CASE

__ fection, parfois même d’hémorragies, et ce: procédé

logique tombait bientôt en désuétude. Ses derniers par-. tisans l’abandonnent définitivement en France ie les attaques de Jarjavay et Guyon (1850- 1860).

Défendue en Amérique par Atlee, Baker Brown, West et Marion Sims, elle n'eut guère plus de succès à cause du pourcentage considérable de morts par com-. plications infectieuses (1874).

Un peu partout à l'étranger, l'opération d'Amussat fut pratiquée, mais d’une façon isolée.

En Allemagne, Langenbeck et Kiwish (1874), Micku-

hcz qui, en 1883 extirpe par le vagin un fibrome remon-

tant jusqu'à l’ombilie.

En Suisse, Vuillet, de Genève en 1885 te la

technique d’Amussat; sa méthode comprend une lon-

gue période de dilatation; puis il incise la capsule, et

de nouveau une période interminable d’attente, pen-

dant des semaines et même des mois, au bout de la-

quelle on enlève comme un polype la tumeur faisant saillie dans l’utérus. | :

Cette opération d’une lenteur infinie donnait le plus fréquemment des résultats déplorables.

En Angleterre, peu de succès; en Italie quelques cas isolés : Bruchetti (1881) Inverardi (1885) qui pratiquent des débridements multiples du col. En Russie, Kras-

sowski extrait un fibrome intra- perte gros comme une tête d’adulte.

Bref la chirurgie conservatrice tant vaginale qu’abdominale subit à cette époque, en France tout au moins,

une éclipse complète pendant plusieurs années.

Pole)

Dans une troisième phase

Dès 1864, avec Kæberlé et plus tard avec Lu (1869) et Pozzi (thèse d’ agrégation 1875) commence une troisième période pour la technique opératoire des fibromes plus active et plus féconde. Cette chirurgie est devenue de plus en plus mutilante,en raison des cas, il est vrai, qui sont venus à elle; cas fréquemment compliqués, importants par un volume considérable, si bien que l’ablation de la totalité de l'organe et de ses annexes semblait être à leur égard la conduite la plus logique d’où le perfectionnement continu de la technique dans ce sens. R

© A) Enucléation par voie ‘abdominalè F ” :

Pourtant la méthode observatrice presque oubliée, se manifestant seulement par des cas rares et isolés d’extirpation des fibromyomes seuls, sans enlever la matrice, semble à un moment vouloir renaître et la myomectomie abdominale ou énucléation transpéri- .tonéale, effacée à côté de l’hystérectomie, sort de l’indifférence avec Spencer Wells en 1863, mais surtout grâce à Martin (de Berlin) qui en 1878 fait cette opération sienne par la facon dont il la règle, la précise, l'indique et l’applique. De propos délibéré, il entreprend d'énucléer un fibrome sous-muqueux qu'il ne parvenait pas à enlever par le vagin et y réussit. En 1884 1l rapportait huit cas, et en 1890, 96 cas d’énucléa-

tions abdominalcs; en 1893, une statistique est publiée

+ portant sur 141 cas et né relevant que quatre récidives. Notons dès à présent que Mar tin ne redoutait pas l’ouverture de la cavité utérine.

Ardemment convaincu, Martin suscite dans toute l'Allemagne des partisans nombreux.

En Hollande, Treub affirme,;en 1899, que l’énucléation abdominale est une excellente opération que ne contre-indiquent ni le volume des tumeurs, ni l’ouverture de la cavité utérine. :

L'Autriche, avec les chirurgiens de one la Russie, l'Angleterre, la Suisse, ne suivirent que de très loin.

En Amérique, quatorze ans plus tard, H. Kelly, de Baltimore se fait le défenseur enthousiaste de l'opération de Martin. Sur 97 énucléations abdominales, il ne signale aucun décès et trois rédicives parmi les malades qu’il a revues. Il rapporte deux cas de myomectomies abdominales pratiquées sur utérus gravides, de deux et trois mois, avec grossesse continuant’à évoluer jusqu’au bout et accouchements normaux. Kelly prétend avoir enlevé jusqu’à 17 noyaux dans une opération de ce genre. ,

En France enfin, le mouvement conservateur dans la chirurgie des fibromes ne commence qu’assez tard el ce n’est que vers 1890 qu'il semble devoir prendre des proportions importantes, car jusqu'ici, c’est le traitement radical qui a absorbé presque toute l'attention des chirurgiens français, de telle sorte que ce sont eux qui ont apporté la plus grande part dans le perfection-

nement de l'hystérectomie abdominale totale,

ne

De 1889 à 1891, on cite quelques opérations isolées: | dues à Pozzi, Jaboulay, Bouilly, Terrillon. En 1891 = parut le mémoire d'ensemble sur la question, de Chevrier, inspiré par Doléris, qui accuse 16 % de mortalité et 2 Y de récidive. Ce mémoire n’eut pas grand écho.

De 1891 à 1896, en France, le radicalisme opératoire le plus absolu se concentre sur l’hystérectomie abdominale totale : toutefois quelqués rares cas d’énucléations abdominales (Pozzi, Potherat), la recommandation par quelques-uns de se servir de l’énucléation des fibromes comme temps préliminaire et auxiliaire du désenclavement dans l’hystérectomie abdominale (Pozzi, Richelot et Ricard), l’opinion de Péan grand partisan de l’énucléation par voie vaginale qui admet que devant la diversité des cas un seul procédène peut suffir —. Tous ces faits pouvaient déjà être considérés comme les signes avant-coureurs de la méthode conservatrice par voie abdominale en France. | |

En effet, en 1896, elle sort de cette période de silence eb s'affirme à la suite des publications de Témoin (de Bourges). |

Ce chirurgien pratiquait systématiquement l’énucléation chaque fois que celle-ci lui semblait possible. Il relate que sur trente cas de fibromes utérins extirpés avec conservation de la totalité ou: presque totalité de l'utérus, il a noté vingt-neuf guérisons. Il a pu enlever ainsi des fibromes volumineux puisque l’un pesait dix-huit kilos. Toutes ses malades guérirent et ne pré-

sentèrent aucun trouble menstruel consécutif. Témoin

préconise la chirurgie conservatrice presque uniquement par voie abdominale,même pour les petits fibromes.

Cependant, à cette même date, l’hystérectomie ab- Sonate arrive à son apogée.

Toutelois, Pozzi, dans son traité de gynécologie, consacre un chapitre important à l’énucléation abdomi- nale, mais il réserve cette méthode à des cas très r'estreints de tumeur unique et facilement accessible. Plus tard, Tuffier déclare qu'il ne voit pas très bien pourquoi tous les opérateurs enlèvent systématiquement les ovaires et les trompes et qu'il ne croit pas que ces organes soient sans importance et d'utilité négligeable. Il invoque le mémoire de Jayle, sur les effets physiolo= giques de la castration ovarienne. Reclus se déclare de cet avis; enfin Tuffier conseille d'utiliser la section sagittale non hémorragique imaginée par Faure‘et portant seulement sur la paroi antérieure ou postérieure dans la recherche des noyaux fibreux à énucléer.

Donc on admet de plus en plus l’énucléation pour faciliter le dégagement au cours d’une hystéréctomie pour fibrome enclavé et pour laisser indemne les annexes dans le but de la conversation. de la fonction ovarienne.

L'antisepsie fait des progrès constants et malgré le nombre important de chirurgiens partisans malgré tout de l’hystérectomie abdominale (Terrier, Doyen, Jonnesco, Legueu) la chirurgie conservatrice est défendue par Monprofit (d'Angers) par Hartmann, Richelot et Ricard.

AOC JO

En 1899, Blanc rapporte dans la Loire Médicale l’observation, d’une malade à laquellé il enleva sept

fibromes dont le plus gros avait le volume d’une tête d'enfant de deux mois. Malgré ces énucléations multiples, la muqueuse utérine fut respectée et la malade sortait guérie trois semaines après; deux ans plus tard, aucun incident n’était survenu. |

Cette même année, Longuet dit “en sa thèse «il

€ y a dans le traitement des fibromes deux grandes mé-

« thodes qui doivent marcher côte à côte, hystérec- « tomie et.chirurgie conservatrice ».

En 1900, Tuffier enlève huit fibromes sur un même utérus par énucléation abdominale. e

Ferendinos, dans sa thèse, sur 290 cas d’énucléa- Lion abdominale relève neuf morts, soit 3,1 %, trois cas de récidive et quatorze suivis de grossesse.

Enfin au dernier congrès international de médecine tenu à Paris, en août 1900, l’hystérectomie abdominale

\ est moins discutée et Tuffier vient exposer sa techni-

que eb ses résultats et cite entre autres cas un cas où

il a pu extraire dix-sept fibromes sur un même utérus.

b) Enucléation par voie vaginale

Nous avons laissé l’histoire de l’énucléation par voie vaginale en 1860 au moment où elle ne rencontrait

plus nulle part aucun partisan. À côté des efforts de

la chirurgie conservatrice abdominale, il faut noter

dès 1880 des tentatives pour remettre en honneur les anciennes méthodes vaginales. Emmet en Amérique

et en France Péan, qui préconisent la myomectomie

par voie vaginale avec morcellement pour des tumeurs

volumineuses allant jusqu’à atteindre la grosseur d’une tête d’adulte. Bouilty, Championnière, Segond,se montrent partisans du procédé de Péan. Mais bientôt l’hystérectomie vaginale totale pour fibromes attire l’attention et l'opération de Péan tombe dans l'oubli. |

Elle n'en est tirée qu'en 1897 par Segond qui préconise l’ablation vaginale des fibromes par morcellement grâce à une instrumentation nouvelle qui comprend, entre autres : la valve pubienne en S, le tirebouchon et le couteau à double tranchant. |

C'est vers cette même. époque qu’un effort fut tenté pour une méthode indirecte, celle des ligatures vas-

culaires atrophiantes établissant autour de l'utérus,

selon l'expression de Segond, une sorte de blocus sys-

tématique destiné à réduire les fibromes « par la famine », Ce procédé préconisé en France par Hartmann et Fredet n’obtint qu’un accueil réservé auprès de la

majorité des chirurgiens.

En résumé : Nous voyons que la chirurgie conservatrice a fait des progrès sans cesse croissants, faisant passer la chirurgie mutilatrice au deuxième plan, et celle-ci devient, au troisième Congrès international de chirurgie de 1900, la grande question du jour.

On discute alors non plus sur l'opportunité de la

BERMANN à)