II0 PALUDÉENS VENANT VIVRE EN PAYS SALUBRE

C’est à coup sûr, dans le cas de paludéens revenus habiter définitivement dans des pays non-paludéens, France, Angleterre, Allemagne, que l’on pourra suivre plus aisément l’évolution naturelle de l'infection

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palustre et voir quelle en est Ja valeur pronostique, quand on pense à l’avenir de tels malades.

La loi du 31 mars 1919 sur les pensions d’invalidités allait alors soulever un des problèmes, les plus épineux. Il fallait savoir si nos anciens combattants pourraient bénéficier de pensions, invoquant leur paludisme contracté en Orient. Il fallait savoir alors, s’il étaient guéris ou non, s’il y avait invalidité persistante ?

C’est dans ces conditions — qu'en France, comme en Angleterre il fallut mettre au point cette question .

Le docteur W. BROoUGTON-ALCOCK à Londres, fut emmené à faire ses recherches au Central Laboratory du ministère des pensions, sur le paludisme latent chez des militaires rapatriés en Angleterre et provenant des possessions Anglaise de la zone tropicale ou subtropicale.

Deux buts importants étaient à la base des recherches au docteur W. BROUGTON-ALCOCK faire un diagnostic de paludisme latent et établir un traitement radical et cela en étudiant notamment :

1° La présence de parasite et de pigments malarigue.

20 La formule leucocytaire et le pourcentage relatif des mononucléaires.

30 Les rapports entre les recherches de laboratoire et chniques.

Pour l'auteur, seule la recherche des plasmodium dans le sang est capitale, c'est pour lui la seule méthode de laboratoire pour la recherche du paludisme, car la présence du pigment malarique doit être considérée comme très rare.

C'est ainsi qu'après trois années d'examens cliniques et hématologiques il publia en 1921 le résultat de ses recherches des hématozoaires dans le sang.

Nous reproduisons ci dessous un de ses tableaux.

1er accès fetril Cas PE VE pas d’hématoremontant à observés GA Rae zoaires dans%* 6 mois -18 SL GES 1 an 48 28,3 91,7 2 ans 183 4,5. 95,5 3 ans et plus 620 2,1 9769

Ce tableau nous montre donc que la présence du plasmodium vivax dans le sang devient rare à partir de deux ans et encore plus à partir de la troisième qui a succédé à la première impaludation.

Les recherches hématologiques pratiqués sur 28.270 individus n’a décélé qu'un seul cas de plasmodium vivax au bout du 59e mois de son enquête Et sur un ensemble de 777 paludéens rapatriés il n’a retrouvé que 4 cas de plasmodium malariae pour 759 cas de plasmodium vivax.

Au point de vue hématologique, l’auteur signale que la formule leucocytaire redevient normale, que l’anémie disparaît et que la rate revient à des dimensions normales.

En France, RIEUX, en mêmte temps que d’autres médecins, fut amené à faire aussi des recherches au Val de Grâce, de 1920 à 1925. Sur 1373 surexpertises faites pendant ces années, il eut à observer notamment le cas de 277 anciens paludéens, parmi lesquels 123 avaient eu des hématozoaires. constatés aux périodes d'accès par examen de frottis, les autres 184, étaient incertains. Pour cet auteur, tous ces paludéens sont guéris sans sequelles appréciables. Aussi à l’occasion de ses

observations il a soutenu que les paludéens rapatriés en France et soustraits désormais à toute réinfection palustre, montrent d’abord sous des influences, additionées de quininisation, de l’action schizontolytique du serum, et aussi du climat, et du bien être la disparition de l’hématozoaire du seul milieu humain où il puisse vivre : LE sANG. — L'infection palustre s'éteint, la guérison microbiologique se fait et les dégats causés par le paludisme antérieur sur le système hématopoïetique : sang, rate, foie, moelle osseuse, se réparent progressivement.

Ce même auteur, dans un exposé à la Société de pathologie exotique (1921) concluait ainsi :

« Il nous paraît, qu'on est autorisé à dire que les manifestations vraies du paludisme chez les malades soustraits par le retour en France à toute infection nouvelle et bien traités, durent environ une année et qu'après elle la guérison est faite. »

« Echappent à cette règle, les paludéens atteints d'un paludisme grave par suite d'infections répetées et pluriannuelles, vrai paludisme chronique, le plus souvent avec cachexie. C’est cette catégorie de malades qui habitant les pays à endémie palustre, constitue le réservoir de virus et entretient de saison malarique à saison malarique, la pérennité de la maladie. La quérison de ces malades soustrails aux milieux palustres, obéit au même processus que précédemment. Elle est seulement plus longue et plus difficile à obtenir. »

Le paludisme, ainsi ne dure chez le rapatrié que le temps du parasitisme globulaire par le plasmodium et qu'il s'éteint avec celui-ci, ne laissant quelquefois après

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lui et en dehors de lui que des sequelles ou des complications de l'infection primaire, qui n'auront pour Rreux, aucune relation de nature, mais tout simplement une relalion d’origine avec l'infection initiale.

Nous voyons done, avec les résultats surtout de laboratoire du docteur BROUGTON ALCOCK DE LONDRES et avec les conclusions cliniques, appuyées par des examens de frottis de sang, de RIEUx deux opinions qui vont s'unir, pour conclure qu'après le rapatriement des paludéens, ceux-ci vont guérir après un temps variant de 1 an a 1 ans 1 /2 avec RIEUX et un peu plus longtemps avec l’auteur Anglais.

Etant donc en présence de ces deux opinions, nous avons voulu voir ce que d’autres auteurs pensèrent de l’avenir de l'infection palustre, ce qui pour nous, nous amènera à voir quelle est la longévité des para sites dans l’organisme.

Dans son traité, sur le paludisme, le professeur LAVE- RAN, nous apprend que :

Le pronostic du paludisme est toujours sérieux. s’il est facile de couper la fièvre le malade est exposé pendant longtemps à des rechutes, à des complications, à des accès pernicieux — chez des individus bien surveillés, traités d’une facon rationnelle dès qu'apparaissent les symptômes du paludisme, évacués au besoin sur des régions salubres,

la guérison est de règle. »

Davip ET SÉGAL, dans un article paru dans La presse médicale du 19 mars 1924 nous disent qu'il est possible de guérir le paludisme primitif avec la quinine à coup

sûr par traitement intensif et rationel. Dans le paludisme secondaire il doit être longet encore n’existe-t-il aucun moyen de savoir si le malade est guéri et s’il est définitivement débarassé de ses hématozoaires.

Le professeur ZIEMANN au 2€ congrès international du paludisme à Alger fit savoir que la longévité des parasites peut être très longue, et que les rechütes ne sont pas rares après la 5me et le 6me année de l'infection primitive.

Un autre auteur CH. FLANDiIN dans un article paru dans Le progrès médical du 20 octobre 1930 est beaucoup plus catégorique, et soutient que le paludisme semble infecter à titre définitif l'individu, et que chez l’ancien paludéen revenu en France et ne présentant plus depuis des années, même une ébauche d’accès on est amené à observer des reprises de paludisme aigu. Il cite alors, quelques observations sur lesquelles nous reviendrons plus loin dans un chapitre à part.

De medecin-major BONNENFANT qui eut sous sa direction la section des paludéens d'un régiment pendant la guerre, a conclu, dans son mémoire sur le paludisme secondaire macédonien, à une guérison fonctionnellement durable, l’ancien paludéen est pour l’auteur, atteint d’une affection chronique sujette à des retours bénins et dont la thérapeutique arrive facilement à bout sans toutefois empêcher ultérieurement des accès identiques, et ceci pendant des années.

De son côté GRALL nous parlant de l’évolution du

paludisme nous fait savoir que ce qui caractérise cette affection est :

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« La tendance normale vers la guérison spontanée, la jugulation spontanée, c’est-à-dire, vers la cessation en dehors de tout traitement des crises fébriles. Cetle quérison s’observe aussi bien dans les manifestations continues et subcontinues du paludisme de première infection et de réinfection, que dans les manifestations régulièrement rémitlentes ou intermittentes d’un paludisme vieilli ou faiblement renové. Il convient d'ajouter toutefois et de préciser que ces palustres sans parler de l'atteinte persistante à leur santé générale, restent en état d’imminence morbide et sont exposés à des rechüûtes sévères, souvent à brève échéance après latence temporaire et parfois à long intervalle après latence très durable. Une expérience déjà vieille nous a fourni la preuve particulièrement en ce qui concerne les coloniaux que cette quérison n’est pas définitive bien qu'elle puisse se prolonger plusieurs années et que la maladie peut se reproduire en dehors de toute infection nouvelle sous des formes parfois bruyantes. »

Il ressort donc de ces différentes opinions que l’hematozoaire de LAVERAN peut avoir une vie de longue durée dans l’organisme humain et que sa présence peut échapper totalement aux yeux du clinicien et du laboratoire. Ce parasite disparaissant du sang de l’impaludé dans le cours de l’année qui suit la dernière injestation, on est alors en droit de parler de guérison pour RIEUX ; pour d’autres, il y a retour à une guérison fonctionnelle sans toutefois pouvoir affirmer la disparition de l’hémato-

zoaire.

En présence de ces faits, nous sommes amenés à COnsidérer que chez les paludéens il faut faire la part de ce qui va revenir à une forme de paludisme — que bien des coloniaux ont connu dès leur retour en pays salubre — manifestement décelable et par l’examen clinique et microbiologique ; c’est alors que l'organisme revenu à de meilleures conditions de vie prendra la supériorité dans sa lutte contre le parasite infectant. Les facteurs généraux qui favorisent le développement du paludisme et la conservation de l’hématozoaire étant enrayés par les réactions humorales de l'organisme et le pouvoir schizontolytique, se renforçant de plus en plus — Et c’est ainsi que les malades, porteurs de germes, arriveront à une guérison spontanée. Les constatations faites sur les nombreux coloniaux dont nous parle MARCHOUX dans son traité sur le paludisme, nous prouve bien que ces malades vont guérir ne présentant plus de rechûtes et avec des examens de frottis de sang négatifs au bout de trois ans s’il s'agit d’affections à plasmodium vivax, où d’un an à un an et demi pour le plasmodium falciparum. Le plasmodium malariae étant plus rare sa longévité en sera plus difficilement décelable, cependant les quelques observations sur lesquelles nous reviendrons plus loin semblent parler en faveur d’une longévité assez longue.

Mais à côté de cette forme de paludisme vrai, car nous pouvons le suivre mieux dans son évolution, nous devons parler d'une autre forme, beaucoup plus rare, et succé-

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dant à la forme précédente, ne se manifestant pas par des signes cliniques et microscopiques évidents. Nous aurons à faire à un paludisme dû à quelques parasites, objets de nombreuses études, qui paraissent ne pas avoir été atteints suffisamment par la quinine, peut être à cause de leur situation dans les capillaires profonds d’organes, et qui petit à petit se seraient vaccinés contre ce médicament ; ou bien alors ce serait des formes résistantes aux propriétés schizontolytiques des sérums, et qui se trouvant en faible quantité et capables de poursuivre leur cycle de vie sans augmenter de nombre et sans rattraper, même pour longtemps, les limites de quantité necessaire pour donner lieu à des troubles morbides, ne pourraient être retrouvés à l’examen de frottis que par hasard.

Ces formes auraient donc un cycle latent se cantonnant pendant des mois et des années au sein d'organes profonds : moelles osseuse, rate, foie capsules surrénales, et des malades se croyant définitivement guéris, n’en continueront pas moins à être des porteurs de germes sans le savoir. Mais alors, pour nous autres médecins, faudra-t-il considérer comme guéris ces individus dont la formule leucocytaire redevient normale, qui ont retrouvé un bon état général, et dont la rate n’est plus douloureuse ou palpable ? — Nous croyons qu’en présence de ces faits il y a lieu de parler de guérison — admettons cependant une guérison fonctionnelle et à la rigueur si nos vieux coloniaux revenus en France depuis longtemps, manifestent inopinément quelques poussées fébriles légères dont l’étiologie pourra se rapporter à l'infection palustre d'autrefois — ce ne seront pas de graves accidents, mais

tout simplement des incidents dont le patient arrivera vite à bout, sachant que la quinine a été pour lui un moyen de s’en débarrasser dans des manifestations identiques, qu'il aura eues par hasard quelques mois auparavant et auxquelles, il n’aura lui-même attaché que peu d'attention.

Seulement pour nous, c’est à ces cas-là, que nos recherches sur l’étude de la longevité des parasites devraient s'appliquer, malheureusement de tels individus n'auront plus le souvenir de leur impaludation d'autrefois dont ils ne subissent plus les assauts fébriles, aussi n’estce qu'à l’occasion d'accidents banaux, qu'on est appelé à réexaminer de tels malades au point de vue de leur paludisme passé, en recherchant la cause d'une poussée fébrile qu’un simple examen de sang montrerait positif d'emblée, mais on n’a pensé à cette recherche qu’en dernier lieu, l'affection remontant trop loin pour qu'on ait cru devoir s’y attacher plus tôt, Souvent n'est-ce qu'au cours d’un interrogatoire serré, qu'on retrouvera que le malade fut atteint autrefois de paludisme, c’est souvent à l’occasion de la recherche d’une formule leucocytaire d'un malade qu'on croit atteint de scepticemie où d’anémie qu'on découvrira par hasard des hématies parasites.

PU Nous comprendrons donc que, vu le faible pourcentage — auquel nous sommes en droit de penser jusqu’à présent — de porteurs de ces parasites non virulents, et ces porteurs, n'étant soumis que fortuitement aux causes accidentelles qui vont ramener l’hématozoaire dans

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le sang circulant, les observations qui montrent ces réapparitions tardives de formes parasitaires soient ellesmêmes assez rares. Nous avons voulu, au cours de ce travail faire un relevé de ces observations, et voir ce qu'il ya lieu de penser de ces manifestations tardives du paludisme, et peut être, porterons-nous une preuve de plus à l’idée que l’évolution de cette affection ne se juge que dans le temps, ce qui semble être un des moyens de connaître l’avenir éloigné des paludéens rapatriés.

Cette question de la persistance du parasitisme, si elle n'offre pour les individus qu’un léger incident au cours de leur vie, s’il ne vient pas s'associer à d’autres troubles dont il pourra à la rigueur aggraver le pronostic, pose pour nous un problème important au point de vue de nos connaissances sur l’évolution et la longévité des hématozoaires et des hémoprotozoaires en général.