DISCUSSION DE L'OBSERVATION

Comment faut-il interpréter la succession des faits dans l’histoire de la maladie? Comment les facteurs étiologiques sont intervenus dans la genèse de la lithiase?

1°. — L'établissement de la lithiase est un phénomène secondaire, et peut-être un corollaire de l’opération pratiquée à l’occasion de la crise douloureuse dia-

gnostiquée cholécystite calculeuse. Les premières manifestations en seraient alors les crises dou'oureuses typiques survenues un an après l'opération.

En faveur de cette hypothèse est le fait que, peadant l’année qui a suivi l'opération, période pendant laquelle aurait pu se constituer la lithiase pancréatique succédant à l'épisode de lithiase bihaire, 1l y a ex a°sence complète de tous phénomènes douloureux et un état général excellent. Le facteur infectieux indispensable à la genèse des calculs pancréatiques est constitué. par les antécédents d'infection intestinale qu'on

pourrait retrouver chez la malade.

2° L'installation de la lithiase serait bien antérieure et les premiers signes se placeraient à l’époque des troubles intestinaux graves, à allure dysentériforme, survenus en 1927.

M. Brumpt à décrit d'ailleurs certaines diarrhées grasses des pays tropicaux considérées comme Blasto: mycoses intestinales parce qu'on y retrouve les champignons incrimimés au milieu d’une flore variée. Pour M. Brumpt la Blastomycose ne serait l’agent causal mais se développerait à la faveur des troubles de la di: gestion des lipides au cours des insuffisances pancréatiques.

D'autre part, Sistrunk rapporte dans son observalon (1” cas) les mêmes crises de diarrhée dysentériforme avec 18 et 27 selles par jour.

Quant à la crise douloureuse de novembre 1936 diagnostiquée cholécystite calculeuse et dont on n’a pu avoir la confirmation opératoire, elle peut être interpré-

Te

tée comme une crise de colique pancréatique, particulhèrement intense, avec ictère; ou encore comme une association de crise de lithiase biliaire et pancréatique (cette association a été décrite dans plusieurs observations).

Pendant l’accalmie d’une année apportée par l’intervention chirurgicale, la lithiase a continué d’évoluer à bas bruit, pour se manifester à nouveau en septembre 1937 avec une symptomatologie un peu différente.

Quant au processus de formation proprement dit des calculs dans le pancréas, il semble ressortir que le principal facteur en soit l'infection ascendante des canaux pancréatiques au cours du long passé d'infection intestinale que l’on retrouve très tôt chez la malade. La formation des calculs a été déterminée par la précipitation calcique autour des débnis cellulaires catarrhaux provenant de l’épithélium des canaux. Les grosses concrétions calculeuses de la terminaison du Wirsung, faisant obstruction à l'écoulement du suc pancréatique, ont été les déterminants du processus sclérosant qui a envahi la glande. Ensuite à l’intérieur de la sclérose se sont déposées les petites calcifications qui constituent le semis calculeux visible dans le corps et la queue du pancréas.

YŸ a-tl un autre facteur de déclanchement de la pancréatite scléreuse? L'alcool (séjour à la colonie). la tuberculose (pleurésie sérofibnneuse à l’âge de 15 ans), la syphilis (et pourtant B. W. négatif) ? L'histoire de la malade ne permet pas de le préciser outre mesure,

prie