INTRODUCTION

Personne ne saurait s'étonner que les paralysies de l’organe vocal n'aient été le sujet d'aucune étude ni même d’aucune recherche avant la découverte du laryngoscope, alors que l’on confondait toutes les affections du larynx sous la dénomination générale de phtisie laryngée, et l'on comprendra facilement que ces sortes de lésions n'ont pu être étudiées d’une façon réellement scientifique par aucun auteur avant cette époque.

Il faut arriver jusqu'à l’année 1857 où Turck, professeur à Vienne, et Czermack à Pesth perfectionnent le laryngoscope dont Levret (1743) et le chanteur Garcia (1854) avaient déjà essayé l'emploi, pour trouver quelques documents et quelques faits observés sur le vivant et concernant les altérations de la muqueuse laryngée. }

Grâce à l’application qui en fut faite, par bon nombre d'auteurs et malgré de nombreux détracteurs, la laryngologie devient bientôt une science assez étendue pour que Nélaton dans ses leçons orales, l'ait appelée une véritable conquête de la chirurgie moderne. Avec le laryngoscope, commençait une ère nouvelle, dès lors la physiologie et la pathologie du larynx firent de rapides progrès.

On admettait bien autrefois l'existence de tumeurs telles que les polypes, mais c'était par analogie et parce qu'on les rencontrait dans d’autres organes de structure identique, tandis que le miroir laryngien, permit à l'observateur d’en distinguer la forme, la couleur, le point d’implantation, bien plus on püt aller opérer directement par les voix naturelles des néoplasmes qui exigeaient autrefois une opération non-seulement compliquée, mais toujours dangereuse pour la vie du malade.

Bientôt on püût classer méthodiquement la plupart des affections de l'organe vocal, et le larynx eût ses traités didactiques consacrés tout entiers à l'étude des lésions complexes dont cet organe si intéressant devient le siège; la phymie laryngée et la syphilis du larynx furent bien étudiées de visu; mais de ces dernières années seulement date l'étude approfondie des paralysies du larynx.

Quelques-unes d’entre elles (paralysies des crico-aryténoidiens postérieurs), ont même été [décrites avec beaucoup de détails et s’il existe encore des points obscurs, beaucoup d’autres au contraire ont été élucidés. La paralysie de l’un de ces muscles semble cependant avoir été un peu plus délaissée et même avoir été en quelque sorte oubliée, bien qu'elle ait sa symptomatologie propre; je veux parler de la paralysie zsolée du muscle ary-aryténoïdien.

Ayant observé un cas de paralysie de ce muscle chez une adulte; puis tout dernièrement ayant examiné de toutes

jeunes filles atteintes de cette affection, frappé du début identique, des troubles fonctionnels et des signes laryngoscopiques semblables, j'ai cru qu'il serait intéressant d’étudier cette névrose et d’en faire le sujet de mon travail inaugural, d'autant plus, ainsi qu'on pourra le voir par la suite de cette étude, qu'il n'existe encore dans la science qu’un seul fait de paralysie isolée de l’ary-aryténoïdien chez l’enfant et encore est-il à peu près analogue à ceux que j'ai moi-même observés.

Je diviserai cette étude de la manière suivante :

Après avoir fait l’historique de cette névrose, je décrirai la position anatomique et le fonctionnement physiologique du muscle ary-aryténoidien, j'établirai la féquence, les causes et la pathogénie de cette paralysie; j'en énumérerais les symptômes en les discutant, et je dirai quelles sont les lésions qui pourraient en imposer pour cette paralysie; enfin je traiterai de la marche, de la durée, de la terminaison, du pronostic et du traitement de cette affection.

Avant d'entrer en matière qu'il me soit permis de remercier M. le docteur Moure pour les excellents conseils qu'il a bien voulu me donner, et pour les documents qu'il a mis à ma disposition.

Je n'oublierai pas non plus, mon ami le docteur Ducau, pour le concours bienveillant qu'il m'a prêté dans cette circonstance.

Historique.

C'est à peine si, pendant lapériode ante-laryngoscopique, l'existence des paralysies isolées des muscles du larynx fut soupçonnée. De l'invention du larvngoscope (1857)

RCE

jusqu'en l’année 1872, les documents manquent même à peu près sur cette matière, et il faut arriver presque jusqu'à nos jours pour voir sortir de l'oubli la paralysie isolée du muscle ary-aryténoïdien et encore c'est à peine si les auteurs leur consacrent quelques lignes; les uns en donnant des symptômes dont l'existence ne saurait toujours être admise, les autres ne faisant que citer la paralysie isolée de l’ary-aryténoidien comme possible.

En effet, Eugène Martel (1) (1872), en rapporte une observation qn'il emprunte au docteur E. N. Duranty et qu'il ne fait suivre d'aucun commentaire. Mandl (2), la même année signale à peine cette affection en donnant un symptôme qui n’est décrit par aucun auteur, car il dit, en effet, que la paralysie du muscle ary-aryténoïdien fait perdre le registre supérieur, nous verrons par la suite de ce travail jasqu'à quel point cette assertion est exacte. Il faut ensuite arriver jusqu à l’année 1876, pour que Tissot (3) fasse sortir de l'oubli où l'avaient laissé Bruns (4) (1873) et Tobold de Tubingen (5) l'étude de cette névrose. « On pourra croire, dit-il, à la paralysie isolée de l’ary-aryténoidien lorsque les cordes vocales ne fermeront pas la glotle in'er-cartilagineuse. »

Moins indifférent qu'Isambert (6), Poyet (7) dans son travail inaugural, qui contient une excellente étude sur les paralysies du larynx, n'oublie pas de mentionner la paralysie isolée de l’ary-aryténoidien, dont il rapporte une obser-

(1) Annales des maladies de l'oreille et du larynx, t. V, p. 20, obs. VIII (2) Traité des maladies du larynx, Paris, 1872, p. 718.

(3) Thèse de Paris, 1876.

(4) Laryngosk und die laryngosk. Chirurg. Tubingen, 1873.

(5) Laryngosk und kelk-krank, Berlin 1874.

(6) Conférences cliniques snr les maladies du larynx. — Paris 1877.

(i) Thèse de Paris, 1877.

LRQ

vetion qu'il a recueillie à la clinique du docteur Fauvel. Eugène et J. Bæœkel (1) (1879) emprunte une observation de paralysie de l'aryténoïdien transverse à Ziemssen, mais il ne’parle ni des symptômes, ni de l'étiologie de cette affection qu’il n’a évidemment jamais eu l’occasion d'observer lui-même. Solis Cohen (2) de New-York, croit qu'elle succède souvent à la laryngite catarrhale. Bosworth (3), l’admet, mais il la considère comme très-rare, et Ziemssen (4) donne de cette affection des symptômes que nous discuterons, tandis que Morell-Mackensie (5) qui traite de main de maître toutes les paralysies du larynx, consacre à peine quelques lignes à la paralysie isolée des muscles du larynx, se bornant à constater que le muscle ary-aryténoidien est quelquefois seul affecté, et rapportant une observation qu'il fait suivre d'une figure explicative que nous retrouverons un peu plus loin (voir symptomatologie).

Cette même année (1882), M. le docteur Ducau a publié dans la Revue de laryngologie du docteur E.-J. Moure une observation de paralysie isolée du muscle ary-aryténoidien qu'il a fait suivre de quelques réflexions intéressantes.

Le docteur Massèi, de Naples, nous communique le résultat de son expérience personnelle et nous avoue n'avoir jamais eu l’occasion d'observer cette lésion, qu'il considère par conséquent comme très rare. Le docteur Louis Elsberg de New-York (6) croit au contraire que la paralysie du

(1) Zn nouveau dict. de méd. et Chir. de Jaccoud. art. Larynæ, p. 281.

(2 Diseases of the throat and nasal passages, New-York, 1879, p. 652.

(3) À Manuel of diseases of the throat aud nose, London, 1881.

(4) V. Ziemssen's. Handburch der speciellen Pathologie und Therapie. Leipzig, 1879, p. 448.

(5) Traité théorique des mal. du larynx, du pharynx et de la trachée, Traduction de MM. Moure et Bertier, 1882, p. 642.

(6) Lettre particulière dn 25 sept. 1882.

(7) Lettre part. du 5 sept. 1882.

ÉRNIRE

muscle aryténoidien se trouve plus souvent isolée que celle d'aucun autre muscle du larynx. |

Nous ajouterons également que récemment, M. le professeur Schrôtter (1), de: Vienne, a eu l'obligeance de nous communiquer le relevé statistique des cas observés par lui dans ces quatre dernières années, et que nous rapportons du reste un peu plus loin. M. le docteur Bertier (2), d’Aix-les-Bains, nous a également transmis deux observations qu'il emprunte à la clinique du professeur Félix Semon, de Londres; nous les signalerons dans le cours de cette étude, car elles sont toutes les deux intéressantes ; l’une parce que la paralysie de l’aryténoïdien avait été précédée de celle des adducteurs, l’autre parce qu'elle est la seule qui ait trait à un homme; toutes les observations publiées jusqu'à ce jour ayant été constatées chez des femmes ou de toutes jeunes filles.

L'on peut donc voir, d’après ce qui précède, que l’affection que nous nous proposons d'étudier ici est de celles qui appartiennent tout entières à la science moaerne, et l’on ne s’étonnera pas du peu d'observations personnelles (trois cas personnels de paralysie de l’ary-aryténoidien, dont deux observées chez de jeunes enfants de six et neuf ans) que nous rapportons dans ce travail. C’est sur l’ensemble des faits que nous venons de signaler et que nous publierons plus loin que nous avons établi les bases de cette étude, trop heureux si nous avons pu apporter quelques matériaux à ce grand édifice que formera un jour la pathologie de l'organe vocal.

(1) Lettre part, du:25 septembre 1882.

2) Lettre part. du 27 septembre 1882.

Anatomie et physiologie (1).

Avant d'aborder l’étiologie et la symptomatologie de la paralysie isolée du muscle ary-aryténoïdien, nous croyons devoir rappeler la situation anatomique de ce muscle, son fonctionnement physiologique et les nerfs qui lui donnent le mouvement.

L’aryténoïdien propre est le seul muscle impair du larynx, dont il occupe la partie postérieure avec le cricoaryténoidien postérieur. Lui seul est situé sur la ligne médiane ; il s'étend transversalement d’un cartilage aryténoide à l'autre, d'où le nom de muscle transverse que lui donnent quelques auteurs. Il est formé de trois sortes de fibres, dont les unes, se dirigeant transversalement pour aller s’insérer au bord externe de chaque aryténoide, ont pour fonction de rapprocher les faces internes de ces deux cartilages ; les autres, plus superficielles, se croisent en X, se portent en haut et en dedans, de la base d’un aryténoide au sommet de l’autre, en un point désigné pour ce motif « tubercule aryténoidien. » Ces faisceaux ont pour but de faire basculer les cartilages aryténoides de dehors en dedans. L’entroisement de ces fibres se fait quelquefois de gauche à droite ou de droite à gauche ; elles vont souvent se perdre dans les replis ary-épiglottiques, formant alors les muscles ary-épiglottiques des auteurs.

Dans les efforts de phonation, c’est l’aryténoidien qui, en approchant les aryténoides, amène la partie postérieure des cordes vocales en contact, réduisant la glotte inter-aryténoïdiene à l’état de fente, Que ce muscle soit paralysé,

(1) Beaunis et Bouchard (Anatomie).

l'orifice glottique (1) restera ouvert à ce niveau, et la partie postérieure des cordes vocales ne viendra plus se mettre en contact. La respiration sera évidemment normale, mais la voix sera allérée.

La partie postérieure du larynx (et par conséquent le muscle aryténoidien transverse) est nourrie par l'artère laryngée postérieure, branche de la laryngée supérieure. La circulation, en retour, se fait par la veine laryngée postérieure qui suit le trajet de l'artère pour se jeter dans la jugulaire interne.

D'où le muscle aryténoidien reçoit-il son influx nerveux ? Probablement des deux nerfs laryngés. Pour expliquer que les adducteurs sont moins souvent atteints que les abducteurs, Mackensie (2) el le docteur Semon (3) ont émis de nombreuses suppositions et, entre autres, que les fibres adductrices sont plus profondément situées que leurs congénères ou que les muscles adducteurs reçoivent un surcroit d’influx nerveux du nerf laryngé supérieur. Le fait que les muscles aryténoidiens ou adducteurs centraux reçoivent réellement quelques filets de ce nerf semblerait en effet confirmer cette hypothèse ; cependant, le professeur Béclard (4) ne semble pas partager cette opinion quand il dit : les branches postérieures, après s’être distribuées à la muqueuse de la région postérieure, envoient quelques filets qui traversent les muscles aryténoïdiens, filets que

(1) La glotte proprement dite est cet espace situé entre le bord libre des cordes vocales inférieures et la face interne des aryténoïdes. Les deux tiers antérieurs de forme triangulaire vont de l’angle rentrant du cartilage thyroïde à la base des aryténoïdes et forment la glotte vocale ou inter-cartilagineuse. Le tiers postérieur sert uniquement à la respiration : c’est la glotte respiratoire.

(2) Mackensie, Loc. cit. P. 602.

(3) Arch. of laryng. NU n° 3, juillet 1881.

(4) Physiologie, Béclard.

PNR NES

l’on a cru destinés à animer ce muscle, alors qu'ils seraient seulement sensitifs. Il faut bien ajouter aussi que les faits ne confirment pas la première hypothèse que les auteurs n'ont, du reste, émise que comme une chose possible.

Le rameau moteur du récurrent qui se rend à l’aryténotdien passe sous les insertions supérieures du crico-aryténoidien postérieur et gagne la couche profonde du muscle. Ce rameau est très court et il semble difficile d'admettre qu'une tumeur quelconque puisse venir le comprimer.

Le larynx est innervé par le pneumogastrique, et la branche interne du spinal, qui est venue s’anastomoser avec lui au sortir du crâne. Une lésion centrale pourraitelle déterminer la paralysie isolée de l’aryténoidien ?

Causes. Pathogénie. Fréquence.

Nous allons rechercher dans ce chapitre qu’elles sont les causes de la paralysie isolée du muscle aryténoidien. Pour rendre notre tâche plus facile, nous les diviserons en causes générales ou prédisposantes et efficientes ou occasionnelles.

Parmiles causes prédisposantes nous citerons en première ligne l’âge, le sexe et les antécédents qui auront certainement une influence sur le développement de la maladie. Nous voyons presque toujours cette affection survenir chez les adultes, car sur les dix cas que nous rapportons sept appartiennent à cette catégorie. Trois fois seulement cette névrose s’est montrée chez des enfants (deux cas dont

nous avons été témoin el un cas dont l'observation est publiée par le docteur Poyet). Le sexe féminin parait également plus particulièrement prédisposé à cette névrose, car, à part l'observation que le docteur Bertier emprunte à la clinique du professeur Semon de Londres, c'était toujours des femmes qui en étaient affectées.

Si la scrofule, la tuberculose et la syphilis ont une action sur la paralysie de l'aryténoidien, elle n'est pas manifeste, mais on ne peut nier que ces d’athèses ont pour ainsi dire, le pouvoir de préparer le terrain qui va être envahi par la paralysie.

Quant aux antécédents héréditaires, ils ne nous semblent jouer aucun rôle dans la production de cette affection.

Parmi les causes efficientes, deux sont généralement admises par les laryngologistes et nous ne croyons pouvoir mieux faire que de citer les opinions des auteurs en les faisant suivre de quelques appréciations; ce sont : l’hystérie et la laryngite catarrhale. Poyet (1) ne parle que de l'hystérie comme cause de la paralysie isolée de l’ary-aryténoïdien, «mais il cite le cas d’une petite fille de neuf ans, chez laquelle cette affection avait débuté par la rougeole ; probablement cette fièvre éruptive avait amené une éruption sur la muqueuse inter-aryténoidienne et par propagation de la laryngite catarrhale. » Malgré le caractère changeant de ces paralysies hystériques, a dit Gerhardt deWutzhbourg (2), on peut au moyen du laryngoscope s'assurer qu’elles portent de préférence sur tel ou tel muscle, qui sont par ordre de fréquence : l'aryténoïdien transverse, le thyro-aryténoidien et le crico-aryténoïdien latéral.» M. le professeur Schrôtter, de Vienne (3), dit n'avoir

(4) Poyet Zoc. cit.

(2) Revue des sciences médicales 4. XUT. p. 710. (3) Lettre part. du 25 sept. 1882.

observé la paralysie du muscle transverse du larynx qu’à la suite de catarrhe aigu ou chronique : voici la statistique des malades que ce savant clinicien a observés pendant les cinq dernières années de sa pratique.

SIG PET CAR ND net suite de catarrhes aigus.

LOTS AIO NE CNRS AA Re — — chroniques.

1818 pliante LEE To OURS — — chronique, 10-10. casa en eire tt DER Feu 4 — — chroniques.

1880. — 14 cas entre 2,318 malades. ee SRE Mn (He — chroniques.

DlAnnées 20 CAT. MALE ns JA ME JL (20 — — chroniques.

De cette statistique, il ressort que le catarrhe chronique déterminerait plus souvent la paralysie que le catarrhe aigu et que cette affection serait assez rare (2).

M. le docteur Georges Lefferts, au Congrès de Londres, s'exprimait en ces termes: « Les paralysies isolées des muscles du larynx sont le résultat d’une action musculaire insuffisante, qui n’est due ni à une lésion nerveuse, ni à une lésion musculaire, mais qui trouve son origine dans ce singulier état psychique appelé hystérie. Piorry, Gendrin, Landouzy, Leroy, d'Elioles (3) pensent que la paralysie serait due à une déperdilion de l'influx nerveux après les attaques convulsives d'hystérie ; mais nous pouvons opposer à cette opinion, dans notre cas particulier, que généralement les hystériques atteintes de paralysie «le l'aryaryténoïdien n’ont jamais eu d'attaques ; de plus le début

(2) Il faut en effet tenir compte que ce nombre de 26 cas est pris sur un total de plusieurs milliers de malades examinées par M. le Peofesseur Schrotter. |

(3) Cités par Tissot (Th, de Paris 1876). Pag. 40,

brusque a souvent lieu avant les convulsions qui n'ont jamais, du moins dans les observations que nous rapportons, élé la cause médiate de la paralysie.

Nous serions plutôt portés à croire avec le docteur Morell-Mackensie (1) que l’action de l’adducteur central est quelquefois affaiblie à la suite du catarrhe du larynx, mais que la paralysie est aussi souvent sous la dépendance d’une affection nerveuse générale, de ce Protée sans cesse renaissant sous des formes toujours nouvelles et bizarres, l'hystérie. M. Semon (2) partage cette dernière opinion qui est aussi celle de Ziemssen (3) qui s'exprime en ces termes : « Cette paralysie prend souvent naissance seule ou avec d'autres muscles du larynx par suite de catarrhes aigus de la partie postérieure de cet organe, et par des influences hystériques. » Solis Cohen (4) admet bien l'hystérie comme cause de cette affection mais il croit que la paralysie isolée de l'aryténoïdien propre est plus fréquente à la suite du catarrhe aigu. :

En résumé, nous pensons que le catarrhe aigu du larynx peut devenir la cause de la paralysie de l’ary-aryténoidien ; nous croyons même que dans les cas de laryngite catarrhale où la phonation est gravement atteinte, l'inflammation de la muqueuse qui tapisse la paroi postérieure du larynx, joue un grand rôle dans la production de l’altération de la voix que l’on constate à ce moment; mais nous croyons également que l'hystérie est une cause prédisposante bien souvent nécessaire, et que cette névrose joue un rôle considérable dans tous les cas où il existe de la paralysie complète de ce muscle, et surtout lorsque l'affection

(1) Zoc. cit. p. 642.

(2) Lettre particulière.

(3) Traduit de Ziemssen’s Handburch. p. 448 Leipsig. 1879. (4) Loc. cit. p. 652.

aire

survient brusquement et devient persistante. Enfin, il existe des cas où l'hystérie est la cause unique de la paralysie, ainsi que nous avons pu le constater sur une de nos malades (Obs. VI).

Nous croyons avoir remarqué, sans toutefois l’affirmer d'une manière catégorique, que lorsque le catarrhe seul est la cause de la maladie, comme chez les trois petites filles dontnous publions plus loin l'observation (voir obs.l, IV), la paralysie isolée de l'ary-aryténoidien est souvent incomplête. | À ces causes généralement admises, nous en ajouterons quelques-unes, qui, bien qu'hypothétiques, pourront peut-être se rencontrer.

La syphilis ne pourrait-elle pas déterminer la production d'une gomme ou de toute autre tumeur qui comprimerait le rameau moteur de l'aryténoidien, ou ne pourrait-elle pas être le point de départ de dépôts gommeux dans les fibres musculaires elles-mêmes, comme M. le professeur Fournier l'a vu pour d’autres muscles de l'économie ? (1).

La tuberculose du larynx a, on le sait, une prédilection marquée pour la région inter-aryténoidienne, et il pourrait se faire que les ulcérations de la muqueuse envahissant le muscle aryténoidien par propagation arrivent à déterminer la paralysie de ce muscle, qui serait alors d'origine myopathique (2).

Comment croire que la diphtérie puisse amener cetle paralysie isolée ? Tout au plus pourrait-on admettre que la

(4) Fournier, leçons sur la syphilis. Paris, 1873.

(2} On conçoit que nous nous bornions à de simples hypothèses, puisque ce fait n’a pas encore été signalé et qu'il est véritablement difficile d'apprécier dans ces cas, si le défaut de rapprochement des deux cartilages aryténoïdes est dû à la paralysie de l’aryténoïdien ou au gonflement qui accompagne toujours ce genre ce lésions.

présence de fausses membranes sur la région inter-aryténoidienne empêchent mécaniquement le rapprochement des cartilages aryténoïdes pendant la phonation.

Nous ne citerons que pour mémoire les paralysies de causes toxiques par le plomb, l'arsenic; cependant de même que ces sortes de paralysies affectionnent les extenseurs de l'avant bras, de mêmes elles affectent de préférence les adducteurs, et alors pourquoi ne pas reconnaître que la paralysie due à ces causes toxiques puisse se localiser à l'adducteur central.

La chloro-anémie amène plutôt la parésie et encore peulon imputer de préférence cette lésion à l’état hystérique fréquent chez les chlorotiques.

Navratil (2) a rapporté un cas dans lequel des trichines calcifiées avaient détérminé la paralysie des adducteurs latéraux, de même ces animalcules pourraient se fixer sur le muscle aryténoidien propre; on conçoit que nous ne citons ces dernières causes que comme des possibilités, puisque les faits de ce genre sont et seraient de véritables curiosités pathologiques.

Comment agit l'hystérie pour amener la paralysie de l'ary-aryténoidien? C’est là une question difficile à trancher, car souvent on constatera le défaut de rapprochement des aryténoides, qui entrainera le défaut d'occlasion de la partie postérieure de l'orifice glottique et, par suite, l'aphonie, mais on ne trouvera aucune lésion de la muqueuse laryngée. Cette paralysie, et par conséquent les symptômes qu'elle occasionne, pourront disparaitre par la seule application du laryngoscope, tandis que d’autres fois il faudra employer une médication locale très active. N'y a t-il pas dans ces cas une sorte de manie due à des

(1, Berlin. Ain. WocA., 1876. n° 21.

désordres psychiques? Ne pourrait-on pas expliquer cette paralysie comme Brodie, Romberg, Hasse, Winslow et Frank (1), qui pensent qu'il n’y a pas de lésion centrale, mais que l'impulsion motrice fait défaut, bien que la transmission nerveuse se fasse d'une manière régulière; c'est ce que le professeur Jaccoud (2) appelle une sorte de « névrolysie cérébrale. » Pour KEichman, les centres nerveux seraient altérés ; pour Macario, ce serait les terminaisons nerveuses périphériques qui se distribuent aux parties paralysées qui seraient atteintes ; Valentiner (3) partage cette opinion.

Mais, dans tous les cas, il faut bien avouer que le problème est difficile à résoudre, et qu'il est peut-être plus sage de constater le fait sans chercher à l'expliquer.

D'autres fois, la perte d'action du muscle aryténoïdien pourrait venir d’une altération du tissu musculaire luimême, el, de même que certains auteurs, Frédérich et Gowers regardent comme d’origine myopathique, l’un l'atrophie musculaire progressive, l'autre la paralysie pseudo-hyperthrophique, de même nous pensons que l'inflammation du muscle aryténoïdien transverse peut amener la paralysie de ce muscle, que cette inflammation soit due à une irritation de voisinage, comme dans les cas de catarrhes aigus de la région aryténoïdienne, ou à des infiltrations œdémateuses. Le muscle enflammé, cessant de fonctionner d'une façon normale, va dégénérer, en effet, si l'action régulière d'un muscle favorise son développement, au contraire, si un muscle lésé continue à fonctionner, sa suractivité amènera des altéralions pathologiques dont

(1) Cités par Tissot (Zoc. cit.).

(2) Path. int. Jaccoud.

(3) Cités par Tissot (Zoc. cit).

le caractère final sera la dégénérescence graisseuse. On comprend parfaitement que, dans ces cas, la paralysie soit inguérissable et devienne définitive; ainsi pourrait s’expliquer l’insuccès du traitement appliqué trop tard, alors que le muscle dégénéré n’a plus assez de force pour produire le rapprochement des cartilages aryténoides, même sous l'influence des courants électriques employés directement. (Voir Obs. X).

Enfin, sans aucune altération nerveuse ou myopathique, la paralysie peut s'expliquer par l'abolition de la polarité électrique du muscle lui-même. Telle était l'opinion que Valérius émettait au Congrès de Gand, hypothèse à laquelle nous serions loin de nous rallier.

Enfin, il est facile d'expliquer l'action de la laryngite catarrhale, si l’on se rappelle que les muscles sont atteints presque toutes les fois que le tissu cellulaire sous-muqueux est compris dans le travail inflammatoire, et l'on connaît la préférence marquée de la tuberculose, de la scrofule et de la syphilis pour la région aryténoidienne.

Fréquence. — Quelques auteurs ont avancé que la paralysie isolée du muscle ary-aryténoidien était assez fréquente (Louis Elsberg, Semon, etc.), car d'après le docteur Elsberg, les muscles qui sont le plus souvent paralysés isolement, sont «d'après son expérience personnelle (1), le muscle transverse. On rencontre en suite par ordre de fréquence, la paralysie isolée des muscles antérieurs (crico-thyroidiens) qui est souvent compliquée de paralysie légère ou temporaire du muscle transverse; après viennent les muscles postérieurs (crico-aryténoidiens postérieurs), puis les muscles internes (thyro-ary-

(1) Des paralysies des muscles du larynx, Ney-York, 1882. Traduit de l’Anglais par le docteur Bertier.

ténoïdiens), puis celles des muscles latéraux (cricoaryténoidiens latéraux) qui est excessivement rare. « Les muscles les plus souvent atteints avec l’aryténoïdien transverse sont le crico-aryténoidien latéral, le crico-thyroïdien, le thyro-aryténoidien.

Nous avouons cependant que nous ne saurions partager cette opinion. En effet, s’il est vrai que l’on puisse observer quelquefois le défaut d'action de ce muscle dans quelque cas de laryngite catarrhale aigue, intense, l’on n’a point, dans ces cas, sous les yeux la véritable paralysie isolée et complète du muscle ary-aryténoidien, mais une simple parésie atteignant ce muscle, parcequ'il se trouve plus directement que les autres au-dessous de la muqueuse enflammée (sauf les thyro-aryténoidiens qui sont toutefois protégés par une couche assez dense et assez épaisse de tissu fibreux). Il suffit de parcourir les ouvrages spéciaux de laryngologie, pour voir la pénurie presque complète des documents qui existent sur ce sujet et de se rappeler le tableau statistique du professeur Schrôtter pour se convaincre de la rareté de cette affection. Nous sommes évidemment loin de vouloir la considérer comme une curiosité pathologique, mais nous nous croyons autorisés à dire que la paralysie isolée et complète du muscle aryténoïdien transverse est plus rare que celle des autres muscles du larynx et en particulier que celle des crico-aryténoïdiens postérieurs ; tandis qu'au contraire elle est assez fréquente combinée avec celles des autres muscles constricteurs du larynx.

Symptômes.

Pour mieux faire ressortir que la paralysie isolée de l'aryténoïdien a sa symptomatologie propre, nous diviserons les symptômes en généraux, fonctionnels et physiques ou laryngoscopiques. Parmi les symptômes fonctionnels, nous examinerons le mode de début de l'affection, les altérations de la voix et de la toux, la dyspnée et les accès de suffocation. Mais nous croyons devoir faire remarquer d'ores et déjà que l’étuce et l'observation de ces symptômes ne sauraient nous faire porter le diagnostic de la paralysie isolée de l’aryténoidien, et que seuls les signes physiqus fournis par le laryngoscope pourront nous le faire affirmer.

1° Symptômes généraux. — Les symptômes généraux seront ceux de l’hystérie et du catarrhe, suivant que l'une ou l’autre de ces deux causes aura présidé au développement de la maladie, et par conséquent, ce sera la recherche de ces causes qui pourra les faire connaître. Quand l'hystérie sera en jeu, les malades en éprouveront tous les signes (sensation de boule, de clou, état nerveux habituel plus ou moins excessif, attaques de nerfs, hypochondrie, altérations diverses de la sensibilité, telles qu'anesthésie ou hypéresthésie), en même temps, ces malades, qui seront en général du sexe féminin, seront chloro-anémiques et mal réglées. D'autres fois, nous nous trouverons en présence de tous les symptômes du catarrhe aigu, tels que sensation de corps étrangers, sensation d'ardeur et de picotement à la gorge, obligeant le malade à tousser. Souvent aussi tout cet appareil sera bien modéré, surtout quand le catarrhe sera devenu chronique. Mais la

laryngite sera guérie depuis longtemps, que la paralysie pourra néanmoins persister surtout dans le cas où l’affection catarrhale se sera développée chez un sujet plus ou moins hystérique. |

Il est à peine besoin de dire que si la paralysie était occasionnée par la tuberculose, la syphilis ou la scrofule, on trouverait les symptômes qui caractérisent chacune (le ces diathèses.

2% Symplômes fonctionnels. — Voix. — Souvent la perte de la voix sera subite; d’autres fois, après quelques alternatives de retour et de disparition, l'aphonie deviendra persistante. Quelquefois cette dernière aura un caractère marqué d'intermittence si c'est l'hystérie qui en est cause. (Voir Obs. VI. Le catarrhe aigu pourra ouvrir la scène, tandis que d’autres fois ce sera une fièvre éruptive, généralement la rougeole (Obs. II, IV, V), qui aura marqué le début de la maladie. Chez les enfants, on aura pu observer des crises de laryngite striduleuse ; et chez une de nos malades (Obs. INT) les spasmes de la glotte étaient fréquents, en même temps que l’action du muscle aryténoidien était très affaibli.

Tous les symptômes du début pourront faire défaut, mais celui qui sera constant, si la paralysie est complète, ce sera l’aphonie abolue, la perte de la voix parlée; le malade chuchotera plutôt qu’il ne pourra parler et l’aphonie sera aussi complète que celle que l’on observe dans la paralysie de tous les muscles constricteurs du larynx. Si nous insistons sur le dernier symptôme, c'est que sa présence est loin d’avoir été signalée et admise par tous les auteurs qui se sont occupés de la question.

En effet, si Morell-Mackensie (1) pense que la perte de

(1) Zoc. cit. P. 642.

RG qe

la voix est le principal symptôme de l'affection, si le docteur Félix Semon (1) partage cette opinion, le docteur Louis Elsberg (2), qui veut bien nous communiquer son avis, est un peu moins affirmatif, car il dit : « La paralysie isolée de l'aryténoïdien transverse détermine, quelque- fois, mais non toujours, l’aphonie complète, et dans d'autres cas une simple altération de la voix (he prurit of the voice); pour la majorité des auteurs ce symptôme n'existerait pour ainsi dire pas; en effet, la voix serait élouffée, rauque, d'après le docteur Nicolas Duranty (3), seulement enrouée et réduite à un simple chuchotement pour Ziemssen (4); mais Mandl (5) est le seul qui considère que la paralysie de l’ary-aryténoidien fait perdre à la voix « Je registre supérieur, » symptome dont ilest difficile d'expliquer l'existence, puisque, dans la paralysie de l'ary-aryténoïdien, la glotte reste ouverte au niveau de la partie postérieure pendant les efforts de phonation. Poyet (6) regarde le cri comme impossible, semblable à un sifflement. (Voir Obs. V).

On peut expliquer, dans une certaine limite, la divergence d'opinion des auteurs les plus compétents, si l’on songe que l’aphonie n'est absolue que dans les cas où la paralysie de l'ary-aryténoidien est complète, tandis que si le muscle est simplement parésié ou plus ou moins paresseux, comme cela arrive bien souvent dans le catarrhe aigu, la voix peut alors être seulement rauque, enrouée, plus ou moins voilée et souvent même dépourvue de son

(1) Zeitre particulière.

(2) Lettre particulière.

(3) Loc. cit. T. v. p. 20.

(4) Loc. cit. Trad. P. 448.

15) Cit. par Poyet. Zoc. cit. P. 2.

(6) TA. de Paris, 1877.

registre supérieur, comme l'a fait observé le docteur Mandl; mais, dans ce dernier cas, l’altération de la voix ne vient pas du défaut de motilité du muscle ary-arvténoïdien, mais bien des autres lésions musculaires (congestion laryngienne, état catarrhal des rubans vocaux) qui accompagnent cette parésie.

En résumé, si la paralysie est complète le malade sera aphone, si elle est incomplète, le timbre de la voix pourra varier suivant le degré de l'affection.

Toux. — Si la paralysie n’est accompagnée d’aucune lésion catarrhale, la toux pourra être normale, bien que la voix parlée soit abolie, mais le plus souvent elle sera étouffée. Si la paralysie coexiste avec la laryngite, la toux suivra les altérations de la voix. Chez nos deux petites malades (Obs. III, IV), atteintes en même temps de laryngite avec accès nocturnes de suffocation, la voix avait un timbre croupal, rauque, qui durait encore lorsque nous avons cessé de voir les malades, bien que le muscle aryténoïdien aiten partie recouvré son action. Nous devons même avouer que la présence de cette toux, absolument analogue, comme timbre à celle du croup, l'enrouement dont elle était accompagnée et les accès de suffocation avaient fait penser à l’existence du croup, et lorsque l'examen larynsoscopique eut révélé simplement l'existence d’une parésie, assez intense toutefois, du muscle ary-aryténoidien, lorsque nous vimes les symptômes s’amender à mesure que la paralysie elle-même s’améliorail, nous avons cru qu'il serait utile de noter ce fait assez important en lui-même; si nous ne pouvons tirer aucune conclusion définitive de ces deux cas isolés, nous pourrons cependant attirer l'attention des auteurs de ce côté. Kn effet, l'on peut se demander si l'on ne pourrait pas expliquer le timbre spécial que prend la toux dans le croup, et quelquefois même dans la larvngite

striduleuse, par l'existence d’une paralysie plus ou moins complète du muscle ary-aryténoidien. Il nous semble assez naturel de supposer que dans le vrai croup, la muqueuse inter-aryténoïdienne, tapissée de fausses membranes, empêchent, mécaniquement l'occlusion de la glotte intercartilagineuse pendant la phonation et produisent ainsi la voix et la toux dites croupales, soit en déterminant un certain degré de paralysie du muscle enflammé ou du moins situé sous une muqueuse gravement atteinte par le processus pathologique; c’est aussi l'avis du docteur Ley (1) qui a bien étudié le spasme de la glotte; mais peut-être cet auteur généralisait-il un peu trop quand il attribue au spasme de la glotte toujours une origine paralytique.

Douceur. — La douleur fera souvent défaut, quand la paralysie ne sera pas accompagnée de catarrhe aigu et sera une des nombreuses manifestations de l'hystérie; dans d’autres cas, le malade éprouvera de la .sécheresse, des picolements de la gorge que l’on observe dans la laryngite aigue catarrhale. La déglutition sera généralement normale, à moins que la muqueuse inter-aryténoidienne ne soit le siège d'ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses.

RESPIRATION. — Tous les auteurs s'accordent à dire que la respiration se fait bien, ce que l’on comprendra facilement si l'on songe que, loin d être rétrécie, la glotte est, au contraire, constamment béante; l'inspiration se fera bien, mais l'air expiré s’échappera perceptiblement, comme dit Ziemssen. Les efforts qui nécessitent la fermeture complète de l'orifice gloitique se feront plus difficilement que de coutume, car les bandes ventriculaires et les autres muscles du larynx seront obligés de se contracter avec plus

(1) Essay. on laryngismus stridulus. London, 1863.

d'énergie pour produire l'occlusion de la glotte qui est nécessaire dans ces cas. Cependant, dit le docteur Elsberg, dans chacune des paralysies isolées, et dans les.paralysies limitées aux muscles constricteurs, la respiration n’est pas gênée, mais, dans les cas graves, le malade est facilement hors d’haleine par suite « du coulage de l'air. » (Phonatory leakage.) (1)

La paralysie de l’aryténoïdien propre peut-elle seule déterminer dés accès de suffocation? Nous ne le croyons pas, et c'était plutôt à l'âge très jeune des malades et à la coexistence ou du moins à la préexistence d’une laryngite aigue qu'il fallait les attribuer chez nos jeunes malades, car sait que la moindre lésion inflammatoire entraîne presque toujours chez les enfants de la dyspnée, soit d’une manière continue, soit d’une manière intermittente, phénomêne qui s'explique, tout naturellement du reste, par l'étroitesse considérable de l’orifice glottique chez les jeunes sujets.

3° Symptômes physiques ou laryngoscopiques.— Tous les symptômes fonctionnels dont nous venons de parler, altérations de la voix (aphonie, enrouement), toux rauque, absence de douleur, de dyspnée, ne sauraient suffire pour nous faire porter le diagnostic de paralysie isolée du muscle aryténoïidien, et il sera toujours nécessaire d’examiner le malade à l’aide du miroir laryngien. Mettant alors en pratique ce que nous apprend la physiologie sur le fonctionnement du muscle aryténoidien pendant la phonation, et sur les différentes formes que prend la glotte aryténoidienne, on pourra porter scientifiquement le diagnostic de paralysie isolée de l’aryténoidien.

Quand ce muscle est paralysé, que nous fait voir le

(1) Zoc. cit.

laryngoscope, pendant les efforts de phonation? Si la paralysie est complète, les cartilages aryténoides resteront immobiles. La muqueuse, tantôt normale, lorsque l'hystérie seule sera en cause, tantôt anémiée, si la malade est chloro-anémique, sera au contraire congestionnée, plus ou moins rouge, s’il existe en même temps du catarrhe aigu ou chronique. Les cordes vocales seront blanches, nacrées, presque normales dans le premier cas; elles seront rosées, rouges dans le second, ou si à la paralysie de l’aryténoidien vient s'ajouter celle du thyro-aryténoidien, ou tenseur interne des cordes vocales. L'épiglotte très abaissée ne s'effacera pas pendant les efforts de phonation, et au. moment où le malade cherchera à émettre la voyelle E, au lieu de se porter en haut et en avant pour venir s'appuyer sur la base de la langue, cet opercule aura, au contraire, de la tendance à se rabattre sur le larynx, et à venir obstruer l'infundibulum laryngien. De plus, les bandes ventriculaires, au lieu de rester sur les parties latérales et de laisser les cordes vocales à découvert, comme semble l'indiquer la figure ci-dessous ({g. 1), qui est en quelque

sorte la figure classique de la paralysie isolée du muscle ary-aryténoidien (Morell-Mackensie, Ziemssen, Solis Cohen, Louis Elsberg, Félix Semon), les bandes ventriculaires, disons-nous, cherchant à compenser l’action du

muscle paralysé, se contracteront fortement et se porteront vers la ligne médiane, recouvrant presque complètement les rubans vocaux dont elles ne laisseront apercevoir qu'un simple liseré blanchâtre au niveau du tiers ou du quart postérieur du larynx, suivant que la paralysie sera plus ou moins complète; bien plus, la muqueuse qui tapisse les deux cartilages aryténoides éloignés l'un de l’autre, paraitra tuméfiée, œdématiée par suite de la contraction exagérée de tous les muscles constricteurs accessoires, de telle sorte que l'organe vocal offrira l'aspect représenté dans la figure ci-dessous (fig. 2), que nous devons à l’obligeance de M. le docteur Moure, et qui a été prise sur deux malades de sa clinique atteintes toutes deux de paralysie complète et isolée du muscle ary-aryténoidien. (Voir obs. VI, VII).

Fig 2.

Tous ces signes seront plus ou moins constants, mais le symptôme caractérisrique est le suivant : si on fait faire des efforts de phonation au malade, on voit les cordes vocales venir exactement se mettre en contact dans leurs deux tiers ou leur trois quarts antérieurs, tandis que le tiers ou le quart postérieur restera béant, donnant à la glotte l'apparence d'un triangle isocèle ayant pour base la région inter-aryténoidienne et pour sommet, l'union des deux tiers ou des trois quarts antérieurs avec le tiers oule quart postérieur des rubans vocaux, suivant le degré de

paralysie du muscle ary-aryténoidien. L'immobilité des cartilages aryténoïdes et le défaut d'affrontement de la partie postérieure des cordes vocales laisseront béante une partie de l’orifice glottique par lequel l'air expiré pourra s'échapper sans faire vibrer les cordes vocales, d'où aphonie. Ce fait qui repose entièrement sur la physiologie a du reste été parfaitement signalé par tous les auteurs qui se sont occupés de la quesjion.

Nous avons cru qu'il serait intéressant de mettre à côté do la figure en quelque sorte classique, celle que la physiologie et l'aspect du larynx semble nous indiquer comme rappelant mieux la forme du larynx dans cette névrose.

Diagnostic différentiel

Souvent les symptômes généraux et la plupart des symptomes fonctionnels feront défaut ou du moins ressembleront beaucoup à ceux que l’on observe dans presque toutes les affections du larynx, de telle sorte que l’on sera toujours obligé de pratiquer l'examen laryngoscopique et et d'appuyer son diagnostic sur l'existence de signes subjectifs constatés directement, à savoir le défaut de fermeture de la glotte inter-cartilagineuse, le défaut de rappro- ‘ chement de la partie postérieure des cordes vocales, qui permettront alors de porter un jugement en connaissance de cause.

Mais il existe quelques affections dans lesquelles on peut constater le défaut de rapprochement des rubans vocaux au niveau de la partie postérieure du larynx, et

Noe

nous ne croyons pas inutile de rappeler en quelques mots les maladies avec lesquelles on serait susceptible de confondre la paralysie ou la parésie du muscle aryténoidien transverse.

Ce seront d’abord toutes les tumeurs de l’espace interaryténoidien, et les lésions qui rendront les articulations crico-aryténoidiennes immobiles. Nous ne pensons pas que l’on puisse jamais confondre les polypes, les végétations tuberculeuses, ou les tumeurs cancéreuses occupant la région aryténoidienne, avec la paralysie de l’adducteur central; car la présence même de ces tumeurs suflira pour expliquer mécaniquement le défaut de fermeture de la glotte inter-cartilagineuse.

On reconnaitra facilement les cicatrices vicieuses venant s'opposer à l'affrontement des cordes vocales, par lexistence même de ces restes de lésions et leur multiplicité, ainsi que par l’interrogatoire du malade. Si la muqueuse des cartilages aryténoides est ædématiée ou ulcérée, il existera en même temps de la dysphagie et de la dyspnée; on devra se rappeler néanmoins que la contraction exagérée des muscles du larynx dans les cas de paralysie de l'ary-aryténoïdien simule au premier aspect l'ædème de la muqueuse postérieure du larynx, mais il sera facile de constater qu’au moment de l'inspiration la muqueuse a sa coloration normale, et qu’elle n’est aucunement tuméfiée, ni altérée.

Les seules lésions qui pourraient en imposer pour la paralysie de l’aryténoïdien propre sont celles des articulations crico-arylénoïdiennes, encore faudrait-il admettre qu'elles fussent doubles.

L'ankylose, rarement primitive, est peu observée des deux côtés en même temps; d'ailleurs l’ankylose double qui serait le résultat, soit d’altérations tuberculeuses, soit de

Le)

désordres consécutifs à la fièvre lyphoide, soit de tumeurs blanches, soit de synovites rhumatismales ou catarrhales, amènerait fatalement de la douleur, du gonflement, de la dysphagie, de la dyspnée et coinciderait avec des états généraux graves, comme la phymie, la scrofule tous symptômes que nous ne rencontrons pas dans l’affection qui nous occupe, ou tout au moins avec des caractères bien moins accusés. De plus, dans les cas d’arthrite ou d’ankylose double des articulations crico-aryténoïdiennes, avec la rougeur et le gonflement des parties enflammées, on constate l’existence d’autres lésions occupant soit les bandes ventriculaires, soit les cordes vocales, soit l'épiglotte, soit les replis épiglottiques, ou bien souvent plusieurs de ces points en même temps.

Lorsqu'il s'agira de paralysies combinées, le diagnostic pourra devenir plus compliqué et plus difficile, comme on pourra en juger par l’observation qui va suivre et qui est publiée par le docteur Desplats (1) de Lille.

Observation I.

Jeanne D... vingt-quatre ans, couturière, hystérique, vient me consulter pour une aphonie. Au laryngoscope, les cordes normales s’écartaient facilement de la ligne médiane, mais se mettaient difficilement en contact et paraissaient relâchées. À cause de l'intolérance de la malade, nous ne pûmes voir si les cartilages aryténoïdes était mobiles et le diagnostic resta en suspend entre la paralysie du crico-thyroïdien, du crico-aryténoïdien latéral et celle de l’aryténoïdien.

Cinq séances de faradisation interne rendirentla voix à cette malade.

(1) In. journ. des Sciences méd. de Lille. — Note sur le traitement des aphonies nerveuses par l'électricité. Obs. IV, p. 5.

Cette observation m'amène à constater que souvent chez los hystériques le voile du palais et l’arrière-gorge seront complètement insensibles.

On reconnaïitra la paralysie simultanée de l'aryténoïdien, et du crico-aryténoïdien latéral à ce que le bord libre de la corde vocale au lieu d’être rectiligne sera concave en dédans et à ce que les deux cordes laisseront toujours un espaco entre elles et dans toute leur longueur, circonscrivant une elipse assez allongée, dont la partie postérieure serait tronquée au niveau de la muqueuse inter-aryténoïdienne.

Ces paralysies combinées que j'ai citées plus haut sont souvent très délicates à constater puisque, comme le dit le docteur Louis Elsberg (2), « physiologiquement l’action combinée de quelques-uns des museles du larynx, altère matériellement l'action directe du muscle lorsqu'il agit isolément. Aïnsi le crico-aryténoidien latéral peut par la contraction simultanée du crico-aryténoïdien postérieur, d'adducteur qu'il était, devenir l'adjuvant de l’abducteur de la corde vocale : ce qui arrive toutes les fois que le crico-aryténoidien postérieur empêche le cricoaryténoidien latéral de faire pivoter l’apophyse vocale en dedans; d'où il résulte que le cartilage aryténoide est poussé en dehors et en bas sur la surrace articulaire descendante, pourvu toutefois que l’aryténoidien transverse et les autres constricteurs soient relâchés. »

Avant de terminer cette partie de notre travail, nous croyons intéressant de rapporter un cas d’arthrite de l'articulation crico-aryténoidienne gauche accompagnée d'œdème de la muqueuse inter-aryténoidienne, simulant la paralysie du muscle ary-aryténoidien ;

(2) Loc. cit.

Observation EE (personnelle).

Madame X... vingt-six ans, demeurant à Bordeaux, se présente à la Clinique du docteur Moure au mois de mai 1882, pour aphonie. Elle éprouve à cette époque de la douleur, des picotements, de la sécheresse de la gorge.

Comme antécédents héréditaires, elle nous dit que sa mère est morte de la poitrine, À l’auscultation au sommet droit, nous entendons des râles sous-crépitants. Cette malade tousse constamment, et expectore des crachats tantôt spumeux, tantôt muco-purulents, nummulaiïres. Elle à les ongles hippocratiques, mais elle n’a jamais eu de crachement de sang.

Le docteur Moure applique le laryngoscope et nous pouvons voir la région inter-aryténoïdienne très-tuméfiée et rouge.

A ce niveau, nous constatons même la présence de petites productions verruqueuses, et d’une ulcération superficielle sur la bande ventriculaire gauche. Les cartilages aryténoïdes, à cause de la douleur produite pendant les efforts de phonation, sont immobiles. Les cordes vocales et toute la muqueuse sont rouges comme dans le catarrhe aigu. Au moment de la phonation, la corde gauche se meut à peine, et les cordes qui viennent bien se mettre en contact dans leur tiers antérieur, ne se rapprochent qu'incomplètement vers leur partie postérieure.

Il existe de la dysphagie douloureuse, et la voix est à peu près abolie. à

M. le docteur Moure prescrit une médication tonique (Huile de foie de morue, arsenic, phosphate de chaux), et comme traitement local des révulsifs répétés{sur le côté gauche du cou et des pulvérisations phéniquées au 1 p. 1000, et il fait deux fois par semaine des attouchements iodo-iodurés légers.

Le 17 octobre la voix est devenue meilleure, et le gonflement à beaucoup diminué.

Il est facile de voir dans l'observation précédente, que nous avions sous les yeux les signes subjectifs de la paralysie de l’adducteur central, c’est-à-dire le défaut de rap-

prochement des cordes au niveau de la partie postérieure, mais l'existence des lésions multiples, le gonflement de l'articulation crico-aryténoidienne gauche et de la muqueuse inter-aryténoidienne ont été des motifs suffisants qui ont permis d’éloigner l’idée de la paralysie simple du muscle ary-aryténoidien, et comme nous l'avons dit plus haut, ce n'est pas sur tel ou tel symptôme, sur tel ou tel signe que l'on devra baser son diagnostic, mais sur l’ensemble des lésions constatées à l’aide du laryngoscope.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Pronostic.

Traitement.

La marche de l'affeclion qui nous occupe pourra varier avec la cause qui l’a produite ; si la paralysie est la conséquence du catarrhe aigu ou chronique du larynx, elle disparaîtra généralement avec cette maladie; si l'hystérie a occasionné son apparition ses allures seront celles de cette névrose, c’est-à-dire que l’on pourra voir l’affection débuter brusquement et plus tard disparaître de la même manière, soit naturellement, ce qui est rare, soit sous l'influence d’un traitement local bien dirigé, mais il sera quelquefois difficile d'affirmer le maintien de la guérison, car la maladie reviendra d'autant plus facilement qu’elle aura mis moins de temps à disparaître. L'observation VI nous offre un bel exemple du fait que nous avançons. Enfin on conçoit que si la paralysie est d’origine myopathique la terminaison sera la perte définitive de la voix, ainsi qu'a eu l'occasion de le constater Mackensie (0b. X).

D'après ce qui précède, on voit que le pronostic de l'affection bénin dans les deux premiers cas, c'est-à-dire le plus fréquemment, devient plus grave dans le dernier, sans que la vie du malade ne soit jamais en danger, mais sa phonation sera pour toujours compromise, et le malade devra se résigner à parler à voix basse pour le reste de sa vie.