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Forme. -— La forme générale des fibromes est d’or-

dinaire arrondie, mais la tumeur principale est souvent multilobée et souvent aussi elle donne naissance à des

masses secondaires sessiles ou pédiculées.

Consistance. — Leur consistance est dure, d’une dureté élastique très ferme habituellement, mais, par suite de dégénérescence œdémateuse, une partie ou la totalité des fibromes peut devenir molle, “Pseudofluctuante même Docu. fbro-kystiques) et dans d’autres cas au contraire d’une dureté pierreuse s'il y a

infiltration calcaire (fibromes calcifiés).

À la coupe. — Les fibrômes apparaissent formés d’un tissu d’un blanc éclatant ou blanc rosé, homogène, lardacé qui crie sous le bistouri et semble constitué par des fibres irrégulières entre-croisées ou disposées en couches concentriques, en volutes. La surface de cette coupe est convexe, bombée, comme si le tissu du centre était comprimé par des couches superficielles plus serré s qui tendraient à l’énucléer; le raclage donne un liquide filant.

La tumeur est entourée d’une couche de tissu uté-

4 Den oui se rin condensé el tassé par refoulement qui lui forme une capsule. Entre cette capsule et le myome existe une couche de tissu cellulaire lâche, sorte de bourse séreuse (Verneuil) dans laquelle rampent les vaisseaux destinés

la nutrition de la tumeur. C’est grâce à la laxité de ce tissu cellulaire qu'une fois la capsule ouverte on peut, dans certains cas, énucléer le noyau fibreux par simple pression. Mais cette couche de tissu cellulaire n’est pas toujours régulière et assez souvent le fibrome se continue, en certains points, avec le tissu utérin, ce qui empêche l’énucléation. ;

Peu vasculaires par eux-mêmes, les fibromes présentent cependant à leur surface des sinus veineux qui

peuvent devenir gros comme le doigt.

- Histologiquement. — Les fibromyomes se composent de deux éléments constants : tissu musculaire lisse et tissu fibreux. AR Mais la proportion de ces deux éléments est très va riable. Dans les fibromes mous l'élément musculaire prédomine, ce sont les tumeurs jeunes en voie de développement : tandis que, dans les fibromes durs et blancs, le tissu fibreux forme la presque totalité de la tumeur, ce sont les tumeurs vieilles où le tissu conjonctif est abondant. Parfois des glandes prédominent dans les fibromes, ces tumeurs méritent le nom d’adéno-myomes. Les gros vaisseaux des fibromes se trouvent à la suürface, au niveau de la capsule; quelquefois ces vaisseaux

sont très développés et pénètrent le fibrome par l’inter-

se POTLe

médiaire d’un petit pédicule qu'il importe de pincer et.

de lier au cours de l’énucléation.

Transformations et dégénérescences. —— Les fibromes subissent souvent des transformations anatomiques importantes : dégénérescences ædémateuse ou fibro- ‘kystique, myxomateuse ou colloïde, graisseuse; ces deux dernières plus rares. Transformation fibreuse et

calcification. Dégénérescence sarcomateuse enfin. Étude clinique

Tout fibrome doit être traité car on ne peut pas parler de bénignité en présence d’une tumeur qui se traduit par une évolution ne s’arrêtant guère spontanément et qui expose à des complications nombreuses € graves, parfois mortelles. De nos jours, où les fibromes sont diagnostiqués de façon précoce et traités de même, les complications se font plus rares et on a peine à croire qu'il y a seulement quelques années les femmes mouraient

de fibromes inopérés.

Signes. — C'est ordinairement l'apparition de troubles fonctionnels qui amène la femme à consulter.

Nous citerons au premier plan les hémorragies: tantôt celles-ci surviennent au moment des règles qui présentent une. abondance et une durée anormale, tantôt elles se produisent dans leur intervalle, tantôt enfin, métrorragies et ménorragies co-existent, la maladé se

plaint d’être toujours dans le sang.

GARE Aa

Ges pertes rouges sont presque constamment accompagnées de pertes blanches. Il est rare de voir la leucorrhée survenir en premier. Très liquides, incolores, copieuses, elles peuvent dans certains cas se produire brusquement, comme si elles succédaient à la rupture d’une poche, Imondant la malade. Ce sont les hydrorrhées classiques.

La douleur enfin peut attirer l'attention de la malade : c'est exceptionnellement un signe de début et quand elle ‘apparaît irradiant le plus souvent dans les membres inférieurs, le long du nerf sciatique, on est en droit de conclure à un fibrome ayant déjà atteint un volume moyen, et dont la masse enclavée dans le petit bassin irrite le plexus sacré. |

Déjà d’après les seuls signes fonctionnels, le chirurgien pourra ébaucher un diagnostic de siège. En effet, des : ménorragies sans métrorragies accompagnées de douleurs peu intenses, font penser à la possibilité d’un fibrome interstitiel ou sous-péritonéal Justiciable d’une opération par la voie haute.

Les fibromes sous-muqueux du col, les polypes donnent lieu à des métrorragies, à de la leucorrhée, du fait de la métrite toujours co-existante, voire même à des ulcérations décelables à l’examen au spéculum, et les douleurs prennent souvent dans ce cas le type de coliques expulsives lorsqu'un polype fibreux tend à s’engager dans le col utérin entr'’ouvert. :

Un examen soigneux de la malade s'impose:

La palpation si la tumeur.est abdominale va permet-

RERMANX ?

de (o are e 5 | tre d’en apprécier la forme, le volume, les dimensions, la consistance et la mobilité.

Mais c’est avant tout le toucher vaginal combiné au palper qui va permettre de formuler une opinion autorisée. On explorera successivement le col, les culs-desac vaginaux, l’isthme et aussi le corps, le fond, les cornes utérines ‘et les annexes. On s’assurera ainsi que la tumeur «fait corps avec l'utérus » (Jean-Louis Faure). On appréciera son volume, sa consistance, sa mobilité, sa sensibilité, ses rapports. Cette tumeur peut être abdominale, ou pelvienne (mobile ou enclavée).

Tous ces renseignements (volume, siège, nombre, etc...) vont être très utiles au chirurgien. qui va intervenir; on discutera d’abord sila myomectomie est indiquée et, ce fait une fois établi, s’il est préférable de s'adresser à la voie abdominale ou à la voie vaginale.

Tout fibrome, aussitôt son diagnostic posé avec certitude, doit être immédiatement traité, car abandonné à lui-même, il va, malgré sa nature bénigne, déterminer des complications immédiates ou éloignées.

Complications immédiates. — Les hémorragies peuvent par leur abondance et leur répétition retentir sur l’état général, anémier la malade, donner à la peau une coloration jaunâtre et pâlir les muqueuses. Il est intéressant dans ces cas de rechercher l’état de la coagulabilité du sang et de faire une numération globulaire.

Il n’existe qu’un très petit nombre de fibromes, dont

la masse n’est jamais inquiétante; le plus souvent,

Are Hu ARE QUE tr

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c’est à l’époque de la ménopause, au moment où la malade

. anxieuse s'attend à voir enfin la disparition des troubles

en même temps que celle des règles, que de nouveaux symptômes vont apparaître : signes de compression du. fait de l'accroissement de la masse fibreuse. Les uns s'imposent à l'observateur, tels que la dysurie, la polla-

kiurie, la constipation, l’œdème des membres inférieurs

ou de la vulve; les autres doivent être recherchés avec

attention par une analyse répétée des urines, car ils sont le fait d’une insuffisante dépuration ur'naire par compression des uretères. Tout fibrome volumineux et enclavé dans le pelvis gêne les viscères qui l’entourent. Des compressions vasculaires, il faut rapprocher les thromboses qui se produisent dans les veines des

membres inférieurs et du bassin, et les embolies qui

peuvent en partir.

Les fibromes pédiculés insérés sur le fond utérin par une implantation étroite peuvent déterminer des accidents de torsion utérine avec phénomènes péritonitiques. Cette éventualité est rare. |

Plus fréquentes sont les complications infectieuses : polypes sphacélés, infectés, suppurations péri-fibromateuses, gangrène des fibromes sous-muqueux surtout, salpingite suppurée concomitante accompagnée de ’nécrose aseptique, toutes complications pouvant être le point de départ de pelvi-péritonite, voire même de septicémies parfois mortelles. Ici les troubles généraux sont au premier plan et deviennent vite inquié-

tants : fièvre, asthénie, anorexie, pertes purulentes et

LE) pee

fétides; l’abdomen est hyperesthésié; l’état est gra ve; souvent on ne peut plus parler à ce stade tardif. d'opération conservatrice. ès

Complications éloignées. —- Tout fibrome abandonné à lui-même peut aboutir, nous l'avons dit, à une com- plication tardive, c’est la dégénérescence maligne. La dégénérescence sarcomateuse est hors de doute et. prouvée par des métastases observées nettement. On a vu assez fréquemment la coîncidence du cancer épithélial avec le fibrome à ce point qu’elle pourrait ne pas être un pur effet du hasard. A. Martin, dont la grande autorité est reconnue,a signalé soixante fois des dégénérescences variables sur deux cents:cas observés. Le sarcome de la paroi utérine proviènt presque toujours d’un fibrome interstitiel secondairement dégénéré.A ce moment le fibrome devient douloureux spontanément et à la pression. Les pertes prennent un caractère spécial, la masse augmente rapidement de volume et devient molle. Le diagnostic est fait et l’évolution fatale. L'intervention même large, même avant tout retentissement sur l’état général, est désormais

incapable de sauver la malade.

On voit donc que malgré sa nature histologiquement bénigne le librome utérin est loin d’être une tumeur sans gravité.

Tout fibrome diagnostiqué doit être précocement

e' activément traité,car indépendamment des compli-

Lao l

cations toujours à redouter, la vie de la femine est souvent profondément troublée par la gêne, par les douleurs, par les hémorragies qui l’obligent à éviter toute fatigue et à mener une existence à part. La vie sexuelle, enfin, peut être plus où moins compromise au point de,

vue coït, fécondation, grossesse et accouchement,

ROLE DU FIBROME DANS LA STÉRILITE

Essai pathogénique.

Dans beaucoup de cas le fibrome est cause de stérilité; s’il y a grossesse malgré tout, il expose à l'avortement et à l'accouchement prématuré. Au moment de l’accouchement, il peut être une cause de dystocie et “nécessiter une opération chirurgicale. Après la délivrance, il peut s'opposer au retrait de l’utérus et provoquer une hémorragie grave.

Cette question a suscité de nombreuses controverses; malgré tout il. n’est pas douteux qu'il y ait des exemples assez nombreux de femmes démeurées stériles ou ayant présenté des fausses couches répétées depuis leur début conjugal, malgré.un désir vivement exprimé de mener une grossesse à terme et chez lesquelles on découvrait un beau jour un ou plusieurs fibromes. D'ailleurs la constatation de grossesses normales après

une myomectomie en fait foi suffisamment,

has

Comment agit le fibrome?

a) D'abord en troublant la statique utérine par bas-

cule de l'organe, en modifiant l'orientation du col et

en créant des coudures du canal cervico-utérin, tou-

Jours infectées secondairement.

b) Un fibrome peut, de par son siège, comprimer ou obturer l'embouchure d’une trompe. L’ obstacle levé ke conduit salpingien redevient perméable.

c) Il n’est pas douteux non plus que la tumeur ait un retentissement physiologique certain. sur les organes de voisinage, en amenant des HOBHIANSRE CirCulatoires portant sur lés trompes et les ovaires telles, qu'on a dans certains cas prononcé le mot de véritables

varicocèles pelviens.

d) Enfin on ne peut passer sous silence l'influence

manifeste des métrites et annexites coexistantes en-

tretenues: de facon chronique par la tumeur fibreuse.

Nécessité de la Myomectomie Il est donc indiscutable que les fibromes sont moins graves à enlever qu’à laisser évoluer et si la question est le plus souvent résolue de nos jours pour lés gros fibromes, elle doit se poser aussi pressante pour les

petits, car on s’assurera l'avenir par une chirurgie

nee QUE

minima et sans risques, avec un maximum de chances

- de succès. i

La nécessité des opérations conservatrices est évidente. En effet, ce n’est pas sans danger qu’on pratique chez une femme jeune une castration totale et qu’on

supprime brusquement l’importante sécrétion interne

de l'ovaire, fait d'autant plus grave qu'il survient plus - prématurément.

Au point de vue anatomique, peut-on impunément

‘troubler la statique viscérale pelvienne sans raison

majeure valable ?

Enfin, opératoirement parlant, la chirurgie conservatrice a pour elle d’être bénigne, d’être exploratrice, il est toujours temps de pratiquer la résection partielle

ou totale de l’organe,si le besoin s’en fait sentir au

cours de l'intervention, opération déjà beaucoup plus

shokante pour la malade.

Pour toutes ces raisons la chirurgie conservatrice mérite de tenir le premier rang dans le traitement des

fibromes.