III. — Observations

Voici les observations — inédites — de 21 malades, atteintes de fibromes utérins, suivies par nous; le docteur Raymond Petit a pratiqué chez elles l’énucléation, abdominale ou vaginale, et il nous a en communiqué les faits saillants, ce qui nous a permis de rédiger les

comptes rendus qui vont suivre.

A ce

Enucléation abdominale.

Obs. n° 1 (Inédite). — Myomectomie abdominale. Ablation

d'un fibrome sous-péritonéal voisin de la trompe et d’un kyste salpingien. Guérison.

Mlle S..., 32 ans, consulte le 18 mai 1924 pour des douleurs de la fosse iliaque droite, avec vomissements, survenues dans la nuit.

Rien à signaler dans les antécédents personnels. !

Elle a perdu un frère de méningite et une sœur est morte de bacillose pulmonaire.

Réglée à 12 ans 1/2 elle a toujours eu des douleurs assez vives au début de chaque période. Les règles avancent de 6 à 10 jours, surtout depuis deux ans; elles sont abondantes et durent six jours en moyenne. 3 So

Pas de grossesse,

A l'examen on trouve une douleur au point de Mac Burney très caractéristique, réveillant des nausées. Il y a de la défense musculaire. La température ne ‘dépasse pas 389 et le pouls bat à 108.

Le toucher vaginal montfe un utérus un peu augmenté de - volume; en explorant le fond et la face antérieure on perçoit une bosselure vers la gauche, assez sensible. Les annexes ne paraissent pas augmentées de volume, mais leur exploration à gauche réveille une sensibilité assez vive.

Rien à noter d’anormal du côté des autres appareils.

Opération le 20 mai 1924. Anesthésie générale à l’éther, Incision transversale sus-pubienné intéressant la peau et le tissu cellulo-adipeux. Laparotomie verticale sous-ombilicale après décollement du lambeau supérieur. On trouve l’appen- dice en position retro-cœcale ascendante, très adhérent au Cæ-

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cum, ligature du méso qui est extrêmement court; résection de l’appendice, enfouissement du moignon.

Les deux ovaires sont normaux ainsi que les trompes: cependant il existe un petit kyste appendu à une frange du pavillon de la trompe gauche. On l’enlève après ligature du pédicule. =

L'utérus présente, à sa face antérieure, assez près du fond et vers la gauche, un fibrome sous-péritonal situé entre l’insertion du ligament rond et l'origine de la trompe. Il est circonscrit par une incision elliptique à grand axe transversal et son ablation à la spatule est aisée. Suture du péritoine et desfibres musculaires utérines superficielles affrontant exactement les parois de la loge du fibrome. Suture du péritoine pariétal et de la paroi par plans successifs.

Suites opératoires normales, sans fièvre. Pas d'écoulement de sang par le vagin. ; ue

Les époques reviennent normalement sans avance: elles. ne sont plus douloureuses au début comme précédemment.

La malade a été revue en janvier 1926, en très bon état et n’éprouvant plus aucun trouble ni aucune douleur.

Obs. n° 2 (inédite). — Laparoitomie sous-ombilicale. Appendicectomie. Ablation de 4 fibrormcs interstiliels. Ablation des

annexes droites. Guérison.

Mme P... 36 ans, est examinée le 16 octobre 1925.

Antécédents personnels : rougeole dans la petite enfance. ‘ Tuberculose pulmonaire à 18 ans, traitée pendant 5 ans. —- Hémoptysie et présence constatée de bacilles dans l’expectoration. — Fièvre typhoïde à 25 ans. — Hématurie après un accident d'automobile nécessitant un repos de trois semaines au lit.

Formation à 14 ans, les époques sont toujours précédées de

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douleurs assez vives pendant 5 à 6 jours. Les règles sont très

abondantes, avec expulsion de caillots. Le 3e jour il y a toujours une interruption d’une journée, suivie d’une reprise de 3 jours.

Pas de grossesse.

Actuellement la malade souffre beaucoup plus chaque mois au point d’avoir dû recourir plusieurs fois à la morphine. Vomissements à chaque période depuis trois mois.

A lexamen on trouve la fosse iliaque droite très douloureuse. Il y a un peu de défense musculaire de ce côté.

L'’auscultation des poumons décèle des lésions discrètes et

cicatrisées des deux sommets en arrière.

Cœur normal.

Les mictions sont souvent très pénibles, sans signes de Gystite. s |

Au toucher le cul-de-sac vésico-utérin est empaté et douloureux; on perçoit deux petites masses fibromateuses à la face antérieure de l’isthme. La face postérieure de l'utérus présente un fiprome du volume d'un gros œuf interstitiel, voisin du bord gauche.

Au début de novembre le point appendiculaire persiste très précis. L'ovaire droit est douloureux au toucher. Le fibrome postérieur gauche a notablement augmenté de volume. L'urine contient 12 centigrammes d’albumine par litre.

Les époques venant de prendre fin, la malade est opérée.

Anesthésie générale à l'éther. —— Incision transversale suspubienne. Laparotomie verticale sous-ombilicale. On découvre d’abord un appendice long, en position rétro-cæcale interne ascendant d’abord puis descendant après un coude brusque. Il est vascularisé, très adhérent; son pédicule doit être lié en trois fois. Résection de l’appendice rempli de coprolithes; en- -fouissement du moignon. On trouve ensuite à la face postérieure de l'utérus, vers le bord gauche, un fibrome sous-péri-

tonéal du volume d’une orange, incomplètement pédiculé. Une incision elliptique à grand axe transversal circonscrit la base du fibrome qui est enlevé avec la plus grande facilité. Sutures exactes de la plaie avec affrontement minutieux du pé- - ritoine. Un second fibrome est trouvé au niveau de la corne droite de l'utérus, entre l'origine de la trompe et celle du litament rond. Il est interstitiel et assez profond. Une incision gransversale permet de le découvrir et on l’énuclée à la spatule de Tuffier. La cavité est bien affrontée par deux points profonds et un point superficiel au catgut. Ablation des anses droites. L’ovaire était très altéré et portait un kyste bi-

loculaire du volume d’une mandarine, à contenu épais, hémor-

ragique, analogue à du chocolat. Deux autres fibromes inters-s«

titiels mais peu profonds sont trouvés en avant de -l’isthme et enlevés de la même facon. Suture du péritoine pariétal; suture de la paroi abdominale plans par plans. A

Suites opératoires apyrétiques, sans incidents. Aucun écoulement de sang par le vagin jusqu'aux règles suivantes.

La malade est revue en février 1926. Les règles sont très révulières, un'peu moins abondantes que précédemment.La première époque après l’opération a été précédée de coliques assez vives; mais les suivantes ont été complètement indolores. L’utérus est en position normale, souple et parfaitement mobile.

Obs. n° 3 (inédite). — Slérilité; rétroversion. Laparotomie sous-ombilicale. Appendicectomie. Résection de l'ovaire gauche kystique. Enucléation de ? fibromes sous-périlonéaux et d’un fibrome interstiliel. Guérison el accouchementinormall année d'après.

Mlle F... 31 ans, est examinée au début de juin 1922 pour des métrorragies avec douleur appendieulaire.”

Rien à noter dans les antécédents. La formation a eu lieu à

12 ans 1/2. Règles régulières et normales.

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Depuis dix-huit mois, les époques avancent de 6 à 8 jours à chaque période. Elles sont précédées de trois ou quatre jours de vives douleurs dans le bas-ventre. Les règles sont devenues beaucoup plus abondantes avec expulsion de caillots. Leur durée est prolongée. Après quatre jours de pertes assez abondantes, l'écoulement traîne encore six jours avant de se tarir.

Leucorrhée très abondantesurvenant versle milieu du mois, avec douleurs à gauche. |

Au début de mai 1922 elle a été prise de douleurs vives dans la fosse iliaque droite avec nausées, vomissements et élévation de la température à 380 8. Elle a certainement fait à ce moment une crise d’appendicite qui a duré environ douze jours. On aurait d’ailleurs parlé à ce moment d’empâtement de la fosse iliaque droite. | |

Actuellement, la malade se plaint encore d’un état nauséeux, on réveille de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite qui n’est plus empâtée, mais où persiste un peu de défense musculaire.

: Au toucher, combiné au palper, on perçoit un utérus un peu gros, qui semble rétrofléchi au premier abord mais un examen plus attentif montre qu'il existe un noyau dur, sans doute fibromateux, de la face postérieure de l’utérus. En outre les annexes gauches sont sensibles à la pression et augmentées de volumes.

Opération le 21 juin 1922. — Anesthésie générale au protoxyde d'azote sans éther. Laparotomie médiane verticale sous-ombilicale, après une incisidn basse transversale suspubienne.

Dès l'ouverture du péritoine on explore la région appendiculaire; l’appendice est très allongé, tortueux et vascularisé. Il est fixé par des adhérences en position rétro-cæcale ascendante. Résection de l’appendice après ligature du méso. En-

fouissement du moignon,

En explorant le bassin, on voit que l'ovaire gauche est entièrement transformé en grappes microkystiques; l’un de ces kystes a pris plus de développement que les autres et atteint les dimensions d’une grosse prune. Ablation de l'ovaire gauche et en même temps d’un kyste végétant au niveau du pavillon de la trompe.

L'utérus présente un fibrome du volume d’une grosse noix, médian postérieur, simulant une rétroflexion; un autre fi- - brome également postérieur se trouve en arrière de la corne gauche, plus petit que le précédent. En avant de la corne gauche, il y a un troisième fibrome interstitiel alors que les autres étaient sous-péritonéaux, non pédiculés. ke

Incision sur chacun de ces fibromes, verticale pour celui qui est médian postérieur, transversale pour les deux autres. Enucléation des fibromes à la spatule, aucune ligature n’est nécessaire. Sutures accolant exactement les faces “des loges laissées par les fibromes, suture du péritoine utérin; suture du péritoine pariétal; reconstitution de la paroi abdominale par ‘ plans successifs, sans drainage. RE

Les suites’ opéraloires n’ont été marquées par aucun incident sauf un léger écoulement de sang vaginal le lendemain de l'opération, qui s’est arrêté le jour suivant.

Depuis les règles sont régulières, non douloureuses,sauf la première fois.

En 1923, la malade a fait une grossesse qu’elle a conduit à terme. L'accouchement a été normal ainsi que les suites de couches. Enfant bien conformé et bien portant.

Obs. n° 4 (inédite). Stérilité. Laparotomie sous-ombilicale, Libération d’'adhérences épiploïques. Ablation d'une yrappe de kystes inclus dans le ligament large droit. Enucléation d'un fibrome interstitiel. Ligature de ? pédicules vasculaires. Ouver-

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ture de la cavité utérine. Guérison. Grossesse et accouchement normal l’année suivante.

Mme M. T... 33 ans, est examinée le 10 mai 1923, pour des métrorragies abondantes, avec douleurs dans le bas-ventre. Antécédents personnels . — Elle a été opérée en 1912 pour un kyste multiloculaire de l'ovaire droit, à loges nombreuses, extrêmement adhérent avec salpingite suppurée droite. Le

kyste multiloculaire, l'ovaire et la trompe droite avaient été enlevés. |

Formation à 14 ans, difficile, douloureuse. Les époques étaient très irrégulières, tantôt avançant de 6 à 10 jours, très abondantes, tantôt retardant de 10 à 15 jours ou même manquant un mois.

Pas de grossesse ni de fausse couche.

Histoire actuelle. — Depuis un an, la malade se plaint de douleurs dans le bas-ventre et dans le bas des reins. À deux reprises elle a présenté des phénomènes péritonéaux avec nausées sans vomissements; ballonnement du ventre; digestions lentes et pénibles. |

Le ventre a grossi notablement depuis deux mois. Les règles sont très abondantes, avec des caillots volumineux, leur durée est prolongée jusqu'à dix et douze jours. |

À l'examen, le ventre est sensible et météorisé. La douleur est maxima en bas sur la ligne médiane et un peu à droite. Cependant la douleur est nettement au-dessous du point de Mac Burney. Sensation de tiraillement douloureux dans le

renversement en arrière.

__ Au‘toucher, le col paraît normal. L'utérus est augmenté de volume et irrégulier, On sent en avant de la corne droite une tuméfaction dure qui semble bien être un fibrome du volume d'une orange. En dehors de cette masse, vers le bord supérieur du ligament large, on perçoit une seconde masse moins volu-

sppe

mineuse et mollasse, qui paraît être indépendante de l'utérus. Etat général assez bon. Constitution robuste. On ne trouve aucune lésion du côté des autres appareils. Urines normales. Pas d’élévation de la température. Opération le 4 juin 1923. — Anesthésie au protoxyde d’azote sans addition d’éther. Laparotomie médiane verticale sousombilicale passant par la cicatrice de la première incision. La paroi abdominale était solidement reconstituée. Dès l’ouverture du péritoine, on constate que le grand épiploon est fixé en

bas età droite par des adhérences avec l'utérus et leligament

large. Résection de la majeure partie du grand épiploon, avec ligature en plusieurs pédicules. En libérant en bas les adhérences, on découvre dans le ligament large toute une grappe de kystes à parois minces et de dimensions variant d’une noisette à une prune. En outre il existe un fibrome de la grosseur d’une mandarine, situé en avant du moignon de la trompe droite. Le fibrome est interstitiel, non pédiculé, mais assez voisin de la surface de l'utérus. On commence par j cliver l’ensemble de la masse des kystes qui sont enlevés après ligature de deux pédicules vasculaires assez importants. Péritonéalisation recouvrant ces pédicules.

Le fibrome est ensuite abordé par une incision verticale car il est un peu allongé de haut en bas et se trouve sur le bord droit de l’utérus. Enucléation du fibrome à l’aide d’une Spatule mousse. Dans la cavité laissée par le fibrome on aperçoit deux artérioles saignant assez abondamment. En outre la cavité de l’utérus se trouve ouverte sur une minime étendue. Ligature des deux vaisseaux. Suture en bourse de la muqueuse utérine. Capitonnage de la loge du fibrome par des points de catgut intéressant toute l'étendue des parois de la loge dont les faces se trouvent exactement accolées. Suture superficielle du péritoine. Le ligament rond est fixé sur la ligne de suture et aide à la péritonéalisation,