PÉNÉTRATION DE DENTS OU FRAGMENTS DE DENTS DANS L'ORGANISME

C'est surtout au cours d'interventions chirurgicales sur la bouche et en particulier d’extractions que les accidents de déglutition ou d'aspiration de dents, racines, blocs de tartre, peuvent se produire.

Les accidents d’un autre ordre : pénétration dans le sinus maxillaire ou les parties molles, langue, joue, plancher buccal, sont moins fréquents que les premiers.

Ce sont les auteurs anglo-saxons qui rapportent le plus d’observations de ce genre. Geci vient en particulier du fait que dans leurs pays, on utilise bien plus couramment que chez nous l’anesthésie générale pour l’extraction des dents.

L'’anesthésie générale en effet, surtout lorsqu'on veut procéder dans la même séance à des extractions multiples, prédispose aux accidents. La position horizontale du malade et son inertie, la mauvaise visibilité du champ opératoire, l'abondance du sang, le rythme respiratoire particulier, les vomissements, rendent difficile l’examen, le tamponnement et la préhension des dents.

L'emploi de l’élévateur est à déconseiller dans ces cas, tout au moins pour achever l'extraction. Un davier adéquat permet mieux d’assurer une prise solide, mais bien souvent la dent glisse des mors du davier et risque d’être déglutie ou aspirée si on ne peut la saisir à l’aide du doigt ou d’une pince. En cas d’extractions multiples, il est bon de compter une à une les dents qu’on extrait.

Dans les interventions sous anesthésie locale (1), les acci-

(1) Sur 10 cas de pénétration de dents ou racines dans les bronches, Clerf signale 9 cas au cours d’anesthésie générale et un seul cas au cours d'intervention sous anesthésie locale,

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dents sont moins à redouter. Ils sont cependant possibles quand le patient crie et se débat ; le sang ou les mucosités tombant dans son larynx provoquent une inspiration violente, un mouvement brusque. La dent glisse du davier, surtout s’il est à mors fins, et tombe dans le « carrefour aéro-digestif ». Si on emploie l’élévateur, on voit parfois la dent sauter comme un noyau de cerise ; dans ce cas la dent est plus souvent avalée qu’aspirée. Si elle passe dans l'œsophage, il n’y a en général pas de suites. Le praticien se trouve simplement gêné de ne pouvoir montrer la dent extraite et il peut avoir la crainte qu'elle n’ait pénétré dans les voies aériennes.

Si l'évacuation par voie rectale sans incident est la règle dans les cas de pénétration accidentelle de dents ou chicots dans les voies digestives, il n’en est pas de même si les voies aériennes sont intéressées. On ne peut guère compter sur un rejet spontané de la dent au cours d’une crise de toux, mais les accidents immédiats ou éloignés sont à craindre : toux, douleurs, spasmes, congestion, suffocation et le cortège des accidents bronchiques ou pulmonaires. Nous envisagerons plus loin les conséquences diverses de ces accidents et leur traitement. Nous rapportons seulement ces quelques observations .

Dents el racines dans les voies digestives.

En règle générale les dents passées dans l’œsophage sont évacuées sans incident. Nous avons été plusieurs fois témoin de cas de pénétration accidentelle de dents ou racines dans les voies digestives, mais nous n’avons pas eu connaissance de suites désagréables. Nous avons eu encore récemment l’occasion de rassurer une de-nos malades qui s’inquiétait d'avoir avalé «en mangeant sa soupe », une dent, qui dans sa bouche, branlait depuis longtemps.

Dents el racines dans les votes aériennes.

Cet accident était déjà redouté des dentistes des siècles passés. Fauchard écrivait dans son volume Le Chirurgien- Dentiste en 1746 : « Dent enlevée à l’aide du poussoir. — Cette opération est sujette à un inconvénient très fâcheux,

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puisque la dent une fois ôtée de cette façon reste dans la bouche. Cette dent y demeure ambulante et dans le danger d’être avalée de travers par le malade » (Tome I, page 212).

Citons quelques observations du siècle dernier, en leur laissant le style employé par les auteurs :

Molaire supérieure pénétrant dans la trachée, rejet du corps étranger au bout de neuf jours. — Une dame se fait arracher, le 4 mai 1818, la dernière molaire gauche. Son indocilité empêche le dentiste d'amener la dent au dehors. Suffocation immédiate. On procède à un cathétlérisme œsophagien avec une éponge au bout d’une baleine et on administre un vomitif, le tout sans résultat : toux violente, râle bruyant, douleurs le long de la trachée. Quelques jours après, en toussant, pus fétide. La dent déterminait une douleur « à quatre travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale », à chaque toux, la patiente sentait la dent lancée contre le larynx et retomber. On essaya de faire vomir la malade, avec une décoction de séné et kermès. Le 15 mai, vomitif, et on fit inspirer par le nez une forte dose de poudre d’ellébore et pendant les efforts de toux et d'éternuements, on ordonne à la malade de laisser pendre la tête hors du lit en arrière. La dent fut rejetée. Gué-

rison.

Kruger-Housen, « Journal de Chirurgie »,

1822, Tome III, page 624.

Borsieri, dans ses « Inst. Med. Praic. », de 1785, signale le cas suivant : « Une dent arrachée passa dans la trachée-artère d'où elle fut expulsée six semaines après par les seuls efforts de la toux ».

Molaire dans bronche droite, mort le onzième jour. — John Houston, « Dublin Médical Journal», Mars 1834. — La dent échappe au davier, douleurs violentes et passagères au niveau de la partie supérieure de la trachée. Toux convulsive, gêne indéfinissable dans la poitrine et difficulté à respirer. Des mucosités sanglantes amenées par la toux, pas de raucité de la voix, les expirations n’ont pas une trop grande fréquence.

Vingt-quatre heures après l’accident, râles muqueux sonores à la partie inférieure de la trachée, murmure expiratoire plus faible à droite qu’à gauche, au-dessous de la clavicule droite léger râle sonore, pas de râles à gauche. Quelle que soit la position du malade les signes restent les mêmes. Puis broncho-pneumonie à droite d’abord, puis à gauche. Aucune tentative chirurgicale. Mort le onzième jour. Autopsie : les deux poumons adhérents, à droite épanchements sanguinolents dans la plèvre, hépatisation de tout le poumon droit, inflammation plus modérée du poumon gauche, muqueuse de la trachée et des bronches rouge, gonflée, ramoallie.

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La dent est dans la bronche droite à environ un pouce de sa naïssance, non enchâssée, pointe en bas, couronne vers la trachée.

Dent dans la trachée. — Monteggia, « Gazette Médicale », 1838, page 797. — Une demoiselle dont une dent arrachée fila dans la trachée et qu’un accès de toux rejeta. Guérison.

Dent dans les bronches. — Kepesser, Thèse de Giessen (1853), citée par Aronsshon : « Des corps étrangers des voies aériennes», thèse de Strasbourg, n° 372, 1856. — Malade de vingt ans, dont «une dent couronnée et une racine » resta cinq semaines dans les bronches. Mort après expulsion.

Dent dans la trachée. — « The Lancet », page 477 (1). — C'est une fille de 17 ans, dont une molaire inférieure entière descendit dans la trachée. La dent fut rejetée le onzième jour.

Dent arrêtée à la glotte. — Mort. -— R. Aronsshon. — Un enfant de six mois fut amené le 17 décembre 1854, pour opérer d’un becde-lièvre double. Une partie de l’os maxillaire faisait saillie, on l’excisa et on remit la réunion à plus tard. Le 23 décembre, on excisa le lobule, on raviva les bords de la plaie et l'enfant mourut à ce moment dans les mains du chirurgien.

Autopsie : une dent de lait se trouvait entre les lèvres de la glotte,en bouchant entièrement la lumière. Elle provenait de la portion alvéolaire entamée et s'était détachée pendant le deuxième temps de l'opération, puis avait glissé dans le larynx à la faveur d’une forte inspiration et de cris.

Fragment de dent dans les bronches, rejet du corps étranger trente-quatre jours après. — Guérison. — Claremont, « The Lancet », 1858, tome I, page 477. — Extraction sous chloroforme, molaire de la mâchoire inférieure brisée par le davier, opération terminée avec l’élévateur, durée de l’opération : quatre minutes. Au réveil, accès de toux et cris. Pas trop de douleur. Le surlendemain, bronchite, toux violente, mais sans douleur. La malade dit qu’elle avait dû avaler une dent. Jenner consulté exprima un doute. Il crut à une inflammation produite par les vapeurs de chloroforme ; la patiente n'avait pas de fièvre et vaquait dans la journée aux soins domestiques. Le traitement fut celui d’une simple bronchite, mais les symptômes augmentèrent : toux violente, rejet de fragments d’émail, avec soulagement du côté gauche. Du côté droit, augmentation des symptômes. Ronchus, respiration pénible, point fixe à la terminaison de la bronche droite, gargouillement bruyant à chaque respiration, parfois intermittent. Douleurs du sternum à l’omoplate ; la nuit, la respiration était excessivement bruyante, la patiente ne pouvait être couchée sur le côté: affecté ; elle était obligée de se dresser sur son séant, la salive était

(1) Thèse de Delestre « Corps étrangers », Paris 1878. Ref. bibl. Te 85- 146. Fac. Paris.

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teintée de sang et on notait une accélération du pouls. L'état resta stationnaire pendant un mois avec des râles au côté droit, du gargouillement, de la toux, une respiration pénible et un mauvais état général.

Le 34e jour, les douleurs étant plus violentes que d'habitude, la patiente fut obligée de se reposer et en faisant dans son lit un effort pour changer de place, elle effectua sur elle-même un mouvement de torsion et, à la suite d'une forte toux, la dent fut projetée dans la bouche. Vingt-quatre heures après, tout était à l’état normal. Le fragment était couvert de sang.

Hi s'agissait d’un fragment de molaire, du poids de 7 grains ; légère hémoptisie après le rejet.

Laissant, de côté ces observations anciennes, nous en rapportons maintenant quelques autres récentes :

Dent dans les bronches. -— Séjour de deux années. — Expulsion spontanée. — Guérison. -— Au cours d’une extraction, une molaire inférieure glissa des mors du davier et fut aspirée par le patient. Pas de troubles immédiats. Aucun traitement. Deux années après, douleurs violentes, dyspnée. |

Intervention envisagée, mais expulsion spontanée au cours d’un violent accès de toux. Pas de suites.

Dr Wagner, Berlin. « Dent. Med. Woch.» 1907.

Racine de dent aspirée. — Rejet dix jours après. — Guérison. — Une femme se fit extraire une molaire par un dentiste. Quelques jours après, douleurs rétro-sternales, toux sèche, paroxystique. Un médecin ordonne des potions calmantes, aucune amélioration. La toux continue exacerbante pendant une dizaine de jours. Violente quinte de toux, expectoration d’une racine de la dent extraite constatée par le médecin. Toux et douleurs s’atténuent et disparaissent en quelques jours.

(Robinson, 1908).

Dent aspirée. — Rejet après quatre semaines. — Dent extraite glissée dans le larynx, au cours d’une anesthésie générale. Toux et vomissements persistants. Evacuation spontanée au cours d’une quinte ; quatre semaines après, guérison.

(Rehfuss, 1893).

Mort causée par l'aspiration d’une dent. — Enfant de sept ans. Extraction difficile au davier, d’une molaire. Sous l'influence des efforts faits par l'opérateur, la dent s'échappe des mors du davier, tombe dans le larynx dans une forte aspiration. L'enfant meurt asphyxié.

Paule. — « Traité des corps étrangers en chirurgie ».

Abcès pulmonaire causé par une dent. — Séjour sept mois. — Evacuation. —- Guérison. —- (Brit. Med. Journal, 1907 ; traduit de l'anglais par M. Guibaud, in Trailé de Stomatologie, tome IV,

1904. — Le Dr Davies, de Londres, fut appelé chez une jeune dame malade depuis sept mois, se plaignant d’une douleur localisée au côté droit de la poitrine, d’une toux opiniâtre et d’une expectoration profuse. Sa santé était excellente auparavant, lorsqu'il y a sept mois elle avait commencé à tousser, à souffrir du côté gauche el bientôt, à cracher très épais. Elle éprouvait de la difficulté à respirer. Ces symptômes s’aggravèrent et la malade maigrit rapidement. Elle consulta plusieurs médecins et fut traitée à l'Hôpital de Swansea, pour phtisie pulmonaire. Son état ne s’améliora pas. Quand je la vis elle paraissait très malade et ne pouvait quitter son lit ; elle transpirait abondamment et était très émaciée. Sa température était constamment voisine de 39°, La toux était très violente et s’accompagnait de l’expectoration d’un pus fétide. L'ampliation du côté droit du thorax était très diminuée. Il y avait une matité étendue de la clavicule droite à la 4e côte. La pointe du cœur était déplacée de 4 centimètres en arrière et à gauche. Il y avait évidemment un abcès du poumon. s Trois jours après mon premier examen, la malade eut un très violent accès de toux, avec issue d’une grande quantité de pus, venant des poumons. Dans ce pus, on trouva une deuxième bicuspide qui avait été extraite par un dentiste, environ sept mois auparavant. Cette dent était donc tombée dans la glotte pendant que

la patiente était endormie —— quoi qu’elle fût absolument ignorante de cet incident — et logée dans une division de la bronche

droite, y avait occasionné un large abcès.

Après cette expulsion, la guérison fut rapide. Le déplacement du cœur, dû à la contraction du poumon, fut considérable, la pointe restant à un centimètre au moins à droite de sa position normale. C'est une chance heureuse que la dent ait été expulsée d'une large cavité à travers un étroit orifice ; c’est incluse dans un flot de pus qu'elle réussit à trouver sa voie.

Dent tombée dans une bronche du poumon gauche. — Radiographie. -— Extraction par bronchoscopie inférieure. —— Saint-Clair Thompson, « Cosmos », 1918. — La malade était une fillette de dix

ans. La dent, une première molaire gauche du bas, fut inspirée après l'extraction. La patiente et le dentiste ne s’aperçurent pas de cette inspiration. pendant environ un mois ; des symptômes respiratoires el pulmonaires attirèrent l'attention d’abord. Une radiographie révéla une opacité dans la région supérieure du poumon gauche, de contour impréeis et de forme plutôt rectangulaire.

Bronchoscopie directe par la bouche ; emploi d’un tube de Brunings de 7 millimètres, chloroforme, cinq semaines après l'accident, découvre une dent d'éclat blanchâtre fortement retenue dans une bronche secondaire externe latérale du poumon gauche (il est plus rare de rencontrer des corps étrangers dans le poumon gauche que dans le droit). Toutes les tentatives pour retirer cette dent demeurèrent vaines.

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Un second examen par la bouche fut, huit jours plus tard, également sans résultat. La patiente s’évanouit subitement:et dut être ramenée à la vie par respiration artificielle avant qu’un second essai put être tenté. La formation d’un abecès ne permit pas un plus long délai. Un troisième essai fut tenté : chloroforme, trachéotomie. Ceci permit l'introduction d’un tube de Brunning de 10 millimètres par bronchoscopie inférieure. La dent fut retrouvée à une distance de 5 pouces 14 (environ 14 centimètres) et fut relativement aisément retirée à l’aide d’une pince de Killian. Il n’y eut pas de suites. La cicatrice du cou fut insignifiante.

Traumatisme. — Suffocation par une dent. -— Mort. — Un accident d'atterrissage a coûté la vie au pilote Johner, de Lausanne. L’autopsie du cadavre a révélé un fait curieux ; pas de blessure grave, pas de fracture du crâne, pas d’hémorragie interne ou externe, mais seulement une incisive brisée ; celle-ci avait été projetée dans le larynx, puis dans la trachée et l’aviateur avait suc-

combé à l’asphyxie, par corps étranger des voies aériennes. La Vie Médicale, n° 24, 1922.

Aspiration d’un chicot dentaire. —— Mort. — Femme de 32 ans. Anesthésie à l’éther. Aspiration méconnue d’un chicot. Ce n’est que deux mois après qu’elle fut soumise au traitement bronchoscopique. Le pus et les mucosités très abondantes, le rétrécissement de la bronche rendent les bronchoscopies supérieures, puis inférieures répétées infructueuses. L’autopsie montra une exsudation pleurale abondante et un abcès du volume d’un œuf à la base du poumon.

Jacobsen, « Acta Laryngologica », vol. VIII, p. 180.

Dent dans une bronche. - Séjour de six mois. —- Enlèvement par bronchoscopie. — Guérison. —— Dent dans une bronche depuis six mois. Femme de 36 ans alitée depuis six mois à la suite de l’extraction de plusieurs dents sous chloroforme. Toux opiniâtre, expectoration abondante, fièvre irrégulière, jusqu’à 39%, amaigrissement de 60 à 42 kilogs. Diagnostic : pleurésie bacillaire (pas de bacilles de Koch).

Un examen radioscopique montre la présence d'un corps étranger (racine de dent).

Enlèvement du corps étranger par bronchoscopie (18 minutes).

640 Quatre mois après, la patiente à retrouvé son poids antérieur. La toux et l’expectoration ont complètement cessé. Elle reprend ses occupations, entièrement guérie.

Chevalier-Jackson (Cas 840 de sa statistique).

Dent dans une bronche. — Séjour de trois années. — Enlève- -ment sous bronchoscopie. -- Dent ayant séjourné trois ans dans