SUR LA FORMATION DES TROIS TYPES DU MUSCLE CILIAIRE

Il me reste encore un mot à dire sur la manière dont je comprends la formation de ces trois types du muscle ciliaire. On comprend qu elle dépend avant tout d'une influence héréditaire qui peut se transmettre pejidant plusieurs générations.

Le muscle ciliaire normal est le muscle de l'emmétrope. Chez lui, la longueur de l'axe optique correspond exactement à la distancé focale de son appareil dioptrique, qui est de 25 millimètres, par exemple, pour la désigner par un nombre rond. C'est ainsi qu'est constitué l'œil humain, normal et emmétrope. Mais il peut arriver que dans un tel œil, toutes les autres parties restant les mêmes, la longueur de l'axe optique soit un peu changée et qu'au lieu de 25 miUimètres, on trouve dans un cas 26, et dans l'autre 24 miUimètres. Dans le premier cas, nous avons aflaire à un œil légèrement myope ; dans le second, à un œil légèrement hypermétrope.

Nous avons déjà dit, que chez le myope, pendaut la vie, le muscle ciliaire est habituellement inactif,

fonctionnant moins souvent, il est naturel qu'il s'atrophie. Mais à présent, on peut se demander pourquoi ce n'est pas le muscle tout entier, ni ses fibres longitudinales qui s'atropliient, mais seulement les fibres circulaires. Dans toutes les recherches sur les animaux que j'ai faites avec Rollet, nous avons constamment trouvé, excepté chez le porc, le muscle ciliaire constitué par les fibres longitudinales seules. Et de tous les animaux, le singe seul possède des fibres circulaires parfaitement développés. Nous voyons donc, d'après cela, que ce sont les faisceaux longitudinaux qui forment la base primordiale du muscle, les circulaires paraissent être surajoutés dans les classes élevées, pour faciliter la fonction de l'accommodation. Aussi dans les cas d'inactivité , ce sera cette partie accessoire qui naturellement commencera à s'atrophier avant toute autre.

Une fois commencée, cette atrophie, qui s'est d'abord produite sous l'influence d'un allongement héréditaire de l'axe optique, se développe de plus en plus. Or, dans cet é{at, le muscle se transforme de plus en plus en muscle tenseur de la choroïde, et il augmente alors de son côté l'allongement pathologique de l'axe optique. Les conditions de la vue, changeant avec la civilisation, exigent des yeux développés sur ce type une grande activité dans l'accommodation, de telle sorte que les fibres longitudinales, qui restent presque seules, sont obligées de s'hypertrophier pour satisfaire à cette quantité de travail exagéré. Le muscle devenu tenseur

de la choroïde, entraîne alors toute une série de nouveaux phénomènes pathologiques, qui constituent le développement de la myopie progressive Nous assistons ici à un cercle vicieux complet, dans lequel un fait d'abord accidentel finit par devenir la cause de certains désordres ; ces désordres à leur tour retentissent sur la cause première qui les a produits, exagèrent son action, et ainsi de suite.

Il n'est nullement besoin, je pense, de s'étendre sur la manière dont le muscle de l'emmétrope peut, quand il existe un raccourcissement accidentel de l'axe optique, se transformer aussi chez l'hypermétrope. Ce dernier, grâce à Vhypertro[)hie drs fibres circulaires, arrive à son but, qui est de donner au cristallin une forme convenable pour que les images des oijjets soient an foyer sur la rétine, eu exerçant sur la choroïde les plus faillies tractions possii)ies. Et elles sont en réalilé d'abord presque iusignifiautes. Mais pourtant, ei les quantités de travail qu'exige l'accommodation sont trop considérables, il peut se développer aussi chez l'hypermétrope un stapliylôme postérieur. En effet, l'axe optique s'allonge aloi s un peu, l'œil devient emmétrope, et si les quantités de travail qu'on exige de lui continuent à être considérables, l'axe optique s'allonge de plus en plus. Aloi's apparaissent aussi la myopie, et la série de phénomènes pathologiques qui l'accompagnent.

De r insuffisance musculaire dans la mijopie progressive»

Symptômes et Diagnostic de ïasthénopie musculaire, — Un grand nombre de myopes viennent consnlter le médecin, en accusant les symptômes suivants.

Depuis quelque temps le travail de la lecture, est devenu pour eux très fatigant, parfois même impossible avec les deux yeux, s'ils veulent s'obstiner et vaincre l'effort qu'ils ressentent pour la vision de près, ils ne tardent pas à éprouver une douleur sourde, dont l'intensité augmente rapidement, et finit par devenir pénible. Cette douleur a le plus souvent un siège constant, elle existe de chaque côté, au niveau de l'angle interne de l'œil et de la racine du nez, elle cesse dès que le malade interrompt son travail, pour reparaître de nouveau dès qu'il le reprend. S'il se repose pendant un laps de temps assez considérable, il peut recommencer à lire sans fatigue, mais bientôt, les lettres commencent à vaciller, à se déplacer les unes sur les autres, quelquefois elles sont doubles, la douleur particulière que nous avons signalée ne larde pas à se faire de nouveau sentir, et le malade se voit forcé encore une fois d'interrompre ses occupations.

Tous ces symptômes qui ont longtemps embarrassé les médecins, sont aujourd'hui parfaitement connus et rattachés à leur véritable cause, c'est-àdire à l'insuffisance musculaire des droits internes.

Il est facile d'expliquer pourquoi l'on voit appa- Abadie 7

raître principalement dans la myopie progressive ces troubles d'équilibre musculaire.

Nous trouvons tout d'abord deux causes princi pales: 1" Les variations de grandeur de l'angle a qui est toujours très-petit, souvent nul, parfois même négatif. Or l'on comprend très-bien que si la ligne visuelle coupe la cornée en dehors de l'axe antéro-postérieur de l'œil, les muscles droits internes auront un plus grand effort à vaincre pour maintenir la convergence de ces mêmes lignes visuelles dans la vision de près.

En second lieu, l'obstacle principal tient précisément à la disposition anatomique de l'œil myope. L'axe antéro-postérieur en effet se trouvant augmenté les muscles droits s'insèrent plus obliquement que si le globe de l'œil était simplement sphérique. En outre comme la rotation en dedans quand l'œil a une forme ellipsoïdale se fait autour du petit axe vertical et que c'est le grand axe antéro-postérieur qui doit être déplacé, la résistance à vaincre devient plus considérable, et augmente par suite proportionellement au degré de myopie. Enfin dans la question qui nous occupe on doit toujours tenir compte des différences individuelles et des dispositions congénitales, l'on voit quelquefois des malades placés dans les conditions qae nous venons d'énoncer ne présenter aucun symptôme d'asthénopie musculaire, tandis que d'autres qui sont placés tout à fait en dehors en sont atteinte. Mais hâtons-nous d'ajouter que ces faits là sont exceptionnels.

Le diagnostic sera en général des plus faciles j d'après le dire des malades on pourrait dans certains cas croire qu'il s'agit d'asthénopie accommo-

dative, mais le seul fait que l'on a affaire à des myopes, permet presque d'éliminer cette dernière affection. Celle-ci en effet se rencontre surtout chez les hypermétropes, les douleurs n'ont plus le même siège, elles sont circumorbitaires, et c'est par un trouble général de la vue que s'annonce la perturbation de l'acte visuel, symptomatologie qui, comme on le voit, s'écarte nettement de la précédente.

Du strabisme latent.

Quand les muscles droits internes sont ainsi de venus insuffisants pour maintenir la convergence nécessaire pour la vision binoculaire de près, il se produit alors ce que l'on a désigné sous le nom de strabisme latent. Cette désignation est parfaitement juste, nous allons tâcher de la faire comprendre.

Quand un myope accommode dans les limites de sa vision binoculaire, il peut arriver que par un excès d'innervation de ses muscles droits internes il surmonte leur insuffisance, et qu'il maintienne ainsi le degré de convergence nécessaire à chaque œil pour la fusion des images. Il a^-complit cet acte malgré lui par le fait même de la vision binoculaire qui cesserait d'exister, s'il se laissait entraîner par la force d'abduction des droits externes. Cet excès de force d'abduction de ces derniers muscles existe donc bien en réalité, mais il est latent, il est dissimulé par l'excès d'innervation qui est envoyée aux droits internes et qui les force à garder l'équilibre. Aussi que faudra-t-il pour le rendre manifeste ? simplement supprimer l'acte de la vision bi-

noculaire; qu'on vienne à cacher en effet un œil sous un verre dépoli, et l'on verra alors immédiatement cet œil qui n'est plus maintenu en place par le besoin de fixation, être entraîné par l'excès de force d'abduction du droit extei'ne. La même chose se produit encore dans d'autres circonstances ; approchant par exemple petit à petit un objet des yeux d'un myope atteint d'insuffisance musculaire , au fur et à mesure que nous approchons l'objet, les efforts de convergence devienuent de plus eu plus considérables, et il arrive un moment où ils ne peuvent plus lutter contre la force d'abduction des droits externes, et alors l'un des yeux se dévie en dehors. Ceci nous explique Ires-bien pourquoi dans les hauts degrés de myopie, les malades ne se servent plus pour voir de près de la visiun binoculaire, et ne lisent qu'avec un seul œil.

De la détermination du strabisme latent et de son degré.

De Graefe a donné un moyen très-ingénieux qui permet de déterminer facilement s'il existe ou non du strabisme latent et quel est son degré. Cette question a une grande importance, car c'est elle qui fournit pour ainsi dire les indications de la thérapeutique, et qui règle la conduite |du chirurgien. Sur une feuille de papier blanc l'on trace une hgne noire très-fine sur laquelle est placé un gros point noir exactement traversé par son miheu. Cela fait, la feuille étant tenue devant le malade à la distance de la vision distincte, on lui dit de regarder avec les deux ijeux la ligne et le point. Pen-

dant que son attention est ainsi attirée, et qu'il se sert de la vision binoculaire, on place devant un œil un prisme à base inférieure; aussitôt par le dédoublement de l'image dans le sens vertical, l'acte de fusion est supprimé, et les mouvements de l'œil sont désormais livrés aux puissances musculaires telles qu'elles existent en réalité. Si les droits internes et externes se font réellement équilibre, les images ne seront dédoublées qu'en liauteur, et par conséquent les deux lignes se confondant, le malade n'apercevra qu'une seule ligne et deux points superposés. Si au contraire le droit externe a une puissance d'abduction supérieure à celle du droit interne, elle sera mise enjeu, et immédiatement il verra deux lignes et deux points. Ces deux images seront croisées et d'autant plus écartées l'une de l'autre que le strabisme sera plus considérable.

En procédant à cet examen il faudra prendre les précautions suivantes qui sont assez importantes. D'abord la ligne devra être très-fine et le point assez gros, car si la ligne possède une assez grande largeur lemalade, malgréle prisme vertical, cberchera à fusionner les deux images, et masquera par conséquent ainsi tout ou partie de son strabisme latent. Pour être bien sûr que le malade ne fait pas des efforts de fusion et que l'examen est rigoureux, il faut, lorsqu'il y a des images doubles, qu'en inclinant la base du prisme soit en dehors, soit en dedans, la distance horizontale des deux images change aussitôt. Dans le cas, au contraire, où il n'y a qu'vme image, il faut qu'il apparaisse une diplopic croisée quand la base est tournée en dehors, homonyme quand elle est tournée en dedans.

Pour mesurer la puissance d'abduction du droit externe, on emploiera un prisme dont la base sera tournée du côté du nez et qui rapprochera ainsi les deux images croisées, ou arrivera en employant des prismes de plus en plus forts à faire fusionner les deux images, et l'on pourra ainsi se renseigner exactement sur le degré de prépondérance fonctionnelle du droit externe.

Des indications de la ténotomie dans le strabisme

latent.

L'on comprend facilement combien l'insuffisance musculaire porte atteinte à la vision binoculaire, Ton peut s'en rendre compte pratiquement en essayant de lire avec de faibles verres prismatiques à base externe, la fatigue ne tarde pas à devenir considérable. En outre cette tension continuelle exagérée exerce une influence des plus fâcheuses sur le développement de la myopie progressive. C'est pour remédier à ces inconvénients que de Graefe a eu l'idée de combattre l'insuffisance des droits internes par la ténotomie de leurs antagonistes. Mais il est évident qu'ici il ne faut pas se contenter d'à peu près, l'on doit rechercher l'existence de l'insuffisance non-seulement dans la vision de près, mais encore dans la vision plus éloignée, et proportionner l'action de l'opération à son degré.

Voici comment de Graefe a posé les indications de ce qu'il appelle le dosage de l'opération : pour connaître la puissance d'abduction du droit externe

dans l'éloig-nement, il place devant l'œil du malade un prisme à base interne, un peu fort, de 18* environ, puis il met une boug'ie allumée à la distance de la vision distincte, pour l'éloig-ner ensuite petit à petit. A un moment donné, quand le deg-ré de déviation vers l'arête du prisme qui va toujours en aug'mentant au fur et à mesure qu'on écarte la boug'ie, n'est plus contrebalancé par la déviation du g-lobe de l'œil en dehors, sous l'influence de la contraction exag-érée du droit externe, l'on voit apparaître des images doubles homonymes. 11 est évident que, plus l'excès de puissance d'abduction sera faible, plus la distance à laquelle apparaîtront les imag'es doubles sera courte. Ainsi, si avec le prisme de 18° le dédoublement s'opère à 5 pieds, on devra recommencer l'épreuve avec un de 16'; si c'est à 3 pieds, avec un de 14° et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on atteig'ne le plus faible deg'ré, qui donnera alors la valeur du strabisme latent pour l'éloig'nement.

Quand le deg'ré de ce prisme sera inférieur à 8", l'on devra s'abstenir d'opérer, l'on pourra alors donner des verres prismatiques à base interne, qui compenseront précisément, distribués sur chaque œil, l'excès d'abduction que l'on aura constaté; ainsi, par exemple, si l'on a constaté qu'il fait équilibre à un prisme de 6°, on donnera des verres prismatiques n° 3 de chaque côté. Si, au contraire, le numéro du prisme auquel on s'est arrêté pour déterminer la prépondérance fonctionnelle pour l'éloig'nement, est supérieur à 8**, l'on doit opérer, et voici comment l'on procédera :

La ténotomie simple correspond à peu près à

— goun prisme limite de 16°. Par conséquent, si le pouvoir d'abduction pour la vision éloignée correspondait à un prisme limite de 18", 17^', 15", on commence d'abord par faire une ténolomie simple; s'il correspond seulement à 14" et au-dessous, on doit limiter l'action par une suture conjonclivale; d'après le mode d'action de la suture, on peut réduire l'effet de la ténotomie à 0, le rendre même nég'atif, nous avons là par conséquent le vrai moyen d'obtenir les réductions voulues. L'action de la suture dépend de sa direction, de la quantité de conjonctive qu'elle comprend, enfin de Fénerg'ie avec laquelle elle est serrée.

Avec un prisme limite de 10° il faut comprendre 1 °"" 1/2 de conjonctive et la suture doit être oblique. Avec un prisme de 9 et 8" il faut donner à la suture une direction presque horizontale, comprendre 2 mill. de conjoncliva et serrer énerg-iquemenf, mais sans rapprocher toutefois jusqu'au contact ; comme il ne faut pas en g-énéral opérer avec un prisme au dessous de 8°, les corrections comme celles que nous venons de décrire seront rarement employées, néanmoins il peut arriver qu'avec une diverg'ence de 14° ou même de 13^ on veuille répartir l'effet opératoire sur les deux yeux pour obtenir une symétrie parfaite. Dans ce cas pour se mettre dans les conditions d'un prisme de 7" ou 6", il faut comprendre dans la suture un pont conjonctival de 2 1/2 à 6 mill. de largue vers la commissure extrême, et serrer jusqu'à conract intime des points de suture.

Si le prisme limite a plus de \S\ il vaut mieux répartir l'effet sur les deux yeux, d'après lesprin-

cipes de la ténotomie ordinaire. Il peut y avoir néanmoins des circonstances exceptionnelles dans lesquelles nous préférons concentrer tout Teffét sur un œil, par exemple si cet œil a line vision très-faible et l'autre très-perçanle, ou bien encore lorsque le malade redoute beaucoup une opération sur son meilleur œil. On aug-mentera alors l'effet d'après les mêmes régules techniques, en agTandissant la plaie du tissu conjonctif le long* des deux bords du (endon et en facilitant ainsi sa rétraction. Quant à Timportance et à l'utilité de l'opération, nous dirons que dans 80 cas observés par de Graefe dans l'espace de six ans, cet éminent chirurgien a obtenu les résultats suivants :

6 seulement ont montré une tendance marquée au progrès; dans quatre autres elle a été peu accentuée après l'opération . Enfin dans tous les autres cas la myopie resta stationnaire.

Ces chiffres-là n'ont pas besoin de commentaires.

ans. A. ^AnE.NT, imprimeur do la Faculté de y.éilooine. ruo M'-lo-Prince, 31,