I. — Physiologie normale

La bile est un produit du fonctionnement de la cellule hépatique. Si, suivant la technique opératoire indiquée par Doyon et Dufour (1), nous recueillons la bile d’un animal, nous constatons que ce produit de sécrétion du foie présente les caractères suivants : sa couleur est jaune verdâtre, son odeur spéciale, sa consistance est sirupeuse, et l’on sait qu'au moment de sa sécrétion, la bile est fluide, la densité est environ de 1010 ; sa réaction est alcaline par mélange avec du mucus. La composition chimique de la bile est très complexe : elle renferme des substances fondamentales et des substances annexes.

Les substances fondamentales sont : les acides biliaires et les pigments biliaires. |

Les acides biliaires sont : l’acide glycocholique et l'acide taurocholique. Dastre et Filoresco ont mon-

1. Traité de Physiologie. Morat et Doyon. Fonctions de nutrition, p. 336.

tré que ces acides se trouvent dans la bile à l’état de sel sodique. Les acides biliaires ont une réaction caractéristique, dite de Pettenkofer : dans un verre à pied l’on verse de l'acide sulfurique concentré, auquel on ajoute une petite quantité de sucre de canne. Avec une pipelte on laisse doucement couder un peu de bile et l’on constate à la limite de séparation des deux couches, la formation d'un anneau rouge. En mélangeant vivement les deux liquides, il se développe une teinte rouge qui, au bout d'un certain temps vire au bleu violet.

La réaction de Hay a également une certaine importance pour déceler dans un liquide comme l'urine, la présence des acides biliaires : dans un verre à expérience, contenant de l'urine, l’on saupoudre un peu de fleur de soufre; s'il y a des acides biliaires, le soufre tombe rapidement au fond du verre; sinon, il surnage. Cette réaction, très simple, est effectuée d'une manière courante en clinique.

Les acides biliaires sont formés d’un noyau commun, l'acide cholique, qui proviendrait des corps gras et d’un composé azoté, la taurine d’une part et le glycochole de l’autre, produits de la décomposition des matières albuminoïdes. On suppose, mais sans preuve évidente à l’appui, que ces éléments se réunissent par synthèse dans la cellule hépatique qui formerait ainsi les acides biliaires.

Les pigments biliaires sont: la bilirubine et la biliverdine. La biliverdine n'est autre qu'un produit d’oxydation de la bilirubine.

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Cette oxydation s'effectue au niveau de la vésicule biliaire et pour l'expliquer Dastre a émis l'hypothèse qu’il existe une oxydase dans la bile.

Dastre et Floresco ont décrit deux autres pigments intermédiaires aux précédents : ce sont les pigments bilipraziniques. L’un est un pigment jaune-brun : c’est le biliprazinate de soude. Le second est un pigment vert : c’est la biliprazine.

Les pigments biliaires présentent une réaction caractéristique dite de Gmelin : On verse dans un verre à réaction une pelite quantité d'acide nitreux. Avec une pipelte on laisse couler avec une grande précaution la liqueur à éprouver. A la limite de séparation des deux liquides, il se produit une série de couches superposées qui de bas en haut présentent la succession des teintes suivantes : orangé, rouge, violet, bleu, vert. Le trait essentiel de cette réaction est le passage de la coloration jaune-rouge à la gamme bleu-vert (Dastre).

Les pigments biliaires paraissent dériver de l’hémoglobine du sang. Le lieu de formation de ces pigments, d’après l'opinion générale, est le foie (Minkowski et Naunyn). On trouve également dans la bile des pigments biliaires anormaux. Ce sont la bilifuscine, la biliscianine, la cholétéline.

Les pigments biliaires peuvent être modifiés et donner l’urobiline qui est l'indice d'insuffisance de la cellule hépatique. Hugounenq et Doyon ont montré que les pigments de la bile pouvaient être

nolablement modifiés par les altérations microbiennes.

Les substances annexes sont : la cholestérine, la mucine, les corps gras, des sels minéraux et de l’acide carbonique. |

La cholestérine, élément normal de la bile, se trouve également dans la plupart des tissus animaux et végétaux. Elle reste en solution dans la bile grâce aux sels biliaires et au savon que contient ce liquide. L'on sait cependant que le ralentissement de l’exerélion biliaire joint à une action microbienne détermine le dépôt de la cholestérine dans les voies biliaires et surtout dans la vésicule.

La cholestérine provient certainement en partie du foie, mais surtout de la vésicule biliaire (Naunyn). Doyon et Dufourt ont montré que la bile en contient 0,1 à 0,3 pOur 1000.

La bile ne contient qu’une très pelite quantité de graisse.

La mucine vraie existe en très faible proportion dans la bile ; c’est plutôt une pseudo: mucine qui a élé nettement différenciée par Landvehr. Les caractères distinctifs essentiels sont les suivants : précipitation par l'acide acétique mais avec redissolution dans un excès de réactif ; le phosphore existe dans sa constitution ; le traitement à l’ébullition par un acide minéral ne fournit pas d’hydrate de carbone réducteur.

Les substances minérales de la bile n’ont de l'importance que par le fer qu’elles contiennent. La propor-

tion en est variable. Le fer provient surtout de la destruction de l’hémoglobine du sang dans le foie ; mais chez les invertébrés, Dastre décrit une véritable fonction martiale de la glande hépatique.

Les éléments sulfureux de la bile sont représentés surtout par la laurine. D'après Mathias Duval, la quantité de soufre contenue dans la bile atteindrait en vingt-quatre heures, près de 3 grammes.

La bile contient peu d’oxygèneet peu d’azote, mais 5 à 15 centimètres cubes pour 100 d'acide carbonique libre.

Les substances constitutives de la bile normalement sont excrétées dans l'intestin, voyons maint enant la transformation qu'elles y subissent ?

La plus grande partie des sels biliaires est résorbée et revient dans le foie après transformation en glycochole et taurine. Nous aurons l’occasion de montrer le rôle particulièrement important sur le fonctionnement de la cellule hépatique de la restitution de ces éléments au foie.

L’acide cholique se transforme par deshydratation en dyslisine et acide colloïdique, et il est éliminé sous ces formes.

Les pigments biliaires, comme la partie importante des sels biliaires, font en partie retour au foie ; une petite partie est modifiée et détruite par les microorganismes de la putréfaction.

Le cholestérine est éliminée en nature par les fèces.

La composition chimique, l’évolution des différen-

tes parties constitutives de la bile nous étant connues, cherchons maintenant à préciser à grands traits le mécanisme de la sécrétion et de l’excrétion biliaire.

L'action primordiale de la sécrétion revient à la cellule hépatique. Nombreuses sont les expériences qui l’ont démontré. Nous ne rapporterons simplement que ce fait mis en lumière par Kalmeyer que les cellules hépatiques encore vivantes et isolées donnent en présence de glycose et d'hémoglobine un pigment analogue à la bilirubine et aux acides biliaires.

L'action de la circulation bien que très difficile à démontrer parait cependant évidente, c’est la veineporte, bien plus que l'artère hépatique, qui a une influence marquée sur la sécrétion biliaire.

Le rôle du système nerveux est difficile à dégager. Les interventions du système nerveux (périphérique ou central) retentissent sur le foie en donnant lieu à des effets variés dont un classement logique n’est pas facile à donner.

Quelles sont les causes de cette sécrétion ?

Elles sont nombreuses. La bouillie acide qui del’estomac passe dans le duodénum détermine un apport et une sécrétion plus abondante dela bile.Fleig admet qu'il s’agit d’une action directe et d’un réflexe.

Randow, a étudié chez un malade à fistule biliaire soumis à un jeûne de dix huit heures l'action des substances protéiques et des graisses : les substances

protéiques déterminaient une élimination de la bile

Dauguet 2

dès la fin de la première heure, avec maximum au bout de trois heures et diminution graduelle jusqu'à la huitième heure. Les graisses déterminent une élimination plus tardive avec le maximum seulement à la quatrième heure, puis diminution graduelle.

L'action de ces substances sur la cellule hépatique n’est pas nettement déterminée, mais l’on peut se demander si dans diverses circonstances elles ne peuvent pas être résorbées et arriver au foie en quantité suffisante pour être un stimulant de la cellule hépatique.

Les éléments constitutifs de la bile jouent un rôle capital dans la sécrétion biliaire. Nous avons vu que ces éléments sont résorbés en grande partie et font relour au foie. Cette résorplion a été démontrée expérimentalement. Le passage de ces produits résorbés par les capillaires veineux et repris par la veineporte constitue une circulation entéro-hépatique décrile par Schiff et Lasanna sur le rôle physiologique de laquelle nous avons à insister.

La bile, en effet, est le plus puissant et même le seul cholagogue. Bien plus, la bile joue un rôle considérable dans l’activité générale de la cellule hépatique.

Si l’on fait ingérer 100 centimètres cubes de bile qui correspondent à 1 gr. 53 de sels biliaires, il se produit une sécrétion de sels biliaires égale à 4 gr. 33 alors qu'avant l'expérience elle n’était que de 1 gr. 86.

Nous constatons par conséquent une augmentation

de 2gr. tp

Cette expérience est concluante. Quels sont les éléments constitutifs de la bile qui président à cette action ? |

Stadelmann, Paff et Balch, ont montré expérimentalement que les sels biliaires avaient une action cholagogue indiscutable, mais n’existe-t-il point dans la bile d’autres principes doués de cette même propriété ? Doit-on négliger d’une façon absolu l’action des pigments biliaires ? Si nous voulons bien nous rappeler que les pigments biliaires sont repris par la circulation au niveau de l'intestin, qu’on les relrouve en nature au niveau de la glande hépatique, il n’est pas inadmissible d’aflirmer que le pigment biliaire renforce l’action des sels biliaires. Bien plus il n’est pas impossible d'admettre avec Huppert que dans la sécrétion biliaire, les sels biliaires jouent le rôle prédominant dans l’augmentation de la proportion des sels biliaires et que les pigments biliaires augmentent le taux des pigments sécrétés.

Il est aisé de concevoir le rôle prédominant joué par la bile ingérée dans la sécrétion, non seulement de la bile elle-même, mais dans le fonctionnement complet de la cellule hépatique. Les diverses fonctions du foie sont synergiques : biligénie, glycogénie, action antitoxique, s’activant également par l'action cholagogue, et l’on peut dire que la bile est le véritable stimulant physiologique normal du foie.

Les auteurs admettent d'ordinaire que dés subs-

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tances dites cholagogues jouent un rôle important comme cause de la sécrétion.

Ces produits n’ont qu’une simple action mécanique excrétoire, comme l'huile de ricin, comme le calomel, ou bien n’agissent que par réflexe intestinal comme les différents drastiques. En somme, un seul produit peut prétendre à une action cholagogue nettement et scientifiquement démontrée : c’est la bile (Rôhrig, Rutherford, Vignal).

Le rôle du régime alimentaire sur la sécrétion biliaire est de la plus haute importance. Les malades atteints de fistule biliaire ont permis de constater que certaines substances alimentaires avaient une action cholagogue très marquée tandis que d’autres au contraire déterminaient un hypofonctionnement de la sécrétion biliaire. Les pâtes alimentaires préparées à l’eau, les purées, les légumes verts cuits, les œufs en faible quantité déterminent une abondance plus grande de bile. Le lait, au contraire, entraîne une véritable inhibition de la fonction biligénique. Le professeur Robin, dans ses cliniques à l'hôpital Beaujon, a insisté avec un grand luxe de détails sur ces faits de la plus haute imporlance pratique. Il cite même le cas d’un malade vu en consultation avec le professeur Terrier, atteint de fistule biliaire intarissable et qu'il a pu guérir par une diététique convenable.

Telles sont, un peu longuement exposées, les causes de la sécrétion biliaire, Cherchons à déterminer le processus de l’excrétion.

La bile sécrétée par le foie arrive dans l'intestin par les canaux hépatiques et cholédoque. Sur le trajet des voies biliaires se trouve interposé un réservoir ; la vésicule biliaire, reliée au canal cholédoque par le conduit cystique. La bile s’y accumule sur l'influence du sphincter d'Oddy.

L’excrétion biliaire est-elle discontinue ou continue ? Bruneau affirme l’excrélion discontinue:; Dastre conclut à la continuité de l’excrétion. La fistule permanente du canal cholédoque permet de constater que chez un animal à jeun il ne s'écoule point de bile, que l'écoulement s’effectue immédiatement après que l’animal a mangé, qu'il se continue jusqu'à digestion complète.

La bile arrive donc normalement dans l'intestin. Dans sa traversée des voies biliaires elle remplit déjà un rôle de balayage important qui s'oppose, d’après certains auteurs, à la montée des germes pathogènes.

Gilbert et Lippmann, dans une série de communications, ont montré cependant qu'il existait un microbisme biliaire normal. La flore microbienne envahit, en effet, d’après ces auteurs, non seulement le canal cholédoque, la vésicule biliaire, mais même les conduits hépatiques jusque dans leur portion initiale. Ils n'ont oblenu de culture stérile qu’au niveau des ramifications intra-hépatiques. Les hôtes normaux sont anaérobies (bacillus fundiformis, b. perfrengens) et aérobies (colibacille-entérocoque).

Arrivée dans l'intestin, le rôle physiologique de la

bile commence véritablement. Son action digestive est connue depuis longtemps déjà. Elle renforce l’action des ferments pancréatiques ; la valeur de l’amylase et celle de la trypsine sont à peu près doublées ; celle de la lipase est encore bien plus augmentée.Son action sur les graisses complète également l'action parallèle du suc pancréatique. La lipase ne peut agir efficacement que mélangée à la bile. L'expérience de Dastre effectuant une fistule cholécysto-intestinale a permis de constater qu'après ingestion des graisses les chylifères d'un animal ne deviennent lactescents qu’à partir du point où la bile se déverse dans l’intestin. Donc, la bile émulsionne les graisses, et les saponifie. Wistinghausen (Archives de Physiologie, 1889), contredit par Grôbert, admet que la bile favorise le passage des graisses à travers les membranes animales.

Mathias Duval et Küss admettent qu’en ce qui concerne l'absorption intestinale, « la clef de tout le phénomène doit être cherchée dans le rôle de l’épithélium cylindrique qui recouvre les villosités. Or, on constate que la bile dissout très vite les éléments cellulaires et cette circonstance que la plus grande activité de la desquamation épithéliale coïncide avec le contact de la bile semble autoriser à conclure que l’arrivée et l’action de la bile sont en rapport avec cetle chule des épithéliums. La bile sert donc essentiellement à renouveler le revêtement cellulaire, à aider la chute des anciens éléments et la restauralion des nouveaux. Elle produit, qu’on nous

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permelle l'expression, un véritable balayage de cet atelier où vient se produire le travail si laborieux de l'absorption et prépare la reconstitution de nouveaux organes épithéliaux prêts pour un nouveau fonctionnement semblable. »

L'intestin, suivant l'expression de Roger, est le paradis des microbes. Chaque jour, dans ses fèces, un homme en bonne santé rejette un nombre considérable de bactéries, 8.800.000.000.000 d’après Klein, 128.000.000.000.000 d’après Strassbürger.

Roger et Garnier ont montré le pouvoir toxique très considérable des matières contenues dans l’intestin grêle du lapin. Injectant des extraits ils ont constaté que la mort arrive après l'injection par les veines périphériques de o cmc. 4r à 1 eme. 3. Les poisons intestinaux viennent en grande partie de l'alimentation et leur toxicité provient de l’insuffisance hépatique, plus spécialement de l'insuffisance biliaire. L'action antiseptique de la bile, en effet, a été déterminée par Gley. Cet auteur a constaté que la bile en milieu acide, non seulement résiste à la putréfaction, mais empêche celle-ci de se produire. Il est donc probable que le duodénum et la première moitié de l'intestin grêle présentant une réaction acide, la bile exerce une action antiseptique dont l'importance est directement proportionnelle à Pacidité même du contenu intestinal.

Neufeld a cherché à préciser l’action antiseptique de la bile sur certains germes et en particulier sur le pneumocoque. Il a constaté que la bile est réelle-

PORN

ment active à l'égard de ce micro-organisme, que la dissolution des germes peut être obtenue, que le liquide clair qui en résulte jouit d'un pouvoir immunisant que l’on peut facilement vérifier.

Nicolle et Achill-Bey ont, à l’Institut Pasteur, repris ces expériences et ont vérifié l’action de la bile sur le pneumocoque. Ajoutant au liquide biliaire un sel alcalino-terreux, le sulfate de magnésie, par exemple, la dissolution des micro-organismes est nettement favorisée. Le vibrion cholérique, le bacille typhique, le coli-bacille sont facilement détruits. La bactérie charbonneuse, le bacille pyo-cyanique, le bacille de Friedlander se montrent plus résistants à l'égard de la bile même renforcée dans son action par le sulfate de magnésie.

La bile, également, s'oppose à la fermentation putride du contenu intestinal. En effet « la bile étant détournée et versée au dehors, les fèces acquièrent une odeur très fétide. » Cette action anti-putrescible paraîlêtre due, d’après Maly et Enrich, à l’action de l’acide taurocholique.

Le rôle excrémentitiel de la bile a été également mis en lumière d’une façon complète.

La bile a été depuis longtemps, en effet, envisagée comme une sécrétion excrémento-récrémentitielle, Nous avons déjà précisé l’évolution des différentes parties constitutives à la bile. Nous avons vu que par la circulation entéro-hépatique la plus grande part des sels biliaires et.une part importante des pigments biliaires faisait retour au foie, Mais une

partie aussi, plus spécialement les pigments biliaires, produits de régression de l'hémoglobine et substances toxiques sont rejelés hors de l'organisme. C’est par ce mécanisme que la bile a une action dépurative de l’économie. En outre, les éléments de la bile étant formés au niveau du foie, l’on peut admettre que la bile, à côté de son rôle physiologique,a pour effet d'éliminer hors de l’organisme les déchets de la glande hépatique et l’on peut dire, suivant l’expression de Viault et Jolyet, que la bile est « l'urine du foie. »

Des recherches récentes ont permis de déceler une action physiologique nouvelle de la bile.

Le professeur Roger, étudiant le mucus contenu dans l'intestin, a remarqué que le mucus concrété sous forme de fausses membranes, diffère du mucus ordinaire en ce qu’il est insoluble par lavage, précipitation par l’acide acétique et dissolution dans l’eau de chaux plusieurs fois répétée, M. Roger extrait de la muqueuse intestinale d’un chien ou d’un lapin une mucine presque pure. D’une autre portion de la même muqueuse inteslinale, il fait un extrait glycériné qu'il précipite par l'alcool fort et il redissout le précipité dans l’eau suivant la méthode usitée pour préparer les ferments. Un demi à un centimètre cube de cet extrait glycériné, ajouté à quelques centimètrés cubes de la première solution, la trouble et en précipite toute la mucine.

Cet extrait glycériné contient donc un ferment. M. Roger l’appelle la mucinase. Poussant plus loin

ses investigations, le professeur Roger constate que contrairement à son attente la mucinase agissant sur la bile ne donne lieu à aucun précipité. Il existe donc dans la bile un anti-ferment doué de propriétés anticoagulantes et que MM. Nepper et Riva appelèrent antimucose.

La bile possède donc une fonction de la plus haute importance physiologique et d’un grand intérêt pratique : c’est un pouvoir anticoagulant de la mucine.

Cette action peut expliquer le rôle de la bile déjà bien connu sur l'élimination du bol fécal. Schiff a montré son action laxative et son rôle sur le péristaltisme intestinal.

Ces notions de physiologie normale nous permettent d’entrevoir les troubles nombreux qui résulte-. ront d’un défaut de sécrétion ou d’excrétion de la bile.

L'expérience suivante montre toute l’importance de cet agent (Mathias Duval). Si par une fislule biliaire on détourne la bile et qu'on empêche l’animal en expérience de lécher celle-ci, on constate que bien vite l'animal maigrit, que l'absorption se faitincomplètement, surtout celles des matières grasses que l’on retrouve presque en totalité dans les excréments. L'animal dépérit et on ne peut le conserver qu’à condition de lui donner une ration alimentaire double ou triple de la normale. Lesystème pileux devient sec, dur et cassant. Les poils s’atrophient et ne tar-

dent pas à tomber.