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On verse, en terminant, vingt centimètres cubes de sérum de cheval chauffé dans le bassin.

Suture du péritoine sans drainage. Reconstitution de la paroi abdominale plans par plans.

Suites opératoires normales et apyrétiques. Le jour de l’opération écoulement de sang modéré, par le vagin. Deux injections par jour. Pansement vulvaire. Ablation des fils le 8e jour. Réunion par première intention. Lever le 15e jour.

La malade a été revue à plusieurs reprises, en très bon état. Elle n’éprouve plus aucun trouble et les époques sont très régulières. pe

Elle a commencé une grossesse à la fin de 1924; accouchement à terme d’un garçon bien portant. Aucun accident. Depuis lors sa santé est restée excellénte et elle peut vaquer à

des travaux assez durs.

Obs. n° 5 (inédite). — Rétroversion et latéro-version droite. Laparotomie sous-ombilicale. Appendicectomie et libération d'adhérences péricæcales. Ablation d’un fibrome sous-périlonéal el d’un fibrome interstitiel. Ouverture de la cavité utérine. Gué:

rison. Grossesse et accouchement normal l’année suivante.

Mme M... 35 ans, se plaint, au mois de juin 1920, de métrorragies et de troubles digestifs.

Antécédents héréditaires. — Mère décédée d’une affection cardiaque.

Antécédents personnels. — Dans l'enfance, rougeole, coque-

luche, scarlatine. Angine diphtérique à 1 ans.

Formation à 16 ans, assez difficile, irrégularités la première année. Les époques avancent ensuite de huit jours et sont généralement abondantes et assez douloureuses les premiers

jours,

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Grossesse. — Pas de fausse couche, une grossesse, normale comme évolution, à 22 ans; accouchement normal. Hémorragie abondante. à la délivrance.

Histoire actuelle. — Depuis deux ans la malade remarque que les époques se prolongent et sont plus abondantes que de coutume avec expulsion de caillots. Depuis un an les règles avancent de dix jours au moins. La malade se plaint de troubles digestifs, état nauséeux le matin, digestions lentes, flatulences. Constipation assez accusée; il n°y aurait pas de selle quotidienne sans prise de médicaments.

A trois reprises depuis un an, la malade a ressenti des crises douloureuses dans le bas-ventre et la fosse iliaque droite. Ces crises S’accompagnaient de vomissements et d’un mouvement tébrile d’une durée de 5 à 12 jours. Depuis deux mois surtout elle accuse une sensation pénible dans la partie inférieure de l’abdomén, surtout à droite. Elle se plaint de ne peuvoir se redresser et se renverser enarrière sans exagérer cette douleur. Sensation de pesanteur dans le bassin avec douleurs lombaires. OUR ns

Rien à noter du côté de l'appareil respiratoire ni de l’appareil circulatoire, sinon une tension à maxima un peu élevée. Urines normales. Foïe normal, rate à peine perceptible. Au palper on constate une douleur diffuse dans l’hypogastre, la douleur devient beaucoup plus vive dans la fosse iliaque droite et atteint son maximum à la région appendiculaire.

Au loucher, l'utérus est en rétroversion avec déviation du fond vers la droite. Le col apparaît normal, un peu dur. Après réduction assez aisée de la déviation, on sent vers la corne droite en arrière une masse bosselée du volume d'une pomme d'’apis, assez irrégulière, dure et sensible. Les annexes ne semblent ni augmentées ni douloureuses.

Opération le 11 juillet 1920. — Anesthésie générale à l’éther. - Incision transversale sus-pubienne intéressant la peau et le

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tissu cellulo-graisseux sous-cutané.Laparotomie verticale sousombilicale. Dès l'ouverture du péritoine on constate que le grand épiploon est attiré en baset à droite où il est fixé par des adhérences intimes avec le cæcum, la fosse iliaque et la zone correspondante de la paroi antérieure. On le divise en plusieurs pédicules, à sa partie moyenne et on résèque sa moitié inférieure. Les adhérences sont surtout accentuées avec le cæcum et l’appendice; elles sont libérées et chaque zone est soigneusement péritonéalisée. L'appendice est très volumineux et dilaté, plongeant dans la région lombo-iliaque où le fixent des adhérences très serrées.. Résection de l’appendice, enfouissement du moignon et ligature du méso en trois pédicules.

On voit alorsl’utérusrétrofléchi et latéroversé à droite. A sa face postérieure et vers l’abouchement de la trompe droite il existe deux fibromes; l’un externe supérieur est sous-péritonéal: incision et énucléation faciles. Sutures affrontant exactement les surfaces de la loge, Le second situé un peu plus bas et un peu en dedans est plus volumineux et interstitiel. Incision transversale sur son grand axe; on l’énuclée à la spatule mousse. Au cours de sa libération on arrive jusqu’à la cavité utérine qui est ouverte. Un surjet au catgut est placé sur la muqueuse utérine. Sutures profondes accolant les parois de la loge très “exactement. Sutures superficielles du péritoine.

Fermeture de l’abdomen par plans successifs tamponnement vaginal non serré, pendant 24 heures. Ensuite injections vaginales deux fois par jour. Pendant les trois premiers jours qui suivirent l'intervention la malade perdit un peu de sang - par le vagin, en minime quantité d’ailleurs.

Suites opératoires sans aucun incident.

Les douleurs abdominales et les troubles digestifs ont complètement disparu. Les époques sont régulières, les premières règles après l'intervention ont été assez douloureuses pendant les 2? premiers jours; depuis il n'y a pas eu de troubles,

PPS

En ngvempre 1921, la période menstruelle manque. Trou- ; bles sympathiques, modification du mamelon, de l’aréole et des tubercules. Puis la grossesse se confirme. Mouvements fætaux et bruits du cœur perçus le ? mars. ; Accouchement normal, à terme, d’une fille bien portante, aucun accident à la délivrance ni pendant les suites de couches, Actuellement la malade est dans un état de santé excellente

Obs. n° 6 (inédite). — Laparotomie sous-ombilicale. Appendicectomie. Ablation de ? kystes dermoïdes de l’ovaire droit. Enucléation de ? fibromes sous-péritonéaux non pédiculés. Guérison.

Mme L... 37 ans, présente au mois d'août 1923, uné crise de pelvi-péritonite diffuse dont l’origine, au moment du premier examen, est assez difficile à préciser. L’inflammatien péritonéale n’est pas douteuse : léger ballonnement du ventre, élévation de la température à 3808; nausées, vomissements. Au palper abdominal, on réveille une sensibilité très vive dans la région appendiculaire, avec défense de la paroi. Mais en réalité, tout le bas-ventre est rigide et douloureux.

Le toucher vaginal montre que l'utérus est fixé et douloureux; son fond ne peut être senti en raison de la contracture douloureuse de la paroi abdominale. Le cul-de-saé latéral droit est empâté et très douloureux à la pression.

Les époques ont paru pour la première fois à 14 ans, ont toujours été abondantes et très douloureuses. Elles avancent chaque mois de dix jours environ. Depuis un am la malade est obligée de garder le lit pendant quatre jours à chaque période.

Elle a eu une grossesse suivie d’accouchement à terme, dans des conditions normales, il y a 14 ans. Pas de fausse couche. Il n'y a jamais eu de leucorrhée notable.

Repos au lit, Vessie de glace sur l'abdomen et diète,

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Cette poussée de pelvi-péritonite s’est refroidie lentement en deux mois et demi. ; |

Un nouvel examen le 22 octobre 1923 permet de faire les cons- .tatations suivantes : le ventre, encore ballonné, est beaucoup moins dur et presque indolore, sauf à droite ou il persiste un peu dé défense et une douleur précise au niveau de l’appendice. Au toucher vaginal combiné avec le palper, on perçoit un utérus gros et dur; il est mobile, mais sa mobilisition réveille des douleurs à droite. Le fond de l'organe est irrégulier et bosselé, sur la ligne médiane on à l’impression nette d’une petite masse fibromateuse à ce niveau. Le cul-de-sac latéral droit est occupé

- par une masse mollasse, de consistance irrégulière, qui paraît se prolonger en arrière du ligament large, et dont le volume. ‘rappelle celui d’une orange. La masse paraît allongée et ovoïde. Elle est très fortement fixée. Le côté gauche -est peu sensible et ne paraît pas augmenté de volume. |

L'aspect du col au spéculum est normal.

Après avoir laissé passer la période des règles, abondantes, avec expulsion de caillots, on opère la malade le ? novembre 1923. Elle est absolument. apyrétique depuis plus d’un mois. Anesthésie générale à l’éther. Incision transversale sus-pubienne, intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Laparotomie verticale sous-ombilicale, après décollement du lambeau supérieur.

On trouve un appendice très allongé, en position oblique descendante interne. Sa surface est très vascularisée et son extrémité, turgescente et renflée. Des adhérences le fixent dans sa position et son méso, très court, semble rétracté. Libération des adhérences; ligature du méso en trois pédicules. Résection de l’appendice et enfouissement du moignon dans le Cæcum après ligature.

On découvre alors, dans le côté droit du pelvis, deux kystes

dermoïdes indépendants, juxtaposés, développés derrière le

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ligament large aux dépens de l'ovaire droit prolabé. Leur ablation est extrêmement laborieuse en raison d’adhérences extrêmement solides. On parvient à les libérer avec la trompe et l'ovaire et l’ensemble est extirpé après ligature des pédicules vasculaires. Ces deux kystes ont un contenu épais, pâteux avec des poils longs et assez nombreux insérés sur des parties épaisses de la paroi. Il n'y a point de communication entre eux. Péritonéalisation soigneuse. Sur le fond de l'utérus, au voisinage de la ligne médiane on voit deux fibromes contigus, sous-péritonéaux mais non pédiculés. Une incision elliptique à grand axe vertical les circonserit à la fois. Il est facile de les énucléer avec une spatule mousse. L'écoulement de sang est. presque nul. La cavité résultant de leur ablation est exactement capitonnée par quatre points profonds au catgut qui amènent ses parois au contact sans laisser-place à une accumulation sanguine. Sutures superficielles du périteine entre les points profonds. Suture du péritoine pariétal et de la paroi abdominale plan sur plan. : | |

Suites opératoires apyrétiques et très simples. Aucun écoulément sanguin vaginal n’a été observé dans les jours qui suivent l'opération. Les fils de la paroi sont enlevés le 8 jour. A l’angle gauche de la suture, issue d’une petite quantité (environ 10 grammes) de sérosité huileuse, Drainage avec un faisceau de crins de Florence pendant quatre jours. L’écoulement est tari et la cicatrice est excellente.

Nous avons revu depuis la malade deux fois en 1924 et une fois en 1925. Elle est dans un excellent état. Les époques ne sont nullement douloureuses: ‘elles avancent de deux jours seulement. Pas de caillots; perte de sang très modérée, beaucoup moins abondante qu’antérieurement,

Pas de grossesse.

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. Obs. n° 7 (inédite. — Myomectomie abdominale. Enucléation de ? fibromes sous-péritonéaux sessiles, de 2 fibromes interstitiels, d'un kyste salpingien. Guérison.

Mme R... 38 ans, est examinée le 4 janvier 1924.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels. : 6

Réglée à 11 ans 1/2, régulièrement, elle a toujours perdu . beaucoup et chaque mois ses époques avancent de 6 jours.

Pas de grossesse ni de fausse couche.

Actuellement la malade se plaint de douleurs assez vives du côté droit du pelvis. Depuis plusieurs mois, elle souffre constamment des reins et localise sa douleur vers les symphyses sacro-iliaques, et ses douleurs sont beaucoup plus accentuées - au moment des époques. Celles-ci avancent de 8 à 10 jours; elles sont très abondantes, avec issue de gros caillots. La ma- -lade se sent affaiblie après chaque époque. La durée des règles est augmentée; elle a d’abord perdu pendant une dizaine de - jours et depuis deux mois elle perd constamment entre deux époques, tantôt un liquide rosé, tantôt du sang.

Elle n’a jamais présenté de leucorrhée.

Aucun trouble urinaire; analyse d’urine sensiblement normale.

Rien à noter du côté des appareils respiratoire et cirCulatoire.

Appareil digestif normal, sauf une constipation assez marquée.

Au toucher on sent un-utérus fibromateux; la masse fibreuse paraît s’être developpée vers le côté droit du fond de l'utérus qui est du reste sensible. Il semble que ces fibromes soient surtout sous-péritonéaux et dépendent de la face antérieure, On perçoit peu distinctement les annexes droites, qui semblent cependant sensibles et un peu augmentées de volume.

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La malade est revue le 31 janvier 1924 immédiatement * après les règles qui ont été franchement hémorragiques et ont nécessité le repos au lit. L'examen ne montre aucune modification locale. La cavité utérine mesure 9 centimètres.

Etat général un peu anémié. Etat nerveux assez marqué.

Opération le 3 février. — Anesthésie générale à l'éther. Incision transversale sus-pubienne dans le pli de flexion cutané. Décollement du lambeau supérieur. Laparotomie verticale sous-ombilicale. Après avoir refoulé l’intestin par des compresses abdominales, on voit et on extériorise un utérus fibromateux. Trois fibromes sont développés aux dépens de la face antérieure de l’utérus dans sa moitié droite; deux d’entre eux sont sous-péritonéaux et juxtaposés en avant de la corne droite de l'utérus: ils sont sous-péritonéaux et sessiles. Une incision horizontale elliptique les circonscrit, ménageant un peu du péritoine qui les recouvre. Ils ne pénètrent pas profondément dans le muscle utérin et sont aisément extirpés sans hémorragie importante. La cavité laissée par leur ablation est capitonnée aucatgut et le péritoine suturé par un surjet au catgut fin. Un troisième est situé plus bas et plus en dedans, moins volumineux ; il est interstitiel. On le découvre par une incision transversale et son énucléation à la spatule mousse se fait sans . difficulté. La cavité est exactement affrontée par des points capitons au catgut; suture du péritoine. Sur la face postérieure, à peu de distance du fond de l'utérus, on trouve un quatrième fibrome interstitiel du volume d’une noix. Incision verticale, énucléation facile. Capitonnage.

L'opération se termine par l’ablation d’un kyste longuement pédiculé du pavillon de la trompe droite. |

Les suites opératoires ont été apyrétiques. La malade a présenté un léger suintement sanguin vaginal le lendemain et le surlendemain de l'opération. Réunion par première intention.

Depuis lors, les règles ont été parfaitement régulières et non