OBSERVATIONS

Observatiok I.— Inédite.

Cette remarquable observation nous a été communiquée par notre ami M. Sapelier,

Méningite tuberculeuse localisée au niveau du lobule para,^ central, simulant une hémorrhagie méningée spinale sousarachnoïdienne. Durée 40 jours. Le diagnostic n’a pu être soupçonné que dix jours avant la mort, au moment où se sont produits les signes d,e tuberculose pulmonaire.

Le nommé Estai André, âgé de 45 ans, charretier, entre le 26 janvier 1882, à l’hôpital Necker, salle Saint-Luc, service de M. le professeur Potain.

Antécédents héréditaires nuls^ Antécédents personnels sans importance : n’ayant pas eu de maladies d’enfance, pas d’accidents syphilitiques ; il n’a jamais gardé le lit que pendant trois semaines pour un abcès du pied droit. Il boit en moyenne deux litres de vin par jour, mais ne présente aucun signe d’alcoolisme bien marqué. — De temps à autre, et depuis une époque qu’il ne peut préciser, il éprouvait en marchant dans le mollet droit des crampes légères qui ne le forcèrent jamais à cesser son travail.

Trois jours avant son entrée, le 23 janvier, sans aucune cause appréciable, sans refroidissement d’aucune sorte, sans effort, sans traumatisme, sans faux pas même, cet homme, marchant tranquillement à côté de son tombereau, est pris subitement d’une douleur vive dans le pied droit, analogue à une crampe, avec sens atroce de gêne par la chaussure, de gonflement.

Obligé de s’arrêter et de se cramponner à un treillage voisin pour ne pas tomber, déchaussé par un camarade, il constate que les muscles du mollet sont durs et que le pied est dans l’extension, l’adduction et la rotation en dedans ; de plus, les muscles de la jambe étaient animés de légères secousses. Au bout de 10 minutes, la douleur s’était calmée spontanément, et le malade pouvait reprendre son travail.

Le 26 janvier, à 10 heures du matin dans les mêmes circonstances et les mêmes conditions que le 23, également sans le moindre prodrome, Estai est pris subitement d'une douleur vive dans le pied droit, s’irradiant dans tout le membre jusqu’à sa racine ; il est obligé de s’arrêter et de chercher un point d’appui; mais les phénomènes au lieu de céder rapidement allaient en s’aggravant. Le pied avait la même position, mais des secousses musculaires se généralisaient dans tout le membre et provoquaient de vives douleurs. Le malade ne pouvant se servir de son membre qui « était comme mort » est apporté dans cet état à l’hôpital où nous le vîmes une heure et demie après le début des accidents.

A l’entrée, T, 38®,4 dans l’aisselle. Tout le corps est couvert de sueurs, la tête renversée en arrière sans contracture, la face rouge, congestionnée; la respiration accélérée mais non gênée. Cet homme vigoureux a une expression de douleur et d’anxiété. A aucun moment il n'a perdu connaissance. Il indique. le pli inguinal droit comme étant le siège principal d’une douleur analogue à une crampe, et s’irradiant dans tout le membre inférieur correspondant. Ce membre inférieur droit est dans Textension normale,-sans la moindre déviation ni élongation ou raccourcissement. Tous les muscles en sont animés de mouvements de contraction simultanée tellement énergique qu’elle s’accompagne de crépitations, qui non seulement se sentent à la main, mais s’entendent distinctement au pied du lit. Les mouvements volontaires y sont abolis : soulevé au-dessus du lit, le membre y retombe comme une masse. Les mouvements communiqués sont possibles en tous sens sans la moindre exaspération de la douleur, et sans que les secousses musculaires cessent de se faire sentir. Anesthésie tactile, douloureuse et thermique dans toute l’étendue du membre. Abolition des réflexes qui sont normaux du côté opposé. Incontinence d’urine. Rien dans le membre inférieur gauche; rien dans les membres supérieurs. Pas trace de paralysie faciale, pas le moindre trouble de la parole ni de l’intelligence. Pouls 100. Cœur régulier, sans souffle, avec le deuxième bruit aortique un peu éclatant.

Sinapismes à la région lombaire. A peine les sinapismes ontils provoqué de la cuisson que les secousses musculaires cessent; la douleur disparaît et le malade s'endort.

Une heure^ après, nous trouvons le malade absolument calme; il répète et complète les renseignements qu’il nous a déjà fournis.' Il éprouve une sensation de fatigue générale, sans céphalalgie ni malaise ; dans le membre inférieur droit, il accuse seulement de l’engourdissement et des fourmillements de courte durée; pas trace de contracture; impotence fonctionnelle absolue 5 mouvements communiqués libres en tous sens sans la moinde douleur. A l’anesthésie absolue et à l'abolition des réflexes a succédé une simple diminution de sensibilité et des réflexes. Rien dans le membre inférieur gaucho; rien dans les membres supérieurs qui donnent Fun et l'autre 30 kilos au dynamomètre.

Le diagnostic porté est : hémorrhagie méningée spinale sousarachnoidienne, — Le traitement consiste dans le repos et les agents qui peuvent modifier la circulation et amener la résolution du foyer.

27 janvier. Peu de sommeil dans la nuit.

Persistance de la paralysie motrice; sen-sibilité et réflexes encore émoussés. Température locale droite 32®,8; gauche,

28 janvier. Le membre droit ébauche quelques mouvements dans les muscles de la cuisse ; ils s’accompagnent de quelques secousses épileptoïdes.

29 janvier. Le malade peut soulever et soutenir le membre au-dessus du lit; la sensibilité et les réflexes sont encore affaiblis au niveau du pied; le réflexe rotulien est intact. Contractilité faradique exagérée et douloureuse dans toute l’étendue du membre.

30 janvier. La sensibilité et les réflexes sont complètement revenus. Les contractions épileptoïdes ont disparu. Le malade peut se lever et faire quelques pas en traînant le pied à terre,

1" février. Pour la première fois, on constate que les urines contiennent une notable quantité de pus; mais le malade affirme que depuis deux- mois environ ses urines étaient souvent troubles au moment même de leur énaission; il n’a jamais éprouvé ni douleurs de reins, ni hématurie, ni aucun trouble dé la miction.

3 février. Urines ; 1600 gr. contenant du pus. Légère diminution de l’appétit. Depuis l’entrée, fièvre l%ère le matin 38% plus vive le soir 39° à 39%5.

5 février. Sueurs profuses. T. 10.

Ô février. Routeur érysipélateuse sur les régions trochantérienne et fessière droites; légère saillie, peu de bourrelet, cuisson plutôt que douleur; à peine un ou deux ganglions inguinaux indurés, peu volumineux et non douloureux. Pas trace d’écorchure au niveau de la rougeur. Phénomènes généraux presque nuis à part une élévation considérable de la température : 40°,8. Pas de céphalalgie, pas de frisson, pas de nausées. Etat saburral des premières voies.

10 février. Depuis le 6, la rougeur peu marquée a envahi la face externe de la cuisse, abandonnant les points primitive • ment ocupés. Malgré cette décroissance manifeste del’érysipèle(?) la température reste très élevée à 41°, sans que rien puisse l’expliquer. — Le membre inférieur droit paraît un peu atrophié.

Potion : acide phénique 1 gramme.

13 février. Depuis que le malade prend de l'acide phénique, la température baisse de quelques dixièmes ; normale le matin, 39“ le soir. La rougeur de la cuisse a complètement disparu^

15 février. Le malade se plaint de points douloureux à droite de la poitrine ; ne tousse pas ; respire mal ; rien à l’auscultation.

17 février. Hier, nouvelle élévation de la température, m. 38*,8 s. 40°,2. Ce matin, nouvelle rougeur ayant le même

siège, les mêmes caractères, les mêmes allures que la première

février. La rougeur érysipélateuse a disparu complètement. Début d’escharre au sacrum. Les mouvements du membre inférieur droit sont devenus difficiles, surtout ceux du pied. Pas de douleur. L’atrophie est plus accentuée : cuisse à 8 centimètres au-dessus de la rotule g. 33 dr. 31 ; mollet 27 des deux côtés, mais les muscles du côté droit sont manifestement

§ lus flasques que ceux du côté gauche. Contractilité faradique iminuée. Anesthésie presque complète de tout le membre. Pas de tremblements épileptoïdes. Pas de contracture.

Urines toujours purulentes, sans troubles de la miction. . Poitrine. En avant, quelques râles au sommet gauche ; — en arrière, râles sous-crépitants disséminés, prédominant à la partie inférieure.

27 février. Langue sèche. Sueurs abondantes et fétides. Le malade va sous lui ; malgré le matelas d’eau, l’escharre du sacrum a augmenté de profondeur et il s’est formé une escharre aiguë au niveau du grand trochanter.

^er mars. Respiration stertoreuse. Gros râles humides dans toute la poitrine. Coma. Raideur généralisée sans contracture véritable.

2 mars. Mort à 7 h, du soir.

Autopsie. Moelle : A l’œil nu, intégrité absolue de la duremère, de la pie-mère et de la surface extérieure de la'moelle. Quelques petites plaques d’arachnitis anciennes. A la coupe de la moelle, aspet normal dans toute l’étendue. —• Rien du côté du bulbe.

Cerveau : Pas d’adhérence de la dure-mère. La quantité de liquide céphalo-rachidien est normale. Epaississement très notable de la pie-mère, avec nombreuses granulations tuberculeuses sur les deux hémisphères, principalement au niveau de la partie supérieure ; rien d’anormal à la base, ni sur les vaisseaux de l’hexâgone.

La pie-mère, malgré son épaississement, n’adhère pas à la pulpe cérébrale sous-jacente, sauf en un point que nous allons fixer.

Le lobule paracentral gauche est coiffé par un épaississement presque cartilagineux de la pie-mère, formant une plaque d’un blanc nacré; cette plaque revêt non seulement toute la face interne, ou peu s’en faut, du lobule paracentral, mais encore la partie inférieure de la circonvolution pariétale ascendante, dans une étendue de un centimètre. Dans toute son étendue, cette plaque présente de la façon la plus nette de nombreuses granulations tuberculeuses; enfin, point capital, elle adhère d’une façon absolue à la pulpe cérébrale dont la coupe, à ce niveau, présente, dans une épaisseur de plus dé un centimètre, non seulement une coloration grise très marquée, mais encore une dureté spéciale ; ces caractères doivent faire admettre une encéphalite limitée à une portion du cerveau.

Poumons : Infiltrés dans toute leur hauteur de tubercules caséeux.

Reins: Anémiés dans leur substance corticale qui a ses dimensions habituelles; la substance médullaire a complètement disparu ; les pyramides de Malpighi sont converties en cavernes à coque épaisse et remplies d’une matière purulente.

Uretères, surtout le gauche, volumineux, à tuniques épaissies et infiltrées de matière caséeuse.

Vessie. Petite; toute sa surface interne présente de nombreuses ulcérations taillées à pic, La prostate, dure mais non bosselée, ne présente pas de caverne ; la portion prostatique de l’urèthre présente les mêmes ulcérations que la vessie.

Foie, rate, intestins, cœur ; normaux,

Observation II.

(MM. Goücuenheim et Ménard, soc. méd. des hôpitaux 1878, p. 50.)

Plaque de méningite tuberculeuse localisée dans la région du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes.

Alcoolique, tousse un peu, brusquement pendant le travail survient une impotence fonctionnelle du membre inférieur. Pas d’autres phénomènes perçus ou accusés par le malade. On diagnostique lésion corticale de nature indéterminée. Etat stationnaire pendant 4 jours. Le 5«, délire léger, l’hémiplégie se complète, la fièvre s’élève. Coma, mort en Si jours. Ni céphalalgie notable, ni vomissements, ni troubles appréciables du pouls.

Le nommé B., âgé de 45 ans, journalier, entre le 12 février à rhôpital Temporaire.

Oet homme, depuis plus de vingt ans à Paris, a toujours travaillé dans une fabrique de parfumerie ; mais, depuis quatre ans, il est employé comme manœuvre dans une usine à gaz.

Il présente des signes non douteux d’intoxication alcoolique. Regard fixe, hébété, tremblement des lèvres et des mains, pituites fréquentes le matin, cauchemars, etc.

Sa voix serait enrouée depuis 22 ans A l’examen de la poitrine, on trouve un peu d’obscurité du son à la partie supérieure en avant. L’auscultation ne révèle pas de signes appréciables. Il a toujours existé une toux légère, le malade n’y attache aucune importance. L^expectoration est à peu près nulle.

Il y a trois jours, pendant que le malade travaillait à l’usine, son pied a tourné, il est tombé, mais sans aucune perte de connaissance. Il se serait, dit-il, donné une entorse. Avant oet accident, la marche était tout à fait normale, la santé bonne. Depuis la chute, la jambe gauche a traîné: la marche est devenue très difficile, le travail ordinaire impossible.

13 février. Aujourd’hui, aucun signe d’entorse, mais les mouvements volontaires du membre inférieur gauche sont tellement affaiblis que le malade est obligé de s’aider de ses mains pour remuer sa jambe dans le lit. Quand on explore les différents mouvements, le malade ne peut opposer qu’une faible résistance à la flexion, à l’extension de la jambe et de la cuisse.

l.e membre inférieur droit est normal. — Les deux mains conservent une force à peu près égale.

Sur le membre paralysé du mouvement, la sensibilité à la douleur est un peu diminuée.

Pas de troubles intellectuels notables.

M. Gouguenheim pense, en raison de la conservation des mouvements du bras gauche, que les troubles que nous avons sous les yeux doivent être rapportés, non à une lésion du corpe strié ou de la couche optique, mais à une lésion corticale, probablement de la circonvolution frontale ascendante, à sa partie supérieure. Quant à la nature de la lésion il ne paraît pas possisible de la déterminer.

14 février. La nuit dernière, un peu de délire loquace ; le malade voulait sortir de son lit: ce matin il est calme, ses réponses sont nettes. La paralysie localisée, comme hier, est complète ; la sensibilité n’est pas plus atteinte.

15 février. Membre inférieur gauche complètement flasque; bras correspondant indemne.

16 février. Aujourd'hui, la paralysie a gagné tout le membre supérieur gauche. La main seule présente un peu de raideur ; la face est indemne ; le malade peut siffler, ferme également bien les yeux ; aucun trouble oculo-pupillaire.

La nuit dernière, délire ; ce matin, calme. T,39*4.

17 février. Le malade est baigné d’une transpiration abondante ; la sensibilité est partout très obtuse. Aucune réponse aux questions ; état comateux, respiration stertoreuse. La paralysie des deux membres du côté gauche est flasque. La face est-elle atteinte? La paupière gauche est plus abaissée que la droite. T. 40‘.

Mort dans le coma, à trois heures après-midi.

Autopsie, le 19 février. Poumons criblés de granulations tuberculeuse.

Le cervelet, la protubérance et le bulbe ne présentent rien d’anormal.

Les artères de la base de l’encéphale sont saines.

L’arachnoïde est opaline sur toute la convexité des hémisphères cérébraux. La dure-mère est un peu plus adhérente que d’ordinaire.aux méninges sous-jacentes, sur l’hémisphère droit près de la scissure inter-hémisphérique, vers la scissure de Rolando, au point où les veines principales du cerveau se jettent dans le sinus longitudinal supérieur,

La pie-mère est normale à la base du cerveau. A mesure qu’on arrive vers les parties supérieures de la face convexe, on constate une adhérence plus intime de l’arachnoïde à la pie-mère ; les

deux membranes réunies s’épaississent, deviennent un peu plus adhérentes. Les petites artères dessinent des arborisationsnombreuses vers les circonvolutions.

En examinant les méninges, préalablement lavées, on aperçoit un certain nombre de fines granulations. A l’examen micrographique, ces granulations présentent la structure des tubercules miliaires. Ces mêmes lésions s’observent sur les deux hémisphères, bien qu’elles soient plus marquées à gauche.

Sur -la face convexe de l’hémisphère droit, vers la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante surtout et de la pariétale ascendante, la pie-mère est doublée d’une fausse membrane jaunâtre d’une certaine étendue.

Des fausses membranes semblables existent sur la face externe de l’hémisphère au niveau du lobe paracentral, mais n’envahissent point le lobe carré, ni la circonvolution crêtée. Une certaine quantité de substance corticale ramollie s’enlève avec la pie-mère, malgré les plus grands ménagements. Il reste à la surface de la substance corticale, sur la région malade, un piqueté noir et une coloration plus foncée de la substance corticale.

Une coupe verticale et transversale, pratiquée au niveau du lobe paracentral, démontre que la lésion corticale est superficielle. On constate en même temps l’intégrité du corps strié et de la couche optique.

Observation III.

(M. Hervey in Bullet. Soc. Anat. 1873},

Méningite tuberculeuse. Prédominance des granulations à la connexité.

Début subit au milieu d’une bonne santé par affaiblissement de la main. Six jours après, céphalalgie. — Signes d’embarras gastro-intestinal; diarrhée. Bientôt agitation, délire de parole et somnolence. Taches méningitiques, pupilles inégales. Ni vomissements ni ralentissement du pouls.

Le nommé Lemesle, vingt-neuf ans, menuisier, est entré le 14 juin 1873 dans le service de M. Potain.

Il se plaint d’un engourdissement de la main droite qui a débuté subitement il y a une quinzaine de jours et l’aurait deux ou trois jours après mis dans l’impossibilité de se servir de ses instruments de travail. L’appétit a continué à être bon et il ne se rappelle pas que rien ait pu déterminer cette incapacité de l’avant-bras droit; il ne s’est pas refroidi, il n’a pas reçu de coups, il ne porte pas de tumeur dans l’aisselle.

Il y a cinq jours, il a cessé d’avoir de l’appétit ; maux de tête continuels dans la région frontale, bouche amère, pas de nausées. Constipation. Il ne tousse pas.

A son entrée à l’hôpital, la peau est assez chaude et sèche. T. A. 39,6, Soif vive. Langue peu chargée. Les bruits du cœur sont normaux. Rien de particulier dans la poitrine. Le ventre n'est pas douloureux. On constate un engorgement ganglionnaire de la région cervicale du côté droit et qui serait survenu pendant la guerre à la suite de refroidissement.

Le malade dit n’avoir jamais eu d’attaques de nerfs. Il n’a pas eu de gourme dans son enfance, il n’a jamais été malade dans sa jeunesse. Ses parents sont bien portants. Tous les mouvements de l’avant-bras et de la main droite s’exécutent bien, mais il presse certainement moins avec cette main. La résistance qu’il oppose à l’extension de l’avant- bras droit fléchi est très suffisante; il résiste moins bien lorsqu’on l'engage à s’opposer à l’extension de la main sur l’avant-bras. Les mouvements sont intacts dans le membre inférieur droit. II n’y a rien à la face, la vue est bien conservée ; lé malade accuse une vive douleur frontale.

ib juin: La langue est toujours couverte d’un enduit blanc. Pouls diorote, à 92. — T. A. 39°,2. — La rate n’est pas volumineuse ; il n’y a pas de gargouillement. La sensibilité est un peu moins diminuée sur l’avant-bras droit. La mensuration de la poitrine donne 30 centim. 1/2 pour le côté gauche et 401 / 2 pour le côté droit.

Soir : Pouls à 100. T. A. 39®,2. Le purgatif a provoqué deux selles. Le malade se plaint de l’estomac. Il demande à manger, il a faim. Epistaxis. Bouche amère, sensibilité dans la région du cæcum. Gargouillement sur le trajet du colon descendant.

16 juin : Pouls à 84°. T. A. 38®7. Impression des dents sur la langue; cinq à six selles depuis hier. Pas détachés. Il ne tousse pas. Il n’a pas dormi cette nuit. La main droite est toujours aussi faible.

Soir: Nouvelle épistaxis. Gargouillement dans la fosse iliaque droite. Pas de taches. La diarrhée continue peu abondante. Il a mal à la tête. Il ne tousse pas. La main droite reste dans le même état. T. A. 3 Pouls à 80.

Il juin : T. A. 38“,8. Pouls à 88°. Nouvelle épistaxis. Il se plaint du côté droit du ventre. Un peu de diarrhée. Céphalalgie persistante. La langue est couverte d’un enduit très épais. Il demande à manger.

Soir .- P. 80°. T. A. 39%3. Le malade se plaint toujours du mal de tête et de l’insomnie. Pas de taches. Diarrhée.

ISjuin : P. 80® T. A. 38°. Pas de diarrhée depuis hier. Soif vive. Ipéca

Soir : P-76°. T. A. 38°,7. Le malade a été agité toute la journée. Délire de parole, carphologie Diarrhée. Il boit beaucoup. Perte de connaissance à peu près complète.

19 juin : P. 84°. T. A. 38°,5. Il a été encore un peu agité cette nuit ; ce matin, il est somnolent; les pupilles sont inégales, la gauche un peu plus dilatée. Stupeur profonde. Il répond cependant 1res brièvement quand on l’excite vivement. Ventre plat.

un peu déprimé. Gargouillement assez abondant à droite. L’ipéca a provoqué de nombreux vomissements bilieux. — Carphologie continuelle ; il n’y a pas d’hyperesthésie. Quand on l’assied pour l’auscultation, il se laisse relever comme un morceau de bois; rigidité. Il respire très lentement ; on n’entend rien à l’auscultation. Raideur par moments dans les avantbras. Pas de contracture vraie. Tendance du pouce gauche à se porter vers la paume de la main. Il est toujours maladroit dans les mouvements qu’exécute la main droite.

Il avale difficilement depuis ce matin. Pas de contracture des mâchoires. La peau rougit très facilement sous l’influence des pressions. — lodure de potassium, 1 gr.j scammonée et calomel aa 0,50 centigr.. Vésicatoire à la nuque.

Soir : P. 124“, T. 39“,6.

20 juin : P. 108'. T. 39“. Il urine sous lui. Les yeux à demiclos regardent fixement en avant. Taches méningitiques sur les points qui ont subi des compressions. La pupille gauche est plus large que la droite. Le malade se plaint moins de la tête, et comprend mieux ce qu’on lui dit. La sensibilité est très diminuée partout. Stupeur profonde dont on le tire pourtant plus facilement qu’hier. L’avant-bras droit est en résolution plus marquée que le gauche. Il n’y a pas de convulsions. ni de délire. Seulement le malade voulait constamment se remonter sur son oreiller.

Soir: P. 120“. T. 40“,1.

21 juin : P. 132“. T, 38°,2. Il n’a pas uriné. Les pupilles sont égales, insensibles à la lumière. Carphologie. Langue sèche. Insensibilité de la peau aux pincements. Pas de contracture. Râles muqueux en avant du côté droit. Pas de gêne de la respiration. Il répond à peine aux questions. Les mouvements volontaires sont bien plus conservés à gauche. Les excitations sont perçues très longtemps après. Alors il porte lentement la main gauche vers le point excité.

Soir : Le pouls ne peut être compté. T. 38°,8. Râle laryngotrachial, extrémités cyanosées, sueurs profuses, yeux mobiles en tous sens. Le bras droit est en résolution complète. Le bras gauche est sans cesse agité. Pendant qu’on lui applique des sinapismes, le malade se défend avec ses deux mains.

Mort dans la nuit.

Autopsie le 33 juin.

Poumons : sont le siège d’une congestion intense principalement marquée dans les parties postérieures;; sur des coupes, on aperçoit dans toute leur étendue du sommet à la base, un grand nombre de granulations tuberculeuses miliaires. Au pailieu du lobe supérieur du poumon gauche existe une petite caverne du volume d’une noix.

Cœur : normal.

Péritoine, intestin, foie, reins, rate : normaux.

Encéphale : Les granulations de Pacchioni sont assez volumineuses et ont laissé leur empreinte dans la calotte crânienne;

— en cea points on croirait à des lésions d’ostéitéraréflante. — Après incision de la dure-mère dans les méninges et au milieu de traînées jaunâtres siégeant surtout à la convexité et sur le lobe gauche, on aperçoit un grand nombre de granulations tuberculeuses parfaitement évidentes. En dépouillant avec soin le cerveau de la pie-mère, on voit que dans les replis que cette membrane envoie entre chaque circonvolution et sur leur face viscérale existent de nombreuses granulations très confluentes, agglomérées en grappe et dont quelques-unes ont le volume d’un grain de chenevis. Elles donnent à la membrane, en deux ou trois points du côté gauche, un épaississement considérable; d’ailleurs, la pîe-mère est partout très injectée; mais on est frappé de la rareté des granulations à la base et dans les scissures de Sylvius.

Il y avait peu de liquide dans la cavité arachnoïdienne.

En plusieurs points, des circonvolutions offrent un piqueté très fin. L’insula du côté; gauche est manifestement ramolli ainsi que la circonvolution qui borde en arrière le sillon au fond duquel se trouve cette partie du cerveau.

La voûte à trois piliers est très ramollie, presque diffluente. Les ventricules latéraux sont certainement dilatés ; la corne postérieure offre de chaque côté une vascularisation très nette, et en plusieurs points on note sous l’épendyme des points ecchymotiques ; à ce niveau, la substance cérébrale est très ramollie, Les plexus choroïdes sont œdématiés.

Il n’y avait rien de particulier dans la protubérance, ni le bulbe ni le cervelet. Les pédoncules cérébraux étaient "sans consistance,mais il a paru que cette diffluence tenait surtout â Taltérationdu cadavre, son autopsie n’ayant pu être faite que 36 heures après la mort.

La moelle n’a pas été examinée.

Observation IV.

Méningite tuberculeuse (in thèse de Rodier, 1871). Début subit par engourdissement, fourmillement et crampes dans un côté du corps. La céphalalgie ne survient que 14 jours après.

Dus... est entré à l’hôpital de Metz le 17 mars 1847. Le 13 mars, il a ressenti subitement un peu d'engourdissement avec fourmillement et crampes dans tout le bras droit et dans le mollet du même côté. Il s’aperçut en même temps que les membres inférièur et supérieur de ce côté étaient plus faibles, moins adroits que ceux du côté opposé. La main ne le servait qu’imparfalternent et la jambe ne pouvait plus le soutenir ; ces symptômes, d’abord peu marqués et intermittents,, devinrent bientôt continus et assez intenses pour que la marche fût difficile sans être toutefois douloureuse.

Le 18 mars, à la première visite, on constate les symptômes suivants ; rien d’anormal dans l’attitude extérieure; réponses claires et intelligentes ; pupilles contractées ; point de déviation de la langue ni de la bouche. Le membre supérieur du côté droit se meut spontanément dans toutes les directions ; la force de pression de la main est égale à celle du côté opposé; mais la main droite opère cette prèssion avec plus de gradation et de lenteur. La sensibilité est normale. Le membre inférieur droit jouit également d’une; parfaite mobilité. Seule, l’articulation tibio-tarsienne n’obéit plus à la volonté du malade, et, dans la marche, le pied qui est dans l’extension permanente décrit de dehors en dedans un arc de cercle accompagné du frottement sur le sol de là pulpe des orteils.

Pouls ; 90 pulsations fsaignée de 500 grammes).

Le 19, l’état est le même. Pouls : 90.

Le 22. Pouls ; 72. La pression sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales est un peu douloureuse. Constipation.

Le 24, la main droite semble avoir acquis un peu plus de force; mais le pied ne peut encore se fléchir, et la marche s’opère toujours en fauchant. La constipation persiste.

Le 25, douleurs dans le cou-de-pied; bouffées de chaleur irrégulières, remontant vers la face. Constipation.

Le 26, au soir, le pouls, habituellement fréquent, s’est élevé à 102 pulsations vers 5 heures ; le malade se plaint d’un malaise général.

Le 27, il y a eu un vomissement, et pas de selle ; 90 pulsations. Le malade ne peut plus se lever ; il se plaint de vertiges dès qu’il essaie de s’assoir dans son lit.

Le 28, 90 pulsations; le malade dit se trouver mieux ; il demande des aliments. Une céphalalgie assez intense survient dans la nuit.

Le 29, la céphalalgie persiste avec plus d’intensité, la face est altérée, le regard fixe et hébété ; les réponses sont lentes, un peu embarrassées ; le malade semble indifférent à sa propre situation ; le pouls conserve sa fréquence (nouvelle saignée).

Le 30, vomissements répétés; anorexie; pesanteur detêté; affaiblissement progressif de la motilité dans le membre inférieur droit, avec persistance de la sensibilité. Prostration.

Le 31, les vomissements ont cessé; la céphalalgie persiste,et c’est ce dont le malade se plaint le plus. Constipation tenace. Pouls : 86 (sangsues, lavement).

Le l»*" avril, céphalalgie persistante; un vomissement, p. : 84. Faiblesse, hébétude. (Lavement).

Le 22. on donne une purgation qui provoque une garde-robe abondante à la suite de laquelle la céphalalgie disparaît.

Le 3, sommeil; plus de céphalalgie; intelligence diminuée ; réponses languissantes. Le malade ne peut presque plus mouvoir la jambe droite, et la pression qu’il exerce avec la main droite est presque pulle. La sensibilité est conservée au même degré des deux côtes.

Le 4, en prenant un bain de pieds dans la matinc-r, h; malade

éprouve une vive céphalalgie, des sueurs abondantes ; perte momentanée de la parole; le malade regarde fixement l’interlocuteur et fait d’inutiles efforts pour parler ; cinq minutes après la sortie du bain, il recouvre la faculté d’articuler les sons.

Le 5, la parole est assez facile. Pouls : 84. Constipation. Le soir. Pouls : 96. Incontinence d’urines.

Le 6, élévation notable de la température. Pouls ; 90. Mémoire affaiblie, morosité ; prolapsus de la paupière supérieure gauche, paralysie complète du membre inférieur droit ; lorsque l’on engage le malade à donner sa main droite, il élève le bras avec beaucoup de peine, mais il est bientôt obligé de le laisser retomber sur le lit, à cause du tremblement qui l’agite ; raideur léarère dans les muscles de la nuque, mais sans douleur ; paralysie delà vessie et du rectum ; la sensibilité est partout intacte. (Saignée de 300 gr.)

Le 7, décubitus dorsal avec inclinaison de la tête à gauche, hébétude, réponses lentes; mémoire presque nulle; langue et lèvres fuligineuses ; quand on cesse de lui parler, le malade s’assoupit ; quand on lui demande s’il souffre, il répond négativement ; le pouls est à 96, petit ; point de selle ; les urines s’échappent involontairement, goutte à goutte ; elles sont troubles, fomenteuses, à réaction alcaline.

Dans la journée, deux vomissements ; respiration courte, accélérée. Pouls ; 108 ; sueurs abondantes au visage et au cou.

Le 8, pâleur de la face, dilatation et immobilité des pupilles ; la paralysie, complète à droite, commence à s’étendre au côté gauche ; mais la sensibilité reste intacte partout ; céphalalgie, langue brunâtre; pas de selles; urines involontaires, alcalines. •

Le soir. Pouls ; 120, respiration : 36 ; refroidissement des extrémités, rougeur au sacrum ; vomituritions ; pas de selles ; incontinence d’urine.

Le 9, immobilité complète dans le décubitus dorsal, raideur de la nuque, assoupissement. Pouls : 120.

Le soir, affaiblissement complet; constipation opiniâtre. Pouls: 132; respiration : 60.

Le coma commence pendant la nuit, et la mort survient le 10 avril.

Autopsie ; Cavité crânienne : Sur la partie moyenne de l’hémisphère gauche du cerveau, on observe une infiltration de matière opaque d’un jaune serin, assez analogue à des iraiîiées de pus concret, accompagnant les vaisseaux.

Cette infiltration, examinée de près à l’œil nu et à la loupe, résulte elle-même de la confluence de granulations de dimensions inégales; quelques-unes atteignaient le volume d’un petit pois, mais la plupart ne dépassaient point celui d’un grain de semoule; çà et là, mais toujours le long des vaisseaux, elles sont tout à fait distinctes, séparées, disposées en chapelet ; il en existe également, mais en moindre quantité, sur la partie anté-

rieure de l’hémisphère droite ainsi que dans le tissu cellulovasculaire qui revêt la face plane verticale du côté droit, dans la grande scissure; on n’en rencontre point à la base, ni dans les scissures de sylvius.

Le cerveau reposant sur sa face inférieure, une coupe horizontale de 15 mm. d’épaisseur, faite -dans l’hémisphère gauche, tombe dans le milieu d’un foyer phlegmasique, siégeant dans la substance blanche médullaire, à égale distance de l’extrémité antérieure et de l’extrémité postérieure de cet hémisphère; ce foyer a deux centimètres d’étendue en tous sens; il présente une coloration d’un rouge brun, non uniforme, et semble formé par plusieurs noyaux ; il est manifestement ramolli à son centre, ■ tandis qu’à son périmètre les noyaux rougeâtres qui le constituent ont une consistance rougeâtre un peu plus ferme.

En recherchant la limite supérieure de cette inflammation circonscrite de la substance cérébrale, on s’aperçoit qu’elle a pour point de départ un amas de granulations tout à fait analogues à celles qui ont été trouvées à la convexité du cerveau. Ces granulations infiltrent un repli de la pie-mère qui s'enfonce entre deux circonvolutions pariétales, formant le plancher supérieur du foyer phlegmasique ; cette portion de la piemère est elle-même épaissie, indurée et d’un rouge brunâtre.

Il existe une forte injection sous-arachnoïdienne sur la portion lombaire de la moelle.

Cavité thoracique. Poumons parsemés dans toute leur étendue d’une innombrable quantité de granulations miliaires. Rien au cœur.

Intestin: présente plusieurs ulcérations tuberculeuses.

Reins : infiltrés du tubercules.

Rate : id.

Observation Y

M. Dreyfus {Gaz. médicale, 1876, p. 152).

Plaque de méningite tuberculeuse sur la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. Santé excellente. Début par secousses convulsives dans le bras gauche. Attaque épileptiforme. Crises douloureuses dans la tête. Mort après un dernier ictus apoplectique. Température et pouls normaux.

La nommée C., âgée de 28 ans, entre à l’hôpital le 4 février 1876. Cette femme, qui a toujours joui jusqu’à présent d’une excellente santé, raconte que sa maladie commença le 25 janvier de la manière suivante : elle ressentit en se levant des fourmillements et de petites secousses comuilsives dans le bras gauche, puis des fourmillements dans le membre inférieur gauche et, au bout de quelques secondes, perdit con-

naissance. Son mari lui dit qu’elle resta assez longtemps sans mouvements, l’écume à la bouche. Cette perte de connaissance fut suivie d’un léger sentiment de courbature. Le lendemain, elle ressentit de nouveau les mêmes phénomènes dans les membres du côté gauche; puis elle constata une diminution des forces, surtout dans le membre supérieur, paralysie qui alla croissant jusqu’à son entrée à l’hôpital.

A cette epoque, on constate les phénomènes suivants : paralysie assez prononcée du membre supérieur, avec légère contracture et flexion du coude; paralysie moins marquée du membre inférieur qui ne rend pas encore la marche impossible ; déviation très légère de la face du côté droit, avec déviation de la pointe de la langue à droite ; intégrité de l’orbiculaire des paupières et des mouvements pupillaires. Pas de troubles des sens, ni de la sensibilité périphérique. Douleur lancinante dans la région fronto-pariétale droite, assez vive pour causer l’insomnie et empêcher toute alimentation. Quelques vomissements. Tendance à la constipation. Température normale. Rien au cœur, ni dans les poumons.

Deux cuillerées de sirop de Gibert ; injection de morphine . au point douloureux.

Pendant les jours suivants, la paralysie fit de rapides progrès, surtout au membre supérieur. Diminution notable de la. sensibilité tactile au membre supérieur. Déviation très nette de la face. En même temps, la malade s’anémie rapidement et son visage présente une remarquable pâleur. Dépréssion .profonde.

Le 13 février, en se levant, la malade tombe privée de connaissance. A la visite, état subcomateux; paralysie complète des membres, paralysie faciale très marquée; parole inintelligible. Intelligence presque complètement abolie. Dilation de la pupille gauche. Lèvres et langue fuligineuses. Selles et urines involontaires La malade meurt dans l’après-midi, sans que la température se soit élevée.

Autopsie le 15 février.— Sous les deux plèvres, nombreuses granulations tuberculeuses isolées. Rien dans les autres viscères et au péritoine.

Cerveau: Sérosité sous-méningée assez abondante. Les circonvolutions de la convexité du côté droit sont un peu affaissées. On trouve disséminées sur la convexité des hémisphères et à la partie supérieure quelques rares granulalions tuberculeuses isolées. Les méninges n’adhèrent à la substance cérébrale qu’en un point, au niveau de l’extrémité interne du sillon de Rolande droit, où l’on trouve une petite plaque de méningite tuberculeuse à cheval sur le point de jonction des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, au niveau du lobule paracentral.

Au fond du sillon de Rolande droit, à deux centimètres en avant de l’extrémité de la scissure de Sylvius, il existe un bouquet de granulations tuberculeuses de deux centimètres, environ de diamètre refoulant les deux circonvolutions ascen-

dantes. Ces granulations sont entourées d’un petit foyer d’encéphalite dans la substance corticale de ces circonvolutions, plus étendue dans la circonvolution frontale. Au-dessous, la substance cérébrale est ramollie dans une assez grande étendue, ce qui explique l’aplatissement des circonvolutions à ce niveau.

Dans les ventricules et les corps opto-striés, rien de particulier à signaler.

Observation VL

(M. Troisier in th. de Gardin, 1877, p. 52).

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse ;primitive chez une femme robuste. — Mort en trois jours.

Depuis deux ans, bizarreries de caractère. — Début apparent par attaque apoplectiforme. — Rotation de la tête et déviation conjuguée des yeux. — Hémiplégie incomplète avec contracture, tremblement et phénomènes cataleptiformes. — Fièvre. — Respiration rapide. — Pouls fréquent et irrégulier. — Pas de vomissements. — Coma. — Convulsions terminales.

Rosine A..., âgée de 37 ans, entre à la Pitié le 22 juillet 1871, service de M. Molland.

Les renseignements fournis par la sœur de la malade sont très vagues. A... serait tombée malade depuis deux ans. Depuis cette époque, on aurait remarqué quelques changements dans son caractère ; elle continuait cependant à travailler. Depuis un an, elle ne serait pas réglée. Le 21 juillet, on l’a trouvée chez elle sans connaissance, et le lendemain, elle a été amenée à l’hôpital dans un coma complet.

A... est d’une constitution robuste ; son embonpoint est considérable.

2% juillet, le soir, P. 108, régulier, égal. T. V. 37. R. 39. La malade est dans le coma, pas de stertor. La tête est en rotation à gauche, légèrement penchée sur l’épaule gauche ; on la ramène difficilement sur la ligne médiane, et dès qu’on l’abandonne à elle-même, elle reprend immédiatement la . position indiquée. Les paupières sont mobiles, elles restent habituellement entr’ouvertes, les deux globes oculaires soit déviés, le droit en dedans, le gauche en dehors. Le sillon nasso-labial droit paraît moins prononcé que le gauche ; le nez est un peu tiré du côté gauche ; la bouche est entr’ouverte ; la lèvre inférieure n’est pas {pendante; on abaisse difficilement la mâchoire inférieure. La déglutition est difficile. Le membre supérieur et le membre inférieur du côté gauche exécutent quelques mouvements spontanés ; ils ne retombent pas lorsqu’on les soulève ; ces mouvements existent aussi, mais moins pronon-

cés, dans les membres du côté droit; le chatouillement de la plante des pieds provoque des mouvements réflexes dans le membre inf^ieur ; le pincement des jambes détermine également des mouvements réflexes accompagnés de quelques plaintes. Le membre inférieur droit est dans l’extension et un peu contracturé ; le membre supérieur droit est également contracturé ; l’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, les quatre derniers doigts fléchis dans la paume de la main, le pouce étendu sur l’index. On éprouve une certaine résistance quand on veut étendre l’avant-bras ou le fléchir ; lorsqu’on élève le membre et qu’on l’abandonne, il reste élevé pendant quelques instants et est pris dans cette position d’un léger tremblement. Le membre supérieur gauche n’est pas contracturé au même degré, mais on produit assez facilement les mouvements d’extension et de flexion.

Rien au cœur. — Ventre ballonné. — Petite tache violacée au sacrum. — Miction involontaire.

23 juillet : 37 à 39 inspirations. — P. 102 inégal.

La tête n’est plus déviée. Paupières entr’ouvertes, nystagmus. La sensibilité à la douleur est conservée à gauche, diminuée et non abolie à droite. — Le bras droit soulevé retombe comme une masse inerte ; quelques mouvements spontanés dans les membres du côté gauche. — Teinte légèrement cyanique de la face. — Un peu d’œdème des malléoles.

Une heure après cet examen, le membre supérieur droit soulevé ne retombe lentement qu’après être resté quelques instants élevé (comme la veille); une heure après, on constate de nouveau la flaccidité de ce membre.

Le soir, même état que le matin. P. 120 très irrégulier. La paralysie faciale droite est très marquée.

24 juillet : Resp. 48. T. V. 40°,4. P. 108 très petit, presque imperceptible, irrégulier. — Coma. — La respiration est plus bruyante que hier sans être stertoreuse ; la malade pousse des soupirs de temps en temps.

Le membre supérieur droit est soulevé sans aucune résistance ; il retombe avec flaccidité. Le membre supérieur gauche offre plus de résistance lorsqu’on le soulève et il retombe moins rapidement. Les mouvements réflexes produits par le chatouillement de la plante des pieds sont moins prononcés à droite qu’à gauche.

La pupille droite est plus dilatée que la pupille gauche ; la face froide, les lèvres cyanosées ; roideur du cou ; ballonnement du ventre.

Au niveau du sacrum, plaque érythémateuse avec sphacèle de la peau au centre de la plaque.

La malade meurt à une heure et demie du soir, après avoir eu des convulsions pendant quelques minutes,

Autopsie faite le 25 juillet. — Crâne : Petite ecchymose située au-dessous du péricrâne, au niveau du frontal, à droite. A la face interne, le frontal offre des taches blanchâtres à con-

tours irréguliers ; au niveau de ces taches, sur la face externe, la vascularisation de Tos est plus prononcée. Les veines cérébrales sont remplies de sang fluide ; le sinus longitudinal supérieur contient un caillot récent.

Le liquide céphalo-rachidien est louche.

Les méninges de la face inférieure de l’encéphale sont épaisses, louches, principalement sur la ligne médiane, et contiennent des granulations tuberculeuses grises, appréciables seulement au niveau du feuillet qui recouvre l’espace sous-arachnoïdien antérieur. Les méninges de la face inférieure de la protubérance, celle du bulbe, surtout sur les parties latérales, sont très épaissies.

La pie-mère du fond des scissures de Sylvius, surtout celle de gauche, sont aussi très épaissies. A l’origine de la scissure gauche, il y aune plaque gris-jaunâtre paraissant infiltrée de pus. Sur la face inférieure des lobes frontaux, surtout à gauche, se voient des exsudats fibrineux et purulents (?) sous forme de l’étendue d’un grain de millet, à contours irréguliers, réunis les uns aixx autres par de petites taches blanc-jaunâtres de même nature.

On a observé également, sur la face inférieure^ des lobes sphénoïdaux un épaississement purulent (?) des méninges.

Sur les autres parties de l’encéphale, les méninges sont congestionnées et offrent quelques rares dépôts fibrineux au niveau des anfractuosités suivant le trajet des vaisseaux. Les méninges cérébrales s’enlèvent en entraînant avec elles la portion la plus superficielle des circonvolutions. — Rien d’appréciable sur les coupes du cerveau.

Moelle épinière : La face interne de la dure-mère est recouverte de très fines granulations tuberculeuses. On constate également, sur la face postérieure de la moelle, de nombreuses granulations tuberculenses.

Poumons : Sont le siège d’une congestion hypostatique, Aucun tubercule.

Les autres viscères sont sains.

Observation VIL (In th. de Ser&iu, 1866.;

Méningite tuberculeuse cerebro-spinale. — Tuberculose généralisée aiguë.

Excellente santé. — Embonpoint notable. — Deux mois avant le début des accidents, changement de caractère. Elle accuse sa famille de vouloir se débarrasser d’elle. Début subit par attaque apoplectiforme. Au sortir de l’attaque, état semi-comateux sans paralysie. — Ni vomissements, ni ralentissement du pouls. — Mort en ^ jours.

Madeleine L..., âgée de 32 ans, entre le 1®' avril 1864 à

l’hôpital. La mère de la malade donne sur elle les renseignements suivants : depuis deux mois environ, on remarquait chez elle des troubles de l’intelligence sans que sa santé parût altérée. Elle accusait sa famille de vouloir se débarrasser d’elle. Ses père et mère sont morts vieux; elle-même a joui toujours d’une bonne santé ; elle ne boit pas. Le mardi matin 29 mars, on la trouva dans sa chambre, à bas do son lit, ayant perdu connaissance ; pendant deux heures environ, elle ne rouvrit pas les yeux, puis elle reprit connaissance, prononça quelques paroles, mais sans qu’on pût la comprendre.

Pendant trois jours, elle resta dans le même état sans que l’on ait pu remarquer aucune paralysie; ses mains, surtout la gauche, étaient agitées de petits mouvements de préhension. La sensibilité cutanée avait paru augmenter. Elle n’allait pas à la selle ; elle n’a pas eu de vomissement. Cet état se prolongeant, elle fut amenée à l’hôpital le 10 avril.

Lors de son entrée, on trouva une femme dans la stupeur les yeux ouverts, les pupilles assez immobiles, plutôt contractées; la lumière ne semble pas lui produire une impression douloureuse. La tête est fortement inclinée du côté droit sur l’épaule; les mouvements pratiqués pour la redresser déterminèrent une vive douleur qui fit grimacer et crier la malade II est difficile de l’asseoir et la colonne cervicale (?) présente beaucoup de raideur. Elle n’a pas Vomi ; elle avale bien sans s’étouffer ; aucune paralysie des merribres ne semble exister; si l’on vient à la pincer, chaque membre se retire avec assez de force et de vivacité; la sensibilité paraît être exagérée surtout au bas des cuisses, où la moindre pression détermine chez la malade une grimace douloureuse. Elle n’a pas été à la selle; elle ne tousse pas et l’auscultatibn de la poitrine ne fait constater aucun signe morbide de ce côté-là; le ventre est souple et normal ; la tache cérébrale est assez manifeste.

Le lendemain, 2 avril, pas de vomissements ; la parole est un peu revenue ; elle paraît comprendre ; elle a une sorte de délire gai; les autres symptômes persistent avec la même intensité. Le soir, même état. Elle meurt à 11 heures.

Autopsie, 36 h. après la mort.— Les méninges sont infiltrées et épaissies. Çà et là, sur la convexité, et dans les scissures surtout, appendües aux vaisseaux, se trouvent de nombreuses granulations d’une extrême ténuité; deux seulement sont plus volumineuses et se trouvent à la partie inférieure du lobe postérieur droit; les ventricules sont aussi dilatés et remplis, de liquide transpar-ent ; sur la membrane interne de ces cavités, sur la . toile choroïdienne se trouvent encore de très nombreuses granulations extrêmement fines; la voûte à trois piliers est très ramollie ; en quelques endroits la substance grise périphérique présente aussi une consistance moindre qu’à l’état normal.

La moelle épinière elle-même présente aussi plusieurs granulations bien distinctes.

Les deux poumons sont criblés de granulations miliaires Cœur gros.

Rate et foie ont leurs surfaces parsemées de sranulations Nulle part ailleurs de tubercules.

Observation VIII. — Inédite Communiquée par M. Gombault, médecin des hôpitaux.

Attaque apoplectiforme dans le cours d’un mal de Polt .— Délire à forme spéciale consécutif. —Hémiplégie gauche transitoire. — Accidents paralytiques d,u côté du pharynx et du larynx. — Accélération du pouls et de la respiration sans élévation correspondante de la température. — Asphyxie progressive .— Elévation terminale de la température. — Mort 8 jours après le début des accid.ents cérébraux.

Méningite tuberculeuse. — La nommée Quénel Augustine, âgée de 14 ans, entrée le 23 . octobi’e 1873 à rhôpital Sainte- Eugénie, dans le service de M. Barthez.

Le père serait mort aliéné. La mère est bien portante.

Cette malade était traitée en chirurgie depuis le 23 septembre pour un abcès par congestion. Pendant toute la duree de ce séjour, il ne s’était montré aucun trouble du côté du système nerveux. On croit de plus savoir que jamais elle n’avait d’attaques, soit comateuses, soit.convulsives. — Depuis quelcmes jours, elle se montrait un peu exaltée, disait voir double, lorsque, dans la nuit du 22 au 23 octobre, vers 2 heures du matin, on la vit tout d’un coup s’asseoir sur son lit en proférant des paroles incohérentes, puis s’affaisser brusquement et tomber dans le coma. L’interne de garde la trouva, bientôt après, dans l’état suivant: perte de-connaissance absolue; stertor, écume à la bouche. Résolution complète dans tout le côté gauche du corps, paralysie faciale évidente du même côté, — rotation de la tête et des yeux vers le côté droit. La malade fait des mouvements automatiques ; elle promène sa main droite sur sa figure. L’œil gauche est grand ouvert, tandis que la paupière supérieure droite est abaissée. Les pupilles sont largement dilatées, non contractiles, égales.

Le lendemain matin, la malade avait recouvré la connaissance, mais elle était hébétée et délirait. L’hémiplégie à gauche persistait sans aucune contracture. Le côté gauche de la poitrine seul était rempli de gros râles bruyants.

Dans la matinée, on la fit passer en médecine. La sœur qui la vit seule à ce moment constata un gargouillement trachéal intense, comparable à celui de l’agonie ; elle fit alors cracher la malade dans un mouchoir, et dit lui avoir vu rendre une certaine quantité de pus.

Le soir, il n’existe aucune trace de coma, mais la malade est hébétée, répond mal aux questions, paraît n avoir auune notion de ce qui s’est passé. Paralysie flasque à peu près absolue du côté gauche du corps; les traits du visage sont fortement tirés à droite. Il n’y a pas de paralysie de Porbiculaire de la paupière gauche II n’y a plus de traces de la déviation conjuguée. La sensibilitéàlatempérature, aucontact,àla douleur est notablement amoindrie dans le membre supérieur gauche. Le thermomètre, appliqué sous l’aisselle, ne donne qu’un résultat incertain en raison de l’indocilité de la malade, mais il est évident que la température de la peau ne s’élève guère au-dessus de la normale.

24 octobre.-—ha malade est sensiblement dans le même état. Toutefois, le mouvement revient un peu dans les membres paralysés.

25 octobre .—La paralysie a notablement diminué. La malade peut lever le bras et aller chercher avec la main les objets qu’on lui désigne, mais elle est maladroite dans ses Imouvements et ne peut serrer avec énergie. La paralysie faciale est, au cohtraire, demeurée stationnaire. La malade est beaucoup moins hébétée ; elle se souvient avoir été dans une autre salle. Rien aux poumons ni au cœur.

26 octobre .—• La paralysie diminue de plus en plus dans le côté gauche. Les muscles faciaux de ce côté commencent à se contracter, quand, par exemple, on fait rire la malade.

27 octobre. — La paralysie continue à diminuer. La luette est fortement déviée à droite; cependant, le voile du palais paraît symétrique et les piliers se contractent très bien sous l’influence dés excitations. La parole est nette; la langue est peut-être un peu déviée,, sa pointe entraînée vers la droite.

2S octobre. — La malade a été agitée toute la nuit; elle a cherché'! se lever; c’est à péine si elle a dormi quelque temps vers le rhâtin. A la visite, on la trouve avec la peau chaudé, le regard un peu égaré, répondant mal aux questions. — Pendant toute la journée, elle a été agitée.

Soir .—Elle est assise sur son lit, la figure animée, proférant incessamment et le plus souvent à voix basse des paroles sans suite. Lorsqu’on lui demande pourquoi elle cause ainsi, elle répond qu’elle dit des prières ; sa voix est brève, saccadée. Il y a un mot sans signification qu’elle répété sans cesse, ou tout entier, ou la dernière syllabe seulement. Ses mains sont en mouvement continuel; tantôt elle les frotte l’une contre l’autre, tantôt elle déplace les objets qui sont sur son lit. Elle peut se tenir debout, puisqu’elle a cherché à se lever cette nuit. La main gauche serre avec une certaine énergie. L’hémiplégie faciale elle-même a beaucoup diminué. Cependant, la malade avale de travers ; les boissons déternainent la toux; celle-ci a le timbre spécial des paralysies du larynx consécutives à la diphtérie; il semble que l’effort nécessaire à la toux ne se produise plus. La parole elle-même est entrecoupée par de fréquentes inspirations, comme si l’effort qu’elle

nécessite ne pouvait être soutenu longtemps ; elle est en même temps légèrement pHeuse. (De temps en temps, la malade pousse un cri ; si on lui en demande la raison, elle dit qu’elle ressent unè douleur .d’estomac.) Lorsqu’on lui présente un objet et qu’on lui dit de le nommer, elle éprouve une peine infinie à trouver son nom, et le plus souvent aboutit à prononcer le mot qu’elle répété toujours. Par moments, elle dit qu’elle est folle. Elle se plaint d’avoir de la diplopie dont elle a, du reste, conscience.

T. A. 38®5. La malade ne fait jamais sous elle.

29 octobre. — La malade n’â pas cherché à se lever cette nuit. Langue chargée, lèvres sèches. Le pouls est à 132 avec quelques intermittences. Elle est plus calme qu’hier, un peu somnolente; la peau est chaude et sèche; elle répond mieux aux questions. Respiration très accélérée. T. A. Les yeux sont excavés, le visage cyanosé ainsi que les extrémités, i^battehient profond. De temps à autre, toux grasse ayant les mêmes caractères qu’hier. De temps en temps/elle pousse un cri plaintifet répond qu’elle a mal à restomac. Elle ne paraît pas avoir d’hallucinations. Rien au cœur La respiration paraît assezfpure ; au sommet droit légèrement soufflante.

Le soir. — T. A. 38®4. R. 44. Pouls petit, incomptable.

Même état que ce matin sous le rapport mental ; peut-être un peu plus de somnolence. La face est couverte d’une sueur froide ; les lèvres sont violettes ainsi que les extrémités. La respiration est non seulement accélérée, mais bruyante et inégale; à une série de respirations foi’tes succède une série plus courte de respirations faibles.

30 octobre. — Teint plombé, face extrêmement pâle, couverte de sueur, froide au toucher, jœux excavés, lèwes bleuâtres ainsi que les extrémités supérieures. Pas de troubles oculaires. De temps à autre, gargouillement trachéal (comme hier, du reste, mais plus fréquent),suivi d’une toux pénible à timbre spécial indiquant le manque d’occlusion ou l’occlusion très incomplète de la glotte. Respiration très accélérée. Le délire persiste, mais la voix est basse, éteinte. Somnolence.

Le soir. — P. 120, R. 60. Refroidissement des extrémités. La malade pousse toujours des plaintes de temps en temps et semble éprouver des douleurs aiguës vers le tiers inférieur du sternum.

31 octobre. — Même état cyanique. Moins dedélire. L’hémiplégie a à peu près complètement disparu. La malade a uriné sous elle.

Le soir. — Somnolence ; mouvements automatiques et paroles incohérentes de temps à autre. Teinte asphyxique des plus prononcées. Râle trachéal. La malade grince des dents.

T. A. 40. R> 48 Le pouls est incomptable.

Mort à 9 h. 1/2 du soir.

N. B..— Pendant tout son séjour dans la salle Sainte-Mathilde, la malade n’a eu ni diarrhée ni vomissements, a été plus constipée, n’a laissé aller sous elle que le dernier jour.

Autopsie le 2 novembre. — Poumons. — Pas de granulations tuberculeuses, Bronolio-pneunionie assez étendue de l’un et rautre poumons. Inflammation aiguë des ganglions bronchiques. .

Au cou, foyer caséeux en rapport avec la colonne vertébrale. L’apophyse épineuse de la 1° dorsale est altérée. Les corps vertébraux des premières dorsales le sont aussi. A ce niveau, dure-mère épaissie sur sa face externe. Moelle saine.

.Cerveau. — Toute la région de l’hexagone est occupée par un exsudât verdâtre, très dense, englobant les vaisseaux et les nerfs. Au niveau de l’espace inter-pédonculaire, il s’enfonce profondément entre les pédoncules. En arrière, il se prolonge sur la protubérance où il a au moins 2 mètres d’épaisseur, et aplatit^ l’artère basilaire dans laquelle on trouve un petit eaillot ci’uorique. Puis il s’étend en diminuant d’épaisseur surla région supérieure du bulbe (faces antérieures et latérales). Tous les nerfs pris dans l’exsudât ont une^ coloration rosée manifeste. Tout le reste de la pie-mère est très vascularisé"en rapport avec un exsudât plus ou moins abondant suivant les - régions, épais surtout à la partie antérieure de la face supérieure du cervelet. Dans les scissures de Sylvius, le long des bulbes olfactifs, dé nombreuses granulations, généralement très petites, se trouvent disposées le long des vaisseaux de la membrane. Les ventricules ne sont pas distendus par la sérosité. Des coupes frontales successives du cerveau n’y montrent absolument-qu’un peu de sablé de la substance blanche, une coloration un peu rosée de la grise> mais nulle part de- diminution de consistance,-soit diffuse, soit en foyer, 11 en est de même de la protubérance; du bulbe et du cervelet.

Les autres organes sont sains.

Observation X. Personnelle.

Méningite tuherculeuse. — Céphalalgie. — Vomissements. — Délire maniaque. — Prodromes, 2b jours. — Durée de la maladie, & jours. ; . -

Le nommé Rodier, âgé. de 36 ans, entre le 27 février 1883 à l’hôpital Necker, salle Sahlt-Jeari, service de M. Rigal. , Voici ce que des renseignements donnés par un parent du malaele apprennent sur ses antécédents personnels ; Il n’aurait jamais fait de maladie. Depuis 4 à 5 ans, il toussait de temps en temps, mais sans jamais cracher du sang. On a remarqué aussi qu’il buvait beaucoup, se levait quelquefois la nuit pour boire de l’eau. Il y a 4 ans, un ganglion du. cou aurait suppuré. Ses habitudes de boisson portent à croire qu’il est alcoolique. Du reste bonne santé apparente. .

Le 4 féviner dernier, à la suite de grandes contrariétés (il a été volé, n’a pas été bien nourri les derniers jours de jan-

vier, etc.), il a ressenti de grands maux de tête très tenaces qui ne l’ont pourtant pas empêché de faire son travail. De ce jour, on s’est aperçu qu’il maigrissait un peu. Vers le 10 février, des vomissements le prennent au commencement de ses repas, qui cesseirt pourtant quand il s’obstine à manger davantage; mais dàs lors l’app.étitva en diminuant. Le sommeil se perd également. Le caractère change ; de gai ih devient soucieux. Les idées ne semblent plus "aussi bien suivies qu^autrefois. Le malade malgTé tout continue son travail. — Le

25 féwier, on s’aperçoit pendant quelques heures que l’ceil gauche est dévié avec chute de la paupière supérieure; puis tout rentre dans l’ordre spontanément. — Le 26 février, les idées deviennent très troumes; aux questions qu’on lui pose, le malade ne répond pas ou répond mal. — Dans la nuit du

26 au 27,' grande agitation, délire furieux, cris inarticulés. Il déchire ses vêteinents, s’écorche la poitrine avec ses ongles, brise les meubles.

Le 27 février, ses parents l’amènent à l’hôpital pour demander son entrée à Sainte-Anne 11 est délirant, gesticule parfois avec leS: bras. Il a la face très rouge, le regard hébété. La marche est chancelante, les jambes fléchissent sous lui, et si on ne le maintenait, il ne pourrait se tenirdebout.il délire sans-pousser aucun cri, mais; il est si. agité qu’on est obligé de rattacher, ; : . ;

28 février. — L’agitation de la veille a disparu. Le malade est absorbé dans: ses idées; .il parle de choses intéressant son métier.: Le regard est fixe.-.La face rouge. Constipation; le ventre n’est pas- rétracté. Taché méningitique. L’examen minutieux de la poitrine et du cœur, ne .décèle rien d’anormal. Temp. 38°,4. Le pouls est calme, régulier à 70, Respiration 20. mars. —La nuit a été tranquille. Le malade parle mieux,

S ue le délire persiste encore. Il obéit à certaines dees (tire la.langue, serre la main, etc.), mais il est incapable de donner aucun renseignement sur son état antérieur. - Le faciès est souriant. Quand on le fait asseoir, on constate une notable raideur du tronc et du cou. La pression est douloureuse sur les apophyses épineuses de la région dorsale. : Rien-aux poumons ni au^cœur. La langue est sèche,^ rouge suites bords. Le ventre est légèrement ballonné. Légère constipation. Pas de taches rosées. Pas de yomissements. Pas d’appétit. Tache méningitique. Pouls à 72. Temp. 38°,4.

. Le soi?’, le malade se plaint d’avoir bien mal à la tête:; il adresse spontanément la parole à ses voisins d’une manière à peu près sensée. La sensibilité paraît intacte partout; il y a plutôt défaut de perception que de transmission. Pas de paralysie. Rien aux pupilles. Pas de vomissements. P. 82. T. 38,6.

2 mars. — La nuit a été calme ; le malade n’a plus parlé. Aujourd’hui la prostration est profonde ; on ne peut tirer du malade aucune réponse. Raideur du tronc. Carphologie; La sensibilité est notablement diminuée. Rien aux pupilles. Gâtisme. Rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme. L’urine

contient une notable quantité de sucre et un léger nuage d’albumine.

Pouls irréaulier, inégal à 80. Temp. 38“,8.

Le mir, même état avec prostration encore plus profonde. P. inégal à 120. T. 39°,2.

3 mans. — La prostration est un peu moins accentuée. Raideur du tronc et du cou plus considérable. La sensibilité est très obtuse. Pas de paralysie. Un peu de déviation conju- .guée des yeux et de la tête du côté gauche. Pupilles à peu près fnsensibles à la lumière, assez contractées. Réflexe cornien conservé. Réflexe rotulien aboli. Pas d’épilepsie spinale. Carphologie. Incontinence d’urine.

La respiration est tantôt précipitée, tantôt ralentie (type Oheyne-Stokes). Pouls petit, irrégulier, inégal à 120. Temp. 38“,4.

Le soir, même état de stupeur et d’insensibilité. Il faut pincer vigoureusement le malade pour lui arracher quelc[ues grognements et quelques mouvements de défense.: On. est obligé de lui attacher les mains parce qu’il se gratte côntinueilement les bourses et la paroi abdominale. Il reste immobile dans le décubitus dorsal ; les mains sont continuellement agitées ; il essaie de saisir en l’air des objets imaginaires. Pupille gauche plus dilatée crue la droite. Rougeur de la face qui persiste d’ailleurs depuis le commencement de la maladie. La respiration n’a plus le type Oheyne-Stokes.

Pouls petit, dépressible, régulier à 140. Temp. 39°.

4 7riars. —La nuit a été tranquille. Aujourd’hui la stupeur . est très grande. La face est toujours congestionnée. Léger

strabisme de l’œil gauche avec un peu de dilatation de la pupille et légère chute de la paupière. Le côté droit de la face semble un peu parésié. Aucune paralysie dans les membres. La sensibilité est très obtuse. Réflexe cornien conservé. Rétention d’urine. La sonde amène de l’urine claire de coloration normale , contenant une petite quantité d’albumine et un

g eu moins de sucre qu’hier. Le ventre n’est pas rétracté.

onstipation. Sueurs profondes. Le malade ne l’épond plus à aucune question.

Le soir, le pouls est incomptable, très petit. La respiration : 60, irrégulière. La température : 39°,6. Pour le reste, même . état que ce matin.

La mort arrive dans la nuit..

Autopsie, 24 h. après la mort. — Encéphale. La duremère est lisse et a son aspect normal. Elle n’adhère pas à Tarachnoîde. Au-dessous, on trouve la pie-mère gorgée de sang. Toute la .substance cérébrale est imbibée de sérosité molle. . ;

, Sur la face supérieure, ni exsudâts, ni tubercules. La piemère s’arrache assez facilement. Son épaisseur est augmentée par l’imbibition séreuse.

, A, la face inférieui'e, mêmes apparences sur les parties latérales. An niveau du chiasma, la pie-mère et l’arachnoïde sont

adhérentes et épaisses au point de cacher complètement les parties sous-jacentes. Elles sont parsemées de petits points blancs qui ne se laissent voir qu’avec une grande attention. En essayant de les décoller, on déchire la paroi inférieure du ventricule moyen^ et il en sort une assez grande quantité de liquide, clair. Le cbiasma est adhérent à la face inférieure du cerveau ; il est plongé dans l’épaisseiir des membranes, épaissies. Au niveau de la scissure de Sylvius, à gauche^ les deux lèvres qui la foi'ment sont adhérentes ; l’adhérence se fait par l’intermédiaire des membranes. Tout le long de là S3dvienne et des petits vaisseaux qui en partent^ on distingue un grand nombre de petites granulations blanches^ très fines. Même aspect à droite. Les petites granulations accompagnent manifestement les vaisseaux. Les vaisseaux qui entourent la protubérance portent également un assez grand nombre de granulations. Le moteur oculaire commun gauche est difficile à reconnaître^ tellement il est congestionne et différent de son congénère. H est très rougeâtre et l’on voit tout le long de sa surface de petites stries que dessinent les capillaires engorgés.

Les ventricules sont distendus : ils contiennent une assez grande quantité de liquide légèrement teinté de rouge. Le trigone est complètement ramolli et réduit en bouillie. Le septum lucidum est également ramolli, perforé. La paroi inférieure des ventricules làtéraux l’est un peu. Les plexus choroïdes sont gorgés de sérosité. Le prolongement sphénoïdal est dilaté. Pas de lésion appréciable des noj'aux centraux quand on pratique la coupe de Flehsig. Le plexus choroïde qui ferme la partie postérieure du {,4® ventricule est adhérent au bord du plancher, si bien qu’il faut le bistouri pour l’en détacher. Arborisations sanguines sur le plancher où les vaisseaux sont plus visibles qu’à l’ordinaire. Pas d’autres lésions appréciables.

A la coupe antéro-postérieure de la protubérance, on aperçoit la même vaseularisation excessive. De plus, on y voit un

f ietit nodule, à centre caséux et jaunâtre, à périphérie irréguière et grisâtre, à diamètre vertical plus long que l’antéropostérieur ; il paraît constitué par de la matière tuberculeuse. 11 est situé à la partie centrale de la moitié supérieure de la protubérance, si on ta divisait en deux par une coupe transversale et horizontale. 11 est séparé des fibres qui vont former l’étage inférieur du pédoncule par une distance de 5 millimètres; une égale distance le sépare de la surface convexe de la partie supérieure de la protubérance.

Les choroïdes 'examinées avec soin ne laissent pas voir de granulations. Les nerfs optiques sont rouges et sans doute en imbibition. ■

Moelle. Rien de notable sur les méninges,, si ce n’est un aspect un peu troublé de l’arachnoïde. A leur ouverture, il s’est écoulé une certaine quantité de sérosité louche.

A la partie inférieure de la moelle, surtout au niveau du ren«

flement lombaire, il existe une congestion très intense des vaisseaux. Le long des vaisseaux on remarque, avec un examen attentif, une éi’uption discrète de fines granulations blanches, accentuée surtout à la partie inférieure.

Poumons. Ils sont à leür partie postérieure le siège d’une congestion très intense avec quelques tubercules. A leur partie antérieure, éruption très abondante de tubercules miliaires. Reins. Parsemés de tubercules.

Foie. Gros et gras, sans cirrhose.

Les autres viscères sains.

Observation XL — Résumée.

(M, Quinquaud in Büllet. Soc. Anat. 1869).

Méningite tuberculeuse limitée à l’hémisphère gauche avec

deux foyers de méningo-encephalite.

Dans le cours d’une bonne santé apparente, début pendant le sommeil par du délire, de l’agitation et de l’embarras de la parole. Les jours suivants, il s’y joint un peu d’affaiblissement du côté droit, La sensibilité est aussi plus obtuse.

Pendant les 14 jours qui suivent, l’état reste à peu près stationnaire. Pas de céphalalgie notable, le pouls et la température sont normaux. L’aphasie incomplète persiste. L’agitation du début fait place à du délire tranquille. Celui-ci consiste surtout dans une bizarrerie de caractère avec obtusion intellectuelle et affaiblissement de la mémoire. Deux jours avant la mort, l’agitation reparaît et fait place à la somnolence. Râles sibilants ;dans la poitrine. Dans la dernière journée, perte de connaissance. Le pouls s’est élevé à 88° et la température à 380,9.

Ni céphalalgie, ni vomissements, ni lenteur, ni irrégularité du pouls.

■ Autopsie.— Eruption miliaire sur les poumons et les plèvres. Deux foyers de méningo-encéphalite, un dans la partie postéineure delà première circonvolution frontale, l’autre au sommet du lobule de l’insula.

Méningite avec granulations sur l’hémisphèi’e gauche.

Observation XII. — Inédite',

(Communiquée par M. Josias, chef dé clinique de la Faculté).

-, Méningite tubercideuse primitive.

Dearechez un iridividu en apparence bien portant. Hyperesthesie cutanée et musculaire- Pendant toute la durée de

la maladie, absence complète de vomissements et de ralén-

tissement du pouls.

Le nommé Lenoan, âg-é de 27 ans, entré le 3 janvier 1883 dans le service de M. le professeur Hardy. — Pris de délire depuis quatre jours, il est amené à l’hôpital par un de ses camarades, ^

D’après les renseignements qui peuvent, être ultérieurement recueillis, il semble que ce malade était bien portant le 31 décembre 1882, puisqu’il a pu faire àcetfe époque son service de facteur. Il paraîtrait même que cet homme avait une existence très réglée, très sobre, et n’aurait à aucun moment présenté de bizarreries de caractère. Toutefois, le Li-janvier, son camarade étonné de ne pas l’avoir vu le matin comme d’habitude, se rendit dans sa chambre et l’y trouva couché, en proie à un délire continuel. ^

Lorsque ce malade se présenta à la consultation, il était chancelant et soutenu par son camarade; son visage était égaré et ses mains toujours en mouvement semblaient chercher dans le vide des objets imaginaires: Pensant à une fièvre typhoïde possible, nous le reçûmes, et le soir, à la contre-visite, nous le trouvâmes dans Fétat suivant :

Durant l’après-midi, il n’avait cessé de délirer et de s’agiter. Le faciès est égaré, les yeux légèrement excavés, îes joues affaissées,les lèvres humides, non fuligineuses. Pas de déviation des traits dé la figure. Langue humide, saburrale. Pas de voniissements ni de selle. Abdomen aplati, très douloureux à la palpation. Pas dé gargouillement ni de taches rosées lenticulaires:

Foie et rate normaux.

Poumons : Sonorité partout. Pas de souffle ni de râles.

L’auscultation est difficile en raison des cris que profère le m alade, surtout lorsqu’on le met sur son séant.

Ceewr : les battements sont normaux.

Les réflexes plantaires et tendineux sont conservés, peut-être exagérés . Hyperèsthésie cutanée et musculaire Quelle que soit la région musculaire qu’on comprime, le malade pousse des cris plaintifs.

Lés mains sont souvent en mouvement sur le lit où elles semblent chercher un objet imaginaire.

La température est normale : 37‘’,4.

Traitement : Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude. Six sinapismes sur les membres inférieurs.

4 janvier : Même état d’hébétude, d’inconscience. Le malade, pressé de questions, répond, mais vaguement, à quelques-unes. Il a déliré toute la nuit, mais sans agitation.

Pupilles également dilatées. L’hyperesthésie musculaire persiste ainsi que l’hyperesthésie cutanée. Légère diminution de la sensibilité à la douleur dans tout le côté gauche.

Le pouls est régulier à 68“. La temp. 37“,2.

Traitement ; 6 ventouses scarifiées à la nuque.

Soir : Même état. Constipation. P. 70“, T, 37o,4..

Prescription de 2 verres de Sedlitz pour le lendemain.

5 janvier : Le malade semble d’abord mieux répondre aux questions, mais il ne tarde pas à divaguer. Hyperesthésie musculaire persistante. Somnolence. Selles involontaires. Raies méningitiques. Pupilles normales. Pas de vomissements.

P. régulier, 88°. T. 39°.

Soir:.même état. P. i00°. T. 39°.

6 janvier : Le malade répond à quelques questions, se plaint de céphalalgie, puis se contredit dans ses réponses. Obtusion cérébrale. Subdélire. Les pupilles sont inégales ; la gauche est moins dilatée que la droite. Pas de strabisme.

Le pouls est fréquent, régulier, à 120, Le temp. 38°,4.

Soir. Même état. Fièvre intense. P. 144. T.. 38°, 8.

Traitement. Vésicatoire à la nuque. Calomel.

7 Janvier. Le pouls est petit, régulier à 116, T. 37',8. — Le malade est couché sur le côté gauche, la tête inclinée sur l’épaule gauche ; les yeux sont légèrement excavés, les joues colorées; les pupilles dilatées, la droite d’une façon plus marquée que la gauche. Le malade se plaint d’une céphalalgie frontale. La langue est humide, saburrale, rose à la pointe et sur les bords. Pas de vomissements. Selles et mictions involontaires. Abdomen de plus en plus aplati, excavé. Absence de taches rosées. Hyperesthésie musculaire très marquée. Pas de matité splénique.

Poitrine. Sonore en avant. Rien d’appréciable à l’auscultation. En arrière, respiration affaiblie aux sommets, mais sans souffle et sans râles.

Cœur. Normal.

Soir. P. 92. T. 38°,4.

8 Janvier. P. 72. T. 38*,4.

Face congestionnée. Obtusion cérébrale persistante. Ventre en bateau. Hyperesthésie cutanée et musculaire. Raies méningitiques. Pupilles inégales. Langue sèche. Selles et mictions involontairés. Urines contenant de l’albumine.

Traitement. Eau-de-vie allemande 15 gr.

10 Janvier. Paralysie faciale du côté droit. La narine droite est affaissée, La commissure .labiale gauche est notablement déviée, surtout lorsque le malade pousse des cris, ce qui a lieu toutes les fois qu’on le touche ; l’occlusion des paupières de ce même côté droit est impossible. Dilatation de la pupille droite. Hyperesthésie. Raies méningitiques.

Rétention d’urine. La vessie apparaît sous une forme globulaire au niveau de la région, hypogastrique. L’urine contient une notable quantité d’albumine.

Le pouls est régulier à 124. La T. 38°,6.

Soir. P. à 120. T. 38°,8.

11 Janvier. Délire. Agitation. Verbiage continuel. Paroles rapidement prononcées, incohérentes. Rétention d’urine.

P. régulier à 140, T. 38°.6.

Soir. Refroidissement des extrémités. Sueurs abondantes. Hoquet. Strabisme convergent de l’œil gauche;

Rétention d’urine. Le cathétérisme fait découvrir deux rétrécissements ; une petite sonde en gomme est laissée en place durant deux heures environ (trois urinoirs).

Le pouls régulier, moins fréquent à 80. T. 38°.

12 Janvier. Délire persistant; paroles incohérentes. Agitation moins marquée. Paralysie faciale supérieure et inférieure bien manifeste à droite lorsque le malade crie. Disparition du strabisme. Dilatation excessive des deux pupilles. Hyperesthésie. Raies méningitiques à durée prolongée. Pas de paralysie des membres. Rétention d’urine et constipation.

Le pouls est régulier, faible à 80.

Traitement. lodure de potassium, 2 gr. .

A midi. Pouls très irrégulier, filiforme. Refroidissement des extrémités. Sueurs abondantes à la face. Le malade a un vomissement noir marc de café Râle trachéal. T. 39°,

A 1 h., mort sans convulsions.

Autopsie, 48 h. après la mort. Encéphale. Les méninges sont très congéstionnées. Vu par sa base, le cervau présente, au niveau du chiasma des nerfs optiques, de la face antérieure du bulbe et de la partie la plus postérieure de la face inférieure des lobes frontaux, au niveau de la scissure antérieure, un exsudât fibrino-purulent gris-jaunâtre. Cet exsudât se prolonge jusqu’à la naissance de la scissure de Sylvius des deux côtés. Sur les parties latérales de la protubérance, cet exsudât fibrineux contient dans ses mailles de la sérosité. Sur la face inférieure du lobe frontal droit, on trouve, au niveau du sillon qui sépare la première circonvolution de la deuxième, trois points blancs nacrés, ayant la dimension d’une tête d’épingle (granulations tuberculeuses). Rien d’appréciable sur la face inférieure du lobe frontal gauche, ni sur la face inférieure des lobes sphéno-occipitaux. Dans la scissure de Sylvius du côté droit, l’artère sylvienne est parsemée de points blancs jaunâtres qui peuvent aussi bien être dus à des granuiations tuberculeuses qu’à des exsudats fibrineux. Dans la scissure de Sylvius gauche, même exsudât fibrinopurulent, masquant l’artère sylvienne à la façon d’un pont. Au niveau de la scissure parallèle, les divisions de la sylvienne sont parsemées de traînées grisâtres. Sur la faôè externe de l’hémisphère droit, on voit çà et là entre les circonvolutions, sur le trajet des vaisseaux, des traînées et des points également blancs, grisâtres. Au confluent d’un certain nombre de circonvolutions, il existe un peu d’œdème sous-arachnoïdien. De chaque côté de la scissure interhémisphérique, on ne trouve pas d’exsudat ni de granulations manifestement appréciables.

Cavité abdominale. Les circonvolutions intestinales sont parsemées d’arborisations. Pas d’inflammation du péritoine.

Cavité thoracique. Adhérences pleurales complètes à gauche et à droite au niveau du sommet et de la base sur la face postérieure.

Poumon droit. A la coupe, on ti’ouve au sommet un semis de granulations grises Tout à fait au sommet, cavernule remplie de muco-pus et consistance caséeuse. Le lobe inférieur est congestionné et présente quelques granulations.

Poumon gauche. A la coupe, le lobe supérieur est parsemé de granulations grises. Tout à fait au sommet, l’on voit une caverne pouvant contenir une petite noisette et remplie d’un liquide sanieux couleur chocolat. Congestion du lobe inférieur.

Cœur. Normal.

Foie, rate. Normaux.

Rein gauche. Pâle, décoloré. Poids, 145 gr.

Rein droit. Egalement décoloré. Au niveau d’un des calices, on trouve une dilatation manifeste et un contenu jaunâtre rappelant l’aspect de la graisse, adhérent aux parois de la cavité ; le grattage avec le couteau permet d’en extraire un liquide sanio-i)urulent. Poids, 150 gr.

Rien du côté du testicule ni de l’épididyme.

Observation XVI. — Inédite Communiquée par le Josias Méningite tuberculeuse.

Début apparent par aphasie incomplète, fièvre et parésie du bras droit chez un homme qui ne paraît pas tuberculeux. Ni vomissements, ni irrégularité, ni ralentissement du pouls. Constipation, rétraction du ventre, hyperesthésie musculaire, raie méningitique. Inégalité intermittente des pupilles. Torpeur et troubles cérébraux sans agitation. Uaphasie se complète. La parésie du bras droit alterne avec la contracture. Attaque épileptiforme. Collapsus. Prédominance des lésions au niveau de la circonvolution de Broca et de la partie supérieure des zones fronto-pariétales.

Le nommé Laforie Sylvain, fumiste, âgé de 31 ans, entre le 9 mai 1882 à la Charitéj dans le service de M. le professeur Hardy.

Ce malade ne peut fournir aucun renseignement précis sur ses commémoratifs. Il paraît que hier il a gardé le lit avec de la fièvre et des troubles de langage.

Aujourd’hui, 9 mai, nous le trouvons dans l’état suivant ; Faciès égaré, pupilles normales, fièvre intense. P. 100. T. 40. Parésie du membre supérieur droit. Le membre inférieur correspondant est sain. Il n’existe nulle part de troubles sensitifs. La langue n’est pas déviée ; elle est humide, saburrale. Le malade répond bien aux questions qu’on lui pose, mais brièvement, et ne tarde pas à s’arrêter. Il cherche ses mots sans les trouver et s’en impatiente. Il lit fort bien son journal.

Pas de cécité verbale. Le malade ne sait pas écrire. Tremblenaent vertical des mains très accusé. (Pituites antérieures, excès alcooliques.) Pas de vomissements. Pas de délire.’Pas d’agitation. Constipation.

Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude.

10 mai, matin : Etat de collapsus d’où il est difficile de tirer le malade. Aphasie complète. Paralysie faciale droite (??). Parésie du membre thoracique droit avec contracture légère*. Pupilles également dilatées. Langue rosée, humide, non déviée. Pas de tremblement de la langue, ni des lèvres. Raideur du cou (?): Dysphagie. Constipation. Oppression. Rien dans les poumons. Battements du cœur normaux, précipités. Pouls fréquent : 96. Fièvre intense. Réflexes plantaires conservés. Pas d’analgésie. Il semble qu’il existe un léger retard de la sensibilité à la douleur sur le membre thoracique droit.

Quatre ventouses scarifiées sur la région de la nuque. Calomel.

Soir : Assoupissement ; pas de délire bruyant. Le malade s’est levé machinalement pour aller uriner dans l’urinoir de son voisin ; puis, s’est couché tranquillement. Fièvre intense. P. 100. T. 40. R. 36. Aphasie complète. Contracture légère du membre thoracique droit sans analgésie. La pupille droite est plus dilatée que la gauche. Raideur moindre de la nuque. On n’a pu faire prendre au malade ni son calomel, ni de la nourriture.

Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude.

11 mai : Stertor. Collapsus. Pupilles également dilatées, se contractant sous l’influence de la lumière. Aphasie. Contracture légère du membre thoracique droit. Le malade est couché en zigzag. Hyperesthésie musculaire légère Fièvre moins intense. Pendant qu’on l’examine, le malade semble sortir de sa torpeur, ce qui permet une fois de plus de constater son aphasie.

Soir;, Pouls fréquent: 108, régulier, assez souple. Pas de contracture du membre thoracique droit. Deux épistaxis légères. Les pupilles sont inégalement dilatées. La gauche plus dilatée. Faciès égaré ; réponses incompréhensibles ; aphasie persistante. Il est couché en zigzag. Hyperesthésie musculaire dans les mollets çrincipalemeirt. Ventre plat, déprimé. Taches méningitiques très nettes. Battements du cœur tumultueux.

Pointes de feu à la nuque.

12 mai : A midi, le malade a eu une attaque épileptiforme caractérisée par un cri initial, des convulsions, de l’écume à la bouche et une respiration stertoreuse. T. 39,2. P. 128. Monoplégie brachiale droite. Paralysie faciale droite légère. Respiration stertoreuse. Pas .de paralysie du membre inférieur droit. Réflexes plantaires conservés. Anesthésie et analgésie du membre supérieur droit. Pupilles dilatées, surtout la gauche. Pas de dysphagie, ni de vomissements. Aphasie persistante. Battements du cœur fréquents, sans souffle.

Pointes de feu à la nuque. Vésicatoires sur les cuisses.

13 mai ; Storpeur. Pas de paralysie du membre thoracique

droit. Le bras soulevé ne retombe pas inerte. Pupilles dilatées. Aphasie^ . n . ,

14 mai ; Le malade s’est leve plusieurs fois dans la nuit. Dilatation des pupilles. Pas de paralysie. Aphasie persistante. Langue sèche, fuligineuse.

Soir : Pas de délire de parole. Collapsus. Respiration stertoreuse. Le malade regarde ses mains tremblantes, dont les doigts semblent désigner un objet imaginaire; il ramène continuellemement les doigts sur sa poitrine. R. 40. P. 168. T. 39,6. Inspiration bruyante ; expiration sifflante. Pupilles également dilatées. Bras droit en contracture ne retombant pas inerte sur le lit. Analgésie. Diminution de la sensibilité à la douleur dans les^ autres points du corps. Rien en avant de la poitrine. En arrière, râles sibilants et muqueux. Ventre aplati. Rétention d’urine-(cathétérisme, 750 gr. environ). L’urine a une réaction acide, d’une densité = 1022. Pas d’albumine.

15 mai : Pupilles également dilatées. Sueurs sur la figure qui est légèrement cyanosée. Respiration bruyante. Mouvements alternatifs des ailes du nez. R. 64. P. 120. T. 40,6. Contracture du membre thoracique droit. Carphologie.

Soir : Pas de phénomènes particuliers jusqu’au moment de la mort qui survient à 4 h. 1/2. Un quart d’heure avant la mort, la température = 42°,5.

Autopsie faite le 17 mai. — Encéphale : Rien de particulier sur la dure-mère. Celle-ci étant incisée, on voit l’hémisphere gauche parsemé de plaques grises, surtout au niveau du tiers moyen ou pariétal. Ces plaques grisâtres ne se trouvent pas sur l’hémisphere du côté opposé. En même temps, les vaisseaux sont très congestionnés.

Hémisphère gauche : Les plaques grisâtres, fibrino-purulentes occupent principalement la partie postérieure de la 1° et de la 2° frontales, le tiers supérieur de la frontale ascendante, la moitié supérieure de la pariétale ascendante, le tiers moyen du sillon de Rolande, la circonvolution pariétale inférieure. Sur la 3° frontale, à la partie postérieure, existent de nombreux points exsudatifs, fibrineux, grisâtres. Sur la sylvienne, nombreux points gris, blanchâtres. Çà et là, suivant toujours le trajet des vaisseaux, des îlots grisâtres et des points blancs. Aucune adhérence entre la dure-mère, et l’arachnoïde. Dans le sillon qui sépare la 2® et la 3® frontales existe , dans le tiers postérieur, une masse gélatiniforme, assez consistante, paraissant infiltrée de granulations tuberculeuses.

Hémisphère droit : Quelques îlots blanchâtres, gros comme Une tête d’épingle, disséminés.

A la base, le cerveau présente, le long des artères sylviennes, quelques points d’un exsudât gris-verdâtre. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien est notablement distendu par une sérosité externe, principalement au voisinage de la protubérance et du bulbe.

A la partie postérieure du lobe médian du cervelet, dans la grande échancrure postérieure de cet organe, la pie-mère présente un aspect trouble, dû à un exsudât fîbrino-purulent. L’arrachement de cet exsudât montre qu’il existe une adhérence à ce niveau entre le cerveau et la pie-mère.

Poumons : Les poumons, le droit surtout, sont pavés de tubercules gris-jaunâtres. ■

Les autres organes sont sains.

Observation XIV. — Inédite.

(Communiquée par M. Chaüfpard.)

Méningite tuberculeuse. — Ni fièvre, ni vomissements, ni lenteur du pouls, ni convulsions.—Épistaxis et diarrhée. Tubercules pulmonaires au nombre de 2 ou S anciens et crétacés — Tuberculose cervicale ganglionnaire succédant à un traumatisme. — Deux mois après Vinfection gagne les méninges.

R. Simon, âgé de 22 ans, entre le 21 mars 1883 au n® 29 de la salle St-Gérome, dans le service du professeur Jaccoud.

Antécédents: Le père du malade est mort phtisique; luimême ne présente pas d’antécédent pathologique notable, mais il est garçon marchand de vin et boit beaucoup.

Deux mois avant le début des accidents actuels, il aurait reçu sur le côté droit du cou un coup de bâton assez violent, et c’est depuis que se serait montré au même point une adénopathie cervicale très prononcée d’abord et traitée par l’application d’une pommade iodurée, en voie de résolution depuis quelque temps

Actuellement , Simon a été pris depuis 5 jours de diarrhée, de céphalie, d’épistaxis répétées, de délire.

La face est pâle et hébétée , les yeux vagues et sans expression, ou bien le malade reste immobile et silencieux, ou il prononce des phrases inintelligibles; interrpgé, il répond mal ou même divague complètement.

Le ventre est plat, indolent ; il existe de la diarrhée.

Pas de fièvre, pas de congestion broncho-pulmonaire, ni d’albuminurie.

22 : Le malade a été agité pendant la nuit ; il a voulu se lever, s’échapper et on a été obligé de lui mettre la camisole. Le matin, il est tranquille, et de nouveau muet ou demidélirant.

Du côté droit du cou, depuis la clavicule jusqu’à l’apophyse mastoïde, on constate une adénopathie très notable ; tous les ganglions sont tuméfiés et forment une longue chaîne bosselée, indolente, roulant sous le doigi, sans chaleur ni rougeur de la peau, ni empâtement périphérique.

23: Mêmeapyrexie (37-37»,4), et cependant l’état général est encore plus grave. Au délire sont venus s’ajouter des mouvements très curieux de crocydinie; le malade semble tantôt vouloir attraper au vol une mouche qui passe, ou tirer un long fil, ou ramasser un brin de duvet sur son lit.

La diarrhée persiste, sans vomissements. Les pupilles sont égales et moyennes; le pouls un*peu irrégulier à 80; pas de mouvements convulsifs, ni de strabisme.

25 : Le malade tombe dans un demi-coma et succombe le 26 mars.

Autopsie. — Le cerveau présente toutes les lésions d’une méningo-encéphalite tuberculeuse. Exsudât verdâtre, gélatineux, flbrino-purulent au niveau du chiasmades nerfs optiques, à l’origine des scissures de Sylvius, et le long des artères sylviennes, au verrais superior du cervelet. Les méninges sont épaissies, opalines, adhérentes à l’écorce cérébrale et l’on distingue autour des vaisseaux quelques granulations tuberculeuses disséminées.

Au niveau de l’extrémité antérieure de la pointe du lobe sphénoïdal gauche, existe un foyer, gros comme une noisette, d’encéphalite. A ce niveau, les substances grise et blanche du cerveau sont ramollies, confondues en un tissu gris-rosé, friable, et parcourues par de nombreux vaisseaux d’un rouge vif.

Les poumons ne présentent à noter que deux ou trois petites masses nodulaires, crétacées, perdues et enkystées dans un parenchyme sain.

Rien à signaler dans les autres organes.

Toute la chaîne ganglionnaire située au-dessous du sternomastoïdien droit est profondément altérée. Chaque ganglion est gros comme une noisette ou une noix, facilement isolable, dur et roulant sous le doigt. A la coupe, on trouve un tissu, exsangue, miroitant et rappelant exactement Taspect de la pomme de terre ou plutôt de la pulpe du marron d’Inde.

Observation XV. — Inédite.

(Communiquée par M. Ri&al.)

Méningite tuberculeuse primitive.

La céphalalgie a débuté quatre mois avant les accidents graves à la suite d'un traumatisme sur la tête.

Le nommé X... entre le 29 novembre 4882 à l’hôpital Necker, service de M. Rigal.

Il est dans un tel état d’agitation qu’il est impossible de l’interroger. Il se plaint constamment de la tête en poussant des gémissements plaintifs ; par moments, le subdélirium fait place à un état légèrement comateux. Le malade est couché

sur le côté, les membres inférieurs fléchis et ramenés sous lui ; la face est rouge, les pupilles dilatées et égales. Légère contracture de la mâchoire inférieure, — La température = 37°. Pouls petit, régulier à 70.

30 novembre. Rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme, mais agitation moins marquée. Le malade se plaint toujours de la tête, et les douleurs sont si intenses qu’elles arrachent des cris plaintifs et prolongés. Il raconte cependant que, ayant fait, il y a quatre mois, une chute grave sur la tête, il souffre presque continuellement depuis de céphalalgie. Ces douleurs de tête sont allées en augmentant et depuis sont devenues intolérables. — Jamais d’hémoptysies. — On ne peut obtenir d’autres renseignements.

Un peu moins d’agitation que la veille. Pouls régulier, large, bien frappé, fréquent, à 110, Temp. = 36°. — Ventre aplati, vomissements presque continuels. — Urines légèrement albumineuses. Rien au cœur, ni aux poumons.

On porte le diagnostic de méningite, de nature probablement tuberculeuse, tout en faisant des réserves, en raison du traumatisme qui a amené une légère dépression sur la table externe du frontal.

Traitement : Purgatifs. Glace sur la tête et vésicatoire à la nuque. Potion : bromure de sodium et ammonium.

1®^ décembre. Même état avec dépression qui s’accentue de plus en plus. Ventre aplati en bateau. Pouls régulier, 96. Temp. = 38°,4. Raies méningitiques. — Obnubilation intellectuelle très marquée. Cependant, en pressant le malade de questions brèves et nettes, on peut encore obtenir quelques courtes réponses, oui, non, indiquant que l’intelligence est conservée, quoique très engourdie.

2 décembre. La dépression s’accentue encore davantage. — Temp. 39. Pouls régulier à 90. — Pupilles égales et légèrement dilatées. Respiration fréquente et suspirieuse. — Le malade ne répond plus aux questions, mais il est encore sensible et exécute de légers mouvements de défense quand on le pince.

3 décembre. Le malade meurt dans le coma.

Autopsie : Poumons : Congestion des bases. Pas de tuber • cules encore, bien qu’on les recherche attentivement.

Cerveau : Méninges très congestionnées. Tout d’abord, on ne trouve pas de granulations, mais un examen plus minutieux et plus attentif fait découvrir par transparence de très fines granulations de chaque côté des lobes sphénoïdaux, sur le trajet des sylviennes. Les lobes sphénoïdaux présentent un léger degré de ramollissement des circonvolutions au niveau de la partie la plus antérieure des deux premières circonvolutions temporales. Pas d’adhérence des méninges à la surface convexe du cerveau. Notable quantité d’hydrocéphalie.

Les granulations étaient d’une finesse extrême, grosses comme de très petites têtes d’épingles, grisâtres et placées le long des vaisseaux; elles résistaient à la pression, ne se désa-

grégeaient en aucune façon sous l’action d un filet d eau, et se voyaient surtout en plaçant les méninges sous l’eau ou en les regardant par transparence.

Sur la surface convexe des hémisphères, on voyait sur trois ou quatre points un léger exsudât fibrineux le long des vaisseaux.

Pas d’autres lésions cérébrales.

Observation XVI. — Inédite.

(Communiquée par M. Giraudeau).

Méningite tuberculeuse et fibreuse.—Néphrite tuberculeuse. Céphalalgie et vomissements quotidiens depuis trois mois. —Amaigrissement. —Albuminurie. — Température fébrile.

■ — Hoquet pendant trois jours. — Constipation. — Ventre en bateau. — Pouls fréquent et régulier. — La somnolence arrive sans avoir été précédée de dAlire. — Coma. — Secousses convulsives et mort.

F..., Marguerite, âgée de 35 ans, entre dans le service de M. Hallopeau, à l’hôpital Saint-Antoine, le 4 juin 1883. — Mère morte à 75 ans. Père mort à la suite d’un accident. ~ Un enfant à 16 ans. — Pas de maladies antérieures. — Quelques excès alcooliques. — A fait 4 mois de prison. Au sortir de prison (il y a trois mois), céphalalgie persistante. Depuis deux mois, vomissements quotidiens, alimentaires, faciles. Céphalalgie persistante. Amaigrissement.

Etat actuel. Amaigrissement prononcé, un peu de fièvre, 39,2 ; ■ vomissements bilieux, deux ou trois dans les vingt-quatre heures, sans effoiTs, peu abondants. Céphalalgie frontale. Constipation. Inappétence.

Rien d’appréciable à l’auscultation du cœur et des poumons. Pouls 90. petit, régulier. Urines rares, 600 gr. en 24 heures. Assez fortement albumineuses.

Régime lacté.

5 juin. Même état. M. 38,6 ; soir 39,2,

6 juin. Vomissements et céphalalgie persistent. Urines toujours albumineuses. M. 38,2 ; soir 38,4,

7 juin. Constipation opiniâtre. Hoquet. M. 3S,4; soir 38,6.

A juin. La céphalalgie violente persiste toujours. Le hoquet est continuel ; les pupilles égales et contractées. Les réponses sont lentes. M. 38,6; soir 38,2.

%juin. Somnolence qui va s’accentuant de plus en plus. Hoquet persiste. M. 38,8 ; soir 39.

10 juin. Coula complet. Pupille gauche plus dilatée que la droite. Nystagmus horizontal. Pas d’anesthésie. Ventre en bateau. Respiration irrégulière. Le hoquet a disparu. Urines toujours albumineuses. M. 38,6; soir 38,4. Pouls régulier, 100.

11 juin. Parésie de tout le côté gauche. Mouvements désordonnés de tout le côté droit. Secousses convulsives dans les muscles de la face du même côté. Nystagmus horizontal. Chute de la paupière droite incomplète. Pas d’anesthésie. Rétention d’urine. Ventre en bateau. M. 38 ; soir 38,2.

12 juin. Mort à 8 heures.

Autopsie. Dure-mère saine.

Pie-mère injectée. A la base, épaississement notable. Teinte opalescente au niveau du chiasma, de la protubérance et du bulbe. Filaments fibreux assez résistants au niveau de ce dernier. Teinte rosée du bulbe, légères taches ecchymotiques sous l’épendyme du plancher du quatrième ventric.ule.

Pas de tubercules appréciables au niveau de la base .sur les parties latérales des hémisphères, assez nombreux tubercules résistants, comme fibreux, du volume d’une tête d’épingle. Au niveau des circonvolutions temporales droites et gauches, quelques tubercules, trois ou quatre plus volumineux, faisant saillie à "la face interne de la pie-mère et laissant leur empreinte dans la substance cérébrale lorsqu’on enlève les méninges.

Hémisphères cérébraux un-peu ramollis, ainsi que le corps calleux et le cervelet.

Nulle part de pus dans les méninges. Liquide céphalorachidien un peu augmenté de quantité.

Poumons. Tubercules crétacés aux deux sommets. Congestion dans le reste de l’étendue.

Cœur sain.

Reins contenant des masses caséeuses.

Rien dans les autres organes.

Observation XVIL — Résumé.

M. Rigal in Bullet. Soc. Hôpitaux, (1879).

Méningite tuberculeuse dans un cas d’albuminurie simulant des accidents urémiques.

Une femme dé 21 ans, vigoureuse, sans antécédents héréditaires pouvant faire soupçonner la tuberculose, entre à l’hôpital trois mois après un avortement. Elle se plaint de céphalalgie, de perte d’appétit, de faiblesse générale. A ces phénomènes morbides, très peu accusés du reste, s’ajoutent de l’insomnie, de la soif, une diarrhée légère.sans ballonnement ni douleur de ventre. L’apyrexie est complète ; l’examen des poumons et du cœur ne fournissent aucun résultat. L’utérus est douloureux au toucher. Leucorrhée et douleurs brûlantes dans le vagin. Desquamation furfuracée sur toute l’étendue de la peau; urines albumineuses.

La malade racontait que trois semaines auparavant, elle

avait eu une maladie aiguë, fébrile, avec mal de gorge. Diagnostic : néphrite scarlatineuse et albuminerie ; les légers troubles cérébraux sont mis sur le compte de l’urémie. Pendant les jours qui suivent, tous les symptômes subséquents semblent venir confirmer ce diagnostic; l’albuminurie augmente de manière à donner 3 gr. 75 d’albumine par litre; il survient des douleurs rénales intenses, les urines prennent une couleur bouillon et il s’établit un mouvement fébrile qui se caractérise par une température de 39.4.

La fièvre dure pendant 2 jours, la température devient ensuite normale 37*', mais au même moment éclatent des accidents cérébraux caractérisés par une première période de délire bruyant, avec agitation, qui ne dure que quelques heures et par une seconde période de dépression constituée d’abord par de l’abattement, de la torpeur, du mutisme, puis par un coma de plus en plus prononcé, pendant lequel on voit survenir une légère raideur des membres qui n’est du reste que passagère, de la douleur pendant les mouvements que l’on imprime aux membres inférieurs, de la rétention d’urine et, peutêtre, un certain degré de paralysie du releveur de la paupière à droite. Pendant cette période comateuse la température oscille entre 38 et 37. ; au moment de l’agonie, la respiration devient un peu fréquente et on constate les signes d’une congestion de la base du poumon droit ; râles sous-crépitants et submatité. Mort dans le coma 7 jours après l’entrée à l’hôpital.

Autopsie : granulations miliaires dans le poumon, la plèvre, le voile du palais, le péritoire, l’utérus, le vagin.

Dans les méninges, nombreux tubercules miliaires particulièrement au niveau de la base du cerveau et de la scissure de Sylvius. Epaississements gélatineux infiltrés de liquide. Amas de grauulations confluentes et jaunes formant une masse dans la partie postérieure de la 2® frontale.

OsERVATiON XVIII. — Inédite,

Communiquée par notre maître M. Rigal.

Méningite tuberculeuse probable à forme insolite.

Cette observation est extrêmement intéressante, quoiqu’il lui manque le contrôle de l’autopsie. Cependant, en tenant compte des principaux phénomènes, la durée des accidents (20 jours) ; la céphalalgie ; le délire, (mélange d’agitation et de mélancolie); les symptômes bulbaires (fréquence et irrégularité du pouls, accès de dyspnée, paralysie du pharynx, nous croyons avec MM. Rigal, Lasègue et Gubler qu’il s’est agi ici d’une méningite probablemènt tuberculeuse.

Nous transcrivons cette observation prise au jour le jour et sans parti pris, en n’ayant garde d’y changer un mot, parce

que les réflexions qui accompagnent les examens du médecin donnent à cette relation un charme et un intérêt particuliers.

Le 12 décembre 1877, j’ai été appelé chez M“e P...

Je connais cette dame depuis 4 ans et lui ai donné des soins à diverses reprises pour une dyspepsie avec gastralgie et pour des souffrances utérines que j’ai considérées comme de l’hystéralgie, avec peut-être quelques poussées congestives.

Cette femme, âgée de 46 ans, est encore régulièrement menstruée, cependant je crois me rappeler qu’elle m’a dit avoir eu de temps en temps des retards de quelques jours. Elle est très nerveuse, facile à impressionner et à irriter ; elle est très active, très remuante et se donne beaucoup de mal pour mener sa maison et élever ses enfants. Elle est fiévreuse, agitée dans tout ce qu’elle fait. Bonne santé habituelle. Elle a eu 6 à 7 enfants. Pas de maladie antérieure de quelque importance. Pas d’hérédité nerveuse.

J’ai examiné l’utérus, il y a dix-huit mois, je l’ai trôuvé abaissé, un peu gros, comme un utérus qui a subi un certain degré d’arrêt dans son évolution. L’utérus, la région périutérine et les ovaires étaient alors le siège d’une sensibilité assez vive à la pression, mais on n’y découvrait aucune trace d’inflammation, aucune tumeur.

La maladie actuelle a débuté le dimanche 10 décembre, par un temps froid, humide et variable. Après avoir fait diverses courses, F... rentra chez elle et se plaignit bientôt de malaises, de frissonnements et de mal de tête ; elle se mit au lit et, cet état persistant, on me fit prévenir deux jours après.

Il existe, aujourd’hui, un mouvement fébrile bien net ; la peau est,chaude et moite; le pouls est à 108, assez ample. Face colorée. Céphalalgie occupant tout le crâne, mais plus forte au niveau du susciput ; un peu de sensibilité à la pression au niveau de cette région ; partout ailleurs, la pression est à peine douloureuse ; au niveau de l’émergence des nerfs sousoccipitaux, la pression est un peu plus pénible qu’au niveau des autres points d’émergence. Légère sensation douloureuse dans la gorge un peu de difficulté pour avaler; rien à l’inspection de la gorge. Anorexie complète. Langue un peu^ blanche. Ventre un peu météorisé et sensible au niveau de l’épigastre. Pas de sensibilité ovarienne ou utérine. Insomnie complète. Intelligence très nette,

La malade me raconte qua dans ces deux derniers jours elle a eu à plusieurs reprises de petits frissons suivis de chaleur et et de sueur.

En présence de ces caractères un peu rémittents de la fièvre, de l’anorexie, de l’intensité de la céphalalgie, je pensais à un embarras gastrique et je prescrivis un vomitif pour le lendemain.

13 décembre : la malade prend le vomitif; elle a des efforts répétés de vomissements, elle vomit quelques mucosités et un peu de bile, mais n’est pas soulagée.

14 décembre ; je revois la malade et je trouve que la situa-

tion n’a pas changé. La malade se plaint beaucoup de la céphalalgie et de l’insomnie ; elle dit avoir encore eu plusieurs frissons

L’examen le plus attentif de tous les organes ne me fait rien découvrir. L’insuccès du vomitif, la persistance de la fièvre, sous forme rémittente, l’opiniâtreté et la diffusion de la céphalalgie, des poussées de sueurs assez fréquentes me portent à penser que je pourrais bien me trouver en présence d’une grippe anormale.

Je prescris 0“,70 de quinine.

15 décembre : la céphalalgie est moindre, le pouls est tombé à 92“; la malade a eu moins d^agitation et d’insomnie; elle'se trouve mieux. Le sulfate de quinine a déterminé à peine quelques bourdonnements. La malade a pu prendre quelques cuillérées de potage. Continuation de la quinine.

Le soir, chloral 1 gr.

16 décembre : mauvaise nuit, agitation ; le soulagement de la veille ne s’est pas maintenu ; mêmes plaintes au sujet de la céphalalgie et de l’insomnie. En précisant ce qu’il en est de la céphalalgie, je remarque que la douleur s’est localisée au niveau de la région sincipitale, dans un espace de 7 à 8 centim. La douleur a pris les caractères d’une brûlure que la malade compare à la brûlure des sinapismes qu’on lui à mis la veille. La pression est à peine douloureuse, sauf au sommet du crâne dans un point très limité; il y a là une sorte de cloü hystérique.

La malade a devant moi des pandiculations, des bâillements répétés ; elle est agacée, découragée; elle se plaint beaucoup de l’insomnie et de l’agitation des nuits.

L’alimentation est toujours insignifiante. Lê chlOral a fait dormir pendant 20 minutes.

Pour la première fois surgit dans mon esprit l’idée d’une fièvre hystérique. Je suis conduis à ce diagnostic par le siège et les caractères singuliers de la céphalalgie, l’existence du clou hystérique et la survenance de tous les phénomènes nerveux dont j’ai parlé.

Je supprime le sulfate de quinine qui me parait inutile, et je prescris 12 gouttes de teinture d’acônit et 3 gr. de chloral pour le soir.

17 décembre : Aucun changement, insomnie, agitation; le chloral n'’a amené qü’un sommeil de 20 minutes La malade trouve que les médicaments la fatiguent. Mêmes bâillements, pandiculations. Alternance de dépression et d’agitation ; tantôt voix mourante et tantôt voix forte.

Je supprime toute médication, et je me borne à faire nourrir la malade autant qu’elle veut avec du lait, des bouillons, des potages.

18 décembre : rien de nouveau. La malade â toujours de la fièvre. Je prends une température le matin : 39o,2. L’insomnie étant toujours très pénible, je prescris 15 milligr. de morphine.

19 décembre ; aucun résultat, rien de changé. Même douleur brûlante au sinciput. Même agitation nerveuse. Même insomnie, P. à 104°. T. 38°,4. Je supprime toute médication. La malade sè plaint de ne pouvoir avaler et d’avoir une sensation de constriction qui l’étouffe. C’est un serrement, ce n’est pas une boule.

20 décembre à 5 heures du matin : on vient me chercher en toute hâte. La malade se mourait, disait-on. J’accours et je trouve que la malade recevait les derniers sacrements.

On me raconte que la veille au soir, la malade a pris un lavement qui lui a bpbouillé (sic; le ventre. La nuit s’est engagée dans les mêmes conditions de malaise, d’insomnie, de constriction à la gorge. Vers quatre heures du matin, la malade a senti le ventre gonfler et s’est sentie étouffer; elle avait des sueurs, les mains froides. Elle a eu le sentiment qu’elle allait mourir et a fait appeler un prêtre en toute hâte.

Arrivé près de la malade, j’ai constaté que la respiration était calme, que le faciès était naturel sauf un peu de pâleur, que le pouls était bien frappé à 104°, que les mains étaient un peu froides et moites, que le ventre était légèrement ballonné et que l’examen le plus attentif des différents viscères ne faisait rien découvrir. J’ai conclu qu’il s’était produit probablement une attaque de dyspnée hystérique. J’ai rassuré tout le monde et prescrit une potion avec 2 grammes d’esprit de mindererus et du grog par cuillerée à café tous les quarts d’heure.

Le soir, la malade était revenue dans le même état que la veille. P. 100". T. 38°,4.

21 décembre : rien à noter.

22 décembre ; toujours les mêmes phénomènes; de plus, l’intelligence me paraît troublée. La malade se plaint vivement de paquets de nerfs qui se tortillent, se roulent dans son ventre, se gonflent, se serrent, lui donnent comme des coups de griffe (sic). Elle simule avec la main tous les mouvements des paquets denerfs; elle demande qu’on Pen débarrasse; elle paraît très découragée. 11 y a évidemment un commencement de délire.

23 Décembre. Le délire s’est accentué et prend la forme mélancolique ; la malade ne parle plus des paquets de nerfs, mais elle se lamente, se désespère, dit qu’elle va mourir. Elle ressasse toujours le même thème avec un ton égal, un air dégoûté, sans animation, sans expression et sans demander du secours. Pouls à 120, tantôt rapide et tantôt lent. T. 380,2. Même insomnie, même anorexie. La malade ne se plaint pas de la tête, ni de la constriction de la gorge.

Les urines analysées pour la première fois contiennent un léger nuage d’albumine par l’acide et la chaleur; elles donnent un précipité abondant de carbonates et d’urates. Jusqu’à ce jour elles ont été peu abondantes et ont toujours présenté l’aspect d’urines fébriles. Elles réduisent le Fehling et paraissent contenir du sucre en petite quantité.

Souffle doux à la base du cœur au 1" temps, que j’ai déjà constaté quand le pouls s’accélère. — Constipatiofi (magnésie 2 cuillerées à café).

24 Décembre. La malade ne se plaint plus ; la scène a changé. La malade fait machinalement tout ce qu’on veut ; boit, mange ; elle demande souvent à manger ; elle se trouve bien, n’accuse aucune douleur. Quand on ne l’interroge pas, elle ne dit rien, regarde d’un air indifférent ou paraît plongée dans ses pensées.

Pouls très irrégulier, séries de pulsations rapides et séries de pulsations plus lentes, en moyenne de 120 à 130.

Depuis hier, 5 garde-robes par la magnésie contenant beaucoup de matières fécales.

Rien dans l’attitude de la malade n’annonce un danger, mais dans la crainte que ce délire ne persiste ou qu’il ne survienne quelque chose d'imprévu, je provoque une consultation avec M. Lasègue.

2.5 Décembre. Consultation à 5 h. 1/4. On nous raconte que la malade a dormi environ 2 heures. Elle a déliré toute la nuit parlant toujours de sa fin prochaine, de cercueil, etc. Dans la matinée, elle a eu beaucoup d’agitation pendant 2 à 3 heures ; elle voulait se lever, on a été obligé de la maintenir dans son lit. Elle s’est alimentée convenablement et a pris 5 potages, 1 œuf, du jus de viande et plusieurs tasses de lait et de bouillon.

Nous la trouvons dans l’état suivant : Faciès altéré, amaigri, regard indifférent ; elle ne paraît s’occuper de rien autour d’elle; c’est au point qu’on dirait que la vision est abolie. Elle est affaissée, repose sur le côté droit. Pour l’ausculter, on est obligé de la soulever de force, elle tombe dans les bras comme une masse inerte. Les conjonctives sont injectées, la face moyennement colorée. Quand on l’interroge, elle répond par quelques mots sans suite n’ayant aucun rapport avec la demande ; cependant on la prie de regarder l’heure qu’il est à une montre, elle regarde avec attention et répond sans hésitation 5 h. 40, ce qui était exact. — La peau est chaude; le pouls bat 128 fois, il est mou, dépressible. Rien aux poumons, au cœur, au ventre; celui-ci est souple, sans météorisme. Par moment, un peu d’anhélation.

M. Lasègue, considérant la durée et la persistance du mouvement fébrile, l’état du collapsus cérébral, pense que nous devons nous trouver à la période ultime d’une maladie inflammatoire diffuse du cervau, comme une méningite subaigue à forme exceptionnelle. Il n’avance cette idée qu’avec précaution, n’ose se prononcer sur la nature de la maladie cérébrale, mais il croit pouvoir affirmer celle-ci, et porte le pronostic le plus grave ; il s’attend à une mort prochaine. Il dit qu’il n’a vu cette forme de délire qui est plutôt une absence de raisonnement qu’un délire et dans lequel il n’y a aucune conception délirante déterminée, il ne l’a vu, dis-je, que dans la période ultime des maladies cérébrales diffuses, principalement dans

la paralysie générale, à la période de démence. Cette absence de raisonnement n’appartient, dit-il, qu’aux formes graves des maladies du cerveau.

Les opinions émises par M. Lasègue ne me paraissent ni très claires ni très nettes; je partage son opinion relativement au pronostic, tout en gardant cependant plus d’espérance. Je ne comprends pas bien cette maladie cérébrale qui, pendant 15 jours, ne s’est caractérisée que par une céphalalgie singulière l à forme de brûlure) sans nausées ni vomissements, sans convulsions, sans paralysie, sans troubles de l’intelligence. Les premiers troubles intellectuels ne sont survenus que depuis 3 jours et encore semblaient-ils consister dans une interprétation bizarre des sensations abdominales {paquets de nerfs] plutôt que dans un vrai délire; sur tous les autres points l’intelligence était très nette.

Je ne sais pas ce qu’il y a dans ce cerveau, mais j’avoue que rien ne m’autorise à admettre une grosse lésion anatomique ; je trouve que la situation est un peu analogue à celle qui existe dans les maladies ataxiçiues pendant la période de collapsus qui succède à un délire violent (variole, fièvre typhoïde, etc.). Je me demande s’il n’y aurait pas là une sorte de névralgie, de collapsus cérébral sans lésion notable, résultant de l’insomnie, de l’absence d’alimentation et de la fièvre pendant 15 jours sur un sujet un peu surmené et nerveux. Je considère la reprise de l’alimentation depuis hier comme une bonne chose et non comme un phénomène cérébral une sorte de manque de raisonnement, comme le dit M. Lasègue.

Nous prescrivons 6 paquets par jour : calomel 0,05 et oxyde de zinc 0,20 centigr.; le soir 0,02 centigr. d’extrait de belladone.

25 Décembre à 8 h. du soir, on vient me dire que la malade présente une turgescence avec rougeur de tout le visage ; je fais appliquer un vésicatoire à la nuque et prescris des sinapisations répétées.

26 Décembre. Un peu moins d’abattement que la veille ; l’œil est un peu meilleur et la langue est plus humide. Même délire incohérent, alternance de mutisme et d’agitation légère pendant laquelle la malade prononce des mots sans suite. Aucune paralysie. Habituellement, raideur générale, résultat d’une contraction des muscles que la malade effectue sans qu’on sache pourquoi ; elle serre les mâchoires, étend les bras ou fléchit les doigts avec force et reste dans cet état pendant plusieurs minutes. Elle a une grande tendance à porter tout le corps à droite. Elle tremble légèrement quand elle exécute un mouvement ou tire la langue. Elle garde les attitudes que l’on donne à ses membres pendant quelques secondes, comme dans un état semi-cataleptique. Sensibilité au pincement intacte.

Etat fébrile : pouls à 120, très régulier. Poussées à tout instant de sueurs peu abondantes.

La malade urine sous elle. Elle se gratte à chaque instant les lèvres, le nez, la poitrine et la région sacrée et s’écorcherait si on ne la surveillait.

Pas de garde-robe; ventre souple, ni rétracté, ni météorisé.

Rien au cœur ni auxp oumons.

L’alimentation se fait toujours bien.

Les yeux sont toujours injectés ; le regard est indifferent ou hagard.

27 Décembre. Même situation que la veille en tous points.

28 Décembre. Aggravation sensible. Plus d’abattement que les jours précédents où la malade se levait assez souvent sur son séant, prononçait des mots sans suite et cherchait à sortir de son lit. Aujourd’hui, elle est plus prostrée et se remue beaucoup moins.

Même délire. Par moments, les .yeux sont 'grandement ouverts et hagards. Assez souvent, toutes les demi-heures environ, accès de dispnée consistant en 30 à 40 respirations profondes et précipitées après lesquelles la respiration reprend son type normal.

Pouls oscillant entre 130 et 144, à peu près régulier; cependant les pulsations ne sont pas toutes absolument également distantes ni frappées. Peau chaude, un peu moite.

Ventre météorisé d’une manière notable. Râles sous-crépitants volumineux aux deux bases des pommons, indiquant de la congestion hÿpostatique. Langue un peu sèche, gorge couverte de mucosités comme dans l’angine des typhiques.

Déglutition difficile; la malade ne prend que quelques cuillerées à café de bouillon ou de vin de temps en temps.

M. Gubler est appelé en consultation. Il constate les mêmes phénomènes; déplus, il trouve que le côté gauche du visage se contracte moins bien, et comme la malade se sert plusV'olon' tiers de ses membres gauches que de seS membres droits (ce que j'attribue à ce qu’elle est toujours couchée sur le côté droit), il serait disposé à admettre un commencement de paralysie alterne. Son diagnostic serait ; méningite avec un foyer 'plus accentué clans la région bulbaire ; peut-être y ativsài-il dans la protubérance Uü le bulbe un petit foyer de ramollissement.

Prescription : glace Sûr la tête, 6 ventouses sur Tes épaules ; injection matin et soir de 0,20 centigr. de bromhydrate de quinine.

Le soir, même situation. Pouls à 144. La malade avale encore plus difficilement. La paralysie alterne ■{??J me paraît encore moins appréciable que ce matin.

En y réfléchissant de plus en plus, je pense qübn effet il faut dire méningite, et, étant donnée la durée de Cette maladie; son début si insolite, j’avoue que je serais porté à dire méningite tube'rculeuse, cette maladie affectant les formes les plus diverses.

29 Décémbre. Même état que la veille. Pouls à 144, faible: Respiration fréquente à 40, avec de petits accès de mouve-

ments respiratoires plus fréquents au nombre de 10 à 12 en 7 à 8 secondes. Aucune paralysie plus accentuée. La sensibilité est conservée; la malade sent très bien la piqûre d’une injection sous-cutanée d’éther. Perte de connaissance^ regard vague, mutisme ou marmotement de mots sans suite. Carphologie. Ni tremblement ni soubresauts des tendons. Langue assez sèche. Gorge tapissée de mucosités. Angine pultacée de moyenne, intensité comme dans la fièvre typhoïde. Ventre météorisé. Incontinence d’urine.

Mort dans la journée.

Mes impressions sont toujours les mêmes. Je crois à une méningite, probablement tuberculeuse, ayant affecté les parties postéro-inférieures des méninges (pas de paralysie, fréquence du pouls et accès de dyspesie, phénomènes bulbaires).

Tout cela a été obscur, et une vérification anatomique eût été bien nécessaire.

Observation XIX. — Personnelle.

Hydrocéphalie et méningite tuberculeuse ultime chez un tuberculeux.

Tuberculose pulmonaire avancée; pneumothorax. — Pendant quelques jours, changement de caractère, mauvaise humeur, réponses malveillantes. — Vingt-quatre heures avant la mort ,. agitation, délire et coma. — Ni vomissements, ni lenteur ni irrégularité du pouls.

Le nommé L.. âgé de 36 ans, journalier, entre le

2 avril 1883 à l’hôpital Necker, dans le service de M. Rigal.

Les antécédents de ce malade sont relativement bons. Toutefois, il buvait beaucoup et était devenu manifestement alcoolique; il est entré une fois à Ste-Anne pour delirium tremens.

Il y a six ans, il a eu à gauche une pleurésie avec grand épanchement. (Une ponction aurait donné issue à environ 2 litres 1/2 de liquide.) — Depuis quelque Temps, L... s’est beaucoup affaibli, a maigri, a toussé et craché beaucoup, et, il y a quelques jours, il a ressenti subitement dans le côté gauche de la poitrine une douleur intense qui s’est ensuite accompagnée d’une grande gêne respiratoire.

Etat actuel (3 avril) : Le malade présente une légère excitation cérébrale qui se manifeste par de la rudesse et du mauvais vouloir dans ses réponses. Il a de la fièvre, est oppressé, il tousse continuellement. On constate à gauche les symptômes d’un hydro-pneumothora:^ (matité, bruit de flot, etc.).

7 avril : Il a été pris, la nuit dernière, d’un délire assez agité ; il poussait des cris et a cherché à se lever plusieurs fois.

Ce matin, il est plongé dans un état demi-comateux. La

respiration est courte et précipitée, à 60 par minute ; elle est pourtant assez régulière et n’offre pas le type Cheyne-Stokes. Le pouls est rapide, faible et irrégulier à 120. La température

On constate une raideur générale des membres, surtout du côté gauche, mais pas de contracture bien franche. La sensibilité paraît aussi un peu obtuse de ce côté. La face est par moment congestionnée; on y voit ausssi une légère hémiplégie gauche; ce côté de la face semble un peu effondré par rapport à l’autre ; la, commissure labiale est plus abaissée, et l’aile du nez obéit au courant d’air respiratoire. Inégalité des pupilles, la gauche est plus contractée. La tête est plus, particulièrement penchée du côté gauche. — Le ventre n’est ni ballonné ni excavé. Tache méningitique très nette. Incontinence d’urine. Pas de gârde-robe. Pas de vomissements.

L’urine retirée de la vessie ne contient pas de sucré, mais donne par les reactifs un léger nuage d’albumine.

La mort survient dans la nuit.

Autopsie, f'36 h. après la mort.j~ Encéphale : à l’ouverture du crâne, on trouve le cerveau comme bombé, gonflé et tendant la dure-mère. A l’incision de celle-ci, on voit sur la face convexe des hémisphères, au-dessous de rarachnoîde, une grande quantité de sérosité, surtout du côté droit. A ce niveau, il semble que les circonvolutions sont revêtues d’üne couche de liquide un peu louche ayant 2 à 3 mm. d’épaisseur. — Les faces convexes des hémisphères sont bombées, comme si les ventricules contenaie^nt beaucoup de liquide. Les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés de sang. A la face inférieure on observe, au niveau du chiasma et tout le long des deux scissures de Sylvius, que la pie-mère est épaissie, gonflée de sérosité infitrée dans ses mailles. Les deux lèvres delà scissure sont assers intimémént adhérentes, il faut de petits coups de bistouri pour les séparer. Mais à l’examen le plus attentif, en remuant sous l’eau la pie-mère, on ne reconnaît pas trace, à l'œil nu, de granulations tuberculeuses. Il existe bien, disséminés par ci, par là, le long des vaisseaux , de petits points blanchâtres, les uns à peine perceptibles, les autres un peuples gros, mais il suffit de les toucher à peine ou d’y faire tomber un filet d’eau pour les faire changer de place et disparaître. De même, aussi, la pie-mèré qui tapisse le cervelèt contient bien aussi guelques points blancs qu’avec un examen attentif on reconnaît être opaques, mais ils disparaissent par le lavage. Tout porté donc à croire jusqu’ici qu’on à affairé à des grumeaux de fibrine. En pratiquant Tés deux coupes de Flehsig, sans séparer les hémisphères, on constate que la' substance du centre Ovale est assez résistante, qu’elle est piquetée en rouge par la coupe des vaisseaux assez injectés. Les noyaux centraux paraissent absolument intacts, mais il existe une dilatation notable des ventricules latéraux et l’on y constate une quantité de liquide assez considérable. Le tiTgone et le

septum lucidum sont ramollis. La région du bulbe est particulièrement saine. Aucun e.xsudat autour des nerfs. Les tissus sont absolument vides de caillots.

Moelle. A l’incision des méninges spinales, il s’écoule une notable quantité de sérosité de même coloration que celle qui baignait l’encépbale. Pas de lésions méningées à l’ceil nu. Les vaisseaux qui descendent, verticalement le long des faces de la moelle sont congestionnés, surtout au niveau de la région lombaire. .

Poumoîrs ; cl. droff. Eruption confluente de petites granulations grises dans tout le lobe supérieur et la partie supél’ieure du lobe moyen. Dans le lobe moyen, pneumonie tuberculeuse avec quelques granulations.

b. ganc/ie. Ratatiné, induré, réduit à une lame de î centimètres d’épaisseur, de. 20 centimètres de hauteur et de 7 à 8 de profondeur, appliquée-contre le médiastin. A la coupe, il est farci de granulations et par place on observe des travées fîbroïdes de pneumonie chronique. Epanchement très abondant d’air et de liquide louche non purulent dans la plèvre gauche.

Les autres- viscères n’offrent rien de particulier, sinon que le foie est gras et petit, et que l’intestin grêlé porte par endroits dé petites éruptions de tubercules affectant la forme annulaire.

Quelques tubercules du rein.

Observation XX, — Inédite.

Communiquée par M. Comby.

Tuberculose méningée chez un.phtisique. Début par attaque epiplepliforme.

Mort dans la journée.

D..., Ernest, 40 ans, menuisier, présentant les signes d’une tuberculose pulmonaire avancée, entre à l’hôpital Lariboisière, le 17 février 1880 (service de M. Proust).

Depuis le 7 janvier dernier, cet homme présente des symptômes de sciatique adroite; les douleurs sont très vives et n’offrent que des rémissions passagères, sous l’influence des narcotiques Nous essayons le traitement par les aimants; nous maintenons deux gros aimants dans son lit, en regard du membre droit, pendant plusièurs jours et nous obtenons un soulagement très notable.

L’amélioration se continuait lorsque le malade est pris tout à coup, le 14 avril, d’un accès d’étouffement avec resolutioii générale, respiration stertoréuse, écume à la bouche. En l’examinant attentivement, on voit qu’il offre le type , de la respiration Cheyne-Stokes ; il est plongé dans le coma, ne

répondà aucune excitation et ne tarde pas à succomber le jour même^ sans aToir repris connaissance.

A I’autopsie, faite le 16 avril, on trouve, outre les lésions pulmonaires, une méningite tuberculeuse, à foyers disséminés, superficiels, sans adhérences notables.

Les granulations tuberculeuses siègent surtout au niveau de la base : mais elles ne sont abondantes en aucun point. Beaucoup d’hydrocéphalie.

, Observation XXL — Résumée.

(M. Hallopeau in th. Gardin, 1873, p. 60),

Tuberculose méningée chez xlne femme de 74 ans, cachectique et albuminurique. — Mort en 36 heures.

Cachexie tuberculeuse assez avancée. Pas de phénomènes cérébraux apparents.

13 janvier. L’état général s’est aggravé, affaiblissement considérable et altération des, ti'aits. L’affaiblissement est allé en augmentant toute la journée d’hier et cette nuit. La surveillante dit que cette nuit la malade n’a fait qu’un cri. Ce matin, elle est presque agonisante, ne parle plus, a les yeux demifermés ; elle pousse de temps en temps un cri plaintif. Toux quinteuse. Eschare au sacrum. Pouls assez fort et fréquent. Notable quantité d’albumine dans les urines. Pas de sucre.

, Mort le 14.

Autopsie.

Sérosité louche assez abondante dans, les mailles de la piemère. Granulations tuberculeuses dans les scissures de Sylvius. Quelques-unes sur la convexité. Ventricules un peu délatés. Congestion intense des vaisseaux de la pie-mère. La membrane peut être enlevée partout sans entraîner de substance cérébrale.

Tuberculisation pulmonaire avancée.

Observation XXII. — Inébite.

(communiquée parM. Richardière).

Méningite tuberculeuse ultime, chez une femme atteinte de tubercidose pulmonaire.

Délire erotique dans les actes et les paroles survenant b jours avant la mort Pas d’autres phénomènes méningitiques notables.

X.>., 24 ans, coturière, entre à l’Hôtel-Dîeu en mars 1882, salle Sainte-Anne, service de M. Empis.

Cette malade, enceinte de 8 mois, entre k l’iôpital pour être soignée d’une tuberculose pulmonaire datant d’un an environ. Elle est très amaigrie, très affaiblie, surtout depuis le début de sa grossesse. Elle présente aux deux sommets de la poitrine les signes stéthoscopiques de la tuberculose pulmonaire au 2® degré (matité, râles sous-crépitauts}»

Après trois semaine de séjour à l’hôpital, elle accouche d’un enfant à terme, bien constitué. L’accouohemet se fait bien, les suites en sont heureuses. Mais à peine délivrée, la malade

f )résente une exagération considérable des signes de tubercuose pulmonaire, La grossesse a donné un coup de fouet à la marche de la maladie.

Trois semaines après l’accouchement, nous constatons des signes évidents d’excavation pulmoimire (souffle caverneux, gargouillement, etc.j ^

. tbi mois enwon après l’accouchement, sans cause appréciable, la malade se met à divaguer. Son délire fut d’abord sans fixité, portant sur toutes choses. Il était impossible d’obtenir de X.., une réponse raisonnable.

Ce délire ne s’accompagnait d’ailleurs d’aucun trouble du système nerveux. Pas de contracture ni de paralysie, pas de troubles oculaires, pas de rétractions du ventre, pas d’inégalité du pouls.

La température est toujours restée normale le matin, avec une légère exacerbation le soii%

Huit jours après le début de ce délire vague, la malade fut prise de délire à forme érotique. Oette iemme qui semblait avoir toujours été d’une conduite régulière se met à tenir des propos obscènes,à prendre des attitudes passionnelles. A toutes les questions qu’on lui posait, elle répondait par des paroles ordurières.

Toutes ses paroles, tous ses actes étaient empreints d’un notable étatsatyriasique.

Et tout -cela, sans aucun autre phénomène méningitique.

Cet état dura 4 à 5 jours, et la malade mourut.

A l’autopsie, lésions cavitaires des poumons.

Il existait un épanchement arachnoïdien assez considérable et une forte congestion de la pie-mère. Enfin, on trouvait de nombreux tubercules miliaires à la base du cerveau et sur la convexité des hémisphères.

Observation XXIII. — Inédite.

Communiquée par M. Geffrier.

Méningite Uihercideuse hémorrhagique.

Ganglions tuberculeux du cou. Tuberculose pulmonaire récente. Délire suMi dont la violence s’accroît'pendant.trois

joiirs jusqu’à devenir excessive; puis coma qui entrahie la mort en quelques heures.

Fièvre modérée; ni vomissement, ni ralentissement dii poids pendant le délire.

Granulations discrètes des méninges. Fluxion intense des vaisseaux de Vencéphale qui amène une hémorrhagiesousarachnoidienne.

■ L..., âgé de 20 ans^ employé aux finances, est amené le 16 mars 1883, dans le service de M. Millard, salle Saint-Louis, lit n» 19.

Trois jouas avant son entrée, le malade est allé le matin à son bureau où il a pu travailler; le soir, on l’a ramené chez lui, il avait du délire; mais nous n’avons aucun renseignement sur ce qui s’est passé jusqu’au moment de son entrée à l’hôpital, le matin du 16 mars.

Il porte au cou des traces de scrofule anciennes et récentes. Il y a au côté droit du cou un engorgement ganglionnaire considérable.

Il arrive avec un délire excessivement violent qui se prolonge jusque vers 1 h. de l’après-midi; puis il tombe dans un état de torpeur qui aboutit bientôt au comale plus complet.

Dans la matinée, on constate, malgré son agitation, qu’il existe quelques râles dans les deux côtés de la poitrine. Le ventre est rétracté, sensible à la pression, sans taches rosées lenticulaires. Pas de vomissements. Il se plaint souvent de la tête.

La température est à 38®, le pouls à 112.

Le même jour, à 4 h. du soir, on le trouve dans le coma, en état de résolution complète. Il n’y a a pas eu de garde-robe, malgré l’administration de 30 gr. d’huile de ricin. Incontinence d’urine.

Les pupilles sont égales, dilatées toutes deux et insensibles à la lumière.

La tache méningitique se produit facilement et persiste longtemps.

Il pousse par moments de grands soupirs en dehors desquels la respiration est si faible qu’on l’entend à peine à l’auscultation ; la sonorité de la poitrine est normale.

Pas de bruits morbides au coeur. Pouls à 80.

Vers 6 h. 1^2, il est pris d’une sorte de râle trachéal accompagné de hoquet ; on s’aperçoit qu’il rend par la bouche un peu de sang spumeux.

Mort à 7 h. du soir.

Autopsie le 18 mars, 38 h. après la mort.— Poumons : Granulations tuberculeuses aux deux sommets.

Encéphale. Congestion générale très intense de la pie-mère à la convexité. A la base, se trouve une diffusion sanguine en nappe, du sang noirâtre coagulé formant dans l’épaisseur de la pie-mère une couche d’une épaisseur moyenne de 2 millimètres. Cette couche d’infiltration sanguine s’étend d’avant en

arriéré, depuis le chiasma des nerfs optiques jusqu’au sillon bulbo-protubérantiel, dans le sens transversal d’un lobe sphénoïdal à l’autre < On ne voit pas de granulations tuberculeuses le long des vaisseaux à ee niveau ; il est vrai de dire, que s’il y en a, elles peuvent facilement passer inaperçues au milieu de cette infiltration hémorrhagique.

A la convexité, on voit une seule granulation d’apparence tuberculeuse sur une petite branche artérielle émanée de la sylvienne,

Sur une coupe de la protubérance, pn voit que l’infiltration sanguine n’est pas limitée à la pie-mère, mais pénètre dans torte l’épaisseur du pont de Varolejsous forme de traînées qui semblent suivre la direction des vaisseaux et sont produits par du sang coagulé, noir. Entre ces traînées, se trouve un pointillé hémorrhagique uniforme, à grains très rapprochés Cette lésion occupe toute l'étendue de la protubérance.

Le vermis supérieur du 'cervelet présente une lésion absolument semblable, seulement les traînées formées par les caillots cruoriques occupent l’interstice des lamelles.

Les pédoncules cérébraux nt les pédoncules cérébelleux supérieurs ne forment qu’une bouillie diffluente au milieu de laquelle on voit de nombreux petits caillots. Cette lésion s’étend à toute la partie inférieure et postérieure des deux couches Optiques, et ; à la portion du lobe sphénoïdal qui avoisine la fente de Bichat; elle existe aussi, mais moins prononcée, à la partie la plus postérieure de la face inférieure du lobe frontal.

Dans la région la plus externe du corps strié, on voit des lacunes périvaseulaires, d’où il semble que des caillots se soient détachés pendant la coupe.

Observation XXVI. Inédite.

Communiquée par M. Combÿ.

Tiibefculoêe pulmonaire. — Plaque de méningite tuberculeuse limitée au voisinage du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions fronto-pariétales.--^ Début subit par hémiplégie.

La céphalalgie ne survient que trois semaines après Vhémiplégie.

Le nommé C... (Gabriel), serrurier, 24 ans, entre à l’hôpital Lariboisière le 12 juillet 1877, service de M. Proust, pour une hémiplégie droite datant de trois semaines. Cette hémiplégie est survenue brusquement, au milieu d’une pleine santé, et a frappé les deux membres et la face. Pas d’aphonie.

Aujourd-’hui, le malade peut marcher en traînant la jambe droite ; la sensibilité est abolie du même côté. Les organes des sens sont également touchés quoique à un faible degré .

l’ouïe et la vvie sont également diminuées à droite. Pas de troubles trophiques. L’examen de la poitrine, en montrant le cœur intact, fait découvrir des craquements au sommet droit; le malade est donc tuberculeux, bien que l’état général soit resté satisfaisant.

Le 25 juillet, le malade accuse des douleurs vives dans le côté gauche de la tête. Ces douleurs l’empêchent de dormir ; on est obligé de lui faire des piqûres de morphine pendant trois jours. En même temps se montrent des vomissements bilieux incessants. On provoque une vive douleur par la pression sur les points d’émergence du trijumeau.

28 juillet. — L’agitation et le délire sont survenus. Le malade est plongé dans une profonde stupeur et ne répond plus aux questions qu’on lui pose. La pression est très douloureuse sur les globes oculaires qui présentent des convulsions de temps à autre. Anesthésie généralisée. Réflexes abolis à droite, conservés à gauche. Raideur du cou. Sueurs profuses, surtout à droite. Constipation; incontinence d’urine.

31 juillet. — L’examen ophthalmoscopique fait découvrir :

-gouv Yœil droit : papille peu distincte, veines foncées et très grosses, artères très petites; sur la partie interne de la macula est une tache blanchâtre qui ressort assez nettement sur les parties voisines ; 2“ pour Yœil gauche : papille rouge et vascularisée, à bords nets; veines très larges; artères très réduites et filiformes. :

Dans l’après-mjdi, le malade présente une gêne extrême de la respiration, avec teinte asphyxique. Les yeux sont tantôt en strabisme externe, tantôt en déviation conjuguée à gauche.

Nouvel examen ophthalmoscopique à 7 heures du soir :

1® œil droit : papille diffuse; veines grosses, tortueuses, remplies d’un sang très foncé ; artères invisibles par place. Tache blanchâtre au bord interne de la macula. Hypermétropie.

œil gauche ; cornée dépolie; papille plus distincte qu’à droite.

Mort à 10 heures du soir.

Autopsie, 36 heures après la mort. — Les méninges cérébrales présentent une congestion très intense et par plaques, surtout du côté gauche. On aperçoit en avant et en arrière du sillon de Rolande quelques petites taches blanchâtres qui sont constituées par du pus.

Rien à la base. Rien au niveau des scissures de Sylyius.

Sérosité assez abondante dans les ventricules.

Méninges blanchâtres et épaissies au niveau du vermis superior du cervelet.

Sur l’hémisphère droit, on peut enlever facilement la piemere qui n’est pas adhérente aux circonvolutions. Du côté gauche, au contraire, au niveau de la partie postéro-supérieure du sillon de Rolande, sur le sommet des circonvolutions frontale^ et pariétale ascendantes, et à la face interne de l’hémisphere sur tout le lobe paracentral, on aperçoit un très grand

nombre de petites granulations tuberculeuses. La pie-mère ainsi criblée de granulations est très adhérente à la substance grise sous-jacente, de sorte qu’on ne peut l’enlever sans entraîner en même temps des lambeaux de substance cérébrale ramollie.

A la surface des autres circonvolutions, on ne trouve rien d’anormal.

Sur des coupes vertico-transversales pratiquées d’après le procédé de Pitres, on ne trouve aucune lésion apparente des noyaux gris, ni du centre ovale. La partie postérieure de la capsule interne et la région occipitale n’offrent aucune lésion à l’œil nu.

Rien au niveau du cervelet, de la protubérance, du bulbe, des ventricules.

Le cœur est sain.

Les poumons.présentent aux deux sommets des granulations tuberculeuses; elles sont plus nombreuses à droite.

Observation XXVII. -- Inédite.

Communiquée par M. Gombault médecin des hôpitaux

Plaque de méningite tuberculeuse exactement limitée aux circonvolutions motrices.

Cachexie tuberculeuse. Faiblesse subite sans perte de connaissance dans les membres du côté droit. Peu à peu l’hémiplégie se complète. Embarras de la parole sensibilité obtuse dans les régions parésiées. L’hémiplégie s’améliore, puis s’aggrave ; secousses convulsives dans les muscles de la face sans perte de connaissance. Aphasie ; pupilles dilatées, affaiblissement de l’intelligence et mort. — Ni vomissements, ni irrégularité, ni lenteur de pouls.

Legas B. pâtissier, âgé de 22 ans, entre dans le service de M. Gombault à l’hôpital Tenon le 31 juillet 1882.

A Paris depuis 11 mois, le malade n’a eu antérieurement aucune affection sérieuse ; ses parents habitent la [Bretagne, vivent encore et ne paraissent atteints d’aucune affection diathésique. Il exerce à Paris le métier de pâtissier ambulant, et semble avoir été soumis à beaucoup de privations.

Il y a 4 mois, à la suite d’un refroidissement, il fut pris de bronchite ; depuis ce temps-là, il a toujours toussé. Il a beaucoup maigri ; n’a jamais eu d’hémoptysie.

A son entrée, nous trouvons des signes bien nbts de phthisie à gauche : submatité et râles cavernuleux. On trouve également à droite quelques craquements. Le malade est fébrile. — Poscriptions ; 0,50 suif, de quinine. Pot. calm. Vésicatoire.

On continue le sulfate de quinine pendant quelques jours ; la fièvre tombe, mais les lésions pulmonaires progressent rapidement.

Le 12 août, onnons raconte que le malade a été pris pendant la nuit d’une paralysie du côté droit ; cette paralysie est venue sans perte de connaissance; le malade a senti d’abord une faiblesse dans la jambe, puis dans le bras; en quelques minutes, il s’est aperçu qu’il était paralysé de tout le côté droit.

Cette paralysie n’es pas complète ; il existe encore quelques mouvements peu étendus, il est vrai, plus marqués au membre supérieur,

La sensibilité quoique très obtuse est qn peu conservée.

Le côté droit de la face semble légèrement œdémateux, L’or* biculaire est atteint ; la langue est un peu déviée. La parole est embarassée, la prononciation des mots très difficile, mais quand on présente au malade un objet, il en dit le' nom immédiatement. Il n’existe pas d’aphasie.

Les réflexes de la pituitaire et de la conjonctive sont abolis à droite. Pas de troubles oculaires, Le tic tac d’une montre perçue à 0,30 oentim, de l’oreille gauebe ne l’est qu’à 8 de la droite.

Le soir, les mouvements du côté droit sont plus libres ; la sensibilité est retardée mais moins obtuse que ce matin.

Le 13 août, la motilité est èneore améliorée; le malade peut porter le bras à la bouche.

Le soir, Phémiplégie est complète.

14 août, au moment de la visite du matin, en examinant le malade nous voyons d'abord les zygomatiques du coté droit se contracter a mtervales assez espaces. Bientôt les contractions se rapprochent, gagnent tous les muscles de la face, et meme l orbieulaire. Qette attaque dure environ 1 minute 1/2: elle n est pas accompagnée de perte de connaissance. Les pupilles sont très dilatées.

Aujourd hui. le malade ne peut plus dire le nom des objets qu on lui présente, tels qu un crachoir ou un livre ; il reconnaît une cuiller.

Le 17 août ; La paralysie reste complète; l’aphasie est maintenant très nette ; à toutes les questions le malade répond invariablement oui-

La conjonctive droite suppure un peu, Les pupilles sont toujours très dilatées,

Le 20 août Le malade peut aujourd’hui prononcer quelques mots, il parvient même à se faire comprendre. Aucun changement dans la motilité.

Le -22 août. Aphasie complète ; le malade répond touiours oui.

Du 22 au au 27 août, l’état reste sensiblemeut le même; le côté paralysé semble être le siège de douleurs assez vives. Le malade chaque matin désigne avec air pleurard son bras droit. Est-ce par ce qu’il en souffre, est-ce par ce qu’il est désolé de voir la paralysie persister ? Nous ne pouvons à cet égard que faire des suppositions.

Il meurt le 27 août, sans avoir eu de convulsions, ni de vomissements, ni d’irrégularité du pouls.

A l’autopsie, oii trouve les poumons farcis de tubercules, le sommet gauche offre une grande excavation.

Les reins, le foie sont congestionnés, mais non plus que sur le péritoine, on n’y découvre de granulations tuberculeuses. La vessie est remplie d’urine ; le malade semble avoir eu de la rétention dans ses derniers moments.

Le cerveau est enlevé sans difficulté; la dure-mère n’est nulle part adhérente. D’une façon générale, les méninges semblent un peu épaissies, mais tandis qu’à droite on ne trouve rien d’anormal sinon cet épaisissement peu prononcé d’ailleurs, on constate au contraire du côté gauche des lésions intéressantes.

De l’extrémité externe de la scissure de Sylvius, se dirigeant obliquement en haut et en arrière, s’étend une bande large de 1 cent. 1/2 environ au niveau de laquelle les méninges contiennent des granulations très apparentes. Oes granulations sont rangées le long des vaisseaux ; on en compte de 8 à 10 par centim, carré ; elles semblent un peu plus nombreuses vers la partie inférieure. En avant et en arrière, cette ^one est assez nettement limitée,

La substance cérébrale sous-jacente est d’une consistance moins ferme que celle de l’hémisphère correspondant. La décortication est aussi moins facile, et en enlevant les méninges à gauche, on enlève de la substance cérébrale au niveau de la zone où l’on trouve des tubercules.

Oette zone comprend la frontale et la pariétale ascendantes, elle s’étend jusqu’au lobule paracentral ; le pied des frontales antérieur est également atteint.

La substance corticale adhérente aux méninges à ce niveau est ramollie suivant une épaisseur variable qui semble être sur les coupes d’environ 1 centimètre.

Les noyaux centraux sont parfaitement sains. Au niveau du chiasmaetde la protubérance, on ne voit pas à l’ceil nu de granulations tuberculeuses. Les méninges sont simplement un peu épaissies.

L’olive cérébelleuse gauche est un peu ramollie : elle est déprimée et légèrement grisâtre.

Rien d’apparent sur une coupe de la protubérance.

OB&BIiY4TI0N XXVIII. — RBSUMÉ.

In-thèse de Gardin, 1873.

Plaques de méningite tuberculeuse localisée. Cachexie tuber” culeuse. Raideur et tremblement subits d’un côté du corps. Douleurs de tête. Mort en 10 jours sans vomissements ni modifications notables du pouls.

Malade, âgée de 28 ans, entre le 20 mars dans le service de

M. Vulpian, à la Pitié, pour une tuberculose pulmonaire avancée.

Début subit des accidents cérébraux par une sensation d’engourdissement et de raideur dans le membre supérieur gauche et le côté gauche de la face. Rien dans la jambe de ce côté. Ces accidents durent 3 à 4 jours.

21 mars : Douleurs d’oreilles très vives; pas de surdité. Pas de points douloureux à la pression. Deux injections hypodermiques de morphine. Grande amélioration, nuit calme.

24 mars : Douleurs d’oreilles persistantes. Emplâtre belladoné.

27 mars : Amélioration. Douleurs moins vives.

29 mars : La malade accouche facilement d’une fille. La jambe gauche est agitée par moments d’un tremblement, œdème au niveau des malléoles.

Mort le 4 avril, dans le marasme.

Autopsie le 6 avril. — Cavité crânienne : Pas de lésions du crâne, ni de la dure-mère. Dans la scissure de Sylvius droite, granulations grises très nombreuses. Pas de lésions des nerfs ni des vaisseaux de la base. Pas de granulations dans les membrades qui revêtent l’isthme encéphalique. Le long des vaisseaux qui se trouvent en rapport avec les anfractuosités du lobe moyen droit, se voient des traînées de nature puriforme, irrégulièrement distribuées en petits îlots. Du côté gauche, dans la partie correspondante, on ne trouve que 2 ou 3 petits îlots de matière puriforme. A la partie supérieure des circonvolutions qui limitent la grande scissure médiane antéro-postérieure et un peu en arrière du milieu du bord supérieur de cette scissure, à droite, on voit dans^ les membranes une plaque de matière puriforme au voisinage de la-

Ï uelle se trouvent de très fines granulations tuberculeuses, -ucune autre lésion dans les diverses parties de l’encéphale. Moelle : Pas d’épaississements des méninges, pas de granulations apparentes.

Poumons : Grosses lésions tuberculeuses.

Observation XXIX. — Personnelle.

Plaque de méningite tuberculeuse, limitée au voisinage du lobule paracentral, et de la partie supérieure de la zone fronto-pariétale. Tuberculose généralisée.

Depuis, un an, changement de caractère et d’habitudes. Actes inexplicables. Début par raideur dans un membre inférieur et difficulté de la marche. La gêne augmente peu à peu et le bras devient malhabile. 5 jours après, la céphalalgie apparaît. L’hémiplégie se complète et s’accompagne de contracture et d’épilepsie spinale. Fièvre rémittente due à tuberculisation généralisée. Quelques vomissements après les quintes de toux.

Le pouls est resté rapide, excepté à la fin de la maladie où il est descendu pendant quelques heures à 66.

C..., doreur, âgé de 21 ans, entre à l’hôpital Necker, dans le service de M. Rigal, le 26 décembre 1882.

Antécédents héréditaires : Plusieurs tuberculeux dans la famille.

Antécédents -personnels. fCes renseignements nous ont été fournis par la mère du malade.J Bien que d’une constitution assez faible, n’a jamais été malade. Bon ouvrier, assez rangé dans ses habitudes. Depuis un an, son caractère avait changé; il était devenu irritable, sombre et se grisait parfois, ce qui ne lui arrivait jamais auparavant. Il quitta sa mère pour aller demeurer tout seul.

Un mois environ avant le début des accidents, il entra chez un marchand devin, but différentes liqueurs et fit ensuite appeler le patron pour lui dire qu’il avait de l’argent et qu’il refusait de pa-yer. On le conduisit au poste de police où il passa la nuit. Le lendemain il se fît réclamer par sa mère et offrit alors de payer. Du refus qu’il avait opposé la veille il ne put donner aucune explication raisonnable.

Le 17 décembre, neuf jours avant son entrée à rhôpital, il s’aperçut, en allant à son travail, que le pied gauche devenait lourd et qu’il avait quelque peine à traîner la jambe. Ce fut la première manifestation importante qu’il remarqua; il est vrai que depuis trois semaines environ il toussait un peu et avait maigri.

Bientôt le bras du même côté devient plus faible, plus maladroit, bien qu’il pût encore s’én servir un peu.

Le 22 décembre, les douleurs de tête commencèrent ; il fut dans l’impossibilité de marcher; il garda le lit et n’eut jamais de perte de connaissance. . ^

A son entrée, on constate l’existence d’une hémiplégie incomplète du côté gauche. Le bras exécute encore quelques mouvements volontaires, mais le membre inférieur ne peut être détaché du lit; la marché est à la rigueur possible, malgré la contracture des muscles. Exagération du réflexe rotulien. Pas d’atrophie musculaire appréciable. Retard de la sensibilité dans tout le côté gauche.

De ce même côté, un peu de parésie faciale, avec intégrité de l’orbiculaire.

Le cœur et les vaisseaux sont sains.

. Poumons : légère submâtité sous la clavicule gauche, râles de bronchite dans les deux sommets. .

En arrière, matité dans toute l’étendue du sommet, avec râles sibilants.

Toux assez fréquente, qui a commencé depuis un mois, en même temps que de l’enrouement. Les quintes de toux s’accompagnent parfois de vomissements. Il n’existe pas de constipation; le ventre n’est pas ballonné. Un peu de fièvre le soir. Le pouls est régulier à 80.

janvier 1883. — Au moment où nous voyons le malade.

nous le trouvons dans un état â peu près Sérnblable à celui qui vient d’être décrit. ^

Le membre inférieur est paralysé et légèrement contracturé. La paralysie est moins marquée dans le membre supérieur, où elle occupe principalement le deltoïde ; en effet, le bras ne peut être écarté du tronc ; l’avant-bras est faiblement fléchi ou étendu ; la main se ferme avec asseè: de force.

Si l’on vient à redresser brusquement la pointe du pied, on provoque une trépidation très manifeste. Lé malade tousse peu et ne se plaint que de maux de tête qui reviennent par paroxismes. L’intelligence est parfaitement nette. T., matin, 37,8 ; soir, 39. Pouls, 88,86.

2 et 3. — Pas de modifications notables. La température reste, le matin, au-dessOüs de 38 ; le soir, elle monte à 39. Le pouls, régulier, oscille entre 86 et 96, Lé malade accuse urtë doUleür à l’anUs, où noUs constatons l’existencè d’une ulcération qüi se prolonge dans le rectum ; à bords taillés â pic ; à fond rouge, grânülèux. Ulcération sans doute tuberculeuse.

4 . — Matin, 37,4 ; soir, 39,2. Pouls régulier, 82,94. 0. est devenu très irritable dans la soirée ; il a une querelle avec le garçon dé salle et l’injurie.

5. — T., matin, 39. Obtusion intéllêCtUellé. Lès rêproches adressés au malade sur sa conduite dé la veille le laissent absolument indifférent. Soir, 39,2. Mutisme complet. La paralysie du membre supérieur augmente. Les mouvements de la main sont moins libres.

6. 7. — Même état de torpeur. Ni Constipation, ni rétraction du ventre.

8., ^ Mâtin, 38,8. il a eu la nuit dernière de violentes crises dé douleurs céphaliques. Î1 a crié pendant plusieurs heures : « Oh.! ma tête ; oh ! ma tête I » Agitation extrême * il â renversé la table de nuit. La trépidation qu’on provoque én redressant la pointe du pied est dé plus en plus nîarquéé.

Soir, 39,2. Pouls régulier, 96. Prostration profonde. 0. ré^ pond a peine aux questions ; Cependant, il paraît les comprendre. Du cote paralyse,la sensibilité persiste, quoique affaiblie. Incontinence d urine et des matières. Raie dite méningétique. Le Ventre n’est pas rétracté.

9. — Matin, 38,2. P. 90. La prostration n’a fait que.s’accentuer. Il est difficile de tirer du malade quelques réponses intelligibles. La toux est beaucoup moins fréquente, La raideur musculaire dans les membres du côté gauche persiste ; les doigts sont fléchis; on peut les étendre, mais ils reviennent aussitôt à leur première situation. Là conjonctive oculaire gauche contient un peu de pus. Devant la lumière, 0. persiste à tenir les paupières fermées. Il résiste énergiquement lorsqu’on lès soulève, il les contracte, la gauche ^us faiblement que la droite.

Les pupilles sont égalés, moyennement dilatéës. Pas de strabisme. Cet état de torpeur semble un peu volontaire ; il suffît, en effet, de s’approcher du malade et dé l’èxaminer pour

qu’elle s’accroisse sensiblement. Il a horreur du moindre derangement qu’on lui occasionne. Quand on s’éloigne, il ouvre spontanément lés yeux et regarde ; il les ferme dès qu’on s’approche. La faradisation des muscles indique une contraction normale à droite, plus faible du côté gauche. La trépidation spinale est facile à provoquer. Raie dite méningitique très évidente. Alternatives de rougeur et de pâleur de la face. Le ventre n’est ni rétracté, ni ballonné. Diarrhée. Le pouls régulier est descendu ce soir à 66.

- 10. -r- Même état. De temps en temps, marmottements. Matin, 38,2. Soir, 39,4. P. 78, 84.

11 — Matin, 38,2. Soir, 39,2. Torpeur cérébrale plus profonde. Parfois il ouvre les paupières et agite la main droite comme pour saisir un objet qui passerait devant ses yeux. Sa mere est venue le voir dans la journée. Il l’a reconnue et lui a dit quelques mots.

12. •— La température s’élève dans la journée. Le pouls de* vient plus rapide, 120. Etat semi-comateux. On lui fait boire difficilement un peu de lait.

13. — Matin, 38,4. Soir, 40. Decubitus dorsal sans aucun mouvement. Paupières closes. Conjonctives purulentes. Pupilles égales. Pas de strabisme.

Rétention d’urine. Ventre non rétracté.

La sensibilité est obtuse partout, mais beaucoup plus affaiblie du côté gauche,,' le pincement de la peau de ce côté n’est pas perçu. A droite, il réveille quelques mouvements de défense.

La trépidation spinale provoquée est beaucoup moins intense ; elle ne dure que quelques secondes. Même affaiblissement du réflexe rotulien. En outre, la raideur musculaire du côté paralysé a fait place à une paralysie flaccide. En secouant un peu le malade, en Texcitant, on parvient à le réveiller un peu ; il ouvre les yeux, regarde, prononce quelques paroles ; « J’ai mal, j’ai mal, » et voilà tout. Ôn le fait asseoir pour l’ausculter; il comprend et aide lui-même au mouvement.

Respiration, 30. Pouls, 132.

Quelques instants après, abandonné à lui-même, il retombe dans la torpeur.

. Soir : Même état. Respiration pénible. Pouls 142.

a janvier. Ce matin, coma dont il est impossible de le tirer. T, 39“8. P. 159. Resp. 48. Face cyanosée, couverte de sueur. Rétention d’urine. A la partie inférieure de l’abdomen, la vessie dessine une tuméfaction globuleuse» Les deux fosses iliaques sont un peu déprimées.

Soir* Collapsus. T. 40°2. Pouls, 159. Resp. 50. La diarrhée

f iersiste; elle n’a pas cessé depuis 5 jours. En excitant le maade, on parvient à lui faire ouvrir les yeux. On tente de lui faire boire un peu de lait. A chaque déglutition, le liquide pénètre dans le larynx et occasionne des secousses de toux. Dans

l’après-midi, on lui présente du laitj il dit encore « je veux boire de l’eau », On ne peut obtenir d’autres paroles.

Il meurt dans la nuit.

Autopsie, — Encéphale : A l’ouverture du crâne, les méninges semblent très congestionnées. Quelques granulations de Pacchioni font saillie à la partie antérieure.

La dure-mère incisée, on constate que la partie attenante à la faux ccrébrale est assez intimement adhérente aux lèvres de la scissure interhémisphérique. Cette adhérence va en augmentant à mesure qu^on s’avance de la .partie moyenne pour paraître à la partie postérieure.

Voici ce que l’on constate sur les hémisphères :

Hémisphère gauche : A la face interne quelques granulations (3 à 4) du volume d’une petite tête d’épingle. La membrane sous-jacente est transparente. Tout le long de l’arête qui sépare la face interne de la face externe, existe une accumulation de petits tubercules blancs jaunâtres confluents, constituant une petite fausse membrane de 1 à 2millim., adhérente aux circonvolutions. Cette infiltration tuberculeuse ne s’étend que sur 1 à 2 centimètres de la face externe. Celle-ci, dans sa moitié antérieure, présente un état un peu opalin. On y voit aussi une accumulation assez notable de petites granulations, au niveau des anfractuosités et des circonvolutions. Dans sa moitié postérieure, elle ne porte aucune granulation, mais la substance cérébra,le y paraît très congestionnée, etl’onvoit se dessiner sur la pie-mère tous les petits vaisseaux gorgés de sang.

Hémisphère droit : Sur la face interne, le tiers antérieur et le tiers postérieur sont recouverts d’une sérosité transparente à travers laquelle on voit les arborisations vasculaires. A la partie postérieure on voit quelques granulations. Dans le tiers moyen, c’est-à-dire dans la région du lobule paracentral, dépassant cette région d’un centimètre en avant et en arrière, envahissant en avant la partie interne et supérieure du pied de la première frontale, en arrière s’étendant un peu sur les circonvolutions du lobule pariétal supérieur, mais plus développée, plus épaisse, plus jaunâtre au niveau même du lobule paracentral qu’elle recouvre d’une carapace de 2 à 3 eentim.; à ce niveau, disons-nous, on constate la présence d’une membrane formée d'une agglomération de tubercules. En s’enfonçant vers la face interne, la confluence des granulations est moindre ; elles sont relativement abondantes, mais ne constituent plus une fausse membrane. L’épaisse fausse membrane dont nous avons parlé est très adhérente au tissu sous-jacent; quand on essaie de l’arracher, on entraîne avec elle ce tissu qui est ramolli. Elle s’étend sur la face externe. Au niveau de la pariétale ascendante elle est très mince et n’adhère pas. Au contraire, dans toute la portion de la frontale ascendante qui donne attache à la première frontale et jusqu’au point où vient s’insérer la première portion, elle est très adhérente. Somme

toute, lef3 lésions corticales, une fois la fausse membrane enlevée, ne sont visibles à l’œil nu, autour du lobule paracentral, que dans l’étendue d’un centimètre. Ces granulations assez nombreuses, grosses comme une tête d’épingle, se voient encore dans les anfractuosités de la moitié supérieure du sillon de Rolando. Pour le reste de l’hémisphère, fa seule lésion appréciable est un œdème du tissu cellulaire sous-arachnoidien et de la pie-mère. Cette" membrane a ses vaisseaux gorgés de sang. Elle se détache assez facilement des circonvolutions sous-jacentes qui sont un peu rouges, piquetées et semblent un peu ramollies.

Face inférieure : On constate une remarquable intégrité. La première est assez congestionnée, mais ne présente nulle part trace de tubercules.

Rien au cervelet, si ce n’est un piqueté assez intense à la coupe.

Toutefois, en observant les scissures de Sylvius, on trouve la pie-mère adhérente aux deux faces et portant un certain nombre de granulations.

■ Les ventricules moyen et latéraux contiennent une très petite quantité de liquide.

Différentes coupes, en montrant la substance cérébrale très congestionnée, permettent de constater la parfaite intégrité des noyaux gris centraux.

Moelle. — F Face antérieure: Congestion assez intense des' vaisseaux. Le renflement lombaire est diminué de longueur. La face interne de la dure-mère est légèrement dépolie et d’un aspect un peu rosé.

1“ Face postérieure : Les vaisseaux sont aussi très congestionnés. Le renflement lombaire est transformé en une tuméfaction molle, retenue parla pie-mère sous laquelle on voit sa surface d’un blanc nacré contrastant avec le reste de la moelle qui est d’une coloration rosée. Sa longueur est*d’un centimètre et demi; sa largeur de 1 1/2. Au-dessous, la queue de cheval avec des vaisseaux gorgés de sang. La dure-mère est rugueuse, comme chagrinée. On y voit de^ petites granulations presque imperceptibles. A un examen très attentif, on constate en un ou deux points, à la partie inférieure du renflement cervical, deux ou trois tubercules bien nets. La dure-mère devient plus lisse à la partie inférieure.

Poumons — 1° Droit : Le lobe inférieur est très congestionné. Il est le siège d’une éruption confluente par places de tubercules gris et transparents. L’éruption existe aussi, mais moins accentuée, dans le lobe moyen. On trouve des tubercules crétacés dans le lobe supérieur; autour d’eux, dans tout le lobe, éruption intense de petites granulations grises.

2“ Gauche : Le lobe inférieur très congestionné contient quelques petits tubercules. Le lobe supérieur contient deux grandes dépressions qui le divisent en trois; il y existe une éruption confluente de granulations très fines.

1i épiglotte et les cordes vocales portent des granulations

assez nombreuses. Petites ulcérations sur la face supérieure des cordes vocales iniférieures.

Intestin : Quelques ulcérations tuberculeuses.

Foie: De volume normal, un peu gras; par places, quelques points jaunâtres suspects qui semblent être des tubercules. Rate ; Paraît saine.

Reins Un peu gros et un peu gras.

Double eschare au sacrum.

Ulcérations tuberculeuses à l’anus.

Observation XXX.

(MM. Bàrié et du Castel, Soc. anat, 1881.)

Plaque de méningite tubercuteuse recouvrant les circonvolutions fronto-pariétales et le lobule paracentral. Tuberculose pulmonaire. — Etourdissement brusque et monoplégie du membre inférieur. — Hyperesthésie cutanée et crampes douloureuses de, ce membre. — La paralysie s’étend{au membre supérieur précédée dephéno'mènés douloureux, t° 38, pouls 84 ; puis délire, tranquille ; les pupilles se dilatent, le pouls devient irrêgidier. — Somnolence et coma .— Mort en trois jours.

Robert, Th., âgé de 27 ans, conducteur d’omnibus, entre à la clinique médicale de l’hôpital Neckerle 8 mai. Cet homme, dont le père et la mère sont atteints -d’une bronchite chronique, est lui-même malade de la même affection depuis trois ans ; il à beaucoup maigri et a dû interrompre plusieurs fois son travail. Jamais il n’a eu d’hémoptysie,! mais depuis six mois il est atteint d’une aphonie complète.

Depuis vingt jours environ, la toux - a considérablement augmenté, et le malade, perdant de plus en plus ses forces, remarque de plus qu’il avait de l’œdème des membres inférieurs; il dut cesser tout-à-fait son travail, mais pouvait encore faire quelques courses. Il y a six jours, en traversant une rue, il fut pris d’étourdissement, sinon de perte complète de connaissance ; il tomba à terre, et, en revenant à lui, il était paralysé de la jambe gauche. '

Transporté à l’hôpital quelques jours après cet accident, nous constatons chez le malade une paralysie motrice complète, occupant tout le membre inférieur gauche, avec crampes douloureuses fréquentes dans le mollet, et hyperesthésie cutanée manifeste. Le membre supérieur gauche a conservé la motilité; cependant, depuis avant-hier, le malade accuse des picottements et un peu d’engourdissement à l’extrémité des doigts. Du côté des poumons, nous trouvons tous les signes d’une tuberculisation au 3® degré : soufle caverneux intense, craquements humides, matité complète au sommet droit, en

arrière et en avant. Rien dans les autres organes, — T. 38, pouls 84. Diarrhée et aspect cachectique.

Le surlendemain, la paralysie s’étendait au b.ras gauche, d’abord simple parésie, mais bientôt paralysie totale avec sensation de froid aux extrémités des doigts ; en même temps, le malade était pris d’une somnolence continuelle, avec délire tranquille ; les pupilles se dilataient, le pouls devenait irrégulier et à peine perceptible, et, en moins de trois jours, le malade ainsi frappé d’hémiplégie gauche, la face exceptée, succombait dans le coma.

Autopsie du cerveau. — Le sillon de Rolande, du côté droit, est coiffé par une plaque de méningite fîbrino-purulente, de deux à trois millimétrés d’épaisseur , à la face externe du cerevau ; cette plaque recouvre toute la largeur des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes dans leur partie supérieure; elle a une forme triangulaire à sommet inférieur, le sommet se trouvant à trois centimètres environ de la partie la plus élevée de la scissure. En écartant les lèvres de la scissure, on voit que la plaque de méningite, qui n’est 'plus visible extérieurement, descend dans la profondeur de la scissure jusqu’à l’union de la moitié inférieure et de la moitié supérieure du sillon. En détachant la plaque méningitique, on arrache un peu de matière cérébrale.

A la face interne du cerveau, la plaque se continue jusqu’au niveau de la circonvolution du corps calleux où elle se termine en pointe ; elle, recouvre donc le lobule paracentral. A la surface du lobe carré existe également une petite plaqne de méningite. Sur la face externe du cerveau, on voit quelques granulations disséminées, sans trace de méningite. A la face inférieure du bulbe, les méninges sont légèrement épaissies. A la base du cerveau il n’y a pas de lésions méningitiques.

Observation XXX bis. — Inédite.

(Communiquée par M. Baloer, médecin des Hôpitaux).

Tuberculose pulmonaire sans phénomènes cérébraux prémonitoires, aphasie subite qui se complète péu à peu et s’acccompagne d’hémiplégie. Affaiblissement progressif et mort. Ni vomissements, ni irrégularités du pouls, ni convulsions, ni contractures.

Lauver... Louis, âgé de 30 ans, imprimeur, entre le 2 novembre 1882, au n» 5 des baraques de Thêpital Saint-Louis.

Cet homme est atteint de tuberculose pulmonaire, et il est possible qu’il ait eu la syphilis, bien qu’il l’ait nié ; il porte sur le dos, les fesses et les cuisses, dés cicatrices plissées et blanchâtres dont il ne peut expliquer l’origine. Aux poumons, les lésions paraissent s’être localisées à gauche dès le début de la

maladie actuelle; il y a déjà du souffle et des râles caverneux au sommet gauche^ tandis qu’au sommet droit on ne trouve que des râles.sous-crépitants muqueux; crachats muco-purulents abondants ; sueurs nocturnes. Dyspnée légère, l’amaigrissement n’est pas très marqué, les forces sont assez bien conservées. La maladie semble d’ailleurs marcher lentement, et il se produit pendant les premières semaines une amélioration assez marquée des symptômes locaux sous [l’influence des vésicatoires.

Le 25 mars 1883, il se plaint d’une certaine gêne de la parole. Il dit qu’il se sent gêné, qu’il ne sait plus parler; il s’interrompt parfois brusquement avec stupeur, le regard fixe. Il arrive pourtant à dire tout ce (^u’il veut avec un peu d’effort. Aucune céphalalgie, aucun phénomène de paralysie, à part cette singulière difficulté de la parole, il est dans son état habituel.

26 mars, même situation.

27 mars au soir, la difficulté de la parole a subitement augmenté, il en a conscience et appelle la religieuse du service pour lui faire remarquer son état, avec de grands efforts, il parvient à dire quelques mots saccadés. « Je ne peux plus parler... Je ne sais pas ce que j’ai... »

28 mars au matin, on constate une hémiplégie droite incomplète, pas de déviation faciale, mais grande faiblesse du bras et de la main droite, il peut se tenir debout, mais il marche avec peine et en traînant le pied droit sur le sol. Pas d’anesthésie ni d’hyperesthésie. Au lit, il garde toujours le décubitus dorsal immobile, le faciès indifférent. Pas de. vomissements, pas de constipation, pas d’incontineuce d’urine pas de convulsions ni de contractures.

Les pupilles sont tantôt contractées, tantôt dilatées et inégales. Il boit beaucoup et avec une certaine satisfaction. Malgré son état de stupeur, ou plutôt d’indifférence, il paraît avoir conservé un peu da sa présence d’esprit, lorsqu’on lui parle, il fait un effort pour répondre, se penche en avant avec un mouvement des bras, il tousse, ouvre la bouche pour parler, mais sans prononcer un mot. C’est plus que de l’aphasie, c’est de la mutité. Une ou deux fois seulement, il arrive à prononcer le mot oui. On essaie inutilement de le faire écrire, la plume lui échappe des mains. 11 paraît comprendre un peu ce qu’on lui dit; il indique le côté gauche dé la tête, quand on lui demande où il souffre.

Il exécute certains mouvements au commandement, tire la langue, essaie de serrer la main, se lève et se recouche quand on le lui dit, et fait toujours un effort pour répondre. Il sait indiquer ses besoins, demander à boire, se faire donner à temps rürinoir et le bassin.

Mais s’il entend, on ne sait s’il comprend les paroles; il paraît comprendre plutôt le geste que la parole, et exécute sur Un mouvement, indicateur des actes qu’on lui a vainement commandé à haute voix.

Du 29 mars aul®*' avril, le malade reste absolument dans le même état, mais la paralysie augmente, il peut encore mouvoir la main droite, mais il ne peut plus serrer et laisse échapper les objets.

2 Avril. — La paralysie a beaucoup diminué ; l’état de mutité est toujours le même.

3 Avril. — Son état s’est aggravé, la faiblesse est très grande, la sensibilité très émoussée, presque abolie. Etat d’indifférence et de stupeur.

4 Avril. — Le malade s'est levé plusieurs fois pendant la nuit, et l’on trouve son hémiplégie droite encore diminuée. Mais lo faciès paraît encore plus mélancolique ; le malade est dans la stupeur, le regard fixe, les pupilles très dilatées. Le pouls est à 120.

6 Avril. — La prostration a augmenté, les lèvres sont fuligineuses ; il y a incontinence d’urine et des matières fécales. Dans la journée il tombe dans le coma avec stertor interrompu seulement par quelques mouvements convulsifs. Il meurt le 7 avril, à sept heures du matin.

Autopsie. — Poumon droit : Adhérences nombreuses avec sclérose; trois cavernules au sommet. ^ Poumon gauche : Caverne considérable au sommet ; infiltration tuberculeuse grise presque généralisée ,. cœur normal. Rien de particulier du côté du foie, de la rate, des reins, du péritoine et de l’intestin. ' ■

Encéphale. — La dure-mère se détache facilement du crâne, son incision laisse écouler une assez grande quantité de sérosité. — Du côté de l’hémispère droit, on ne trouve sur la piemère que quelques granulations disséminées, sans méningite. Sur l’hémisphère gauche, au contraire, la. pie-mère est très épaissie, congestionnée, infiltrée d’exsudats jaunâtres très abondants, qui dessinent les sillons qui séparent les circonvolutions. Cette méningite n’occüpe, toutefois, que la partie moyenne de l’hémisphère, et est très exactement localisée de la manière suivante ;

1° A la partie postérieure de la troisième frontale et dans toute l’étendue de la scissure de Sylvius ; 2® à la scissure de Rolande; 3® à la scissure temporale parallèle; 4® à la face interne de l’hémisphère; le sillon calloso-marginal.^

Les exsudats inflammatoires pénétrent profondément dans ces sillons et débordent sur la face convexe des circonvolutions, principalement à l’origine de la scissure de Sylvius. La piemère est adhérente; la substance corticale des circonvolutions ne paraît pas ramollie.

Les coupes du cerveau ne montrent rien d’anormal vers les parties centrales; on voit très nettement, sur la coupe des circonvolutions, des granulations grises pénétrant dans l’épaisseur de la couche corticale. Les ventricules sont un peu dilatés ; rien de particulier du côté du bulbe et du cervelet. L’examen a porté sur des morceaux de substance cérébrale découpés dans la scissure de Sylvius et la scissure parallèle. Il

a été fait après durcissement dans l’alcool absolu ; les coupes ont été colorées avec le picro-carmin.

A un faible grossissement, on voit gue les coupes comprennent la méninge et son prolongement jusqu’au fond de la scissure, plus la substance cérébrale adhérente dans une certaine étendue.

f® Méninge. — La pie-mère présente naturellement les altérations de beaucoup les plus importantes. Elle est très épaissie ; les exsudats se sont amassés dans les sillons de maniéré à les remplir et à écarter notablement les circonvolutions l’une de l’autre. Ces exsudats sont formés de fibrine et de globules blancs. On les rencontre partout, ils engaînent les vaisseaux ou forment des masses volumineuses sur leurs parties latérales. Ces exsudats fibrino-leucocytiques sont en continuité directe avec des masses opaques et granuleuses qui enveloppent aussi les vaisseaux et qui sont irrégulièrement disséminées dans l’étendue de la méninge, Ces masses, qui représentent les granulations tuberculeuses, entourent complètement les petits vaisseaux qu’elles compriment, et enveloppent partiellement les gros vaisseaux. Elles remplissent quelquefois leurs gaines lymphatiques qui so trouvent dessinées comme si elles avaient été injectées. Ces granulations sont ordinairement formées de cellules nombreuses, serrées en masse compacte, très granuleuses ; on en trouve aussi qui sont formées de cellules rondes assez volumineuses, dont le noyau se colore fortenient par le carmin (cellules épithéliales) et qui présentent même quelquefois plusieurs noyaux.

Les vaisseaux présentent les altér-ations qu’on trouve habituellement dans les lésions tuberculeuses. Leurs parois sont vivement enflammées et infiltrées .de jeunes cellules. D’autres sont remplies de caillots cruoriques ou anciens, formés en grande partie de globules blancs. Quelques vaisseaux sont même oblitérés et remplis par le bourgeonnement produit par l’inflammation tuberculeuse dans leur cavité. Ces lésions vasculaires témoignent en résumé, non seulement d’une inflammation extrêmement violente, mais aussi, et par conséquent, d’une grande gêne de là circulation.

2” Substance cérébrale. — Elle paraît à peu près normale sauf dans le point où elle est en contact immédiat avec la méninge. Là, en effet, l’inflammation gagne la partie la plus superficielle de la substance cérébrale qui se trouve infiltrée de jeunes cellules. En plusieurs points, cette inflammation pénètre jusqu’à une certaine profondeur, les gaines lymphatiques des vaisseaux qui plongent dans la substance cérébrale sont remplies de cellules. On trouve même quelques nodules

f >eu volumineux dont le centre est devenu opaque et granueux. Il y a donc bien évidemment de la périencéphalite tuberculeuse, très superficielle, il est vrai, et relativement peu intense, si on la compare à la méningite.

Observation XXXI,

(M. Ballet, in Arch. de Neurologie 1883j.

Plaque de méningite tuberculeuse localisée au voisinage du lobule paracentral.

Dans le cours d’une tuberculose pulmonaire, engourdissement subit du membre inférieur. Dans le mois qui suit, 4 attaques d’épilepsie partielle; l’hémiplégie se complète. Pas de troubles de la sensibilité. Fièvre. Deux jours avant la mort, légère céphalalgie, agitation, dyspnée intense, rapidité du pouls. Pas d’autres phénomènes cérébraux,

Cos... âgée de 35 ans, lingère, entrée le 8 mars 1882 dans le service de M. Charcot. Pas d’antécédents héréditaires connus, Bonne santé habituelle pendant l’adolescence et la jeunesse.

L’affection pour laquelle la malade vient à l’hôpital a débuté, il y a trois mois, par un engourdissement de la jambe gauche, qui n’entrava pas complètement la marche, mais rendit nécessaire l’usage d’une canne.

Quinze jours après ce début survint inopinément une attaque convulsive qui, d’après les renseignements que nous recueillons, a bien certainement revêtu les caractères d’un accès d’épüepsie partielle : la jambe, le membre supérieur et les muscles de la face du côté gauche ont été agités par les convulsions. La tête était déviée à gauche. Il n’y a eu aucun mouvement spasmodique à droite. A la suite dé cette première attaque, les choses sont restées dans le même état où elles se trouvaient antérieurement, c’est-à-dire engourdissement avec parésie du membre inférieur gauche, sans aucun trouble paralytique du membre supérieur du même côté. ’ ,

Huit jours après, deuxième attaque ayant les mêmes caractères que la première. Quatre jours après, troisième attaque identique aux précédentes, mais à la suite de laquelle le bràs gauche resta paralysé. .

Etat actuel (9 mars). Il existe une paralysie flaccide du membre supérieur et du membre inférieur gauches.

Au membre inférieur, la paralysie est absolue. Tout au plus, ^a malade peut elle exécuter quelques légers mouvements de fléxion avec l’articulation du genou. Les autres mouvements, ceux de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, du pied sur la jambe, sont totalement abolis. Le membre supérieur est aussi fortement atteint ; les mouvements du bras sont nuis, toutefois la malade peut fléchir légèrement l’avantbras sur le bras, et la main sur l’avant-bras.

Le sensibilité générale est intacte dans tous ses modes. La sensibilité spéciale l’est également.

Les réflexes tendineux sont nuis du côté paralysé comme du côté sain.

Outre les symptômes nerveux qui précèdent, on constate que la malade est pâle, émaciée, qu’elle a de la fîevre (T, 39“,5).

L’auscultation du poumon fait percevoir au sommet droit, dans la fosse sous-épineuse en arrière, et sous-claviculaire en avant, du souffle et des raies sous-crépitants.

Le diagnostic porté d’après cet ensemble symptomatique est le suivant : tuberculose pulmonaire, tuberculose méningée. Et se fondant sur la localisation de la paralysie au membre inférieur dans les premiers temps de^ l’affection, M. Charcot ajoute : tuberculose méningée localisée au niveau du lobule paracentral.

11 mars Même état de la motilité et de la sensibilité. Les réflexes tendineux, absents deux jours auparavant, ont reparu au coude à gauche, où ils sont plus forts qu’à droite, Ils manquent toujours au membre inférieur.

Nous constatons, en outre, un symptôme qui n’existait pas la veille. C’est un léger œdème au pourtour des malléoles de la jambe gauche.

mars : Motilité, sensibilité, réflexes comme la veille. Mais Tœdème limité hier au pourtour de l’articulation tibiotarsienne remonte maintenant jusqu’à.la cuisse, et nous constatons l’existence sur le trajet de la veine fémorale d'un cordon dur, roulant sous le doigt, peu douloureux.

13 mars : La malade a mal passé la nuit. Légère céphalalgie sans, localisation précise. Dyspnée intense. B, 59®; P. 120",

La paralysie motrice est toujours absolue. Le membre infé-. rieur gauche, très œdématié, et sur lequel on constate un commencement de circulation collatérale, est incapable de tout mouvement. Il semble quùl y a comme une sublùxation paralytique de l’articulation tibio-tarsienne. Le pied est dans l’extension forcée et légèrement déjeté en dehors.

Le membre supérieur est inerte. Cependant la malade exécute quelques mouvements peu étendus d’adduction, d’abduction et de flexion de la main sur l’avant-bras. L’extension est impossible. Les muscles de ce membre supérieur, surtout ceux du bras, sont flasques et comme légèrement atrophiés. Là, main est violette et froide.

La sensibilité est toujours intacte.

Mort le 14 mars.

Autopsie : .

Les poumons sont le siège de lésions tuberculeuses aux divers degrés de leur développement.

Caillot fibrineux dans la veine fémorale du côté gauche.

Encéphale : Au niveau du lobule paracentral, du côté droit, sur la face interne de l’hémisphère et à la partie inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, dans une très faible étendue, la pie-mère, saine sur les autres points, est adhérente. Elle est épaisse, jaunâtre, manifestement infiltrée par de petites agglomérations tuberculeuses baignées elles-mêmes dans un peu de pus. Lorsqu’on cherche à la dé-

tacher, on constate qu’elle adhère fortement à la substance cérébrale qui se laisse désagréger.

Une coupe transversale (coupe pédiculo-frontale) montre que l’infiltration tuberculeuse pénètre profondément la substance grise et un peu la substance blanche, au niveau du lobule paracentral qui est pour ainsi dire réduit à l’état de masse tuberculeuse.

Il est très remarquable qu’en dehors des lésions très prononcées dont nous venons de parler, la pie-mère et le tissu cérébral sont sains. Les lésions sont parfaitement circonscrites au niveau du lobule paracentral et de la partie la plus élevée des frontale et pariétale ascendantes.

Observation XXXII, — Résumée

MM. JOFFROY et Lepiez. Soc.Anat. 1871.

Plaque de méningo-encéphalite-tuberculeuse du volume d’une pièce de 5 francs. Hémorrhagie dans le foyer d’encéphalite.

Dans le cours d’une tuberculose pulmonaire surviennent sans prodromes, des attaques épileptiformes qui se répètent, s’accompagnent d’hemiplégie et emportent le malade "en quatre jours.

Le nommé X, %é de 26 ans, entre â l’hôpital Lariboisière dans le service de M. Buplay. Il est atteint de tubercolose

E ulmonaire au troisième degré et porte des adénites tubercuîuses cervicales et axillaires.

L’état général et local se maintient le même jusqu’au 3 septembre, Mais dans la journée, sans aucun symptôme prodromique,' le malade eut une attaque épileptiforme caractérisée par une perte de connaissance et des convulsions générales. Le lendemain matin il se plaint seulement d’un violent mal de tête'au niveau de la région frontale et d’uné grande lassitude. Pas de paralysie; la parole et l’intelligence sent intactes. Le 5'septembre dans raprès-midi nouvelle .attaque à la suite de laquelle on constate une légère hémiplégie gauche. La face n’est nullement deviée. Céphalalgie frontale très- vive. Le malade est plongé dans une somnolence dont on a peine à le tirer. Plusieurs attaques ont encore lieu dans la soirée du 5 et la nuit suivante. Le 6 septembre au matin le malade est

S longé dans le coma ; héniiplégie complète à gauche avec accidité des membras ; hémiplégie faciale du même côté. Pas de déviation des yeux. Mort le 7 à 6 heures du matin.

Autopsie, — Cavernes pulmonaires. Rien dans l’isthme de l’encéphale ni dans l’hémisphère cérébral gauche. Sur la surface convexe de Fhémisphère cérébral droit, on remarque au niveau de la partie médiane de la circonvolution marginale antérieure.

dans un espace grand comme une pièce de 5 francs^ un dépôt assez abondant de granulations tuberculeuses dans la piemère, qui adhère intimement à la substance cérébrale. Une coupe verticale, pratiquée à ce niveau, montre qu’au-dessous la substance cérébrale indurée est infiltrée de granulations tuberculeuses. Il y a comme une sorte de cône mal limité de substance indurée pénétrant dans l’encéphale. A la périphérie la substance est un peu rammollie et jaunâtre.^ Au niveau de cette encéphalite ftuberculeuse, deux foyers hémorrhagiques. Un premier siège dans la substance indurée et consiste en apoplexie capillaire ; ce foyer a environ le volume d’une noisette. A côté, mais dans un point où la substance cérébrale présentait un accroissement de consistance beaucoup moindre, on aperçoit un second foyer d’hémorrhagie. Il y a un caillot sanguin gros comme une noix, renfermé dans une cavité limitée par la substance cérébrale dilacérée.

L’examen microscopique a montré qu’il s’agissait d’un foyer d’encéphalite tuberculeuse.

Observation XXXIII.

In études médicales de Légorché et Talamon.

Tuberculose pulmonaire. — Chute sur la tête dans Venfance;

attaques épileptiformes.—Méningite tuberculeuse ultime: Méningite de la convexité sans hydrocéphalie. Céphalalgie. Incohérence dans les paroles et dan8\les\actes: Œil hagard. Agitation alternant avec somnolence. Ni fièvre, ni ralentissement du pouls.

L... âgé de 46 ans, cocher, entre le 20 novembre 1879.'Les renseignement suivants sont donnés par les personnes qui l’amènent. A l’âge de 17 ans, il est tombé sur la tête, a perdu connaissance ; on a été obligé de le saigner. Depuis lors, il se plaignait souvent de la tête ; à plusieurs reprises, il a eu des vertiges, est tombé sans connaissance, mais il se relevait presque aussitôt après. Il y a 4 ans, forte bronchite; depuis lors, tousse habituellement. Depuis cet été surtout, la toux a beaucoup augmenté; amaigrissement. Au mois d’août, extinction complète de la voix.

Il y a 4 jours, il est venu de la campagne où il réside ordinairement, trouver un de ses parents à Paris ; il se plaignait de la tête avec insistance et avait l’air un peu égaré. On l’a conduit à l’hôpital Beaujon. Ce matin, vers midi, la personne c[ui l’a mené à l’hôpital, l’a vu revenir, disant que la sœur l’avait renvoyé. Il avait la figure rouge, l’air de plus en plus égaré ; il arrivait sans chapeau, ayant laissé à l’hôpital son gilet et son caleçon.

Etat actuel. Le malade est couché sur le côté gauche, les

jambes repliées, la tête sous les couvertures, dans un état de somnolence très marquée. Il faut le secouer violemment pour le tirer de sa torpeur, et obtenir quelques réponses qu’il donne comme à regret. Il se plaint de la tête ; la lumière lui fait mal aux yeux; il a vomi une fois avant-hier. Pas de raideur, ni de paralysie. Pupilles rétrécies. Pouls à 75, un peu inégal. Toux fréquente, crachats verdâtres ; râles cavernuleux et souffle bronchique aux deux sommets. Foie gros, débordant les fausses côtes, douloureux à la pression. — Oonstination. Temp. rect. 37®,4.

21 Novembre. Agitation cette nuit ; il s’est levé, a voulu s’habiller; la garde a eu beaucoup de peine à le faire coucher. Même état de somnolence ; air dliébétuds ; se plaint toujours de la tête. Pas de fièvre. — Calomel. Vésicatoire à la nuque.

23 Novembre. Délire et agitation la nuit. Le jour, somnolence demi-comateuse. Quand on l’interroge, il répond avec peine, d’un air de mauvaise humeur, comme quelqu’un ennuyé d’être dérangé. Pas de strabisme ni de raideur de la nuque ; pupilles rétrécies.

Cet état persiste sans modification nouvelle intéressante, jusqu’à la mort qui survient le 26 au soir.

Autopsie, faite 38 heures après la mort,

Encéphale : Liquide louche, blanc-verdâtre, dans les mailles de la pie-mère de la convexité; un peu de pus concret, verdâtre sur la partie antérieure du vermis supérior; exsudât opalescent, plutôt blanchâtre, dans les scissures de Sylvius. Le chiasma, la protubérance, l’héxagone sont àl’étatnormal. Les granulations tuberculeuses sont très rares ; elles sont disséminées discrètement sur le vermis du cervelet, plus abondantes dans les deux scissures sylviennes, dont les méninges sont fortement injectées et épaisses par un exsudât fibrineux. Pas de granulations à la convexité. La pie-mère est un peu adhérente par places au niveau des lobes frontaux. Ventricules non dilatés, pas de liquide en excès. A la coupe, le cerveau n’est pas ramolli, il paraît sain ; il existe seulement un piqueté assez abondant, et la surface de section se recouvre rapidement de gouttelettes de sang.

Poumons .-.Induration fibroîde des deux sommets, qui sont creusés de petites cavernes et semés de granulations caséeuses. Les lobes inférieurs sont très congestionnés, d’un rouge noirâtre, semés de fines granulations grises sur la surface de section ; exsudât fibrineux, récent, sur le lobe inférieur droit, sans épanchement pleural.

Péricarde et cœur à l’état normal.

Foie : A la face supérieure du foie et sur la face inférieure du diaphragme, injection vive, très serrée, formée de fins réseaux vasculaires de couleur violacée. Toute cette face supérieure est recouverte d’une légère couche d’un exsudât fibrino-purulent récent. On n’y voit pas à Tœil nu de granu-

lations. Le foie est gros, un peu dur, d’une couleur jaunâtre diffuse. Pas de tubercules.

Rate : Volumineuse, d’un rouge noirâtre ; consistance un peu augmentée; capsule-épaissie.

Reins: Volume normal ; congestion intense; ils sont gorgés de sang, d’un noir violacé.

Pas de lésions de l’estomac ou de l’intestin.

Observation XXXIV.

(In études médicales de Lecorghé et Talamon].

Tuberculose pulmonaire et laryngée.

Phénomènes cérébraux ultimes , monopûgie brachiale droite, aphasie transitoire, délire maniaque.

Ni vomissements ,, ni contracture, ni troubles de la vue, ni irrégularité du pouls.

H..., âgé de 34 ans, employé de commerce,, entré le 30 janvier 1879. Malade depuis 4 ans, fluxion de poitrine grave à cette époque, depuis lors n’a pas cessé de tousser et de s’amaigrir. Il y a trois mois^ la voix est devenu rauque et éraillée ; depuis six semaines, complètement éteinte.

Etat- actuel: Faciès cachectique de la 3® période de la phthisie, émaciation squelettique. Aphonie complète, douleur dans les oreilles. Déglutition difficile, ne peut boire que de Teau gommée. Salivation incessante, crachats salivaires mousseux. à chaque instant, obligé de sfinterrompre pour cracher. La nuit, quand il se, réveille, il a la bouche remplie de salive. Pas d^ulcérations de la gorge. Il y a huit jours, M. Gouguenhéim a constaté au laryngoseope des ulcérations des cordes vocales.

Excavation et ramollissement de toute Fa moitié supérieure du poumon gauche, à droite souffle bronchique, quelques craquements humides. Pas de diarrhée.

^ février. La nuit dernière, le malade en essayant de prendre son verre, l’a laissé tomber deux fois, il a été très agité de petites secousses, de. petits tremblements, surtout marqués dans les mains, il prend bien un objet, mais il le tient difficilement; la force .est très affaiblie. Il ne peut résister quand on veut lui étendre le. coude. Pas de contracture, aucun trouble de la sensibilité, ni fourmillements, ni engourdissement. Rien à la face, ni du côté de la jambe droite.

10 février, agitation dans la nuit, un peu de délire de paroles. Pas de vumissements. il continue à se plaindre de la tête, pupilles égales. Tremblements dans les doigts de la main droite, surtout quand on lui soulève le bras ou quand il essaye de prendre quelque chose.