I. — Troubles de la Motilité

La maladie de Thomsen se manifeste à l’occasion de tous les mouvements volontaires: tous les muscles striés sont ou peuvent être atteints ; — les muscles, lisses par contre sont toujours indemnes.

Les individus qui présentent cette maladie ont remarqué que dès l'enfance le plus souvent, 1l leur était im-

Fees possible de se mouvoir comme les autres ; Thomsen r'aconte dans son mémoire qui est sa propre observation,qu’il ne pouvait pas répondre immédiatement à un appel lorsqu'il était assis sur une chaise: il se levait alors, mais ses jambes étaient prises d’une crampe tonique, qui l’empêchait d'avancer. S'il se forçait il tombait et restait quelques instants à terre comme une masse sans pouvoir faire un mouvement ; et il était incapable de se retenir avec les mains pour éviter cette chute. Si au contraire il avait le temps de laisser passer cette raideur, cette sorte de crampe, alors la volonté reprenait son empire progressivement et il lui était possible de marcher et de courir Comme si de rien n’était ; une fois en train il était aussi agile que les autres.

Cette infirmité attire naturellement de nombreuses réprimandes à l’enfant que ses maîtres accusent de paresse ou de mauvaise volonté. Mais c’est au régiment que les conséquences en sont les plus graves ; on comprend combien de punitions s’attire le malheureux soldat qui se trouve Justement dans les meilleures conditions pour que sa maladie se manifeste au plus haut degré; notre malade était incapable de partir au commandement de « Marche!» Chez lui pourtant à ce moment l'affection n’était pas à son plus haut degré de développement et il a pu faire sans trop d’encombres les six mois de Service auxquels il était astreint. |

Mais il n’en n’a pas été toujours de même pour les autres malades et Thomsen raconte dans son mémoire toutes les tribulations que son fils a dû subir avant d'être

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réformé ; aussi est-ce en partie pour épargner aux au tres ces souffrances qu'il s'est décidé à décrire la maladie dont il était atteint.

Un israélite du Caire qui a été étudié par le P' Charcot et d’après lequel MM. Ballet et Marie on les premiers en France décrit cette maladie, présentait ces troubles moteurs à un très haut point; lorsqu'ilvoulait monter à cheval sa jambe gauche au moment où il engagait le pied dans l’étrier, était saisie de raideur en flexion, puis quand cette raideur avait cessé, la jambe droite était à son tour fixée en extension au-dessus de la croupe du cheval ; enfin ceS phénomènes disparaissaient et le malade pouvait se placer en selle. Telle encore une chanteuse de café concert dont Seeligmüller raconte l'histoire; lorsqu'elle avait fini de chanter elle était obligée de rester en place pendant quelques instants avant de pouvoir se mettre en marche pour quitter la scène.

Les membres supérieurs présentent les mêmes phénomènes ; si l’on ordonne à notre malade de vous serrer la main, on s'aperçoit qu'il ne peut pas lächer prise immédiatement ; mais si on renouvelle plusieurs foi de suite le même exercice, on constate que la raideur disparaît de plus en plus vite et que bientôt les mouvements redeviennent aussi libres que chez un homme sain. De même, si le malade étend brusquement le bras, il est obligé de garder cette attitude pendant quelques instants.

Les muscles de la tête sont atteints très souvent en totalité ou en partie ; ainsi la mastication est entravée à

son début. Sile malade se met à parler, 1l bégaye tout d’abord, puis la langue se libère, la parole devient de moins en moins embarrassée, enfin il arrive à parler comme tout le monde.

De même les mouvement des yeux peuvent être compromis et dans quelques observations 1l est noté que Île malade ne peut fixer immédiatement les objets qu'il veut. Enfin, il n’est pas jusqu'aux muscles de la mimique qui ne puissent être atteints, comme chez le malade de MM. Pitres etDallidet : « La figure a perdu sa mobilité, les « expressions passionnelles restent fixées après que l'i- « dée qui les a produites a disparu et que la volonté a « cessé son action. Si M... se met à rire, les muscles de « sa figure contractés exprimeront malgré lui le rire pen- « dant un temps très long. »

Quant au mouvements communiqués, on peut dire qu'ils ne provoquent pas de telles raideurs, malgré quelques exemples que l’on a voulu en donner.

Tels sont les troubles de la motilité que l’on observe dans la maladie de Thomsen ; mais il s’en faut de beaucoup qu'ils se présentent toujours tous réunis chez le même malade et qu’ils aient une intensité toujours égale ; à ce point de vue, rien n'est plus variable que la maladie qui nous occupe et à côté de malades fort gravement atteints 1l en est qui ne présentent qu'une gêne à peine sensible. Mœbius a donné à ces cas les noms de formes frustes de la maladie de Thomsen.

Si l'intensité de la maladie est variable suivant les cas, les symptômes sont également loin de se reproduire

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avec une force constante chez le même individu ; une foule de circonstances influent sur leur production, et sans parler ici des modifications qui sont le fait de l’évolution de la maladie, nous devons noterun certain nombre de causes qui interviennent pour augmenter ou au contraire pour diminuer la gène des mouvements.

” De ces Influences, les unes sont physiologiques, les autres psychiques. Parmi les physiologiques, notons en première ligne l'impression du froid, qui augmente beaucoup la raideur, ce qui n’est pas étonnant, puisque, mème à l’état normal, le froid occasionne une raideur des muscles qui peut être portée très loin. Au contraire, la chaleur facilité l’action des muscles ; la fatigue agit comme le froid, tandis qu’un long repos rend les membres plus agiles; mais il faut que ce soit un reposprolongé,un repos complet et non pas un temps d’immobilité venant après une fatigue, car dans ce cas, au contraire, le spasme est très intense ; ainsi notre malade a fort bien remarqué que si, après une marche, il restait quelque temps eñ place, c’est alors qu'il lui était le plus difficile de repartir.

Dans quelques observations il est dit que l’ingestion des boissons alcooliques où d’un copieux repas agit comme le repos ; et chez le malade de MM. Ballet et Marie, il est formellement noté que l’abstinence du coïit pendant huit à neuf jours augmentait la tendance au spasme. Enfin Thomsen a observé sur lui-même et sur ses enfants que pendant la période d’incubation des maladies aiguës, l'aptitude aux crampes augmente considérablement et s’étend

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à des muscles qui en étaient exempts à l’état normal, à ceux de la poitrine et de l’abdomen par exemple ; cette exacerbation des symptômes dure d’autant plus longtemps que l'affection intercurrente est plus intense et plus longue.

Les influences pshychiques ne sont pas moins importantes. La crainte d’être remarqués, la terreur de ne pouvoir exécuter un mouvement nécessaire, la surprise que cause une impression subite, la colère sont autant de causes qui exagèrent la tendance au spasme chez les individus atteints de maladie de Thomsen. Ainsi Thomsen raconte qu'étant jeune, un obstacle imprévu, un heurt, une impression sensorielle soudaine, même une pensée survenant brusquement, arrêtait sa course tout net ; et jamais il n’était aussi gauche et aussi gêné qu’en présence des réprimandes de ses maîtres ou des moqueries de ses camarades ; plus tard, au contraire, lorsqu'il eut acquis plus de sang-froid, il apprit à surmonter plus facilement les difficultés.

Tel est encore le cas de notre malade chaque fois qu'il lui prend fantaisie de descendre d’un omnibus en marche : l'émotion, la crainte de tomber décuplent son infirmité, aussi à peine son pied a-t-il touché terre, qu'il est saisi d’un spasme général de {ous les muscles de son corps, et 1l tombe raide, sans faire aucun mouvement pendant tout le temps que dure ce spasme. Il ne serait pas difficile de trouver d’autres exemples de cette influence d’une émotion ; nous ne citerons plus que le cas du malade de Ballet et Marie qui, un jour qu'il était en

colère, voulut donner un coup de poing à son adversaire : il fut pris aussitôt d’une raideur généralisée de la plupart de ses muscles et son adversaire ayant riposté, 1l tomba lourdement quoiqu'il n'eut reçu qu’un coup très léger.

Nous venons d'étudier les effets de cette impotence spéciale qui constitue la maladie de Thomsen ainsi que les principales circonstances qui influent sur le malade pour favoriser ou entraver ses mouvements. Il nous faut maintenant analyser de plus près la cause de cette impotence, le spasme. Il s'agit bien en effet d’un spasme, c’est visible ; d’ailleurs le malade en a parfaitement conscience, il sent très bien que si ses muscles ne lui obéissent plus, c'est non pas parce qu’ils sont paralysés, mais bien parce qu'ils se contractent malgré lui ; ce spasme n’est pas douloureux, ce n'est pas une crampe, c’est simplement une contraction musculaire prolongée, c’est une contraction tonique tétaniforme, d’où les noms de myotonia congenita (Strümpell), myotonia intermittens (Weichmann), dysmyotonie congénitale (Longuet). Ces contractions toniques durent 5, 20, jusqu'à 30 secondes avant que la décontraction puisse avoir lieu.

Il semble donc que ce sont les décontractions qui sont difficiles et non pas les contractions; les décontractions sont difficiles, tardives, mais seulement au début des mouvements et elles deviennent de moins en moins tardives à mésure qu'elles se répètent, car nous avons bien vu qu’au bout d’un certain temps les mouvements s'ils sé répètent, deviennent de plus en plus faciles. De là

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vient le nom de « spasme au début des mouvements volon- {aires » qui a été imposé à cette maladie par MM. Ballet et Marie dans leur mémoire des archives de neurologie de 1883.

ILest à remarquer aussi que plus le mouvement est énergique et plus le spasme dure longtemps, si par exemple on prie le malade d’étendre son bras avec force, son bras reste étendu beaucoup plus longtemps que dans toute

autre circonstance.

Le tracé que nous empruntons au mémoire de Pitres

et Dallidet montre fort bien toutes ces particularités (V. Fig. 7). Il représente une série de contractions de la main exécutées le plus vite possible ; on voit que toutes les ascensions qui correspondent aux contractions sont droites, brusques comme à l’état normal, tandis que les descentes qui représentent les décontractions sont incli- -nées, lentes au début ; mais elles se raccourcissent proprogressivement et bientôt elles ne diffèrent plus de ce que l’on observe à l’état normal.

’ IL. — Etude des muscles.

A. Forme. — Dans beaucoup d'observations on trouve signalée une hypertrophie musculaire plus ou moins considérable ; souvent le malade a un aspect véritablement athlétique, comme celui de Erb, un garçon de 14 ans : « Les formes de son corps sont normales mais on observe un développement extraordinaire de toute la musculature volontaire qui donne à cet enfant un aspect herculéen

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beaucoup plus avancé que son âge. La jambe et la cuisse ont un volume inusité, la musculature du siège encore plus ; les avants-bras présentent un développement musculaire semblable à celui des hommes adonnés aux durs travaux ; les muscles de l’omoplate et de la nuque sont modelés avec force, mais ce qui est particulièrement remarquabie c’est la saillie globuleuse des bourrelets musculaires formés par les pectoraux.

Il en résulte que l'aspect du malade présente dans son ensemble quelque chose de fortet de massif comme chez un homme puissant complètement développé. Les mesures suivantes sont tout-à-fait extraordinaires pour son âge :

Mollet, à droite, 831 c. 6, à gauche, 31 c. 6;

Cuisse, (15 cent. au-dessus de la rotule), 43 c. 5, à gauche, 43 c. 6 ;

Avant-bras (en haut), 21 c., à gauche, 21 c.;

+ Bras (milieu), 93 ec. 3. à gauche, 23 c. 3;

Thorax (sur l’appendice xyphoïde), 76 c ;

— (sur le mamelon), 80 c. »

Cette hypertrophie des muscles peut faire défaut ; elle n’est pas signalée dans toutes les observations ; lorsqu'elle se présente elle est ordinairement plus marquée aux membres inférieurs, mais elle peut se rencontrer aussi aux membres supérieurs et dans les observations de Pitres et Dallidet et de Vigouroux, on trouve noté expressément que les muscles des mains eux-mêmes sont volumineux.

La consistance des muscles à l’état de repos est ordi-

nairement normale; dans trois cas d'Erb, les muscles étaient élastiques, de résistance moyenne, comme les muscles d'hommes vigoureux; mais à l’état de contraction, ils étaient remarquablement durset résistants, avec des contours anguleux. Chez le malade de Pitres et Dallidet « quand les muscles sont contractés, ils sont irré- € gulièrement bossués, présentant cà et là des dépres- € sions où des nœuds qui leur donnent un aspect tout à « fait singulier ». :

b. Force. — Ja force musculaire est bien loin d’être en rapport avec l’hypertrophie des muscles ; non seulement elle n’est pas augmentée, mais dans beaucoup de cas on la trouve diminuée. Le malade de Pitres et Dallidet. par exemple, ne pouvait donner au dynamomètre un effort supérieur à 26-29 kilogrammes. Notre malade est presque un infirme ; s’il marche encore assez aisément, il lui est, par contre, impossible de soulever la tête lorsqu'il est étendu sur le dos ; si on le prie de se relever, on croirait avoir sous les yeux un malade atteint de paralysie pseudohypertrophique : il commence par se retourner sur le ventre, puis il se met à quatre pattes, mais lorsqu'il s’agit pour lui de grimper le long de ses cuisses demi-fléchies, il est trop faible et on est obligé de lui venir en aide pour qu'il puisse se redresser. Cette ressemblance avec les pseudo-hypertrophiques est d'autant plus frappante chez certains sujets, qu'il existe chez eux aussi de la lordose lombaire qui, jointe à l'hypertrophie des cuisses et des fesses, leur donne un aspect tout spécial; cette

lordose est signalée dans quelques observations, entre -

AD ER autres dans celles de Bernhardt, de Peters, de Seeligmüller.

A côté de ces faits où la force est très diminuée, il en existe d’autres où elleest simplement un peu amoindrie ; d’autres où elle est absolument normale.

— Enfin Thomsen raconte que ses fils sont remarqua- ‘blement forts.

La faiblesse musculaire n’est done pas un fait absolument constant dans la maladie de Thomsen ; néanmoins elle se trouve dans la plupart des cas et doit être classée au nombre des symptômes de cette maladie au même titre que l’hypertrophie.

c. Réactions mécaniques et électriques dans l'appareil neuromusculaire. — Ici nous sommes redevables de la plupart de nos connaissances à Erb, qui a fait faire tant de progrès à l’électro-diagnostic en général. C’est lui qui a déterminé d’une façon précise la réaction particulière à la maladie de Thomsen, la « réaction myotonique », qu'il compare à la réaction de dégénérescence. Cette réaction qui est facilement reconnaissable dans ses caractères les plus essentiels, présente un très grand intérêt, car elle est absolument caractéristique et permet d’établir le diagnostic avec certitude.

Nous en avons vérifié sur notre malade les traits les plus saillants; mais l’imperfection de nos moyens d’exploration ne nous a pas permis de pratiquer un examen aussi complet que nous l’aurions désiré. Nous empruntons à la monographie d’'Erb la plupart des détails qui

vont suivre.

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NERKS MOTEURS. — L'excitabilité mécanique parait plutôt diminuée qu'augmentée, car dans les observations d'Erb, la percussion avec le marteau des plexus et des troncs nerveux ne déterminait nulle part de contraction appréciable.

L’excitabililé aux courants faradiques paraît normale en quantité. Mais la forme des contractions provoquées varie essentiellement suivant les cas: les secousses isolées, quelle que soit leur intensité ne donnent jamais qu’une contraction brève, instantanée: sile trembleur oscille librement, donnant ainsi une succession rapide de secousses d'induction, on obtient une contraction tonique, durant de # à 10 secondes, à la condition pourtant que le courant soit suffisamment fort; enfin les courants très faibles ne donnent que des contractions brèves, RE que soit leur mode d'application.

L'excitabilité aux courants galvaniques est aussi parfaitement normale en quantité (CaFS minima entre 0,5 et 2,0 milliampères). On doit pourtant noter une légère diminution de lexcitabilité en ce sens que CaFST ne survient qu'avec des courants relativement forts, le plus souvent en même temps que CaOC, quelquefois même après.

Les contractions sont toujours courtes, instantanées, comme à l'état normal ; même après le tétanos de fermeture au pôle négatif (CaFSTe) on n’observe pas de persistance, à peine peut-être une ébauche de ce que donnent les courants faradiques. Mais si au lieu de courants stabiles on se sert de courants labiles, qui four-

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nissent une succession d’excitations accumulées, on obtient des contractions manifestement durables,

En résumé : « L’excitabilité mécanique, faradique et galvanique est à peu près normale en quantité, plutôt diminuée qu’augmentée; la loi qui régit les contractions est à peu près normale; toutes les excitations isolées ne dohnent que des contractions brèves et non persistantes; seules les excitations accumulées (courant faradiques ordinaires, courants galvaniques labiles) provoquent des contractions toniques et nettement persistantes. » (Erb).

MUSCLES. — L'excitabihté mécanique est très augmentée; la moindre percussion avec le marteau ou avec le bout du doigt détermine une contraction des fibres touchées; cette contraction dessine à la surface du muscle un sillon qui persiste pendant un temps assez long: il s’agit donc d’une contraction tonique. Si l'excitation est plus forte le muscle tout entier entre en contraction tonique.

Ces contractions musculaires sont tout-à-fait remarquables ; elles ne sont pas brusques instantanées comme le serait un tétanos ordinaire, elles sont au contraire lentes,paresseuses,elles persistent longtemps et cessent progressivement ; leur durée peut être de 30 secondes ; elle est d’ailleurs variable avec les muscles et l'intensité de l'excitation. d

L'excitabilité faradique est également exaltée ; les plus faibles courants donnent des contractions, mais elles sont courtes et instantanées ; il en est de même pour les courants forts, lorsqu'on ne produit que des interruptions

isolées ; mais si le trembleur oscille rapidement, on voit survenir les contractions toniques caractéristiques de la maladie. Nous avons pu remarquer sur notre malade que si l’on emploie des interruptions moyennement espacées, on obtient alors cinq à six contractions brusques, isochrones aux mouvements du trembleur, avant que la contraction tonique se montre, puis, si l’on laisse en place les électrodes, on voit bientôt la contraction tonique faire place à une série de contractions brèvesisochrones au trembleur et d'intensité graduellement croissante.Enfin les contractions se font exactement comme à l’état normal et rien ne distingue plus le tracé myographique d’un tracé normal. Le tracé que nous reproduisons ci-contre, d’après les leçons du D° Charcot, donne une idée très exacte de ce phénomène et il montre bien qu'après avoir présenté l’altération myotonique, le muscle revient à son fonctionnement normal si l’excitation se prolonge.(V. Fig, 8).

Erb a vu dans un de ses cas des ondes de contraction parcourant irrégulièrement tout le muscle excité lorsqu'on laissait les électrodes en place avec un courant fort.

C'est le même phénomène qui avait été déjà décrit par Bernhardt et Pétrone.

Les courants galvaniques déterminent des contractions qui paraissent un peu exagérées quantativement : il arrive parfois que les courants diffusent et qu'il se produit des contraetions dans les muscles voisins de ceux qui sont directement excités.

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Au point de vue de la qualité de la contraction, on doit remarquer que l’on n'obtient de secousses qu'à la fermeture. Les deux pôles sont à peu près aussi actifs l’un que l’autre ; tantôt le pôle négatif l'emporte, comme à l'état normal, tantôt, c’est le pôle positif, comme dans la réaction de dégénérescence. Mais ce qui est tout à fait spécial, c’est la paresse, le caractère de tonicité et la persistance de la contraction, |

Le tracé ei-joint, (V. Fig.9) emprunté à l’observation de Pitres et Dallidet, reproduit graphiquement cette forme de la contraction myotonique ; la contraction a été provoquée par l'application d’un courant faradique sur les muscles de l’avant bras reposés. On peut remarquer que l’ascension, tout en étant relativement brusque, donne pourtant une ligne un peu plus inclinée qu’à l’état normal et un peu inclinée au sommet ; il semble que la contraction se ralentisse au fur et à mesure qu’elle se produit ; quant à la descente, on voit combien elle est longue et paresseuse.

Ces particularités se montrent déjà avec de faibles courants, surtout à l’anode ; à la cathode, au contraire, les contractions aux courants minima sont quelquefois brèves.

Un dernier phénomène à signaler est l'existence des contractions ondulatoires rhythmiques sous l'influence de courants stabiles, qui ont été signalées dans certains muscles (fléchisseur des doigts, biceps).

Ces contractions se montrent surtout lorsque l’électrode est appliquéesur le tendon ;on voit alors survenir,

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après une contraction tonique, des soulèvement irréguliers de la masse musculaire, puis bientôt des ondulations qui se suivent régulièrement en allant du pôle négatif au pôle positif ; leur rapidité est très variable ; on en compte une à trois par seconde.

On doit noter que toutes ces modifications de la contraction ne s’observent pas en tout temps ; très marquées au moment où on commence à étudier les muscles, elles s’atténuent bientôt et disparaissent ; c’est que, ainsi que nous l’a déjà montré l'étude clinique, les muscles tendent à revenir à un fonctionnement normal aussitôt qu'ils entrent en activité:

Nous ferons remarquer, de plus, qu’il est une cause d'erreur qui n’a pas été évitée par certains auteurs, Kahler et Pick en particulier. Ces auteurs ont pris, dans deux cas, la crampe douloureuse et persistante qui survient par l'application d’un courant trop intense, même sur un sujet sain, pour la contraction tonique et indolore de la maladie de Thomsen. Il suffit de signaler cette erreur pour qu'on ne la commette pas.

En résumé : « L’excitabilité mécanique, faradique et € galvanique des muscles est augmentée : avec le cou- € rant galvanique, on n'obtient que des secousses de « fermeture, aussi fortes à l’anode qu’à la cathode : tou- « tes les secousses produites sont paresseuses, toniques. € et longuement persistantes (excepté les secousses pro- «€ duites par les excitations minima et les interruptions € isolées) ; dans beaucoup de muscles, on provoque des « contractions ondulatoires irrégulières par l'application

REF et

« de courants faradiques intenses et des ondes de con- € traction rhythmées, se suivant régulièrement par l’ap- « plication de courants galvaniques stabiles. » (Erb.)

Si on rapproche ce résultat de celui qu'a fourni l’exploration des nerfs moteurs, on a la caractéristique de la «réaction myotonique » d'Erb. Cette réaction, qu'il est faaile de rechercher dans son ensemble, est le plus sûr appui pour affimer le diagnostic. |

d. — Système nerveux. — Du côté de la sensibilité, nous ne trouvons rien de particulier à noter. Engel a bien trouvé, dans un cas, quelques altérations du sens musculaire et un certain retard des perceptions, mais il n’est pas sûr qu'il s’agisse ici de maladie de Thomsen et Erb range son observation parmi les cas douteux.

Notre malade rapporte qu'on a trouvé sur lui des plaques d’anesthésie à plusieurs reprises, mais il s’agit là d’une complication, car il est manifestement tabétique.

Les réflexes cutanés sont intacts, mais les réflexes tendineux ont été trouvés très affaiblis dans un grand nombre d'observations où il n’y a certainement pas de tabes surajouté.

L'état psychique des malades atteints de maladie de Thomsen est assez spécial ; ils sont ordinairement assez sombres, péniblement affectés de leur infirmité, qu'ils cherchent à cacher, bien différents en cela des hystériques qui aiment tant à entrer en scène. Nous avons vu l'influence qu’exerce l'émotion sur le myotonus qu’elle augmente beaucoup. Cette relation entre l’état psychique et l’altération des mouvements avait tellement frappé

ro Thomsen qu’il avait fait de sa maladie une affection purement psychique.

On a signalé aussi une certaine faiblesse de la mémoire ; certains d'entre eux ont un sens génital fort impérieux, el nous avons déjà vu que les troubles musculaires s’accroissent chez eux par l'effet d’une continence trop prolongée. Enfin ces malades sont des nerveux et on doit S’attendre à retrouver chez eux bien des altérations psychiques, sans que l'on puisse en faire des symptômes propres à leur affection ; ainsi beaucoup de membres de la famille Thomsen étaient atteints de vésanie. |

€. — Evolution de la maladie. —— Le plus souvent cette maladie débute dès l’enfance : on pourrait même dire qu'elle est congénitale, car des enfants au berceau en présentent déjà les premiers signes. Il arrive fréquemment aussi que l'on ne s'aperçoit de la maladie que lorsque le Sujet à atteint un certain âge ; tantôt c'est une cause occasionnelle qui met en relief l'affection latente jusqu'alors, tantôt c’est réellement la maladie qui s'aggrave ou qui peut-être même fait son apparition à un moment donné. Ainsi notre malade n’a connu Son infirmité qu'assez tard : ce n’est guère qu'au régiment qu'il l’a remarquée, mais en l’interrogeant avec soin, on en trouve les traces manifestes dès l'enfance.

Le plus souvent la maladie ne progresse pas, une fois qu'elle est déclarée ; les sujets gardent ainsi leur infirmité qui devient pour eux une habitude ; les symptômes s’aggravent où s’atténuent momentanément sous l'influence des causes que nous avons signalées, mais la ma-