CHAPITRE II

Méningites secondaires.

Cee manifestations méningées secondaires ont ceci de particulier : quelles que soient les anomalies de leur mode de début ou d’évolution, leur diagnostic est posé moins encore par l’examen des symptômes qu’elles commandent directement, que par l’auscultation attentive du sujet qui les porte .

En vertu de cette règle de clinique qui veut qu’une grave maladie étant constatée chez un individu, on doive essayer de rattacher à la même cause les divers phénomènes objectifs, on songera à la tuberculisation des méninges quand des accidents cérébraux surviendront inopinément chez un poitrinaire. Il est bien entendu que cette présomption devra être confirmée par l’examen complet du malade, car les embolies et les thromboses cachectiques, pas plus que le délire simple, ne sont rares chez les phtisiques.

Chez les individus en proie à la tuberculose et plus ou moins cachectisés par elle, l’éclosion de tubercules dans les méninges peut affecter symptomatiquement trois formes principales.

a) L’éruption de granulations dans la pie-mère qui emporte rapidement le malade soit par exsudation hydrocéphalique, soit par fluxion sanguine aboutissant à l’hémorragie méningée, comme nous en rapportons une observation inédite.

b) La méningite tnberenleuse en plaques localisées. ^ Cette forme sur laquelle les auteurs classiques n’ont pas attiré l’attention constitue un des points importants de notre travail. Nous verrons que, primitive ou secondaire, elle est identique à elle-même. Son autonomie résulte de la localisation et du siège du processus anatomique.

c) Enfin les formes de méningite tuberculeuse secondaire qui dévient des cas ordinaires par les caractères de quelques symptômes, l’agitation, le délire maniaque ou érotique, ou bien par l’insidiosité des phénomènes. Ces derniers cas peuvent se révéler pendant la vie par une circonstance fortuite ou n’être reconnus qu’à l’autopsie. Ils sont constitués anatomiquement par une inflammation tuberculeuse lente, chronique, qui n’a pas abouti à l’exsudation purulente, mais à la néo-formation conjonctive. Ils servent d’intermédiaire entre la tuberculose méningée et la méningite fibrino -purulente.

1“ Infiltration granuleuse. — On pourra s’étonner de trouver dans un travail qui a pour titre la méningite, la description de cette variété constituée plutôt par une tuberculisation méningée, que par une inflammation de la membrane. En effet, il est bien certain que la distinction qu’on a établie entre ces deux affections est justifiée en clinique dans le plus grand nombre des cas. Mais la séparation ne doit pas toujours être absolue. — Anatomiquement, on ne peut sans forcer les termes , réserver le nom de méningite à l’exsudation purulente et refuser cette appellation à l’infiltration granuleuse de la piemère qui s’accompagne presque constamment de petits nodules d’cxusudats fibrineux siégeant le long des petits vaisseaux.

Le caractère particulier qui spécifie ce processus anatomique, c’est qu’il entraîne rapidement des modi-

fîcations circulatoires qui aboutissent à Thydrocéphalie ou à l’hémorrhagie méningée. Le début des accidents est tellement brusque et brutal dans la plupart des observations, qu’on a pensé que les prodromes étaient inappréciables et que le mot de tuberculisation latente convenait parfaitement. — Il importe cependant d’insister sur quelques changements dans le caractère des malades, qui auraient dans l’espèce une valeur diagnostique importante. Dans l’observation personnelle que nous rapportons, nous avons été témoin, quatre jours avant l’apparition de l’agitation et du délire, d’une modification notable dans la manière d’être du malade. Sans accuser aucune douleur de tête, sans se plaindre plus que de coutume, L... répondit aux questions qu’on lui posait d’une façon tout autre que la veille. Sa rudesse et son mauvais vouloir étaient manifestes. Puis, quelques jours après, il fut pris brusquement d’agitation, de délire pendant la nuit, il poussa des cris et voulut se lever plu sieurs fois. Le lendemain matin le coma était complet, la résolution absolue, sauf un léger état de raideur dans tous les membres. Le pouls était rapide et régulier, les pupilles inégales, la tache dite méningitique évidente. L.. . succomba en quelques heures sans avoir vomi, sans avoir eu de ralentissement du pouls.

A l’autopsie, nous trouvâmes beaucoup d’épanchement ventriculaire, et le long des petits vaisseaux, des nodules fibrineux plus ou moins arrondis ou irréguliers. L’examen microscopique ne nous permit qu’avec peine de constater sur les fines artérioles cérébrales la présence de petits manchons tuberculeux caractéristiques. Notre malade était poitrinaire et cachectique ; il était de plus albuminurique par tuberculisation rénale. Il est bien évident que l’albuminurie et la cachexie avaient joué un rôle important, pour favoriser l’exsudation séreuse si rapide.

D’ailleurs, dans la tuberculisation pulmonaire avancée, une marche à peu près semblable à des accidents cérébraux n’est point rare (obs. 29. obs. 20). Le malade succombe en quelques heures dans le coma qui a été précédé d’agitation et de délire, ou d’une attaque épileptiforme iobs. 20) . Cette évolution, dans sa durée, n’est pas soumise à une règle absolue. L’inQltration granuleuse de la pie-mère chez les individus cachectiques atteints de tuberculisation pulmonaire au 3® degré peut n’amener pendant longtemps que de la congestion sanguine ou de l’hydrocéphalie en quantité minime. Ce Sont alors les phénomènes délirants qui dominent et ne s’accompagnent d’aucun autre accident de dépendance méningitique; ni contracture, ni paralysie, ni troubles oculaires, ni rétraction du ventre, ni inégalité du pouls. Ce délire affecte parfois des caractères particuliers; après avoir persisté pendant un certain nombre de jours, sans ; fixité, constituant une sorte de divagation générale plutôt qu^un délire, il peut se spécialiser et prendre la forme érotique (obs. 22). Il porte sur les paroles et peutêtre plus encore sur les actes. On ne peut plus tirer des malades que des paroles ordurières. Et c’est, en vérité, un des spectacles les plus pénibles réservés par cette terrible maladie, que l’apparition de ce délire chez des personnes dont la vie entière n’a cessé d’être honorable.

Le coma par hydrocéphalie est l’aboutissant ordinaire de l’infiltration granuleuse de la méninge chez les poitrinaires; mais il peut avoir une autre origine, l’hémorrhagie méningée. — Nous en rapportons une observation inédite très nette. — Un jeune homme atteint de tuberculisation pulmonaire peu avancée, est pris tout à coup de délire qui s’acoroitpendanttrois jours jusqu’à devenir très violent, et aboutit au coma mortel (obs. 23). Il « agissait d’une infiltration granuleuse discrète dans la

pie-mère et d’une congestion intense des vaisseaux encéphaliques avec hémorrhagie méningée sous-arachnoïdienne.

Méningites en plaques. — Nous venons de voir combien certains cerveaux de poitrinaires sont intolérants et quelle fluxion séreuse ou sanguine est la conséquence de cette irritabilité. Sur d’autres, au contraire, l’éclosion tuberculeuse s’effectue sans déterminer d’aussi rapides réactions. ■ — Une plaque de méningite se forme, s’étend, et pendant une période dont la durée est difficile à déterminer, reste silencieuse. — Elle ne fait naître ni céphalalgie, ni délire. Elle s’étend lentement sur la surface des hémisphères, et a une remarquable tendance à ne pas occuper le siège favori de la méningite régulière, la base du cerveau. Et de par cette disposition topographique, elle n’influence que médiocrement le bulbe, ce qui nous explique la rareté des vomissements et les modifications peu considérables du pouls.

Chez les individus frappés de tuberculose pulmonaire, que l’affection soit récente ou ait atteint un degré avancé, on peut voir survenir des accidents tout à fait semblables à ceux que nous avons indiqués dans la méningite primitive. Sans phénomènes cérébraux prémonitoires, sans | douleurs de tête (obs. 26, 27, 28, 29, 30), sans perte de : connaissance, un individu est pris brusquement d’un engourdissement et d’une faiblesse dans un ou dans les deux membres d’un même côté. Cette parésie est précédée parfois de raideur musculaire. Si des douleurs se ; montrent dès le principe, elles siègent dans les membres | privés de mouvements. La céphalalgie, chose remarquable, est tardive, elle n’apparaîtra que plusieurs jours et même plusieurs semaines après les accidents paralytiques. Les vomissements, le ralentissement du pouls pour la raison que nous avons signalée plus haut, sont

absents ou peu marqués, et le diagnostic serait aussi difficile que dans les formes primitives si l’auscultation ne venait déceler la présence de la tuberculose pulmonaire. Parfois, c’est l’aphasie qui s’installe subitement, • se complète peu à peu et s’accompagne lentement d’hémiplégie comme dans le cas de M. Balzer.

A partir du moment où apparaît la. céphalalgie, la marche est assez rapide, la terminaison ne se fait guère attendre qu’une quinzaine de jours. Sa durée est comprise leplus souvententre 7 et 10 jours. Elle dépendbeaucoup plus de l’état général de l’individu et de la résistance que lui a laissée sa lésion pulmonaire que de la progression et de la généralisation de la méningite. La base du cerveau, nous l’avons dit, et la région bulbaire sont habituellement respectées ; le malade succombe moins à l’hydrocéphalie qu’à l’épuisement nerveux.

En terminant ce qui a trait aux méningites en plaques, nous devons signaler une modalité clinique qui pouvait déjà être soupçonnée, puisque symptômes et lésions dépendent, dans la majorité des cas, d’une altération de la zone psycho-motrice. Ce sont les attaques d’épilepsie partielle qui surviennent quelque temps après l’engourdissement éprouvé dans un membre (obs. 31). — M. Ballet a publié récemment, dans les Archives de Neurologie, une remarquable observation. Elle rapporte l’histoire d’une, femme atteinte de tuberculose pulmonaire qui fut prise, dans le cours d’une santé relativement satisfaisante, d’un affaiblissement de la jambe gauche. Deux mois s’écoulèrent sans modifications dans son état; dans le mois suivant elle eut 4 attaques d’épilepsie partielle, enfin elle fut prise de fièvre, de maux de tête, d’agitation et de dyspnée, et mourut deux jours après le début de la céphalalgie. Elle avait une plaque de méi ningite strictement localisée au voisinage du lobule pa-

racentral. Comme on le pense, si la plaque de méningite tuberculeuse avec encéphalite sous-jacente évolue aussi sourdement que possible, elle ne se dévoilera par des phénomènes d’ordre convulsif ou paralytique qu’à la condition de siéger dans une région déterminée. Si donc la zone dite psycho-motrice est respectée, la méningite sera latente pendant un temps qu’il est difficile de préciser. Un jour, elle pourra déterminer une modification telle dans la circulation encéphalique qu’une attaque épileptiforme généralisée surgisse inopinément, qu’elle soit suivie d’une seconde, d’une troisième et qu’en fin de compte la fluxion sanguine aboutisse à constituer un foyer d’hémorrhagie cérébrale. (Obs. 32).

3° Sans être aussi limitée dans son étendue que dans les cas précédemment envisagés, la méningite peut se développer presque exclusivement sur la surface convexe des hémisphères, et laisser intacts le chiasma, la protubérance et la région de l’hexagone. (Obs. 33). — Encore ici l’absence d’hydrocéphalie est remarquable, la température ne s’éloigne pas de la normale ; le ralentissement du pouls fait défaut.

La marche est rapide et la durée comprise entre 5 et 10 jours. Avec la céphalalgie, c’est l’agitation, le délire bruyant joint aux idées de persécution. Parfois (obs. 34) après quelques accidents paralytiques transitoires qui indiquent la souffrance de centres corticaux, le délire érotique éclate et se poursuit jusqu’à la mort avec une violence incroyable.

En regard de cette forme où les troubles psychiques offrent leur summum d’acuité, il est intéressant de placer l’observation de M. Ollivier (obs. 35). Il s’agissait bien là, chez un phtisique, non pas d’une tuberculose méningée latente, mais bien d’une méningite tuberculeuse chronique qui, pendant fort longtemps, était restée

inappréciable. Elle se dévoila sans jamais avoir été précédée de céphalalgie, de vertiges ni de perte de connaissance, par une aphasie subite avec hémiplégie faciale. Le malade succomba quelques jours après à la cachexie tuberculeuse. 11 avait sa pie-mère épaissie et adhérente avec des granulations et Fartère sylvienne gauche était englobée dans des brides méningées très épaisses, qui la comprimaient manifestement.