fœtus vivant, opérer dès qu'il

y à menace d'accidents; si on le peut, attendre huit mois ou

huit mois et demi et ne pas dépasser cette époque. Faire la laparotomie et enlever kyste et placenta, s’il est possible. Avec fœtus mort. Laparotomie dans icus les cas, élytrotomie pour quelques auteurs, avec indications spéciales. re Enfin pour grossesse compliquée d’autres tumeurs ou lésions, laparotomie encore. |