PRÉFACE

Depuis les remarquables travaux de Donders sur les anomalies de la rél'racliou, l'empirisme a dû disparaître de cette branche de la pathologie oculaire, devenue aujourd'hui l'une des mieux connues et des pins scientifiques. Le choix des verres correcteurs dans la myopie, et en particuher dans la myopie progressive a une grande importance ; car selon qu'il est bien ou mal fait, il peut rendre les plus grands services ou entraîner les plus funestes conséquences. Il n'est plus actuellement permis de se contenter d'à-peu-près dans cette question ; aussi ai-je consacré la première partie de ce travail à indiquer la marche à suivre pour procéder exactement à la détermination et à la correction de la myopie. J'ai cru bien faire en outre, en décrivant la manière de connaître l'angle a chez les myopes au moyen de l'ophtlialmomètre, et voici pourquoi. Il est parfaitement vrai que dans la pratique journalière de l'ophthalmologie, l'ophthalmomètre ne rend pas encore de grands services; mais il est fort difficile de prévoir tous les résultats pratiques que pourra donner tôt ou tard un instrument très-théorique en apparence. Que l'on arrive en effet à construire tous les ophthalmo mètres exactement sur le même modèle, avec des plaques de verre ayant le môme indice de réfraction, et la même épaisseur, et le problème sera résolu. L'on pourra

on suppose la fonction de l'accommodation complète!.lent paralysée.

Si un œil est constitué dételle sorte que les rayons lumineux venant de l'iiifuii, ou tout au moins d'une distance assez grande pour qu'ils puissent être considérés comme parallèles, forment leur foyjrsur le plan même de la réliue ; cet œil est normal et a recule nom à' emmélrope.

Supposons maintenant que le système dioptriqiie de cet œil restant le même, le plan de la rétine se rapproche delà cornée, la marche desrayons restant la môme, le foyer sera situé au delà de la rétine, et à la place d'un point lumineux, l'on observera sur celle-ci un cercle lumineux (cercle de diffusion) qui sera d'autant plus grand que le rapprochement du plan rétinien du plan cornéen sera plus considérable. Un œil dans de telles conditions, c'est-à-dire chez lequel les rayons parallèles vont former foyer an delà de la rétine, est anormal, il est dit hypermétrope.

EnQn en dernier lieu, si l'œil est construit de telle sorte que le foyer des rayons parallèles, vienne le plus souvent par suite de l'éloignemeut du plan ifétinien, se former en avant de ce même plan, ce ne sera plus un point himineux qui viendra se peindre sur la rétine mais un cercle (cercle de diffusion) qui ^era d'autant plus considérable que la distance qui sépare cette membrane de la cornée sera plus grande. Un œil qui répond à de telles condition.'? est un œil myope.

Nous voyous doue déjà dans ce simple aperçu que le système dioptrique restant le même, c'est surtout à la distance du plan coruéenau plan rétinien, ou à la longueur de l'axe antéro-postérieur de l'œil, qu'on doit rattacher les deux principales anomalies de la réfraction, l'hypermétropie et la myopie. C'est en effet ainsi que les choses se passent dans la nature.

Grâce à l'ophthalmomètre d'Helmoltz et aux applications qu'en ont faites Donders et Knapp aux mensurations des rayons de courbure de la cornée et du cristallin, chez les hypermétropes et chez les myopes, on a pu constater que chez eux ces surfaces coiu^bes étaient les mêmes que dans l'œil normal ou emmétrope. Du reste des mensurations directes faites sur le cadavre ont montré aussi la diminution de l'axe antéro-pos+érieur de l'œil chez les premiers, son augmentation au contraire chez les derniers. Nous devons pourtant ajouter tout de suite, qu'il existe certains états pathologiques de l'œil dans lesquels les changements de courbure des surfaces réfringentes produisent des trd jbies fonctionnels tout à fait analogues à ceux de la myopie. C'est ainsi que dans certains cas de staphylôme pellucide de la cornée, d'hydrophthalmie congénitale ou acquise, de luxation et déplacement du cristallin en avant, l'on observe, outre l'astigmatisme régulier ou irrégulier qui existe le plus souvent, un certain degré de myopie. Ici aussi en efr(?t le foyer des rayons parallèles est transporté cii avant de la ré-

tine, et Ton peut dire qu'au point de vue optique ces yeux-là sont myopes, et le plus souvent justiciables des verres correcteurs.

Réfraction dynamique. — Accommodation.

L'œil normal ou emmétrope jouit de. la propriété de faire converger en foyer sur la rétine noji-seument les rayons qui viennent de l'infini et qui sont parallèles, mais encore ceux qui viennent de distances de plus en plus rapprochées^ jusqu'aux limites de la vision distincte.

Nous n'entrerons pas dans de grands détails relatifs à la théorie de l'accommoilation, la question en effet est aujourd'hui résolue quant à sa partie essentielle; Helmoltz en effet en inventant l'ophthalmomètre a donné le moyen de vérifier directement, qu'au fur et à mesure que l'œil s'adapte pour îles objets rapprochés, la surface po^S^ouro.du cristallin augmente de courbure et par conséquent ramène exactement sur la réline le foyer des rayons lumineux qui tendrait à se former en arrière de cette membrane. C'est grâce à cette faculté d'accommodation, à ces changements de courbure qui surviennent à chaque instant dans notre œil qu'il nous est permis de voir avec la même netteté, et les objets très-éloignés et les objets très-rapprochés. Supposons maintenant par la pensée que cette fonction d'accommodation soit abolie, il sera encore possible de faire voir distinctement l'individu à des distances

différentes. En efïet voulons-nous pnr exemple qu'il voie exactement à 30 pouces il suffira de mettre devant son œil une lentille convexe de 30 pouces de foyer, car alors les rayons lumineux venant d'un objet situé au foyer principal sortiront à l'état de parallélisme et Tobservateur se trouvera par conséquent exactement dans les mêmes conditions que s'il regardait à l'infini. On comprend ainsi facilement, qu'on pourra remplacer la fonction de l'accommodation en employant une série de lentilles, dont les longueurs focales correspondent exactement aux distances auxquelles l'on veut voir nettement.

Plus l'individu voudra distinguer des objets rapprochés, plus il faudra placer devant son œil des verres à foyer court. Supposons ma'ntenant qu'un observateur puisse au moyen de son accommodation voir depuis 8 jusqu'à 8 pouces, son accommodation étant relâchée il verra également à 8 pouces si l'on place devant son œil un verre convexe de 8 pouces de foyer; l'on voit par conséquent que l'on peut pour ainsi dire chiffrer ie pouvoir de son acconimodation et en représenter l'amplitude par le numéro du verre qui transporte le point le plus rapproché de la visiou distincte au point le plus éloij^ne.

De r amplitude d" accommodation ctiez le myope.

Cette question a une telle importance, elle a des rapports si intimes avec celle de la correction de la

myopie au moypn des lunettes, que nous ne devong pas craindre d'entrer dans trop de détails à son sujet. Elle a été traitée d'une façon magistrale par Donders dans son ouvrage sur les anomalies de la réfraction^ aussi nous devons dire à l'avance que les développements qui suivent ont été presque exclusivement puisés dans les traductions qui ont été publiées en Allemagne par Otto-Becker^ et en France par Wecker, du livre original de Donders. Nous avons cherché à simplifier la question autant que possible, mais comme en somme elle est délicate, elle exigera de ceux qui voudront l'apprendre avec soin, uji peu de patience et de réflexion. 11 est bon toutefois de prévenir le lecteur qu'il n'est nullement besoin de connaître les mathématiques, pour se rendre suffisamment compte, de ce que représentent les diagrammes situés plus bas, il ne faut donc pass'eiïrayer de toutes ces figures, quelques lignes d'exphcations en donneront facilement la clef.

Nous avons déjà dit un mot de l'amphtude d'accommodation en général, nous avons vu que pour chaque œil on pouvait la représenter par le pouvoir focal d'une lentille qui amène le point le plus rapproché de la vision distincte au point le plus éloigné, l'on a ainsi l'amplitude d' accommodation absolue.

Pendant longtemps on a cru que quand les yeux étaient dirigés vers un point situé à une certaine distance , il fallait faire un effort d'accommodation parfaitement déterminé pour voir nettement à cette distance; qu'en d'autres termes il existait une

relaiion nécessaire, entre le déféré de couvergeiice des axes optique- et les efforts d'accommodation. Cela est vrai d'une manière générale, c'est-à-dii-e par exemple que plus nous convergeons nos lignes visuelles, et plus par un effort synergique, la tension de notre muscle ciliaire devient considérable, et réciproquement plus nous forçons notre accommodation, plus les muscles droits internes se contractent pour faire converger les lignes visuelles. Mais il arrive aussi que les yeux étant fixés sur un objet situé à une distance déterminée on peut encore le voir nettement, soit qu'on augmente, soit qu'on diminue un peu la tension de son accommodation. Donders a démontré expérimentalement ce fait d'une façon ingénieuse. Les yeux du sujet étant maintenus dans une position constante, et déterminée par l'objet qui est en vue, il place au devant de faibles lentilles convexes, et la vision reste nette, elle ne devient trouble que si on dépasse certaines limites; il en est de même si on remplace les verres convexes par de faibles verres concaves. Or il est évident que quand on met des verres convexes et concaves, c'est absolument comme si l'effort d'accommodation augmentait ou diminuait. A chaque distance déterminée correspond ainsi une certaine latitude d'accommodation plus ou moins grande, et qui est précisément mesurée par la différence qui existe entre l'effort le plus considérable et l'effort le plus faible, différence qui constitue ce que Ton nomme l'amplitude relative d'accommodation.

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0, i/^i^ n'T' Fi|.if.n-;^;Tr

Les trois figures qui suivent ont été empruntées à la traduction française de l'ouvrage de Donders sur les anomalies de la réfraction {Traité des maladies des yeuic. Tome II, du D'" Wecker". On y voit à la fois les courbes d'amplitude d'acc. du myope et de l'hypermétrope le lecteur n'aura pas à s'occuper de ces derniers, qui sont lés inférieurs sur ces figures.

C'est M. Delahaye qui a eu l'obligeance de les mettre a notre disposition.

La barre du carré a été partagée en parties proportionnelles aux angles de convergences des lignes visuelles, la hauteur, en parties égales, représentant chacune i;24 d'amplitude d'accommodation. En effet, la différence entre 1;24 et l;oo 1;24, entre 1;12 et 1^24 = );24 et ainsi de suite. La diagonale de cette figure qui passe par tous les points de rencontre des lignes, représente la série des verticales et horizontales, distance k laquelle se fait l'accommodation, pour la série des degrés de convergence. Ainsi à 0- l'accommodation est relâchée, pour elle a lieu à 12 pouces et ainsi

de suite.

Ceci posé, voyons ce que nous indique la figin^e ; elle contient la courbe des points les plus rapprochés et les plus éloignés de la vision distincte d'un myope. Le commencement de la ligne ?\, montr qu'ici la myopie et bien que la vision soit distincte à celte distance, elle n'est pas encore binoculaire, elle ne le devient qu'au point où la diagonale est coupée par la ligne des c'est-à-dire en

à environ 5 ponces. A chaque instant la distance verticale, qui sépare la ligne des de celle des p^ points les plus rapprochés, mesure l'amplitude relative de l'accommodation, pour ce degré donné de convergence. Nous voyons que jusqu'à une convergence de 28" environ, la ligne qui représente l'amplitude d'accommodation est au-dessus delà diagonale, on dit alors qu'elle estcomplétement positive. Mais dès que la diagonale est coupée, il se développe une partie négative, enfin peu à peu le point le plus éloigné se rapproche de nouveau de la diagonale pour la rencontrer de nouveau en r^, Le point est le point le plus rapproché de la vision binoculaire, mais avec ce degré de convergence, qui est le degré extrême, la vision est en^ core possible plus près, c'est-à-dire eu p, ou voit donc que la difficulté de voir de près pour les hauts degrés de myopie ne tient pas à son accommodation, mais à la difficulté de la convergence. Nous voyons d'un autre côté dans la figure que la partie négative de l'amplitude d'accommodation dans le

domaine de In vision hinociiluiro, c'ost-à-dire tout ce qui est compris nn-flo?sous dcliulingona]*^ entre i\ et r,, est moins considérable que la partie posi* tive. Oi*, il résulte des recherches de Donders que pour que la vision binoculaire puisse se maintenir pour une distance donnée, il faut que pour le degré de convergence correspondant la partie positive de l'amplitude d'accommodation l'emporte sur la partie négative. Mais c'est ce qui a lieu ; ici par conséquent dans les forts degrés de myopie, la difficulté de l'acte de la vision binoculaire, pour les ob^ jets très-rapprochés ne tient pas à l'accommodation mais elle tient à la difliculté de la convergence, le plus souvent en effet à cause de la longueur exagérée de l'axe antéro-postérieur de l'œil, les muscles iriternes ayant à déployer un effort considérable deviennent impuissants à maintenir la convergence* Pour bien faire comprendre la différence qui existe entre la vision binoculaire du myope, et celle de l'œil normal ou emmétrope, nous prions lè lecteur de jeter un coup d'œil suf la fig. 2 qui représente à la fois les amplitudes d'accommodation chez le myope et chez l'emmétrope. Nous voyons d'après ces courbes que pour un faible degré de convergence l'œil myope accommode beaucoup moins que l'œil emmétrope, mais à mesure que la convergence augmente, l'accommodation dumyopé devieiit au contraire plus considérable que celle de Temmctrope. L'eii comprend facilement l'importance de toutes ces questions, il est évident en effet

d'après cela que quand on neutralisera complètement la myopie par des verres, la vision du rayope

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ne sera plus du tout la même que celle de [l'emmétrope, puisque dans l'acte de la vision binoculaire son accommodation ne fonctionne pas du tout de la même laçon.

Pour se rendre encore mieux compte de ce résultat il suffit de regarder la fig. 3 qui n'est autre que la précédente, seulement la myopie a été ici complètement corrigée de manière à placer à l'infini le point le plus reculé de la vision . Nousvovonà

clans ce diagramme que l'œil myope ainsi neutralisé a son point de vision binoculaire le plus rapproché à 16", mais l'amplitude d'accommodation devient aussitôt négative, et par suite la vision

binoculaire même pour uhe convergence de 8 à 9° impossible.

Ceci ne doit pas nous étonner, c'est en effet le résultat de l'habitude; car nous avons vu, que quand l'œil myope est dépourvu de verre, il n'a besoin que d'un faible effort d'accommodation pour voir avec uti degré de convergence considérable. D'un autre côté, l'œil myope n'est pas non plus exercé à mettre en jeu une amplitude relativement considérable de son accommodation, avec une faible convergence, puisqu'il n'avait pas de raisons

pour cela, sa vision ne s' étendant pas au-delà de certaines limites. Nous voyons par conséquent que lorsque sa myopie sera complètement neutralisée, il ne verra bien que les objets placés à l'infini.

D'après ce qui précède on se rend bien compte de l'influence notable que l'usage de verres négatifs exerce sur l'amplitude d'accommodation, et par suite sur l'acte de la vision binoculaire ; plus un individu s'appliquera à corriger sa myopie au moyen de verres appropriés, et plus il se rapprochera des mêmes conditions que l'emmétrope, en modifiant son amplitude d'accommodation. Mais pour cela il faudra qu'il s'y prenne de bonneheure, et qu'il n'attende pas que son accommodation ait pris pour ainsi dire des habitudes qu'elle ne pourra plus perdre. Aussi n'est-il pas rare de voir des individus qui ont corrigé leur myopie de bonne heure, conserver toujours les mêmes verres pour voir de loin et de près et avoir la même amplitude d'accommodation que les myopes, tandis qu'au contraire si on ne commence à corriger la myopie qu'à nue certaine époque, on est forcé de donner des verres pour voir de loin et de près.

Diagnostic de la Myopie et détermination de son degré.

De tous les procédés pour établir l'existence et ie degré de la myopie, le plus simple et le meilleur est sans contredit celui de Donders. Le sujet est placé à vingt pieds de distance devant le tableau.

Ce tableau sera éclairé un moyen d'un bec de gaz caché par un écran aux yeux du malade, l'on aura ainsi une lumière constante qui permettra d'apprécier avec plus d'exactitude l'acuité du sujet, qui est souvent influencée par les variations de la source lumineuse. Cela fait, l'on commencera par placer devant ses yeux une paire de lunettes ainsi disposées : au lieu d'être formées par des cercles d'acier complets, reliés entre eux, ce sont simplement des demi-cercles creusés de rainures pour pouvoir y engager les verres ; en outre de chaque côté il y en a deux juxta-posés l'un devant l'autre de façon à ce qu'on puisse sur-ajouter les verres d'astigmatisme aux vues sphériques ; de plus la face antérieure est graduée en degrés, et permet ainsi de déterminer exactement la direction de l'axe du cylindre. L'on engage une plaque métallique ronde clans la rainure d'un des côtés de façon à cacher complètement la vue de l'œil correspondant et l'on procède à la détermination de la myopie de l'autre œil. Pour cela on commence à faire lire avec cet œil les caractères du tableau de Snellen, en les faisant nommer à haute voix. Dès que l'ôn verra que les réponses deviennent moins nettes, que le sujet cherche à deviner les lettres, on placera devant son œil les verres concaves en commençant par le plus Faible de la série ; en général s'il existe de la myopie, le malade accusera de l'amélioration, seulement à moins que le degré de myopie uc soit très-faible et d'environ

'/^g, elle ne sera pas suffisante poui' lui permettre de lire les caractères qui auparavant lui paraissaient confus. L'on commencera alors à placer successivement devant son œil des verres de plus en plus forts, tant que l'amélioration deviendra de plus en plus sensible, et l'on s'arrêtera enfin dès qu'elle dimiiuiera. Le n° du verre auquel on se sera arrêté indiquera le degré de la myopie. Dans cette recherche pour la faire avec soin et précision il faudra souvent beaucoup de patience et d'attention, la plupart du temps en effet il ne faut pas se contenter des réponses des malades qui disent qu'ils voient mieux avec tel ou tel verre, il faut absolument s'assurer de la réalité de la chose, et le seul moyen c'est de constater réellement qu'avec les verres qui améliorent, ils lisent des caractères de l'échelle qu'ils ne pouvaient voir avec les autres.

Diagnostic de la myopie^ et détermination de son degré au moyen de Foplifhabnoscope.

Avaut de décrire la manière de déterminer le degré de myopie au moyen de l'ophthalmoscope, nous dirons d'abord un mot du procédé d'exploration du fond de l'œil dit à Fimage droite. Il y a heu de s'étonner que dans la pratique ophthalmologique, ou ait si peu souvent recours à ce mode d'investigation, qui à noire avis est bien plus facile pour le ,c(»mmençant que le procédé dit à l image renversée,

de Siiellen et qui donne dans la plupart des cas des' résultats très-satisfaisants. S'i lest aussi peu en faveur parmi les personnes qui ne s'occupent pas spécialement d'études ophthalmologiques cela tient, selon nous, aux raisons suivantes. D'abord dans presque tous les traités, il est décrit un peu sommairement, et presque comme sans importance, il est relégué tout à fait au second plan, en outre on passe complètement sur certains détails, certains modus faciendi qui ne sont rien pour l'ophthalmologiste expérimenté, et qui constituent tout le secret de la réussite pour le commençant. Ainsi dussions-nous encourir le reproche d'être trop minutieux, nous insisterons sur toutes les petites difticultés qui le plus souvent, arrêtent et découragent les débutants.

Pour taire l'examen du fond de l'œil à l'image droite le malade et l'observateur se placeront eu face l'un de l'autre sur des sièges d'égales hauteurs s'ils sont de même taille, de hauteurs différentes, dans le cas contraire, de telle sorte en un mot que leurs, yeux soient exactement en face les uns des autres. Cela fait on placera la lampe, sans aucune interposition d'écran à la droite de Tobservateur à vingt centimètres environ en dehors de la tempe du malade, mais au même niveau, c'est-à-dire que la ligne horizontale passant par les deux fosses temporales rencontre la flamme sur son trajet; si l'on ne prenait pas cette précaution, et que la source lumineuse fût placée en arrière de cette ligne,.

comme l'on est obligé de s'approcher très-près pour voir le fond de l'œil, la tète du malade empêcherait les rayons lumineux d'arriver sur le miroir. Les choses étant ainsi disposées, l'observateur prend un miroir plcuiy celui de Coccius par exemple, et se mot en mesure d'éclairer le fond de l'œil. Le choix du miroir n'est pas ici sans importance ; quand le malade en effet n'est pas soumis à l'action de l'atropine, si Ton vient à se servir d'un miroir concave, l'éclairage étant alors très-intense, la pu-^ pille se contracte et l'examen devient beaucoup plus difficile. Reste maintenant à éclairer le fond de l'œil ; pour cela voici comment on procédera : on se mettra très-près du malade, 15 centimètres environ, en ayant soin de se maintenir toujours exactement en face de lui, puis mettant le miroir devant son œil, on projettera d'abord sur le front dii malade le reflet lumineux donné par la surface réfléchissante du miroir. L'on remarquera alors qu'au centre de la partie ainsi éclairée, il existe un point plus sombre, cette ombre n'est autre chose que la partie non éclairée correspondant au trou du miroir, l'on amène alors par de légers déplacements de translation et d'inclinaison ce point sombre que l'on suit facilement de l'œil à se trouver vis-à-vis de l'ouverture pupillaire du malade, et quand on y est arrivé on voit alors apparaître immédiatement le fond rouge de l'œil. Lorsqu'on a

une certaine habitude de manier son accommoda- Abadie. a

tloii et qu'on est parvenu à la relâcher complètement même en regardant de près, l'on voit trèsdistinctement les vaisseaux du fond de l'œil surtout si l'œil observé est hypermétrope ou même simplement emmétrope, mais dans ce dernier cas il faut qu'il ait lui aussi son accommodation complètement relâchée. Malheureusement ceux qui n'ont pas une grande pratique ne peuvent pas modifier ainsi à volonté leur accommodation ; aussi pour remédier à cet inconvénient et pour annuler l'effort instinctif z[u'ils font en regardant de près, ils devront adapter dans le premier châssis placé derrière le miroir un verre concave, — 15 environ, et ils se trouveront dès lors dans d'excellentes conditions pour voir le fond de l'œil ; nous insistons beaucoup sur cette dernière précaution qui est très-importante car si on la néglige l'image est tellement peu nette, qu'elle échappe facilement aux observateurs inexpérimentés. Dès que l'on aperçoit distinctement un vaisseau, on le suit directement en se déplaçant légèrement vers la direction où il augmente de volume, et l'on arrive alors ainsi facilement au point d'émergence, où il plonge dans le tissu de la pupille. A ce niveau l'on voit alors en même temps l'ensemble des vaisseaux qui ressortent avec une netteté parfaite et on en distingue facilement tous les contours. Quand l'œil du sujet qu'on examine ne les a pas soumis à l'action de l'atropine, on aura soin de le faire regarder dans une direction trèséloignée, afin qu'il relâche ainsi son accommoda-

tion, et un peu à droite si c'est l'œil gauche, un peu à gauche si c'est l'œil droit. Nous sommes couvaincu qu'en suivant à la lettre les indications qui précèdent qui que ce soit arrivera facilement sans maître à distinguer parfaitement le fond de l'œil, à condition toutefois que ce dernier soit hypermétrope ou emmétrope ayant son accommodation relâchée ; inutile d'ajouter que si l'on a instillé une goutte d'atropine l'examen sera encore beaucoup plus facile.

Théorie et Démonstration géométrique du proc<'dé de f image droite chez t emmétrope.

Après avoir décrit comme nous venons de le faire d'une façon pratique la manière de se servir de l'ophthalmoscope pour voir à l'image droite, TOUS allons en indiquer la théorie, et montrer par une construction géométrique des plus simples, comment les choses se passent dans ce cas-là.

Soit S, l'œil observé, et S', l'œil de l'observateur, représentons par la ligne a, les dimensions de la pupille dans cet œil puisqu'il est supposé emmétrope, et que de plus son accommodation est relâchée, les rayons lumineux venant des divers points du plan rétinien sortiront dans des directions parallèles aux axes secondaires, menés par ces points et le centre optique de l'œil. Ici par conséquent si nous menons les deux axes secondaires ûf/, bc^ nous aurons les directions des faisceaux lu-

milieux extrêmes qui sortent de l'œil observé. PaS" sous maintenant à l'œil de l'observateur, S', pour

■■"'tt' , - 1 Y

Fig. 4.

savoir eii quel point le faisceau lumineux venu du point a, viendra former foyer sur sa rétine, ilsuffit de meuer par o' une parallèle h a, ad (puisqu'on

suppose aussi sou accommodatiou relâchée) ; dô^ même pour le faisceau parti du point b, on mènera la droite o\ b\ parallèle à b, c, et l'on aura ainsi en a\ b\ sur la rétine de l'œil de l'observateur une imago de la même grandeur que a, b, mais l'observateur reportant ses sensations à l'endroit d'où elles viennent, verra finalement l'image agrandie, et droite en A . B. L'on voit en outre par cette construction que plus les deux yenx s'écarteront l'un de l'autre, plus la grandeur de l'image augmentera, tout en restant droite. Du reste une simple proportion peut donner la grandeur de l'image observée en fonction de la distance ; soit en effet H la hauteur de la pupille, D la distance qui sépare les observateurs,'L la longueur de l'axe antéro- postérieur de l'œil, les deux triangles semblables A o' B, et

b' o' a' nous donnent : — — "^"^ ^ d'où

on voit bien que dans cette formule connue A, et /, demeurent constants. H croît proportionnellement

Examen à Timage droite chez le myope.

Supposons d'abord que nous ayons affaire à uû faible degré de myopie. Dans ce cas-là les rayons lumineux venus d'un point de la rétine dé l'oeil observé sortent à l'état de convergence, qui sera

d'autant plus forte que la myopie sera plus considérable, par conséquent si l'observateur est emmétrope, les rayons convergents formant foyer en avant de sa rétine il ne pourra voir les vaisseaux du fond de l'œil du malade que d'une façon diffuse, mais l'image sera encore droite, si le degré de la myopie de l'œil observé est de plus en plus considérable; les cercles de diffusion augmenteront aussi de plus en plus, jusqu'à ce qu'à un moment donné, l'image se renverse; une fois renversée, celle-ci commencera alors à apparaître avec d'autant plus de netteté que la convergence des rayons augmentera, et elle finira par être très-nette, précisément quand elle se fera à la distance de la vision distincte, devant l'œil de l'observateur. Par conséquent dans lesbauts degrés de myopie jusqu'à 7 ou 8 pouces on pourra juger par la distance à laquelle on se placera pour voir d'une façon précise les vaisseaux du fond de l'œil quel est le degré de myopie auquel on a affaire. En effet dans un cas de myopie 7 par exemple, il existe à 3 pouces devant l'œil du malade une image réelle et renversée du fond de son œil, dans une myopie de 7 elle est à 4 pouces et ainsi de suite.

L'on pourrait à la rigueur employer un autre procédé pour déterminer le degré de myopie, il suffirait pour cela de neutraliser par un verre concave mis devant l'œil de l'observateur la convergence des rayons émanés de l'œil observé. Supposons en effet que les rayons aillent converger à 4

pouces, si l'on met devant l'œil un verre concave de 4 pouces les rayons redeviennent parallèles, et l'on a une image droite du fond de l'œil, mais malheureusement dans ce cas l'emploi d'un verre négatif si fort rend l'image tellement petite qu'il est fort difficile de se renseigner sur sa netteté. Dans les cas de forts degrés de myopie il est donc préférable de juger par la distance à laquelle se fait l'image renversée du fond de l'œil, avec un peu d'habitude l'on arrive en général à acquérir ainsi une assez grande précision. L'emploi du verre concave sera au contraire très-utile dans le cas où l'ou aura à déterminer de faibles degrés de myopie ; dans ces cas-là en effet l'épreuve de l'image renversée serait difficile à réaliser car il faudrait se placer à une grande distance, tandis qu'au contraire en mettant de faibles verres négatifs on n'aura aussi qu'une faible diminution de la grandeur de l'image, et l'on pourra apprécier avec exactitude son degré de netteté, le numéro du verre qu'on aura employé sera précisément celui qui correspond au degré de myopie de l'œil observé. Supposons par exemple ï7 les rayons dans ce cas allant converger à 24 pouces seront précisément rendus parallèles par un verre négatif de 24 pouces de foyer. Une remarque importante à faire c'est que lorsqu'on emploiera ce procédé il faudra avoir grand soin de se tenir aussi près que possible de l'œil du malade, ou si l'on s'en éloigne tenir compte de la distance, en effet si les rayons par exemple vont converger à 24 pouces, il

faudra un verre de 24 pouces négatif pour les rendre parallèles quand on touchera pour ainsi dire leur point de sortie, mais si ou se recule de 2 pouces, comme ils tombent alors sur l'œil de l'observateur avec une convergence de 22 pouces, il faudra alors un verre négatif de 22 pour les rendre parallèles. Nous voyons donc que la distance a une influence qu'il ne faut pas négliger.

Du choix des lunettes chez les myopes.

Les détails dans lesquels nous sommes entré au sujet de l'amplitude relative d'accommodation chez le myope seront parfaitement justifiés, quand on saura que c'est seulement grâce à la connaissance exacte de cette question que l'on pourra corriger la myopie d'une manière rationelle.

Dans les cas très-légers de myopie, j^-. voire môme — on peut laisser le malade complètement libre.

Quand la myopie atteint 77, ^ etc., si l'individu est jeune, on peut essayer de neutraliser complètement sa myopie par des verres appropriés, on pourra ainsi souvent modiGer son amplitude d'accommodation, et le rapprocher tout à fait de l'œil emmétrope, aussi avec les verres qu'on lui donnera ainsi, il finira par ne plus les quitter, et il verra avec de loin comme de près. Il faudra dans ces caslà avoir bien soin de déterminer exactement le degré de myopie (voir page 28) car autrement si

l'on donnait des verres trop foi'ts, l'on rendrait évidemment l'œil hypermétrope, et l'on mettraiiainsi en jeu d'une manière exagérée son accommodation, circonstance qu'il faut éviter avec soin dans la myopie.

Quand on a affaire, et cç sont les cas les plus habituels dans la pratique, à des individus qui ont environ de y à 7 de myopie, qui ne portant pas le plus souvent de lunettes pour la lecture, possèdent alors tout à fait l'amplitude d'accommodation de l'œil myope, telle que nous l'avons représentée dans le diagramme (4) ; alors chez ces personnes il sera le plus souvent impossible de corriger leur myopie avec une seule paire de lunettes. Aussi on leur proscrira un pince-nez avec des verres neutralisant complètement la myopie et dont ils ne se serviront que pour voir au loin, et l'on sera obligé d(> leur en choisir d'autres plus faibles pour les faire lire à la distance de 12 pouces. Le 3hoix de ces derniers sera fait en- tâtonnant et en cherchant quels sont les verres qui à la distance voulue, favorisent le mieux la lecture. On comprend qu'il est impossible de donner une règle à cet égard, car on ne sait pas à l'avance comment chaque myope a modifié son amplitude d'accommodation. Quand la myopie atteint un haut degré, qu'elle est progressive, il faut prendre les plus grandes précaution?^, et il est souvent alors trèsdifficile de résoudre la difficulté. En effet, si l'on

neutralise la myopie par des verres, les objets deviennent plus petits, car l'on sait que les verres concaves reculent le centre optique de l'œil, et par suite diminuent la grandeur des images, dans ces conditions-là les myopes pour voir sous un plus grand angle visuel (car ils sont le plus souvent dans ces hauts degrés un peu amblyopes), forceot leur pouvoir d'accommodation, ce qui est très-nuisible. D'un autre côté s'ils lisent sans verre, ils sont obligés d'approcher le livre très-près et de faire des efforts de convergence considérable, ce qui est alors très-désavantageux. On ne peut souvent sortir de ce cercle vicieux qu'en supprimant la vision binoculaire, pour voir de près et en ne permettant la lecture qu'avec un œil. L'on cherchera s'il est possible de choisir des verres pour permettre de lire l'écriture avec la vision binoculaire. Pendant leur travail ces myopes devront éviter avec le plus grand soin la position de la tête inclinée, ils devront avoir des pupitres élevés, et ne pas se servir de livres où les caractères sont trop fins. Enfin si malgré toutes ces précautions leur fatigue était considérable, et si leur myopie faisait des progrès, ils devraient se résigner à renoncer à toute espèce de travail minutieux. Dans le cas où il existerait en même temps un faible degré d'insuffisance des muscles droits internes, on pourrait combiner aux verres concaves des verres prismatiques à base >^^erne, et obtenir ainsi une amélioration notable, mais quand l'insuffisance est considérable, il faut avoir recours à

laténotomie des droits h^ernes. Oiiestioa que nous traitons en détail en parlant de T insuffisance musculaire.

De F astigmatisme chez les myopes.

Il n'est pas rare d'observer chez les myopes un certain degré d'astigmatisme, et comme la correction de cette anomalie de la réfraction produit souvent une augmentation notable de l'acuité visuelle, il peut être utile de la déterminer et de la corriger.

Nous ne décrirons pas ici les divers procédés qui peuvent être employés pour cette détermination (1), non plus que l'appareil de Javal, dont on trouvera la description complète et le mode» d'emploi dans plusieurs ouvrages. Voyez l'article astigmatisme du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, et le Traité des maladies des yeux de Wçcker, chapitre astigmatisme, 2* vol., du professeur Gavarret.

Nous nous contenterons d'indiquer le procédé suivant qui est très-simple, et très-suffisant; quand une fois la myopie corrigée le sujet observé possédera une assez bonne acuité, voici comment l'on pourra faire. Le malade étant toujours placé à 20 pieds devant l'échelle de Snellen, on prendra un faible verre cylindrique, — par exemple, et le plaçant

(1) Voir Donders. Asligmalisme, irad. de Don.

devant l'œil observé, dan^'la monture graduée des lunettes, on le fera tourner doucement, de manière à placer successivement l'axe du cylindre devant les divers méridiens de la cornée ; si le malade est astigmatique il indique très-bien à quel moment sa vision est la plus nette ; l'on note à ce moment l'inclinaison de l'axe, en lisant le nombre de degrés auquel il correspond, et l'on remplace ce verre par un autre plus fort, dont on met l'axe dans la même direction que le premier, l'on continue ainsi tant qu'il a de l'anélioration. Le dernier verre ainsi choisi, est celui qui corrige l'astigmatisme. Ce procédé est simple et rapide, nous l'avons employé souvent, et nous sommes arrivé à obtenir ainsi une correction tout aussi bonne qu'avec les procédés de Donders et qu'avec l'appareil de Javal. Quand l'acuité sera moins boimc, et qu'on aura affaire à un malade intelligent, l'on se servira de l'appareil de Javal, qui permettra le plus souvent de déterminer l'astigmatisme avec une grande cxacti* tude.

Dans certains cas où l'acuité étant très-mauvaise le malade ne pourra donner aucune réponse nette, l'on sera obligé si l'on veut déterminer d'une façon précise l'astigmatisme d'avoir recours à l'ophlbalmomètre. L'emploi de cet instrument sera particulièrement indiqué dans le cas de myopie dù à un staphylôme pellucide de la cornée, car l'on pos^ sédera ainsi à la fois et les différences des rayons de courbure de la cornée et ces rayons eux-mêmes,

et Ton pourra se rendre ainsi compte du développement et de la marche de la maladie.

Plusieurs méthodes ont été employées pour la détermination de l'astigmatisme au moyen de l'oplilhalmomètrc. Celle do Knapp qui consiste à faire incliner la tête du malade, pour mesurer les divers méridiens de la cornée, est très-pénible pour celuici, et elle ne permet en outre de calculer qu'un certain nombre de méridiens, car l'inclinaison de la tête ne peut pas dépasser certaines limite?.

C'est pour éviter ces inconvénients que iVJiddelbourg a construit son appareil généralement connu sous le nom de cercle de Middelbourg, dans lequel 2 lampes placées sur un curseur mobile, et une 3' lampe pouvant tourner aussi autour du cercle, permettent de mesurer d'après le principe de Bessel tous les méridiens de la cornée. Mais cet appareil a quelques inconvénients : ainsi les images sont petites et en outre elles vacillent, quand elles sont situées dans un méridien vertical, car la colonne d'air échauffée par les lampes d'en bas font trembloter celles d'en haut.

Nous donnons ici la description d'un nouvel appareil imaginé par Reuss et Woinow, et dans lequel toutes ces difficultés sont aplanies. Nous nous sommes nous-même servi de cet appareil à la clinique de Arlt à Vienne, pour faire quelques mensurations d'astigmatisme avec Reuss, et nous pouvons affirmer qu'il est très-commode et fort utile. Au

lieu de se servir de lampes on emploie des miroirs plans réflecteurs.

L'appareil consiste en deux tubes cylindriques l'un extrême A ïu^. 5 et 6, l'autre interne, le 1"

Fig. 5.

possède une louguèiir de 30 millim. et un diamètre de 100 millim , le T une longueur de 42 millim. et un diamètre de 94. Le premier est immobilisé au moyen d'écroiis sur un support fixe C, et se trouve

parfaitement concentrique à i'aiiCre qui est mobile autour de lui. A l'extrémité antérieure du cercle interne se trouve fixe un rebord plat circulaire analogue au rebord d'un chapeau, sur lequel est tracée une circonférence divisée eh 360°; chaque 15" la division est plus allongée, afin qu'on puisse mieux la reconnaître, la largeur de ce rebord est d'environ 30 millim. A deux endroits diamétralement opposés du cercle extérieur sont disposées

Fi g. n.

deux tiges de cuivre divisées en centimètres, de petits curseurs supportent les miroirs a a^. L'on comprend parfaitement l'emploi de l'instrument, l'on disposera les miroirs comme il le faut pour la méthode de Bessel, puis il suffira de tourner le cercle extérieur du nombre de degrés qu'on voudra et qui sera donné par le petit indicateur z pour qu'on

puisse mesurer le méridien correspondaDt. (Voir Reuss etWoinow, ophlhcdmometrischen Studien Win.

Il est bon d'ajouter en terminant ce paragraphe, que si la correction de l'astigmatisme donne souvent de très-bons résultats quand il s'agit de corriger la vue à une grande distance, il n'en est plus de môme quand les myopes veulent se servir des mêmes verres pour voir de près, et la lecture est parfois impossible. L'on se rend facilement compte de ce fait, car il estévideiit par exemple que si l'on a corrigé un certain degré d'asti g. dans un méridien vertical de la cornée quand l'œil regarde au loin, l'axe du cylindre ne correspondra plus exactement à ce même méridien quand l'œil aura exécuté un mouvement de rotation eu dedans dans l'acte de la convergence, et les images deviendront troubles.

ij)e la détermination de l'angle a chez les myopes.

SenlFa le premier attiré l'attention des observateurs sur ce fait, que le centre de la cornée ne coïncide pas toujours avec le point où la ligue visuelle rencontre cette membrane, mais il n'entre pas dans de longues explications à ce sujet.

Helmholtï, dans son remarquable travail sur l'accommodation de l'œil (1), décrit d'une façon plus précise ce qu'on doit entendre par l'angle a.

{\) Arch. f. ophthal. bd. 2 abth. 8.

Après avoir établi qu'on peut comparer à une ellipse la courbe obtenue en coupant la cornée par un plan horizontal passant par le centre de l'œil, il en calcule les divers éléments au moyen de l'ophthalmomètre. Pour lui l'angle a est l'angle compris entre deux rayons, ou normales de la courbe : l'un qu'on peut obtenir directement au moyen de l'ophthalmomètre, c'est celui du point où la ligne visuelle rencontre la cornée, l'autre qu'on obtient par le calcul, et qui n'est autre que le grand axe de l'ellipse, coïncidant avec l'axe de la cornée.

Dès que Douders eut découvert les relations qui existent entre les différentes variétés de strabisme et les anomalies de la réfraction, l'étude des variations de cet angle acquit alors aussi une grande importance. L'on comprend facilement que s'il devient considérable il doit donner lieu à un sirabisme apparent. C'est ce qui arrive en effet dans certains cas. Des mensurations nombreuses faites sur des yeux emmétropes, hypermétropes et myopes ont donné les résultats suivants. En général, chez l'emmétrope la ligne visuelle rencontre la cornée en dedans de l'axe cornéen, et forme avec lui un angle de 4 à 5°; cet angle ainsi formé du côté du nez est dit positif. Cet angle augmente en général chez l'hypermétrope, et peut atteindre 8 à 9°; il diminue au contraire chez le myope, devient quelquefois nul, et souvent même négatif, c'est-à-dire qu'alors la

Âbndie. 4

ligne visuelle rencontre la cornée en dehors de son centre ; dans ces conditions-là, quand le sujet observé regardera au loin, les centres des cornées seront portées en dehors, et si la déviation est considérable, il paraîtra atteint de strabisme externe. D'un autre côté cette variété de strabisme existe réellement très-souvent chez les myopes par suite de l'insuffisance des droits internes, et comme nous le verrons plus tard dans les hauts degrés de myopie, il est très-Urgent d'y remédier par une ténotomie, par conséquent dans beaucoup de cas il pourra être important de décider si l'on a affaire à un strabisme réel ou apparent, et il sera fort utile de connaître l;. valeur de l'angle a.

Plusieurs procédés ont été imaginés dans ce but ; le plus simple et le plus pratique est sans contre dit celui de Donders. Voici en quoi il consiste. Tout étant disposé comme pour les mensurations ophthalinométriques, la tête du malade s'appuie sur un support fixé à une petite table placée devant lui ; du point qui est considéré comme devant être occupé par le centre de l'œil, quand le sujet observé sera en place, ou abaisse au moyen d'un fil à plomb une perpendiculaire sur la table. Gela fait, du point de rencontre de cette ligne et de cette surface comme centre et avec un rayon de 40 centimètres en vairon, on décrit un cercle qu'on trace sur la table même et qu'on divise en degrés. Le 0° est placé au point où cet arc de cercle est coupé par la ligne qui joint le centre du cercle au centre de la binette de

rophthalmomètre. Adroite età gauche coiijmenent les divisions 1,2, 3, etc. Les choses étant ainsi disposées, la tête du malade appuyée sur le support, on lui fait diriger le regard vers le centre de la lunette de rophthalmomètre. On a eu soin de placer sur la caisse de cuivre de cet instrument, et immédiatement au-dessus de l'objectif, une petite bougie allumée, dont l'image de la flamme vient se peindre sur Ja cornée. L'œil observé est en outre éclairé par une lampe placée auprès, ce qui permet à l'observateur d'en apercevoir la cornée. Si Ton imprime alors un mouvement de rotation aux plaques de verre de l'instrument, et qu'on regarde à travers la lunette, l'on voit immédiatement l image de la cornée, et de la petite flamme se dédoubler les deux imag'es qui apparaissent d'abord presque confondues, s'écartent d'autant plus que la rotation des plaquesdevientplusgrande, et enfin quand ellesappa^ raîtrontcomme dans la tig. 7, c'est-à-dire que le bord a passera en o' , et le bord a en o, c'est que précisément à ce moment- là l'image de la flamme se trouvera au centre de la cornée. Mais pour en arriver là il faudra généralement tâtonner, et fan^e regarder le malade à droite ou à gauche : pour cela on se servira d'un petit carré de papier blanc placé gur une tige dont le pied parcourra le cercle gradué placé sur la table; quand après ces tâtonnements on

aura amené les images a être comme les représente la fig-. on aura immédiatement la valeur de l'angle a. Il suffira pour cela de lire le nombre de degrés, qui séparent le 0, du point occupé par le pied qui supporte le petit carré de papier. En effet le centre de la cornée correspond alors à l'axe ophlhalmométrique ou au 0, et le curseur mobile indique bien la direction de la ligne visuelle. Comme on le voit cet ingénieux procédé est d'une exécution facile et rapide, mais il exige une condition spéciale : il faut en effet pour qu'il soit applicable que les plaques de verre de l'ophthlamomètre aient une épaisseur suffisante pour que le dédoublement des images puisse atteindre le milieu de la cornée. Nous signalerons en passant quelques petites modifications, qui pourraient rendre encore l'application plus facile. D'abord en mettant la petHe bougie qui sert à donner l'image cornéenne au-dessus de la caisse (le l'ophlbalmomètre, l'on obtient forcément une image qui est bien dans le méridien vertical central de la cornée, mais qui est un peu au-dessus du milieu de cet arc; en outre celte image est tellement petite qu'il faut réellement prêter la plus grande attention pour la voir; on remédierait au moins en partie à ces deux inconvénients, en plaçant un petit miroir circulaire , immédiatement au-dessus de l'objectif de la lunette de l'oplitbalmomèlre, miroir qui pourrait réfléchir l'image d'une source lumineuse plus considérable que la petite bougie qu'on emploie d'habitude.

Mais, comme nous l'avons «lit, ce procédé ne peut pas s'exécuter avec tous les opbthalmomètres, à cause deTépaisseur insuffisante des plaques de verre. Aussi est-ce pour combler cette lacune, qu'Helmholtz et Mandelstamm ont employé la méthode

Fig. 8.

suivante. L'œil observé étant en position, en face de rophthalmomètre, on place sur un des côtés de la longue table qui supporte l'instrument, voyez fig. 8 une petite mire S ; cela fait, on dirige la ligne visuelle vers ce point, et l'on fait tourner les plaques

comme si l'on voulait mesurer le rayon de coui bure du point de la cornée qui dans cette manœuvre vient se placer en face de l'observateur ; l'on maintient alors les plaques dans la même position, et l'on transporte la mirç sur la partie L S' ; là en bâtonnant à droite et gauche on lâche d'obtenir une position de l'œil telle que le point de la cornée placé en face ail précisément le même rayon de courbure que le précédent, ce que l'on reconnaît facilement en regardant à travers les plaques, le dédoublement des images cornéennes devant rester le même qu auparavant. Au moyen de ces données il est facile de voir qu'on pourra calculer l'angle a. En effet, puisque les deux rayons ol, ol\ sont égaux, ils s'écartent également du grand axe de l'ellipse oo?, donc les angles M'^^^, Mojr sont égaux. Désignons les par b.

Mais l'un Mo^ ^ Moh+ Loo" j soitc l'angle Mo L nous aurons :

Moa- ou b ï=mc ^ ft

de môme en appelant c' l'angle WoL : on a Wq$ m

d'où l'égalité :

d'où 2a — c' — ceta=

■ Les angles c et c seront facilement déterminés par leurs tangentes qui seront précisément données,

l une par le rapport des grandeurs, ' l'autre

par On pourra dono calculer ainsi d'une façon

simple et rapide la valeur de l'angle a.

Le 1> Woinow, de Moscou, a fait remarquer que ce procédé, de même que celui de Donders, et que tous ceux qui ne peuvent s'appliquer qu'en faisant exécuter un mouvement de rotation à l'œil, que tous ces procédés, dis-je, sont entachés d'une lé^ gère cause d'erreur. L'on sait, en effet, que le centre de rotation de l'œil ne coïncide pas exacte? ment avec le point nodal; par conséquent, chaque fois que l'œil se déplacera, il en sera de même pour le sommet de l'angle a. Aussi, pour rendre la méthode plus rigoureuse, M. Woinow a imaginé de déplacer l'instrument à la place de l'œil. On com-r prend facilement comment les choses se passent dans ce cas-là, la maneuvre est simplement renver^ sée, c'est l'ophthalmomètre qui se déplace. Comme le point nodal se transporte aussi en avant dans les efforts d'accommodation, ceux-ci exercent par suite une influence sur la valeur de l'angle a, par conséquent il faudra tenir compte chaque fois de l'état d'accommodation du sujet. Du reste, nous envoyons ceux qui voudraient avoir plus de détails à ce sujet au petit opuscule publié à Vienne, par MM. Reuss et Woinow, sous le titre Ophthalmometrischestudien,

Du décollement i^étinien chez les myopes.

Une des complications les plus redoutables de la

myopie, et en particulier de la myopie progressive, c'est sans contredit le décollement d'une partie plus ou moins étendue delà rétine. L'on a discuté longtemps, et l'on discute encore sur le mode de production de ce grave accident; bien que la question soit loin d'être complètement élucidée, on doit avouer que les récents travaux d'Iwanoff lui ont fait faire un grand pas, et l'ont fait considérer sous un jour nouveau. Auparavant, l'on admettait généralement le mécanisme suivant. Dans la myopie progressive, la distension du globe oculaire, se fait surtout sentir au niveau du pôle postérieur de l'œil au niveau du staphylôme, là où les membranes sont le plus amincies; au fur et à mesure que l'œil augmente dans ses dimensions, ses membranes se distendent, la structure de la choroïde vasculaire et cellulaire se prête facilement à cette distension, mais il n'en est plus de même de la rétine qui, maintenue dans ses points d'attache, finit alors par se décoller dans les intervalles, et devient flottante dans le corps vitré. Il est certain que cette hypothèse est assez satisfaisante, et il est fort possible que dans certains cas, les choses se passent réellement ainsi, mais à côté de ces hypothèses nous allons rapporter des faits d'anatomie pathologique observés par Iwanoff, qui expliqueraient très-bien la pathogénie des décollements. Dans un certain nombre d'yeux affectés de décollement rétinien cet auteur a observé ce qu'il appelle avec raison un véritable décollement du corps vitré; celui-ci un peu ratatiné,

revenu sur lai-même, commençant presque à prendre un aspect cellulaire, n'occupe plus toute la cavité interne de l'œil. Au point où il est séparé de la rétine, l'on trouve un liquide très-fluide, Irèsséreux, dans lequel flotte, pour ainsi dire, la rétine dépourvue de point d'appui; au-dessous de celte membrane, l'on trouve un liquide tout à fait analogue à celui dans lequel baigne sa face interne. Dans ces cas-là voici comment les choses se passeraient : l'altération commencerait par le corps vitré, dont le tissu subirait pour ainsi dire un mouvement de retrait sur lui-même, et par conséquent diminuerait en un certain point la pression qu'il exerce sur la rétine. Cette membrane qui est directement en contact avec le corps vitré (car il est parfaitement démontré aujourd'hui qu'il n'existe pas de membrane limitante interne), n'étant plus soutenue par son appui normal, se décollerait à ce niveau; quant au liquide séreux sus et sous rétinien qui achève de remplir la cavité oculaire, ii est difficile de savoir s'il est produit avant ou après le décollement. Les phénomènes endosmo-exosmotiques peuvent s'accomplir beaucoup plus facilement, et l'on s'explique ainsi très-bien par les absorptions et hypersécrétions successives de ce liquide séreux , les décollements et recollements spontanés de la rétine.

Signes et diagnostic du décollement de la rétine.

Il est fort rare que le décollement rétinien ne