DAMES

et de ses fonctions. En réalité, avoue Faure, la myomectomie est exceptionnelle, mais dans les cas où on peut et où on doit songer à la pratiquer, c’est à l’opération seule qu’il faut avoir recours. |

- Les applications de radium peuvent causer des accidents. D'abord la radiumdermite, surtout si l’on emploie la méthode des applications vaginales, le vagin étant plus sensible que l'utérus aux radiations.

Les accidents d'infection seraient, d’après Faure, toujours à craindre, toute manipulation intra-utérine quelle qu’elle soit et avec quelque précaution qu’elle soit faite, pouvant déterminer des accidents inflammatoires. Ce sont « des poussées douloureuses, avec température élevée, pouvant monter jusqu'à 409, des suppurations péri-utérines ayant nécessité une colpotomie terminée d’ailleurs par la guérison de la suppuration et du fibrome ». =

Les lésions annexielles anciennes et — à plus forte

raison — les lésions plus récentes sont une contre-indication à l’emploi du radium.

La chirurgie, qui donne des résultats magnifiques dans la plupart des cas, a encore un champ d'action large, et il est beaucoup de fibromes qui doivent être opérés; nous sommes tout à fait d'accord avec Le professeur J.-L. Faure, qui pose ainsi les indications de la chirurgie : |

19 Les cas où le diagnostic est incertain. « Là où il n’est pas salutaire, le radium est nuisible, et la première

condition pour traiter un fibrome par la curiethérapie,

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c'est la certitude où l’on doit être de se trouver en présence d’un fibrome. Et les cas sont nombreux où les hésitations sont permises : kystes de l'ovaire de moyen volume, tumeurs malignes de l'ovaire accolées à l'utérus, tumeurs végétantes bilatérales, annexites anciennes surtout. Dans tous les cas douteux. il faut aller voir, c'est l’évidence même ».

29 Il faut également opérer chez les femmes jeunes, ane le fibrome est peu volumineux et qu'on peut avoir l'espoir de pratiquer une opération partielle, en conservant les fonctions ovariennes, presque toujours abolies par Le radium. Nous avons dit déjà pour quelles raisons nous souscrivions, à cette proposition, dans l’état actuel de la curiethérapie, mais probablement à titre provisoire seulement.

30 II faut opérer les malades chezlesquelles un traitement par les radiations —— radiothérapie ou curiethérapie — a déjà été employé sans succès ou avec des résultats insuffisants. :

40 Les malades atteintes de lésions inflammatoires, salpingite chronique, périmétrite, qui risquent d'être sérieusement aggravées par le radium.

Il faut insister sur cette contre-indication, et il-y a de grands inconvénients à vouloir passer outre. Toutes les fois que les culs-de-sac ne donnent pas l'impression d’être entièrement libres, il faut s'abstenir de l'emploi du radium.

59 Les malades qui présentent, en même temps que

leur fibrome, une appendicite chronique, suffisante à

elle seule pour nécessiter une opération. Dans ces cas mieux vaut en même temps en finir avec le fibrome. On peut ajouter les malades qui ont un prolapsus utérin, commé nous en avons vu quelques cas.

69 Les malades dont Île fibrome est suspect d'infection ou de nécrose, — ou est calcifié —. Nous ajoute-. rions volontiers; même les fibromes très durs, pour peu que ce soit leur masse ou leur position qui gêne la malade. Il estcertain en effet que les radiations ne peuvent rien sur la diminution d’un fibrome calcifié; elles peuvent peu de chose sur une tumeur de type presque exclusivement fibreux,et ont bien peu de chance d’amener une diminution notable du volume. Si donc le fibrome gêne, par sa masse, ou sa position, si par exemple, le symptôme dominant est la compression d'u organe voisin, rectum ou vessie, 1l est plus sûr de s ‘adresser à la chirurgie.

70 Les femmes qui présentent, en même temps que leur fibrome, des phénomènes de grossesse, lorsque la situation de la tumeur nécessite une Intervention.

80 (elles dont le fibrome est trop volumineux ou manifeste une évolution inquiétante, ou détermine, comme certains fibromes enclavés, des compréssions eraves qui demandent un traitement rapide.

90 Celles qui sont atteintes de fibromes pédiculés soit sur la surface de VPutérus, soit dans sa cavité, comme certains polypes fibreux souvent très hémorragiques, lorsqu'on peut les reconnaître, ce qui, d’ailleurs, est

exceptionnel.

100 Enfin et surtout les malades chez lesquelles on soupçonne le développement d’un néoplasme.

On peut encore ajouter à la liste déjà longue des fibromes à opérer « tous les fibromes à allure douteuse, incertaine, inquiétante, au nombre desquels nous rangeons ceux qui quelques années après la 7IpRuse

subissent un ARS réveil

Qt ot donc combien rares sont les cas où la radiumthérapie est réellement indiquée; il faudrait imaginer le cas d’un fibrome sous-muqueux unique ni trop dense ni trop volumineux et ne coexistant avec aucune autre tumeur sous-péritonéale ou interstitielle sur laquelle le radium n'a maniféstement aucune espèce d'action.

D'ailleurs comment s'assurer que ce fibrome est bien réellement sous-muqueux ?

En pratiquant un toucher intra-utérin sous anesthésie et après dilatation préalable? C'est un procédé actuellement abandonné.

L'hystéromètre à cadran de Terrillon ‘est un bon instrument, mais 1l expose à des erreurs.

Enfin, tout récemment, un nouveau moyen de diagnostic a été imaginé; on pratique une radioscopie de l’utérus après injection de sa cavité au lipiodol; procédé dangereux qui expose à l'infection et délicat à interpréter si l’on considère que pour l’image prise de profil, les rayons ont à traverser deux épaisseurs d’os 1liaques.

Nous réserverons donc la curiethérapie aux fibromes

DORE EI qui saignent, et pour les femmes pile

nimes qui refusent catégoriquement toute intervention,

3° Indications et contre-indications de l’hystérectomie.

hd ectonne se. trouvera de ce fait indiquée, chaque fois que la myomectomie :

Ne pourra l’être (nous y reviendrons).

Aura été jugée inutile (femme proche de la méno-

pause).

Ou irréalisable (cette dernière éventualité se préci-

sant au cours de l'intervention).

Il faudra dans ce cas s’astreindre à faire systémati-

quement une hystérectomie totale. En effet, pourquoi conserver à la femme une petite portion de muqueuse utérine parfaitement inutile, toujours susceptible, de plus, d’être un jour l’origine d’une métrite sénile et d’un cancer du col?

Toutefois, on discutera longuement l’hystérectomie

chez la femme jeune, car si cette opération supprime

radicalement et définitivement le fibrome, nous sa-

vons au prix de quels sacrifices : stérilité et ménopause

précoce. \

PARTI A TIRER DE CES DIFFÉRENTS PROCÉ- DÉS SUIVANT l'AGE. — CONTRE-INDICA- TIONS DE LA MYOMECTOMIE.

Dans quels cas doit-on tenter la myomectomie, décider l’hystérectomie, où conseiller les moyens médicaux; ici une notion clinique importante apparaît,

c’est celle tirée de l’âge des malades. :

A) Chez les femmes âgées. — Ayant dépassé depuis plus ou moins longtemps la ménopause, toute tumeur utériné qui détermine des phénomènes pathologiques, est un cancer. On peut se trouver en présence de plusieurs cas : fibrome antérieurement diagnostiqué, qui, bien que n’augmentant pas de volume recommence cependant à donner des pertes rouges ou teintées de sang, —— fibrome ne saignant pas mais augmentant assez rapidement de volume et s’accompagnant de douleurs abdominales plus ou moins intenses, —— apparition d’une tumeur utérine ou Juxta-utérine, sur la nature de laquelle on ne peut se prononcer; — dans tous ces cas, jamais de physiothérapie, myomectomie irréali-

sable, seule l'hystérectomie totale rapidement décidée

A | A0 re

el exécutée a quelques chances de sauver la malade.

Toutefois, même dans ce cas, la chirurgie conservatrice ne perd pas complètement ses droits; en effet, si : x l'ouverture de l'abdomen on tombe sur un fibrome sous-péritonéal pédiculé et unique, la polypectomie est tellement plus simple et plus bénigne qu’elle s’impose manifestement. |

B) Chez les femmes jeunes. —— Avant 35 ans, la myomectomie s'impose dans la grande majorité des Cas; toutefois, en présence d’un fibrome mou, de consistance inégale et augmentant rapidement de volume, on se méfiera du sarcome et on donnera à la malade les chan- F ces d’une hystérectomie totale précocement exécutée.

Dans tout autre cas, l’expectative est inacèeptable.

La physiothérapie? C’est la stérilité définitive; ce sont les malaises habituels de la ménopause opératoire précoce et ce fibrome dont on a supprimé les manifestations hémorragiques grossières ne va-t-il pas peutêtre, avec une prédisposition très spéciale, subir ulté-rieurement des transiormations malignes variées ?

L'intervention chirurgicale est la méthode prudente et sûre, la laparotomie seule permet de poser le diagnostic exact et précis de la tumeur, seule elle permet de reconnaître toutes les lésions et de leur opposer la thérapeutique convenable et le chirurgien après une inspection et une palpation directe et minutieuse de l’utérus se rendra compte de la possibilité de sauver

chez cette femme jeune l'utérus et les ovaires, de lui

laisser la dite de grossesses ultérieures, il étendra

{ très loin les indications de la myomectomie.

Si enfin on est condamné à castrér la malade, ce ne

: sera qu'à bon escient, avec toute la sécurité que donne une opération exécutée au grand jour de la laparotomie. C) La ménopause est F âge tu des fibromes. S'il est des cas où elle coïncide avec un arrêt spontané de l’évolution de la tumeur il en est d’autres nombreux | où elle marque l'apparition avec une fréquence indénia- = ble de complications redoutables. telles que : dégéné- | rescence maligne, co-existence de cancers épithéliaux, + troubles cardio-rénaux aboutissants d’une compression depuis longtemps établie, etc...

Fe physiothérapie est formellement contre-indiquée __sur ces fibromes compliqués ou sur le point de le de- -venir; si la myomectomie est possible, on la tentera bien qu’elle perde de son intérêt à l'époque de la méno-

ause, l’hystérectomie s'impose et immédiate:

D) Les fibromes dits bénins sont ceux qui apparaissent entre 40 et 50 ans. Si l’on décide de les traiter. on s'adressera jei encore à la myomectomie qui est une

— intervention sûre, rapide et bénigne. Des questions d'ordre moral et social interviennent parfois ici. En présencé d’une malade pusillanime qui refuse systématiquement toute intervention chirurgicale et préfère la physiothérapie avec tous les inconvénients auxquels

elle expose,on autorisera ce traitément à titre d’essai

TMS

tout en laissant entrevoir qu'il ne faudra peut-être pas

trop s’y attarder et qu’une intervention chirurgicale.

sera peut-être nécessaire ultérieurement.

Fibrome utérin et adénome de la prostate. — Nous noterons ici le fait suivant : le Dr Petit qui, depuis 4 ans, a traité de nombreux fibromes utérins soit par

myomectomie, soit par hystérectomie, n’a pratiqué

pendant ce laps de temps aucune prostatectomie. L'a-

dénome de la prostate qui apparaît chez l’homme passé la cinquantaine est en tous points l'équivalent du fibrome utérin de la femme approchant de la ménopause, mais ici, notre expérience nous a obligé de reconnaître l'efficacité manifeste de la radiothérapie profonde et, sans aucun parti pris de notre part, noûs avons définitivement abandonné l'intervention chirurgicale dans

le traitement de cette affection.

Contre-indications de la myomectomie.

La myomectomie sera formellement contre-inidiquée

dans les cas suivants :

1° Fibromes trop gros, myofibromes ou myomes atteignant ou dépassant l’ombilic, fibromes ballons augmentant en masse le corps utérin; la myomectomie

est pratiquement irréalisable.

29 Fibromes nombreux multilobés dont la disposi-

tion éminemment Complexe s'oppose à toute interven-

SQL E UE

tion réglée et méthodique. Il faut remarquer en effet. qu’une myomectomie, pour être pratiquée utilement, ne doit pas laisser après elle un organe mutilé et saignant, elle n’est done bonne que si elle se borne à enlever au maximum 4 ou 5 fibromes intra-muraux facilement énucléables. Bién que Tuffier ait rapporté le cas d’une malade à laquelle il avait enlevé 17 fibromes et chez laquelle’on n'était réintervenu que dix ans plus tard, nous ne l’imiterons pas; ces genres d'interventions étant loin d’être bénignes et comportant souvent un pronostic réservé. Ro

Plutôt que s’obstiner à conserver un corps très abimé par la myomectomie, il vaudrait mieux faire en abrégeant une hystérectomie sub-totale ou mieux totale; en effet, pourquoi laisser à la femme un moignon d’utérus parfaitement inutile qui ne lui servira qu’à devenir le point de départ d’une métrite sénile incurable ou d’un épithélioma du col?

39 La myomectomie perd de son intérêt chez une femme proche de la ménopause et ayant déjà eu des grossesses. |

40 La myomectomie sera enfin formellement contreindiquée en cas de lésions inflammatoires accentuées de l'utérus ou des annexes, en cas de grosse métrite rebelle aux’ traitements, c’est à coup sûr l'infection post-opératoire; pourquoi de même conserver un pyosalpynx bilatéral, ou des trompes frappées de salpingite ancienne et définitivement oblitérées ?

BERMANN à

fe

A) Nécessité de traiter tous les fibromes