RENE

tion variable, qui tirent soit sur le rouge (mal rouge de Cayenne), soit sur le jaune, le fauve, ou bien sur le blanc (morphea alba), et disparaissent sous la pression du doigt.

Ces taches, qui sont d’une étendue et d’une forme indéterminées, font tantôt leur apparition sur le tronc, tantôt, et de préférence, sur la figure et les membres, c'est-à-dire sur les parties exposées le plus directement aux influences atmosphériques. Elles peuvent disparaître au bout de quelques jours ou de quelques semaines, sans laisser aucune trace, pour se reproduire plus intenses à divers intervalles. Plus ces traces sont anciennes et plus aussi leur coloration, de rouge qu’elle était au début, se fonce pour devenir brune, puis fauve et assez persistante pour ne plus disparaître sous la pression du doigt. Le toucher permet alors de constater sur leurs bords une légère saillie audessus des parties voisines et un enfoncement à leur centre:

Ces taches, petites et régulières, larges ou festonnées, n'ont pas de caractère assez tranché pour que l’on puisse, à première vue, reconnaître leur nature, etl’on pourrait parfaitement les confondre avec des syphilides ou de la pelade achromateuse, comme dit Bazin, si elles n'étaient le siége d'une vive démangeaison (Esaü, le lépreux), de fourmillements, de cuisson au moment des poussées, et si la peau, comme craquelée ou mieux comparée par Guillemeau à de la peau de pomme cuite sous la cendre, n’était le plus souvent devenue anesthétique. Cette dernière particularité est due à une altération des nerfs cutanés.

L’anesthésie n’a pas d’ailleurs un rapport constant avec les taches, et on l’observe souvent dans les points où ces taches ont toujours fait défaut. |

Chez plusieurs lépreux soumis à notre observation, au lieu d’une anesthésie, nous avons constaté, surtout au début de la maladie, une hyperesthésie des extrémités, qui les gêne horriblement ; le moindre mouvement, le moindre at-

re — :) —

touchement leur cause de vives douleurs, analogues à des piqûres d'épingles. Cette exagération de la sensibilité ne tarde pas à faire place à une insensibilité générale ou partielle. La peau peut présenter encore d’autres modifications; dans certains points, elle change d'aspect et devient lisse, luisante, comme huileuse; les plis se multiplient, l'épiderme diminue d'épaisseur, et les saillies papillaires sont moins nettes.

Nous donnerons l'explication de tous ces phénomènes en faisant la description de ce que nous avons observé sur des préparations microscopiques.

Il peut arriver que les taches fauves se recouvrent de petites vésicules qui se rompent en mettant à vif le derme ou en s'accompagnant d'une desquamation blanchâtre furfuracée.

La desquamation n’est pas liée à l'apparition des taches, car elle peut se montrer d'emblée sur les membres et sur le corps.

Toutes ces manifestations ont leur siége de prédilection à la partie externe des régions qu'elles occupent et sont d’autant plus accentuées que l’on se rapproche davantage des extrémités périphériques.

Ces affections s’accompagnent assez souvent de bulles de pemphigus discrètes et d’un volume variable, qui se déve loppent principalement au niveau des articulations, ainsi qu'à la région palmaire ou plantaire.

Elles apparaissent si rapidement, qu'une nuit suffit à leur éclosion. Si l’on vient à percer ces bulles, il s’en écoule un liquide visqueux, jaune-verdâtre, qui met à nu une surface ulcérée, rouge et superficielle, sécrétant un liquide sanieux, mélangé de globules de pus et de sang.

Le résultat de la concrétion de ce liquide est la formation de croûtes brunâtres, rugueuses et stratifiées par l’addition de couches successives se formant à la base d’im-

plantation.

Ces croûtes peuvent revêtir toute espèce de forme,

En tombant, elles laissent une cicatrice dont la sensibilité varie avec le degré d’altération du derme, Cette cicatrice est blanche, lisseet recouvertehabituellement de squames.

Chez tous nos malades, nous avons pu constater l'apparition de cette éruption pemphigoïde pathognomonique,sur laquelle Danielsen et Boeck insistent tant. Elle accompagne de préférence la forme anesthétique.

Quand les taches se sont développées sur des parties velues, comme les sourcils, les lèvres, le menton, le cuir chevelu, on voit bientôt ces annexes de l’épiderme subir des altérations de nutrition entraînant leur mortification dans un temps plus ou moins éloigné.

La lésion du bulbe pileux et de ses glandes rend les poils durs, secs, rugueux et cassants.

Cette perte des poils, et en particulier des sourcils, est bien connue des habitants où sévit la cruelle maladie dont nous nous occupons; ils nes’'y trompent pas et considèrent ce signe comme étant d’une grande valeur diagnostique,

Nous dirons, au chapitre de la physiologie pathologique, comment on peut expliquer les différents aspects que peut revêtir la peau.

Les taches apparaissent ou s'étendent ordinairement à la suite d’une vive émotion ou d’un refroidissement,

On constate souvent un léger mouvement fébrile au moment des poussées.

Le printemps, la chaleur, le changement de climats, les conditions hygiéniques meilleures peuvent les faire disparaître partiellement, sinon totalement; le derme, dans ce cas, reprend ses caractères à peu près normaux.

Quand la maladie fait des progrès, la peau s’altère dans son aspect et dans sa consistance, elle devient rugueuse, dure, puis s’épaissit par points ou par plaques pour consti” tuer les tubercules; d'autres fois, devenue plus lisse, elle

laisse voir, par transparence, le réseau circulatoire cutané:

PSE, 2

Les tubercules se développent, non-seulementsur les parties déjà modifiées par lestaches, lesépaississementsouindurations, mais encore sur des parties jusque-là restées saines.

On voit de petites tumeurs surgir sur tous les points de la surface tégumentaire; cependant il est des régions qu'elles semblent habiter de préférence et où elles acquièrent leur maximum de développement; nous citerons, en première ligne, la figure et les mains.

Ces productions tuberculeuses varient beaucoup dans leur nombre, dans leur volume, dans leur forme etdansleurdisposition.

D'abord limitées à quelques points sur la surface cutanée (la figure, le dos des mains), elles apparaissent insensiblement ou par poussées dans d'autres régions.

Leur dimension varie depuis celle d’une simple papule jusqu'à celle d’une grosse noisette.

Lorsque ces tumeurs atteignent un grand Fr c'est aussi souvent par la fusion de deux tubercules voisins que par le développement progressif d’un seul tubercule.

Leur forme est le plus habituellement circulaire, hémisphérique, plus ou moins élevée au-dessus des parties environnantes ; la base de ces élevures est ordinairement large, et leur saillie augmente avec le temps.

On voit souvent lés tubercules se-grouper symétriquement (à la figure, par exemple). Les plis naturels de la peau, devenus plus profonds et le siége de suintements, séparent ces groupes de tumeurs. Par leur volume et leur forme polypeuse, les tubercules déforment et lobulentles parties qui en sont le siége (spécialement les oreilles et les paupières).

La peau voisine est tantôt souple, tantôt indurée.

Tel est le caractère des tubercules appelées dermoïdes par Bazin.

Une seconde variété est constituée par des tuméfactions profondes du derme et de sa couche sous-cutanée.

L’altération de la peau est toujours produite par la même

substance ; mais son mode de développement n’a plus lieu de la même façon. L'infiltration s'étend dans certains cas en nappes, en produisant cà et là de légères saillies; d’autres fois, elle manifeste sa présence sous forme de tubercules bien limités.

Alors, la peau devient dure, résistante au toucher; on ne peut plus la plisser, et sa souplesse est perdue, comme dans la kéloïde ou la sclérodermie ; de là le nom de sclérodermie lépreuse, donné par Bazin à ce caractère.

Les plaques sont souvent mal délimitées et se fondent insensiblement avec la peau saine.

Les mouvements des articulations, et des doigts en particulier, où la peau est appliquée sur les os, sont difficiles, pénibles et même quelquefois impossibles, quand la peau est prise dans toute son épaisseur.

Ces plaques sont tantôt sensibles à la piqûre, tantôt anesthétiques; en général, l’anesthésie ne se fait pas longtemps attendre ; elle est en rapport constant avec le degré d’altération de la peau et, partant, des nerfs qui l’innervent.

La couleur de la peau, au niveau des points indurés, varie du rouge pâle au jaune et au bistre. La position du membre peut d’ailleurs changer cette coloration; ainsi, en laissant pendre le bras le long du corps, nous avons vu la main et les tubercules prendre un aspect livide, dû à la gêne de la circulation capillaire.

Un choc,une piqüre, le froid peuvent produire des extravasa sanguins sous-épidermiques, sans aucune tendance à la résorption.

La peau qui recouvre les tubercules est lisse, vernissée, parfois chagrinée, ridée, plissée, comme craquelée.

L'épiderme, quand il n'est pas normal, devient plus mince et s’exfolie par petites lamelles blanchâtres.

Un caractère qui est constant et surtout prononcé à la figure, c'est la grande vascularité de la peau au niveau de ces productions et à l’approche d’une poussée. Les vais-

Le. ES

seaux, devenus variqueux et tortueux, se présentent sous forme de petites arborisations très-fines. Nous n’en ferons pas, comme Argilagos, une variété de léproïde, car cetaspect n'est dù qu'à un degré plus ou moins avancé d’altération des vaisseaux qui se laissent distendre par l’afflux sanguin,

Les tubercules ne s’affaissent pas sous la pression du doigt, qui ne fait qu’en atténuer la teinte, Leur consistance est particulière et rappelle un peu celle des tubercules du lupus, du mycosis ou de la syphilis. Les tumeurs lépreuses sont fermes, élastiques et un peu mobiles; d’autres fois, elles possèdent un aspect demi-gélatineux avec une légère transparence. Lorsque les cellules qui les composent sont en voie de destruction ou quand le travail ulcératif est sur le point de se déclarer, les tubercules deviennent mous et fluctuants.

À leur niveau, la sensibilité est émoussée ou abolie à un tel degré, qu’on peut les traverser, les piquer, les cautériser, les exciser, sans que le malade éprouve la moindre sensation. Nous avons connu des lépreux qui se cautérisaient eux-mêmes leurs plaques indurées.

Les douleurs spontanées sont assez rares; ce n’est qu’au début ou lors des poussées, qu'il peut y avoir quelques fourmillements passagers.

Dans certains cas, le derme seul est envahi par le processus morbide, qui forme alors des tumeurs mobiles bien limitées et séparées par des intervalles de peau saine ; en d’autres cas la peauetle tissu cellulaire sous-cutané sont pris dans toute leur épaisseur et perdent leur mobilité.

Quelle est maintenant l’évolution de ces tubercules ?

Leur développement peut être brusque et se faire par poussées, ou bien avoirlieu lentement, par la tuméfaction ou l’épaississement des macules. Ce travail est indolent ou accompagné de douleurs, de fourmillements ou de picotements. |

Ces saillies, parvenues à une certaine dimension, peuvent

rester longtemps stationnaires, et alors, de deux choses l'une: ou bien la tumeur disparaît par résorption, ou elle s'ulcére et parcourt les phases de sa destruction, en laissant après elle une cicatrice caractéristique, que l’on retrauve quelquefois après la disparition des tubercules non ulcérés.

La rétrocession de ces tubercules est un fait très-remarquable et qui, dans certains cas, a pu en imposer et faire croire à une guérison.

Ils sont tout à fait indépendants par leur marche les uns des autres, et, pendant qu’on en voit croître et s’ulcérer, d'autres se résorbent en laissant une trace de leur passage,

La résorption, débutant ordinairement par le centre, leur donne une apparence ombiliquée.

L'ulcération qui succède soit à une bulle de pemphigus, à une cautérisation, à un abcès gangréneux, soit à la fonte ou régression de la matière tuberculeuse, à un choc, à une brûlure ou à une cause extérieure quelconque, revêt des caractères spéciaux sur lesquels nous insisterons tout particulièrement.

Ces diverses transformations sont le plus ordinairement accompagnées de symptômes généraux d'autant plus prononcés, que le nombre des tubercules en voie d’altération est plus grand.

Ce travail est annoncé par des frissons, de la fièvre, une céphalalgie intense avec soii vive et état saburral des premières voies. Ordinairement, il y aconstipation,oudiarrhée, si l'individu est très-affaibli. En général, la diarrhée se lie à des altérations de la muqueuse intestinale.

Voici quels sont les caractères de ces ulcérations. Leur forme est variable et en rapport avec leur mode de production ; les bords, parfois taillés à pic, indurés, déchiquetés ou festonnés, peuvent être décollés, comme ceux des ulcères scrofuleux.

La plaie est profonde, quand elle est liée à une altération de l’os (phalange, sternum,os du pied)etsuperficielle, quand

… AÙ = elle succède à la fonte d’un tubercule, à une brûlure ou à une bulle de pemphigus, |

Son aspect diffère avec son siége et son ancienneté. C’est ainsi qu'il varie du pâle au rouge livide ou noirâtre, Le fond de la plaie peut être granulé et parsemé de petits points jaunes, comme dans les ulcérations de mauvaise nature,

Ces ulcères, qui sont la voie d'élimination de la matière infiltrant les tubercules, laissent échapper une sanie sanguinolente d'une grande fétidité.

La suppuration devient abondante, au moment des poussées tuberculeuses et des accès fébriles; puis elle cesse et donne naissance à des croûtes qui proviennent du desséchement du pus, du sang et des détritus épithéliaux.

Ces croûtes, dont la coloration tient le milieu entre le noir et le jaune-verdâtre, sont, comme nous l’avons dit, rugueuses, mamelonnées, stratifiées, d'un volume et d’une forme variables.

C’est par la base qu’elles s’accroissent sans cesse, de sorte que, si elles ne tombent pas, elles peuvent ressembler à une petite corne (obs. 1).

Tantôt elles sont adhérentes par leur circonférence; tantôt elles ne tiennent que par un point etse détachent facilement.

En pressant sur elles, on fait sourdre à leur base quelques gouttes de pus ou de sérosité.

Sous ces croûtes, Danielsen et Bæck ont constaté la présence d’acarus, dont ils ont voulu faire une variété particulière de lèpre; tandis que pour Bazin ce n’est autre chose que l’acarus scabieï; nous ne nous étendrons pas davantage sur ces faits que nous n'avons jamais été à même d'observer sur nos malades.

L'ulcération, après avoir détruit la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, gagne les parties plus profondes, telles que les tendons, les muscles et les os. Les diverses articulations peuvent devenir le siége de gonflements auxquels

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succèdent des ulcérations qui détachent des doigts, des organes et même des membres tout entiers.

Ces plaies se développent de préférence aux mains, aux pieds, au nez, aux oreilles, etc.

Leur étendue varie d’un centimètre carré à de grandes surfaces (au dire des auteurs); chez nos malades, les larges ulcérations n’ont été le résultat que de la cautérisation par un corps brûlant, dont les malades n'avaient pas eu conscience, par suite de leur insensibilité.

Les larges ulcères, à bords festonnés, font voir manifestement qu’ils sont dus à la réunion d’un grand nombre de plaies primitives.

Parmi ces ulcérations, dont l’origine est loin d’être uniforme, les unes guérissent, après une série de cicatrisations imparfaites ; d’autres persistent et contribuent à engendrer des désordres sur lesquels nous nous arrêterons bientôt.

Leur durée varie de quelques jours à quelques mois; parfois, mais plus rarement, elle s'étend au-delà d’une année.

Nousenavons vu un exemple chez un malade de l’hôpital Saint-Louis, qui portait une ulcération en forme de mal perforant ; cette ulcération, après avoir détruit les parties superficielles, s'était attaquée aux os que l’on sentait à nu par le stylet. Malgré tous les moyens mis en usage, la cicatrisation n’a pu être obtenue, et la fistule laisse écouler une sérosité qui tache le linge en jaune sale et laisse sortir de temps en temps des détritus de la phalange.

La tumeur lépreuse, si elle est soustraite aux influences extérieures, telles que le froid, l'humidité, les contusions, etc., n’a pas une grande tendance à s’ulcérer. Mais une fois l’ulcération établie, il est difficile d'arriver à la cicatrisation, même en employant tout ce quiest considéré comme susceptible de réveiller la vitalité de ces surfaces devenues parfois insensibles.

D'ailleurs elles se comportent comme les eschares qui

se développent chez les gens atteints d'une affection nerveuse (myélite par exemple).

Quand la guérison arrive, ce qui est rare, long et difficile à obtenir, il se forme une cicatrice d’un grisblanchâtre, un peu enfoncée, plus ou moins régulière, qui affecte un rapport constant avec l'ulcération primitive et son degré de profondeur. Elle estcomposée d’untissu inodulaire quipeut, par un développement exagéré, faire saillie et présenter l'apparence d’une kéloïde. L'aspect et la forme de ces cicatrices sont si variables que nousne pouvons qu'indiquer leurs caractères généraux.

L'odeur du pus et des matières en décomposition dans le foyer de l’ulcère lépreux, est très-pénétrante et a été regardée, par certains médecins, comme une cause de contagion.

Ces sécrétions purulentes ne rappellent en rien l'odeur de celles du cancer ; elles ont une fétidité particulière qui impressionne désagréablement la pituitaire, quand on entre dans l'appartement d’un lépreux. Elles tachent tout ce qu’elles touchent, et empèsent le linge. Aussi doit-on veiller à ce que la plus grande propreté règne dans tous les

‘objets de pansement et à ce qu'ils soient renouvelés fréquemment, si l’on ne veut pas que les malades vivent au milieu d'un foyer d'infection.

Nous étudierons plus loin la façon dont se comporte la maladie pour éliminer les membres au niveau des articulations et le mode d’ulcération des muqueuses, qui sont envahies plus tardivement que la peau.

Nous avons fait remarquer que les tubercules se développaient principalement dans les régions riches en capillaires, nez, joues, front, oreilles, pénis, scrotum, vulve, etc. Ce développementest quelquefois si grand, qu'il donne une apparence hideuse et terrible à la physionomie du malade qui les porte. Cet aspect a reçu différents noms qui caractérisent la forme et la disposition des tubercules ;

rites c'est ainsi que l’on a employé les dénominations de Léontiasis, de Satyriasis, pour rappeler ces états.

Ces tubercules ne laissent pas que d’altérer les manifestations sensoriales et les annexes de l’épiderme. Nous allons passer successivement en revue ces diverses altérations, à commencer par les ongles qui sont, de tous les produits épidermiques, les premiers atteints.

Les changements d’aspect des ongles et des poils son notés dans toutes les observations; voici ce que nous avons pu constater par nous- même.

Le point de départ de la destruction de l’ongle peut être un petit tubercule, qui débute ordinairement au centre, soulève l’ongle et le déforme. Si la matrice se"trouve absorbée par le tubercule, l’ongle sécrété devient épais, rugueux, fendillé et jaunâtre. Dans certains cas, la transparence permet d'assister à l’évolution de ce tubercule, qui va s'ul- CéTer

L’ulcération, une fois produite, détruit la matrice (nous en dirons le mécanisme à propos de l'anatomie pathologique), dont les bords se rapprochent de plus en plus. L'ongle détruit devient écailleux, se soulève par petites lamelles blanchâtres ou noirâtres, sans vitalité, quine tiennent plus que par un point de leur circonférence et que l’on peut détacher facilement. D’autres fois, c’est par un véritable onyxis que débute l’affection; la cohésion des ongles diminue, ils perdent leur poli, deviennent rugueux, noirâtres, et, si l’on presse leur surface libre, une sérosité rougeâtre mêlée de pus s'écoule sur les bords. L’ongle finit par tomber, ét la portion de matrice restée saine peut continuer à produire des vestiges d'ongles qui se recourbent en forme de griffe, jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée tuberculeuse vienne détruire le peu qu’il en reste.

Cet onyxis, que Duchassaing a appelé pilotage débute en général parles pieds.

Une fois détruits en entiers, ils né repoussent plus, et le

RUN — doigt prend la forme d’une massue, en conservant une cicatrice à la place de l’ongle.

Les poils participent aussi à la dégénérescence de la peau ; ils sont clair semés dans les points où se sont montrées des indurations ou des taches ; mais cependant les cheveux et la barbe paraissent mettre un obstacle à la marche envahissante de la maladie, et, dans les points très-velus, les tubercules se montrent rarement et tardivement.

Argilagos a voulu faire de ce caractère une variété particulière de léproïde ; c’est à tort, selon nous, parce que c'est une lésion secondaire qui n’est pas spéciale à la ièpre, mais qui se retrouve chaque fois que les bulbes pileux sont en voie d'être détruits par une cause quelconque.

Les poils implantés sur les taches ou les tubercules peuvent changer de coloration et d'aspect; c’est ainsi qu'ils présentent des renflements en chapelets, qu’ils deviennent rugueux, secs et cassants et finissent par tomber, les bulbes pileux étant pour ainsi dire absorbés par la production cellulaire de nouvelle formation.

L’alopécie lépreuse se montre de préférence sur les sourcils, le bord libre des paupières, le menton, les lèvres, les aisselles, les jambes et le dos des mains; elle est moins portée à se généraliser que l’alopécie syphilitique.

Dans la lèpre, tant que la peau est saine, les poils n’ont rien d’anormal, ni dans leur volume, ni dans leur coloration.

En même temps que les poils s’altèrent, les glandes sudoripares se détruisent également; néanmoins, comme le siége des glandes sudoripares se trouve profondément situé dans la peau, il en résulte que les poils sont déjà malades, alors que les glandés sudoripares fonctionnent encore: On voit, sur certaines préparations, le haut des canaux sudoripares d’une façon nette, tandis que la partie inférieure de ce canal voisin de la portion sécrétante n'existe

Er e plus et a été envahie comme le reste de laglande par le produit d'infiltration de la péau.

On conçoit donc facilement que, l'organe étant détruit, la fonction cesse ; la peau devient sèche ; l’épiderme, n'étant plus baigné par la sueur et la matière sébacée, devient plus brillant, plus rugueux et s’enlève par petites écailles fines, sèches et cassantes.

Les annexes des bulbes pileux, c’est-à-dire ces petits muscles chargés de redresser le poil et de comprimer les glandes, sont aussi détruits, et le phénomène dit chair de voule ne peut plus se produire.

Les quelques glandes sudoripares intactes et qui peuventencore fonctionner, sécrètent une sueur qui exhale une odeur de souris.

Les follicules sébacés, qui sont très-abondants à la figure et particulièrement sur le nez, empruntent au début une activité particulière à la vascularisation de la peau.

La sécrétion de ces glandes se fait avec plus d’abondance qu’à l'état normal et donne naissance à l’acné sébacéefluente, qui forme une couche luisante sur les parties de la peau richesen follicules,oul’acné punctata, si cette sécré tion moins abondante se concrète dans les conduits excréteurs de la glande. La peau, en cespoints, devient chagrinée et rugueuse comme celle d’une orange. Par la pression, on fait sortir la matière sébacée concrète, sous forme de petits cylindres blancs, danslesquelsnousn’avons jamaistrouvédedemodex.

La maladie ne se borne pas à exercer ses ravages sur le système tégumentaire ; car elle envahit les autres organes. Les muqueuses présentent des phénomènes analogues à ceux dela peau, mais le début de ces phénomènes est plus tardif.

Cproce essus pathologique commence par des taches qui, du rouge pâle, peuvent passer au bistre. Bientôt des tubercules se développent et s’ulcèrent. On prévoit facilement les graves conséquences que peuvent entraîner ces ulcéra-

Se tions. Nous nous en occuperons au chapitre des complications.

Pour mettre plus d'ordre dans notre description, nous allons examiner chacun des appareils l’un après l’autre et nous dirons quelles sont les lésions que l’on y rencontre et sous quelle forme on les y trouve.

Nous commencerons par la muqueuse buccale qui est l’une des premières prises. Son altération débute par des taches de coloration variable, passant souvent inapérçues, qui siégent sur la ligne médiane de la voûte palatine. Ces macules se boursouflent et deviennent ainsi le point de départ de plaques indurées plus ou moins volumineuses situées de préférence sur lailigne médiane; le voile du palais lui-même s’infiltre, devient raide etimpropre à fermer l’ouverture des fosses nasales, ce qui explique le retour des aliments et boissons par le nez. Si l’on vient à promener le doigt sur cet organe, on ne le sent plus lisse comme à l'état normal, mais au contraire rugueux et mamelonné.

Les gencives deviennent fongueuses et saignent à la moindre pression; les dents sont déchaussées et recouvertes à leur racine de tartre, qui contribue à entretenir l’état fongueux des gencives.

Les tubercules de la voûte palatine sont bientôt suivis d'ulcérations rebelles qui détruisent la muqueuse, arrivent à l’os qu’elles nécrosent et perforent, en faisant communiquer la cavité buccale avecles fosses nasales. Ces ulcérations sont tantôt arrondies et tantôt ovalaires, à grand axe, dirigées d'avant en arrière. Les bords sont élevés, durs et légèrement décollés ; le fond de l’ulcère ou de la perforation est quelquefois difficile à voir, parce qu’il est caché par les bords.

Les lèvres participent aussi à tous ces dégâts ; elles sont tuméfiées et doublent quelquefois de volume : c’est à peine si le malade peut leur faire exécuter des mouvements, quand elles sont infiltrées dans leur totalité. Lorsque les

Lamblin. 2

tubercules situés aux commissures viennent à s’ulcérer, on pourrait facilement les confondre avec des plaques muqueuses, si lès autres symptômes ne venaient éveiller l'attention. Outre ces changements dans leur volume et leur forme, les lèvres sont violacées et sillonnées de petits vaisseaux variqueux, ou recouvertes de croûtes noirâtres consécutives à l’érosion des indurations.

La langue est envahie plus tardivement : les tubercules se montrent de préférence sur la face dorsale et sont séparés par des sillons profonds. Le goût est dans un rapport constant avec l’ulcération des papilles gustatives, qui sont plus ou moins détruites par les tubercules ou les ulcérations. L’articulation des sons devient gênée par la raideur inaccoutumée des lèvres et de la langue.

La langue peut être détruite en partie ou en totalité (si l’art n'intervient pas), par le progrès des ulcérations sécrétant un ichor qui donne à l’haleine une odeur fétide et repoussante. D’autres fois, il se fait sur toute la surface de la langue une desquamation épithéliale qui rend trèsdouloureux le contact des aliments solides avec les papilles ainsi mises à nu.

La salivation devient très-abondante et épuise le malade. On trouve, au microscope, dans les crachats, des cellules épithéliales, des globules sanguins et des globules dé pus, ainsi que d'innombrables granulations.

Toutes ces altérations de la muqueuse constituent une vé ritable stomatite lépreuse qui gène plus les malades qu’elle ne les fait souffrir,

La face inférieure de la langue, plus rarement recouverte de tubercules, offre un développement variqueux des veines de la muqueuse que l’on aperçoit très-bien par transparence.

Ces désordres se propagent de proche en prôche dans le pharynx et de là dans le larynx.

Les tubercules gagnent les replis glosso-épiglottiques et

l'épiglotte qui s’ulcérera bientôt sur ses faces etsurses bords.

Dans le larynx, comme on a pu le constater sur le vivant, par l'examen laryngoscopique, on voit apparaître des taches, puis des tubercules sur l’épiglotte et les cordes vocales. L’épiglotte s’épaissit, perd de son élasticité et ne ferme plus aussi complétement le larynx, ce qui explique les accès de toux dont lés malades sont pris après l’ingestion des liquides. Les cordes vocales, durcies et ulcérées, ne peuvent plus vibrer, d'où raucité dans la voix, cornage, Sifflement, inspiration gênée et expiration relativement plus facile.

Les ventricules de Morgagni eux-mêmes disparaissent par suite du comblement de leur cavité par la muqueuse soulevée et infiltrée de productions lèpreuses. Les pièces résistantes du larynx, attaquées par les ulcérations et détruites en totalité ou en partie, finissent par être éliminées petit à petit.

Les replis aryténo-épiglottiques sont fréquemment le siége d’ædème qui entraine des accès de suffocation, sur lesquels nous reviendrons à propos des complications ayant trait au larynx.

On comprend qu'avec tous ces désordres, la voix, de rauque au début, finisse par s'éteindre complétement: vox catullina, a dit un auteur,

Pour en finir avec l'appareil respiratoire, nous devons parler du nez, qui devient large, épaté, tuberculé, à narines épaissies ou détruites partiellement. La pituitaire, dépourvue par places de son épithélium, est parsemée de taches rouges, de plaques tuberculeuses, molles, ulcérées çà et là et donnant écoulement à une sérosité abondante, à des épistaxis très fréquentes et quelquefois difficiles à arrêter (Obs. 1). Les ulcérations qui siégent sur la cloison ne tardént pas à la perforer et à faire communiquer, par une large ouverture, les deux orifices des fosses nasales.

D'autres fois, ces désordres locaux, au lieu de gagner en

Ze OÛee profondeur gagnent en surface etse recouvrent de croûtes dures et sèches, saignant facilement et obstruant presque complétement la cavité des fosses nasales. Les ulcérations sises sur le plancher des fosses nasales peuvent ronger le maxillaire et établir une fistule avec la cavité buccale ; mais ce cas est plus rare que la fistule qui a succédé à l’altération de la muqueuse palatine. Ce n’est que plus tard que le nez peut exceptionnellement être détruit.

La faculté olfactive se perd de très bonne heure; ce qui est dû à la destruction plus ou moins complète de la membrane de Schneider, et, en outre, au rétrécissement des narines et des sinus, car le travail pathologique peut se porter sur toute l'étendue de la muqueuse.

Nous avons déjà parlé, en faisant la description de la face, des paupières qui deviennent volumineuses, indurées et recouvertes de tubercules saillants, en forme de polypes, qui parfois ne permettent plus leur occlusion et provoquent ainsi des kératites, des conjonctivites, des blépharites ciliaires ou même des inflammations profondes de lceils

La cornée ne tarde pas à être envahie de proche en proche par les tubercules qui se montrent à son insertion scléroticale. Une teinte blanchâtre, analogue à celle du cercle sénile des vieillards, se développe à sa circonférence (Obs).

La conjonctive revêt, dès le début, une teinte particulière analogue à celle des taches de la peau et présente une grande vascularité.

Dans la suite, de petits tubercules s’étalent à sa surface en produisant un chémosis ou un iritis qui peut compromettre sérieusement la vue.

La cornée subit des changements tellement profonds dans sa nutrition, qu'elle finit par se dépolir, par s’ulcérer et quelquefois même par se perforer en laissant échapper les humeurs de l'œil,

mn OL.

Nous ne faisons qu'indiquer ces accidents, qui devront être surveillés avec attention, si l’on ne veut pas qu'ils entraînent la perte de l'organe de la vision.

L'ouïe est de tous les organes des sens celui qui subit le moins d'altérations. L’oreille externe seule peut acquérir un volume énorme par le groupement des tubercules à la surface du pavillon.

La sensibilité tactile est tantôt exaltée, émoussée ou complétement détruite avec les organes spécialement affectés à ce sens. Nous reviendrons sur ces particularités en traitant l'anatomie pathologique.

L’atrophie succède presque toujours à la paralysie ; les éminences thénar et hypothénar s’atrophient ainsi que les intérosseux palmaires. Les doigts se déforment, soit consécutivement aux altérations des os et de la peau, soit à la suite des rétractions musculaires qui font prendre à la main la forme d’une griffe. La paralysie et l'atrophie ne se bornent pas seulement aux muscles de la main les premiers envahis; car ceux de l’avant-bras, du tronc, des jambes et des pieds participent à ces lésions (Ex. Obs. 1).

Les ulcérations qui siégent au niveau des jointures des doigts s'arrêtent rarement à la peau. L’articulation devient le siége d'un gonflement qui finit par disparaître devant les progrès de l’ulcération, laquelle gagne tous les jours en profondeur, et détache la phalange après avoir détruit les ligaments et les cartilages.

D'autres fois, la phalange est nécrosée en partie et peut faire saillie au milieu des chairs rétractées. Godard en cite des exemples dans son ouvrage.

L'os présenterait, dans sa partie spongieuse, les altérations que l’on trouve dans l'ostéite raréfiante. Nous n’avons pas été à même de contrôler ces indications.

Si le processus pathologique porte sur les surfaces articulaires des phalanges, celles-ci peuvent s’ankyloser ou se détacher les unes après les autres. Maïs on a remarqué que

cette élimination était plus fréquente dans la forme dite anesthétique que dans la forme dite tuberculeuse,

La mortification du tissu osseux n'affecte pas seulement. les petits os; car on a pu voir se détacher des os du carpe, du tarse et même des portions de membres, ou des membres entiers, exactement de la même manière.

La lèpre, après avoir exercé ses ravages sur la surface du corps, s'attaque aux organes internes et aux sources de la vie. Toutes les fonctions s’altèrent. La respiration devient de plus en plus génée ; l'hématose ne se fait qu'imparfaitement, par suite de l'obstacle à l'entrée de l’air dans les poumons; le sang change de composition ; la nutrition destissus devient incomplète et le malade tombe dansle marasme, s'il n’est enlevé par une complication survenue, soit du côté de l’arbre aérien, soit du côté du tube digestif dont les fonctions subissent des troubles profonds.

Dans plusieurs faits, nous avons vu une diarrhée rebelle être le phénomène ultime de la vie (Obs. 1).

Symptômes généraux. — Pendant longtemps, la lèpre ne se traduit par aucun trouble fonctionnel important; ce n’est qu'à la fin de la maladie, que les symptômes généraux viennent attester l’altération des différents appareils de l'organisme. Nous allons brièvement les passer en revue,

L'habitus extérieur se modifie ; la physionomie du malade revêt un caractère étrange et prend un aspect hideux et repoussant, par suite du volume des lèvres, de l’épatement du nez, de la tuméfaction des paupières et de la perte des sourcils; assez souvent, il ressemble à un animal, ainsi que le prouvent les expressions usitées chez les auteu rsanciens.

Le volume de certaines parties, comme le nez, leslèvres, les oreilles, les mains et les pieds, peut être augmenté dans la forme dite tuberculeuse ; dans la forme anesthétique, au contraire, les muscles s’atrophient beau-

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coup plus vite que dans la précédente, et les malades s’amaigrissent considérablement.

Nous avons insisté sur la coloration de la peau ; nous n'y reviendrons donc plus.

La température n'offre rien de bien particulier à noter. Dans certains cas, elle est diminuée; d’autres fois, augmentée, surtout au moment des poussées : le thermomètre peut monter jusqu'à 42°.

Au début, il n'y a pas de troubles digestifs notables: chez tous les malades que nous avons été à même d’examiner, l'appétit était conservé et les digestions se faisaient bien- L'état dela langue, entravée dans ses mouvements par l'infiltration tuberculeuse, devient un obstacle à l’accomplissement de la mastication et de la déglutition des substances solides, en particulier. Les malades dépérissent faute d’une nourriture suffisamment réparatrice.

L'embonpoint persiste bien plus longtemps dans la forme tuberculeuse que dans la forme anesthétique; mais, par la généralisation des tumeurs et les progrès du mal, la cachexie devient extrême, et, sur les derniers temps, se déclare souvent une diarrhée incoercible, acccompagnée de melœna lié à l’ulcération de l'intestin et à l’exhalation sanguine qui se fait à la surface des plaies.

Nous avons vu que le goût avait, à peu près, disparu avec l'invasion des tubercules.

Certains malades sont sujets à des rapports incessants et à une soif continuelle, ainsi que le rapporte Bruce dans ses observations faites sur les lépreux de l'Abyssinie.

La circulation est peu troublée et les complications cardiaques sont bien plus rares que celles qu'on observe au poumon ; c’est à peine si l’on note, au moment des poussées tuberculeuses, un léger mouvement fébrile ; aussi doit-on soupçonner une complication quelconque, lorsqu'on trouve une accélération un peu notable du pouls.

L'altération du sang s’est révélée à nous, pendant la vie,

par un léger bruit de souffle anémique à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

A l'examen microscopique, les globules rouges n'offrent pas de changements bien manifestes dans leur forme ni dans leur couleur; toutefois, les globules blancs nous ont paru en plus grande quantité qu’à l’état normal.

Les urines examinées dans diverses circonstances contenaient, surtout dans les derniers temps de la maladie, de l’albumine et des cellules épithéliales, en plus ou moins grande abondance; ce qui est d'accord avec les lésions microscopiques des reins. Il n’y avait pas de trace de sucre. Parfois les urines sont jumenteuses et troubles; quelquefois, au contraire, claires et aqueuses.

La menstruation est presque toujours irrégulière; elle peut cesser entièrement avec les progrès du mal et même ne jamais apparaître, sila maladie s’est déclarée dans l’enfance.

La lèpre est souvent un obstacle au développement de la puberté chez l’homme et chez la femme, et produit quelquefois, chez le premier, l'impuissance, en atrophiant ses testicules.

Au début, les lépreux sont presque tous affectés de priapisme ; ainsi se manifeste le travail pathologique qui se fait dans les testicules; l’atrophiedecesorgauesentrainela perte des fonctions et du sens génésique vers la fin de la maladie.

Godard donne, dans son ouvrage (Egypte et Palestine), d'intéressants détails sur la vie des lépreux. Il nous apprend que les lépreux dans ce pays se marient entre eux, et que 400 piastres suffisent pour acquérir une femme lépreuse, Ces femmes font rarement des enfants et servent plutôt de domestiques aux lépreux qu’elles ne deviennent leurs compagnes.

La respiration est, de toutes les fonctions, la plussouvent compromise,etcelledontlesphlegmasies,fréquemmentmortelles, viennentmettreuntermeauxsouffrances desmalades.

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La voix est presque éteinte par suite de la tuberculisation du larynx et des cordes vocales en particulier, dont l'hypertrophie ne laisse qu’un très petit orifice à l’arrivée de l’air dans les poumons. L'obstacle à l'entrée de l'air est quelquefois si grand, qu'on est dans la nécessité de pratiquer la trachéotomie, si on ne veut pas voir le malade succomber aux progrès de l’asphyxie.

Les replis arythéno-épiglottiques infiltrés de la substance qui constitue les tubercules, peuvent, à la suite d’un refroidissement, devenir le siége d’un œdème considérable qui entraine quelquefois la suffocation, puis la mort.

Il arrive aussi que la muqueuse bronchique s’enflamme par la genèse et l’ulcération des tubercules.

Les changements brusques de température sont la cause ordinaire de la gêne de la respiration : aussi doit-on redouter le catarrhe bronchique, dont les sécrétions s’opposent à la pénétration de l’air dans les poumons; le moindre refroidissement développe alors un point pleurétique ou pneumonique.

Nous avons déjà parlé, dansle cours de cette description, des altérations de la sensibilité et des perversions du tact et des autres sens, phénomènes de la plus haute importance.

Il ne nous reste plus qu'à signaler ces atrophies musculaires progressives, qui débutent presque toujours par les éminences thénar et hypothénar, pour gagner les espaces inter-métacarpiens, même les muscles des membres et du tronc et entraîner, à leur suite, ces pertes de mouvements qui rendent le lépreux impotent et incapable de porter ses aliments à la bouche.

L’atrophie est parfois précédée d’une paralysie qui peut s'étendre de la main au bras et même à une moitié du corps (Obs. 1).

Les pertes de la sensibilité et du mouvement rendent

compte des énormes brûlures qu’ils se font à chaque instant sans en avoir conscience (Obs. 1).

Certains muscles de la figure peuvent être aussi paralygés et faire croire à une paralysie faciale,

Notre première observation offre un exemple de ces nombreuses paralysies avec atrophie s'étendant à presque tous les muscles et donnant à un jeune homme de 20 ans l'apparence d’un enfant de 10 à 12 ans, tant son système musculaire s'était peu développé. Elles s'accompagnent souvent d'insomnies, de contractures, de douleurs suivant le trajet des nerfs et de sensations de chaleur et de pico-. tements le long de la colonne vertébrale.

Sur le malade de l’observation n° 4, on pouvait constater, sur le trajet des nerfs cutanés des cuisses, de petites tumeurs sous-dermiques légèrement douloureuses à la pression.

À certains moments, il existait, sur tout le parcours de ces nerfs, des douleurs violentes, lancinantes, ostéocopes, semblables à celles de la névralgie sciatique, qui étaient sous la dépendance de la périnévrite chronique dont ce nerf était le siége,

L'électricité donne, selon les régions, des contractions d'intensité variable et en rapport avec le degré d’atrophie des muscles, qui subissent la dégénérescence graisseuse.

D'autres fois, la force musculaire se conserve assez longtemps, surtout dans la forme tuberculeuse.

Ces paralysies, qui sont sous la dépendance d’une altération des nerfs, n'arrivent qu'autant que la nutrition du système nerveux à subi une atteinte profonde.

L'atrophie partielle des muscles, partant presque toujours des extrémités pour se rapprocher et gagner lentement le tronc, coïncide avec la distribution des nerfs al-' térés, elle est aussi d'autant plus avancée qu'ils sont plus malades.

Ce défaut de nutrition porte non-seulement sur les nerfs,

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mais encore sur les extrémités des membres, dont l'élimination peut se faire sans retentissement sur l'organisme, Les malades meurent pour ainsi dire par morceau et petit à petit, et assistent à la destruction de leur corps avec la plus complète indifférence,

Parfois aussi, ces éliminations sont accompagnées d’une réaction et d'un travail phlegmasique, qui occasionne de violentes douleurs, des frissons, une fièvre intense et un affaiblissement considérable.

Chez tous nos malades, nous avons pu constater une grande tendance au sommeil et au repos : toute activité intellectuelle ou physique les abat de suite. Les lépreux sont généralement tristes, irascibles ou méfiants, et sont quelquefois sujets à des insomnies pénibles accompagnées de frayeurs et de cauchemars; des désirs lascifs inaccoutumés et au-dessus de la force nécessaire à leur satisfaction assiégent dans certains cas leur esprit.

L'intelligence conserve son intégrité presque jusqu'à la fin de la maladie: cependant elle peut faiblir à la dernière période. 3

Les centres nerveux sont toutefois beaucoup plus gravement compromis dans la forme anesthétique que dans la

forme tuberculeuse.