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soit pas précédé d'autres trouhles du côté des milieux transparents de l'œil, et en partie du corps vitré, fait que confirment bien les recherches d'Iwanofï'surla patbogénie de cette lésion. Le plus souvent, les malades se plaignent depuis quelque temps de mouches volantes, d'obscurcissement général du champ visuel, et si on les examine^ à cette époque, au moyen d'un miroir plan possédant un faible pouvoir réflecteur, celui de Coccius, par exemple, l'on peut voir de nombreux flocons se déplacer dans le corps vitré, cl si l'exploration du fond de l'œil est encore possible, on trouvera en même temps le plus souvent une hypérémie de la papille. La manière dont s'annonce le décollement rétinien est tout à fait caractéristique: si c'est pendant le jour, le malade déclare qu'il a vu comme un rideau s'abaisser devant son œil et obstruer sa vue; dans certains cas, plus rares, des personnes qui étaient très- myopes ont été très-étonnée.3 d'apercevoir tout à coup distinctement les objets éloignés, mais à cette amélioration si subite et si singulière de leur vue n'avait pas tardé à succéder une cécité presque complète. Il est très-facile d'expliquer ce dernier phénomène, l'on conçoit en effet que chez un myope la rétine venant à se décoller change le foyer, le transporte en avant, et puisse même le rendre ainsi hypermétrope. Par conséquent, comme la rétine conserve encore à ce moment ses éléments sensoriels intacts, il s'ensuit bien qu'à ce moment l'individu verra parfaitement les objets éloigoés.

Quand le décollement s'est produit ponrlant la nuit, ce n'est qu'au réveil que les malades se sont aperçus qu'ils avaient pordu la vue. Mais dans un nombre de cas assez considérable, il existe déjà des troubles fonctionnels si graves, la vue est tellement affaiblie que celte nouvelle complication passe inaperçue, et les renseignements fournis par le malade ne sont plus d'aucune utilité.

Après avoir donc interrogé le malade el s'être fait raconter l'histoire de sa maladie, on procédera à Texamen du fond de l'œil; Texploration faite à l'image droite, sera en général beaucoup plus facile ni beaucoup plus précise qu'avec l'image renver-sée; l'œil étant en effet hypermétrope en ce point, l'on pourra en voir tous les détails avec netteté, c'est ainsi qu'on pourra distinguer les vaisseaux qui suivent en ondulant, les contours de cette membrane. Le plus souvent, les décoU lements siègent à la partie inférieure du globe de Tœil, et la pesanteur doit jouer sans aucun doute un rôle dans cette fréquence; d'autres fois, au contraire, ils sont sur les parties latérales, et tellement limités, tellement près des parties équatoriales de Tœil, qu'il est souvent impossible de les découvrir si Ton n'a pas eu le soin préalable de dilater la pupille. Qnand ils sont récents, ils sont souvent beaucoup plus difficiles à apercevoir que quand ils sont anciens, car ils ne présentent pas encore celte teinte gris verdâtre qu'ils prennent plus tard. En faisant imprimer de légers mouve-

ments de rotation an globe de l'œil, on peut les voir trembloter légèrement. Dans certains cas. le décollement s'avance assez dans l'intérieur du globe oculaire pour cacher complètement la macula et la pupille, dans ces cas-là il n'existe plus de vision centrale; enfin il peut arriver que la rétine soit décollée dans toute son étendue excepté au pourtour du nerf optique, elle représente alors uneespèce d'infundibulum sinueux queArltacom paré avec raison à la fleur de certains convolvulacés. Il existe un certain nombre d'afTections qui donnent à p,eu près la même image ophthalmoscopique que le décollement rétinien simple. Parmi celles-ci l'on doit signaler en premier lieu les tumeurs intra-oculaires, telles que les sarcomes de la choroïde, les gliomes de la rétine qui s'accompagnent souvent de décollements. IwanofF a décrit une variété de gliomes de la rétine qui se développe aux dépens des éléments cellulaires de la couche granuleuse interne de cette membrane (1) et ont de la tendance à proéminer dans le corps vitré. Tous ces cas-là pourront être le plus souvent assez bien différenciés du décollement simple, car, outre les commémoralifs, les symptômes concomitants qui suffiront le plus souvent pour décider la question, l'examen ophthalmoscopique lui-même sera différent. Les tumeurs intra-oculaires, en effet, né . se présentent pas avec cet aspect gris verdâtre du

(1) Voir Archives de physiologie de Ch. Robin, mai el juin 1870.

décollement, elles ont souvent un aspect jaunâtre, chatoyant ; si l'on fait faire quelques mouvements à l'œil elles n'ont pas le tremblement caractéristique du décollement, et l'on n'aperçoit pas à leur surface les ondulations des vaisseaux rétiniens. Les kystes séreux développés dans les couches des grains, signalés par IwanofF (1), peuvent quelquefois devenir assez considérables pour simuler un décollement de la réline, tandis que dans ces cas ce n'est réellement qu'une partie de l'épaisseur de la membrane qui est séparée de l'autre par un liquide séreux ; mais ces productions n'occupent le plus souvent que les parties équatoriales de l'œil, elles sont fixes et, fait remarquable, ont été principalement observées sur des yeux hypermétropes.

Il arrive souvent que des opacités du cristallin, des dépôts sur la capsule postérieure, des altérations profondes du corps vitré, coïncidant avec les décollements, troublent assez le milieu de l'œil pour rendre l'examen ophthalmoscopique impossible. Dans ces cas-là, ce n'est que par l'exploration minutieuse du champ visuel, qu'on pourra s'assurer de l'existence, du siège et de l'étendue du décollement. Pour procéder à cet examen on lïe servira d'une bougie allumée que l'on promènera dans toutes les directions autour de l'œil du malade, en lui recommandant de diriger constamment le regard devant lui. S'il n'accuse aucune perception

(l) Arch. fur oph.

lumineuse qnaiid on promènera la lumière audessus de son œil, on en conclura qu'il existe un décollement de la partie inférieure de la rétine et ainsi de suite.

Marche^ pronostic^ traitement. — Le décollement rétinien est toujours une affection g-rave, et l'on doit être très-réservé sur la question du pronostic. Il est rare, en effet, qu'une fois produit il reste limité, circonscrit, et surtout qu'il disparaisse spontanément; pourtant dans certains cas il en est ainsi, et la vue peut revenir dans toute son intégrité, mais malheureusement la guérison est souvent de courte durée, car le décollement ne tarde pas à se repro* duire. Enfin, quand la rétine est restée longtemps séparée de la choroïde, les éléments sensoriels situés à sa surface externe ne tardent pas à s'altérer, et la portion correspondante du champ visuel est perdue d'une manière définitive.

Dès qu'un malade se présentera avec un décollement de la rétine, on devra le soumettre d'abord à une hygiène sévère, si le décollement est récent, on prescrira le repos absolu, le décubitus dorsal ei des préparations mcrcurielles, généralement des pilules de sublimé, de 1 centigramme à prendre une tous les jours. Si l'on a constaté une hyperémie des vaisseaux de la rétine, on pourra faire quelques applications de la ventouse Hem^teloup qui possède une action bien plus efficace que celle des sangsues. Stccwrag de Carion dit avoir obtenu de très-bons

— bo —

résultats en laissant les malades dans un repos absolu, les yeux bandés pendant quinze jours, et en faisant pendant ce temps-là des frictions sur les bras avec 4 grammes d'ong-uent mercuricl. Ce traitement est très-pénible pour le malade; nous l'avons vu employer dans un cas, à la clinique de M. Wecker, il ne produisit qu'une légère amélioration. Si, au bout d'un certain temps, le décollement n'a aucune tendance à disparaître, qu'il augmente au contraire, l'on peut être autorisé à intervenir chirurgicalement et à pratiquer la ponction du décollement. Le manuel opératoire est des plus simples ; après s'êtrebien assuré de son siège, l'on fait regarder le malade dans la direction la plus opposée à celle où l'on veut agir, en haut, par exemple, si le décollement est en bas, puis l'on maintient l'œil dans cette position, forçant encore la rotation si cela est nécessaire, au moyen de la pince à fixation de de Graefe, et Von plonge à travers la sclérotique un petit couteau de de Graefe, au centre du décollement, quelques chirurgiens l'enfoncent assez profondément; pour traverser la rétine, et faire communiquer ainsi le liquide sous-rétinien avec le corps vitré ; d'autres, au contraire, se contentent de rester en deçà de cette membrane. Quand le couteau est ainsi enfoncé, on lui imprime un léger quart de rotation sur lui-même afin d'entrouvrir les lèvres de la plaie, et l'on voit alors le liquide sous-rétinien s'épancher sous la conjonctivite où il se collecte en la soulevant. L'on met le bandeau compressif et l'on

prescrit uu repos absolu. Les suites de cette opération sont, en général, des plus inoffensives, mais malheureusement aussi peu elKcaces; dans la plupart des cas la rétine se réapplique bien et les malades accusent une amélioration sensible, surtout quand le décollement voilait la macula; mais le plus souvent au bout d'un temps qui n'est pas trèslong on voit le décollement se reproduire. L'on s'expliquera facilement les succès momentanés de la ponction, et les rechutes si fréquentes de la maladie en se reportant aux faits d'hvanoffque nous avons signalés dans la pathogénie de cette affection.

Du staphylôme pellucide de la cornée.

11 existe certaines anomalies de courbure de la cornée qui peuvent réellement produire de la myopie*. Avant que Tanatomie pathologique eût nettement démontré que le plus souvent cette affection était due à un allongement antéro-postérieur du globe de l'œil, portant surtout sur le pôle postérieur de cet organe, l'on rattachait généralement la myopie à un excès de courbure de la cornée et du cristallin. La mensuration directe faite au moyen de l'ophthalmomètre, est venue détruire cette hypothèse et a montré que chez les myopes ces courbures n'ont rien d'exagéré. Mais si c'est là la règle il n'en est pas moins vrai qu'il existe aussi un état morbide caractérisé par une augmentation de courbure de la cornée, et qui au point de vue

clioptriquo produit les mêmes troubles fonctionnels.

Signes et diagnostic. — Les individus atteints de ûtaphylôme pellucide , viennent le plus souvent vous consulter à cause des troubles fonctionnels qui les tourmentent; ils disent que leur vue à distance diminue, et qu'ils sont obligés pour la lecture de rapprocher le livre des yeux. Souvent cette marche a été progressive, dans d'autres cas, au contraire, fait remarquable et assez difficile à exphquer, le début a été presque subit, et la vision est devenue rapidement confuse. Comme dans la majorité des cas, la cornée est plutôt conique (kérato-cône) que sphérique, à la myopie se joint un astigmatisme irrégulier, qui augmente considérablement le trouble des images. Pour combattre cet astigmatisme, les malades inclinent souvent la tête d'une façon bizarre, ferment en partie les pau^pièrcs, pour éviter les cercles de diffusion.

Si on examine la cornée au moyen de l'éclairage

oblique en faisant diriger le regard dans tous les

sens, il est facile de voir qu'elle est déformée,

l'image que donne le reflet de la lampe est tiraillée,

et l'on peut constater le siège du sommet du cône

cornéen, qui n'est pas toujours aussi complètement

transparent que le reste du tissu. Si l'on examine

à l'image droile, au moyen d'un miroir plan, après

avoir eu soin d'instiller une goutte d'atropine, l'on

voit en imprimant de légers mouvements d'oscilla- Abailie. 5

tion au miroir, des effets a'ombrc, oscillant sur le fond rouge de l'œil, qui sont tout à fait caractéristiques. Ces effets d'ombre sont produits précisément pnr les déformations de la cornée qui empêchent que sa surface soit uniformément éclairée. Enfin L'on pourra, au moyen de Toptlialmomètre mesurer directement le rayon de courbure dans les divers points, la profondeur de la cbambre antérieure, etc.

Iimtemeni. — Quand l'affection est à son début, et qu'il est permis de la rattacher à des phénomènes d'augmentation de la pression intra-oculaire, on pourra la combattre par des paracentèses de la chambre antérieure, et si elles sont insuffisantes par l'iridectomie. Mais quand la maladie est stationuaire, on devra employer d'autres modes d'action. Bowman employait l'iridésis ou déplacement pupillaire. Pour éviter les cercles de diffusion, cet éminent chirurgien produisait un double enclavement de l'iris de chaque côté de la pupille de manière à la transformer en une fente étroite. Malgré tout ce qu'il y a d'ingénieux dans cette opération, malgré les brillants succès momentanés qu'elle peut donnei', l'on ne doit plus y avoir recours aujourd'hui. On sait en effet que lorsqu'il existe un enclavement de l'iris dans une plaie cornéenne, les tiraillements continuels qui se produisent sous l'influence des contractions de la pupille, pciivoiitdwtcrmincrtôt ou tard des états glaucoma-

teiix de l'œil, et entraîner à leur suite une perte complète de la vision. Or, comme il est impossible de prévoir à l'avance s'il se produira ou non un glaucome, il est prudent de s'abstenir de ce procédé.

De Graefe a imaginé le traitement suivant : Avec un couteau de Beer il entame légèrement le sommet du stapliylôme, de manière à produire une petite plaie cornéenne, puis avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe, il touche tous les jours cette partie de façon à y déterminer un petit ulcère qu'il laisse ensuite cicatriser au bout d'un certain temps. Le tissu cicatriciel qui se produit à ce niveau, diminue en se rétractant la courbure anormale de la cornée. Ce procédé a quelques inconvénients. 11 est long, assez douloureux, et exige beaucoup de patience de la part du malade et du médecin, en outre il laisse des taches blanches indélébiles, formées par l'incrustation du sel d'argent. Mais on pourra enlever ces dernières en employant le procédé que j'ai imaginé pour le tatouage de la cornée. On trempe le bout d'une petite aiguille creuse faite ad hoc ou simplement d'une aiguille de Bowmann dans une solution très-noire .d'encre de Chine, et on pique par points très-rapprochés la surface blanche que l'on veut noircir. Chaque piqûre laisse un point noir, et on arrive ainsi dans quelques séances à atténuer sensiblement l'éclat de la tache. Tant que l'on ne fait que 7 ou 8 piqûres à la fois les |»liénomènes de i-éaction sont prescfue nuls.

J'ai vu employer deux fois à la clinique de M. Wcckcr le procédé de Graefe et dans les deux cas il a donné d'excellents résultais.

Enfin, dans les cas où le malade se refuse complètement à toute intervention chirurgicale, ou bien si la cornée n'est pas conique mais sphérique, on pourra corriger les anomalies de la réfraction, soit au moyen de lunettes sténopéiques, ou bien concaves ou cyliudriques, suivant les cas. Nous renvoyons à ce qvu^ nous avons déjà dit sur ce sujet.

Du staphylôme postérieur.

Depuis que l'ophlbalmoscope a permis d'explorer le fond de l'œil de l'homme vivant, on a pu constater l'état anatomique des membranes profondes, ef suivre pour ainsi dire pas à pas les processus pathologiques dont elles peuvent être le siège.

Staphylôme congénital. — Dès que la myopie atteint un certa'n degré environ, il est rare de ne pas voir, à l'ophthalmoscope, un léger degré de staphylôme postérieur. Celui-ci se présente sous la forme d un croissant allong-é embrassant généralement le bord externe de la papille (interne à l'image renversée). Il est d'autant plus grand que la myopie est plus prononcée, il augmente surtout par son diamètre transversal, enfin il peut prendre toute espèce de forme, quelquefois môme entourer circulairement la papille. Toutes ces variétés sont

décrites en détail dans l'ouvrage de Donders. Sur les anomalies de la réfr. art. Myopie. Quand la portion staphijlomateuse est nettement limitée, par une légère traînée de pigment, quand le tissu choroïdien qui l'entoure ne présente aucune altération, ni dans sa couche épithéliale, ni dans son stroma, lorsque enfm la myopie est restée slationnaire, et que le fond de l'œil, examiné à des intervalles de temps assez considérable, a présenté toujours la même image. Il est fort probable que l'on a affaire alors à un état morbide congénital, correspondant peutêtre au hiatus sclérotical de la vie intra-utérine décrit par Ammon.

Du staphylome postérieur acquis et de la sclérochordidite postérieure. — Signes et diagnostic. — S'il est vrai que le staphylôme postérieur dans la myopie stationnaire est dû le plus souvent à un arrêt de développement de la choroïde au pôle postérieur de l'œil, l'on doit pourtant avouer aussi que cet état morbide peut se développer pendant la vie, et pour ainsi dire sous les y eux de l'observateur. L'on a pu, en effet, au moyen de l'ophthalmoscope constater l'apparition d'un staphylôme chez des personnes où une exploration antérieure avait démontré qu'il n'en existait pas.

Quand le staphylôme se développe ainsi pendant la vie, il est rare qu'il ne présente pas quelques différences avec celui qui est de nature congénitale. C'est ainsi que les limites de l'atrophie choroï-

dicnne sont bonuconp moins tranchées, et le rebord pigmentaire moins accusé. Pourtant quand sa marche est très-lente, il csl bicji difficile de se prononcer à la seule inspection ophthalmoscopique. Il n'en est plus de même quand le staphylôme est progressif, et le résultat manifeste d'une sclérochoroïdite postérieure. Dans ces cas -là, en explorant le fond de l'œil on trouve le plus souvent une hyperémie notable de la papille, de nombreux corps flottants, signe manifeste d'une altération du €orps vitré, parcourent le champ pupillaire. On les distinguera facilement, en regardant avec un faible éclairage (miroir plan de Coccius) el en faisant imprimer de légers mouvements de déplacement à l'œil du malade.

Quand un malade se plaindra de mouches volantes, si l'on ne trouvepas au fond de l'œil d'altérations de la choroïde, capables d'expliquer ces phénomènes, on ne devra jamais négliger d'explorer les parties équatoriales de l'œil. Souvent, en effet, on trouve dans cette région des plaques d'atrophie choroklienne, quelquefois tellement périphériques qu'il n'est possible de les voir que quand on a dilaté la pupille avec de l'atropine.

La choroïde, au pourtour du nerf optique et en particulier en dehors, présente desaltérations notables. Le pigment des cellules épithéliales , celui du siroma lui-même a disparu en certains endroits qui se présentent sous un aspect plus ou moins i)lanchâtre ; quand le tissu lui-même participe à

l'atrophie , il peut devenir tellement mince que l'on peut apercevoir des reflets chatoyants, formés par la réflexion de la lumière sur la sclérotique.

En examinant avec soin le fond de l'œil, on arrive à distinguer les plaques atrophiques anciennes de celles qui sont récentes, ou en voie de formation. Les unes eii effet ont des contours nettement délimités, tandis (|ue les autres sont envî-^ ronnés d'un tissu choroïdien plus ou moins altéré. Tantôt c'est simplement le pigment de la couche épithéliale qui a disparu, et qui laisse mieux voir le stroma et ses vaisseaux ; d'autres fois c'est le pigment du stroma lui-même qui, commençant à disparaître, indique bien quelles sont les nouvelles parties atteintes par le « processus » morbide qui vont bientôt participer à l'atrophie. L'on pourra ainsi se rendre un compte exact et surveiller pour ainsi dire la marche de la maladie.

Le diagnostic ophthalmoscopique de la sclérochoroïdite postérieure est des plus faciles; un obser^ vateur peu expérimenté pourrait peut-être con^ fondre les plaques blanches atrophiques avec une altération congénitale du nerf optique, qu'on rencontre assez rarement, je veux parler de la persistance en certains points du pourtour de la pupille, des fibres nerveuses à double contour. Celles-ci, en effet réfléchissant fortement la lumière, pourraient faire croire à une atrophie choroïdicnne et à un reflet sclérotical. Mais la couleur est daiis le premier cas beaucoup plus blanche, et l'on voit par les

vaisseaux rétiniens qui le plus souvent sont voilés par places et même complètement cachés en certains points, que c'est bien la rétine, et non la choroïde qui est le siège de l'affection.

L'on pourrait peut-être confondre, à un examen superficiel, les dépôts brunâtres de pigments qu'on observe souvent au pourtour des plaques atrophiques, avec les produits analogues qu'on observe quelquefois dans la rétinite pigmentaire. Mais il suffira d'un peu d'attention pour éviter cette méprise. Dans cette dernière maladie, en effet, ces accumulations pigmentaires siègent de préférence aux parties équatoriales de l'œil, elles ont une forme tout à fait caractéristique, qu'on a comparée avec raison aux ostéoplastes ; en outre, elles accompagnent d'habitude le trajet des vaisseaux qui lorsque la maladie a atteint un assez haut degré de développement, ont subi un amincissement remarquable.

Ce serait réellement tomber dans les banalités que d'insister plus longuement sur le diagnostic différentiel de la scléro-choroïdite postérieure. Disons pourtant toutefois, en terminant, qu'on doit nettement séparer, au point de vue du processus morbide , la scléro-choroïdite postérieure, de certaines formes de chorio-réténite circonscrite qu'on observe assez fréquemment dans le voisinage de la macula. Dans ce dernier cas, l'image ophthalmoscopique pourrait faire croire aussi à une atrophie de la choroïde, tandis qu'en réalité on doit rattacher la plaque blanchâtre qu'on observe à la formation de véritables

exsudais. Dans la scléro-choi'oïilito postérienro, au contraire, il est bien démontré aujourd'hui qu'il existe simplement une altération du tissu choroidien, caractérisée par la résorption en certains points, l'accumulation en d'autres de pigments, des cellules de la couche épithélialc et du stroma, enfin par son amincissement considérable, son atrophie en certains points. Dans toute la littérature ophtlialmoscopiquc actuelle, l'on ne trouve guère que le cas rapporté par Heymam où un exsudât existait entre la rétine et la choroïde.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est d'autant plus grave que le processus morbide a de la teudanc à s'étendre en dehors, vers la macula. Quelquefois en même temps qu'il existe un croissant atrophique du côté de la papille, on voit entre celle-ci et la macula d'autres portions du tissu malade, séparées du staphylome par desilôts de tissu sain. Quand la maladie est progressive, ces derniers ne tardent pas à être envahis, et alors tout le pôle postérieur de l'œil, depuis la papille jusqu'à la macula, se présente à l'ophtlialmoscope sous l'aspect d'une large plaque chatoyante.^ phénomènes dus à la réflexion de la lumière sur la sclérotique. Ce chatoiement tout particulier de l'image et analogue à celui que donne le tapetum de certains animaux, est d'autant plus intense que le tissu choroïdien est plus aminci et plus dépourvu de pigment; il permet donc jusqu'à un certain point.

de se rendre compte de l'état nnatoinique de cotte membrane.

L*on voit quelquefois, en même temps que l'affection fait des progrès, se développer une augmentation de la pression intra-ocnlaire.

Le globe de l'œil devient plus dur au toucher, et si cet état glaucomateux persiste, on peut voir au fond de l'œil, les signes manifestes de l'excavation du nerf optique. Dans beaucoup de cas, cette excavation présente quelques particularités qu'il est bon de signaler; l'affaissement au lieu de porter uniformément sur toute la papille, y compris l'anneau sclérotical, est beaucoup plus prononcé du côté du staphylôme. C'est dans le cas où il existait auparavant une excavation centrale physiologique que cette disposition ressort avec le plus de netteté. Du reste les signes ophthalmoscopiques de l'excavation sont les mêmes, et le déplacement parallactique de l'image se perçoit avec la plus grande facilité.

Si cette exagération de la tension intra-oculaire n'est pas combattue par riridectomie,ellep«eutatrophier les éléments nerveux en les comprimant ; et entraîner ainsi une perte absolue de la vision.

Traitement. — Quand il existe des signes manifestes d'irritation du fond de l'œil, quand la papille est fortement hyperémiée, que les limites du staphylôme tendent à augmenter et à empiéter sur les par-

lies voisines de la choroïde qui étaient saines auparavant, quand enfin le malade accuse en même temps la présence de mouches volantes dans l'étendue de son champ visuel, l'on peut employer avec un avantage réel Tusage des déplétions sanguines localisées. L'on se servira pour cela de la ventouse Heurteloup appliquée au niveau de la tempe du côté malade. Immédiatement après l'application de la ventouse , le malade devra rester tranquille pendant un jour et renfermé dans une chambre obscure. L'enjoindra à ce traitement l'usage de préparations mercurielles qui, même en dehors de toute cause spécifique, ont une influence réelle sur les maladies de la choroïde. On prescrira une pilule de sublimé de 0,01 centig. par jour, et l'on pourra ordonner en même temps de l'iodurede potassium, 0,50 centig. et des sudations. Quand les phénomènes d'irritation seront moins accusés, on pourra s'abstenir de déplétions sanguines et se contenter du traitement précédent.

L'on devra surveiller avec le plus grand soin la détermination et l'emploi des verres correcteurs. (Voyez :Choix des lunettes).

S'il se produit des phénomènes d'asthénopie musculaire, on devra les combattre comme nous l'indiquons àl'article insuf/ïsancemmculaire.Exiiin si malgré toutes ces précautions, lamaladiegardaitunemarche progressive, on devra interdire tout travail au malade, même avec la vision monoculaire. S'il sur-

vient des pliénomènes de tension intra-ocnlaire, on pourra essayer de les atténuer au moyen de paracentèses de la chambre antérieure, maismalhenreuscment l'on n'obtient ainsi le plus souvent que des améliorations passagères; les mêmes symptômes ne tardent pas à reparaître, et l'on est alors forcé d'avoir recours à l'iridectomie.

Pathogénie. — Au heu de passer en revue les divers travaux qui ont été publiés sur cette question et que l'on trouvera dans tous les auteurs classiques, nous avons mieux aimé publier in extenso le nouveau travail d'Iwanofï sur ce sujet, l'on verra que la disposition anatomique du muscle ciliaire chez le myope joue un grand rôle dans le développement de lascléro-chroïdite postérieure.

Nous devons à l'obligeance de M. Germer Baillière les planches qui ont servi pour les figures contenues dans ce travail que nous avions déjà publié dans le journal d'anatomie du professeur Robin. Nous le prions d'accepter nos remerciements.

Les différences individuelles dans la structure du muscle ciliaire chez l'homme sont connues de tous ceux qui se sont particulièrement occupés ds l'anatomie de l'œil.

Si Ton peut à la rigueur négliger quelques différences individuelles, dans la structure des autres parties de l'organisme, on doit être beaucoup plus exigeant et rigoureux, quand il s'agit de la struc-

ture de l'œil humain. Grâce aux nouveaux travaux sur ce sujet et particulièrement à ceux d'Helmholtz, on peut admettre aujourd'hui que la physiologie de cet organe est pour ainsi dire mathématique, et l'auatomie a encore longtemps et beaucoup à faire pour résoudre sur ce terrain les problèmes que lui pose la physiologie. Nulle part dans l'économie, les plus petits changements dans le nombre et la masse des éléments ne jouent un aussi grand rôle. Ce sont les différences de quelques divisions de millimètre dans la longueur de l'axe optique qui occasionnent les anomalies de la réfraction. Quelques fractions de millimètre de plus ou de moins dans les rayons de courbure de la cornée ou du cristallin entraînent des troubles considérables delà vue qui sont connus sous le nom d'astigmatisme. Enfin, les recherches ingénieuses de Schultze sur la fovca centralis de la tache jaune et sur la couche des bâtonnets montrent qu on doit tenir grand compte, poui* l'acte physiologique de la vue, même des millièmes de millimètre (1).

Par suite du développement extraordinaire de la physiologie et de la pathologie oculaire, l'anatomie et l'histologie de l'œil ont aussi acquis un très-grand intérêt. Aussi, en tenant compte'de ces données et des conséquences importantes que peut entraîner ici la moindre déviation du type normal, il me paraissait invraisemblable qu'on dut ranger dans la

(I) Voy. Schultze, dans ce recueil, année 1868, p. 113.

catégorie des faits purement accidentels les différences individuelles de structure du muscle ciliaire. Je trouvais plus naturel de les attribuer à certaines variations fonctionnelles de ce muscle, et en rapport avec les différentes cpiantilés de travail qu'il peut avoir à remplir.

Nous savons que le muscle ciliaire est le facteur actif de l'accommodation. Le cristallin joue un rôle purement passif. La contraction du muscle relâche la zonule de Zinn, et le cristallin, que la tension de cette membrane maintenait aplati, prend aussitôt une forme plus convexe. Nous savons également que les anomalies de la réfraction sont principalement causées par des changements dans la longueur de l'axe optique, il est fort rare qu'elles dépendent de variations dans la courbure de la cornée et du cristallin. Les recherches bien connues de Arel et de Donders sur les yeux myopes et hypermétropes, recherches confirmées depuis par un grand nombre d'examens anatomiques et de mensurations ophthalmométriques, ont établi ce fait comme une règle presque sans exception.

Si nous supposons donc que la puissance dioptrique du milieu réfringent est la même dans tous les yeux, et que les anomalies de la réfraction dépendent entièrement de la position de la fovea centralisa relativement au foyer de l'appareil dioptrique, nous comprendrons aussi que le muscle ciliaire, pour fonctionner chez le myope et chez l'hypermétrope, doit accom|)lir dos quantités de travail tout à fait

différentes. En effet, tandis que chez le myope le muscle ciliaire reste inactif tant que les objets en vue sont situés entre l'infini et le punctumremotum, l'hypermétrope, au contraire, doit le contracter, quelle que soil la distance de cet objet, s'il veut de celui-ci percevoir une image nette. On pourrait donc s'attendre, d'après un emploi si inégal de la force du muscle chez le myope et chez l'hypermétrope, à trouver aussi une inégalité correspondonte dans son développement, et croire que son inaction doit entraîner l'atrophie chez l'un et une activité exagérée de l'hypertrophie chez l'autre. Nous allons chercher à constater si l'observation confirme ou non ces hypothèses.

DU MUSCLE CILIAIRE DE l'œIL DES MYOPES.

Nous commencerons par l'étude du muscle cihaire dans l'œil myope. J'ai eu l'occasion d'examiner douze de ces yeux qni présentaient au plus haut degré l'allongement de l'axe optique. Le plus court mesurait 28 millimètres, le plus long 34. Les recherches d'anatomie à Toeil nu ne répondaient nullement à mon attente, je ne trouvais aucune atrophie du muscle ; au contraire, il me paraissait, d'une façon très-appréciable, plus épais et plus large qu'à l'état normal. Il présentait en outre cette particularité, que, comparé à celui d'un œil emmétrope, la partie la plus épaisse paraissait située plus en arrière que chez ce dernier. Cherchant alors dans les des-

criptions plus anciennes, je trouvai que Arlt assignait au muscle ciliaire du myope une épaisseur de 2/5 à millimètre, dimension par conséquent sensiblement plus forte que dans l'œil emmétrope, Donders, dans ses recherches sur le même sujet, dit que chez le myope le muscle ciliaire, formé, à son origine par des fibres d'apparence vitreuse, minces et allongées, venant de la membrane de Descemet, commence plus loin, du bord de la cornée, que dans l'œil normal, mais qu'il s'étend aussi plus en arrière. Il ajoute, en outre, que le muscle ciliaire est aplati, et plus ou moins atrophié , je n'ai pu jusqu'ici constater ce fait. Dans toutes mes recherches sur les yeux myopes, je l'ai trouvé constamment plus épais et plus large qu'à l'état normal. Mais il va de soi que dans cette question les recherches à l'œil nu ne peuvent nous suffire. Il était en effet possible qu'ici l iiccroissement du muscle fût occasionné par "j'c/pertrophie du tissu cellulaire ayant pris la place du tissu musculaire atrophié; j'espérais même, je l'avoue, confirmer cette idée par les recherches microscopiques.

Mais le résultat fut autre : dans aucun cas, le tissu cellulaire n'était hypertrophié, et l'augmentation de la m.asse tenait uniquement à rhypertrojihie en longueur et en largeur des faisceaux musculaires. Un examen précis le montrait nettement. On sait d'après les travaux de Schultze, confirmés depuis par RoUet et par moi, que le muscle ciliaire sur une coupe méridienne de l'œil présente la ferme

d'uu triangle dont le côte antérieur et le côté extérieur forment un angle droit (fig. 1 ) ; chez le myope, ce même angle est aigu, parce que le côté antérieur

Fig. 9. — Fig, schématique.

S, sclérotique; P, prOcès ciliaire; F, ligne noire unie représentant la coupe du muscle chez l'emmétrope ; M, ligne ponctuée indiquant la coupe du muscle chez le myope; A, triangle des fibres circulaires de l'emmélrope qui manquent chez le myope ; I, iris.

n'est pas perpendiculaire sur le côté extérieur, mais bien incliné obliquement en arrière.

Abadie. 6

Par suite de cette disposition, tout le triangle A mnu(iue chez le myope. D'un autre côté, les recherches de MûUer, Arlt, Schultze ont montré que c'est précisément dans ce petit triangle antérieur que se trouvent chez l'emmétrope les faisceaux circulaires des fibres musculaires. On pourrait dès lors se demander si ces dernières manquaient tout à coup chez le myope, ou si elles se trouvaient simplement déplacées en arrière. En examinant avec soin, je trouvai seulement dans quelques yeux quelques petits faisceaux rudimentaires de ces fibres qui étaient situés en parlie dans l'angle antéro-interne, en partie à la surface intiîrne du muscle ; ces derniers n'étaient autres que ceux que Schultze a déjà décrits. Chez le myope, le muscle ciHaire tout entier est composé de fibres musculaires dirigées d'abord parallèlement à la surface scléroticale, dans les directions méridiennes de l'œil, puis se recourbant de plus en plus en forme d'axe, et s'anastomosant entre elles au fur et à mesure qu'elles se rapprochent de la face interne du muscle. Je n'insisterai pas plus ^ longtemps sur la description de cet arrangement des fibres, on la comprendra facilement en jetant un coup d'œil sur la figure 1 bis^ qui a été dessinée par le docteur Heilzmann.

Les hypothèses que nous avions faites en nous fondant sur les théories de l'accommodation ne sont donc confirmées d'aucune manière. Bien plus, tandis que nous n'avions aucun motif de croire à une différence qualitative Ae structure entre le muscle du

Fig, 10. — Muscle ciliaire chez un myjpe.

M, fibres circulaires en Irès-petit nombre et atrophiées; N, fibres longitudinales hypertrophiées; C, cornée; S, sclérotique , I, iris; K, canal ou mieux pleius veineux de Schlemm ; P, procès ciiiaires ; M, portion circulaire di muscle ciliaire ; N, portion radiée du muscle ciliaire.

myope et celui de l'hypermétrope, nous en avons trouvé une, et très-grande au moins chez le myope relativement à l'emmélrope. Le muscle de myope est presque entièrement formé par la partie décrite par Bowman et Brucke, tandis qu'il existe à peine des traces de celles de Arlt et de Mûller.

DU MUSCLE CILIAIRE DE l'œiLDES HYPERMÉTUOPES.

Chez l'hypermétrope, la structure du muscle ciliaire est tout à faite différente. Dans tous les yeux que j'ai examinés, l'hypertrophie était évaluée après la mort d'après la longueur de l'axe optique, qui sur quatre yeux variait entre 19 et 22 miUimètres (1); quant à l'âge des sujets, il était compris entre 40 et 45 ans.

Sur la section horizontale des yeux hypermétropes comparée à la section correspondaute des yeux myopes, on pourrait déjà voir au premier abord une grande différence. Tandis que chez le myope le muscle était plus épais et déplacé en arrière, chez l'hypermétrope au contraire, il était sensiblement plus mince et porté en avant, sa partie antérieure semblait développée aux dépens de la postérieure. Cette différence n'était pas produite par l'arrangement et la disposition des procès ciliaires, mais bien par la structure particulière du muscle même. L'examen microscopique le montrait d'une façon

(l) 11 y a daus l'original 20 millim., mais c'est une faute.

très-nette. Revenons encore une fois au triangle de Schultze, nous verrons alors que chez l'hypermétrope l'angle antéro-externe n'est pas aigu comme chez le myope, ni droit comme chez l'emmétrope, mais au contraire nettement obtus (tig. 2).

De telle sorte que, relativement à l'emmétrope, le triangle B tout entier paraît surajouté à la partie

Fig. 11. — Fig. schématique.

S, sclérolique ; P, procès ciliaire ; M, ligne ponctuée indiquant la coupe du muscle chez le myope ; F, ligne noire indiquant la coupe du muscle chez l'em métrope ; H, lignes interrompues indiquant la coupe du muscle chez l'hypermétrope ; A, triangle des fibres muscles circulaires qui manquent chez le myope triangle des fibres circulaires qui est surajouté chez l'hypermétrope.

antérieure, et les deux triangles A, B relativement, à l'œil myope. Nous savons déjà que c'est dans le triangle A que se trouvent chez l'emmétrope les libres circulaires, que chez le myope où ce triangle manque, les fibres circulaires manquent aussi.

D'après cela, nous pouvions nons attendre à trouver chez l'hypermétrope, dans tout le triangle B, des fibres circulaires, et c'est en effet ce que les recherches microscopiques ont confirmé.

Examiné sur une coupe méridienne, plus du tiers de la partie antérieure du muscle était formé par des fibres circulaires perpendiculairement coupées. Elles étaient groupées là en faisceaux isolés, trèsrapprochées les unes des autres, qui ne commençaient à s'anastomoser avec les fibres longitudinales que vers la partie postérieure. Eu outre, la surface interne tout entière était aussi formée de fibres circulaires, coupées transversalement. Dans ce triangle postérieur beaucoup plus petit que chez l'emmétrope, se trouvaient les fibres longitudinales. Cette disposition ressort clairement de la figure "À bis dessinée par le D' Heilzmaun sur un œil dont l'axe optique avait 19 millimètres de longueur. On peut observer en outre le développement normal des fibres musculaires circulaires aux dépens des longitudinales. Nous venons de montrer, comme on peut le voir dans cette figure schématique, que chez l'hypermétrope l'épaisseur du muscle est sensiblement moindre que chez l'emmétrope, tandis qu'au contraire, chez le myope, toute la partie D (fig. 2) paraît surajoutée. Nous pouvons nous assurer qu'il en est de même pour la longueur, qui, chez l'emmétrope est plus grande que chez T hypermétrope et moindre que chez le myope. J'ai eu plus tard l'occasion de confirmer par un grand nombre de

recherches ce résultat, que j'avais déjà trouvé sur 12 yeux myopes et 4 hypermétropes.