CHAPITRE II

Physiologie pathologique. Conséquences cliniques

L'expérience de Mathias Duval nous montre d’une manière suffisante bien que schématique le rôle prédominant de la fonction biligénique sur l'appareil digestif et son rôle important sur la nutrition en général. Si nous cherchons dans un chapitre de physiologie pathologique à déterminer ce qui se passe lorsque la fonction biligénique est troublée, nous constaterons une série de phénomènes morbides qui nous permettront de mieux faire ressortir encore le rôle de la bile en pathologie humaine et les déductions thérapeutiques qu’il comporte.

La fonction biligénique peut être modifiée suivant plusieurs modalités : la fonction sécrétoire peut devenirexagérée ; pervertlie ou insuffisante ; la fonction excrétoire peut devenir insuffisante ou même êlre supprimée. Examinons ces différents cas :

Lorsque la fonction sécrétoire est exagérée, on constate : des états polycholiques si la quantité de

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bile est augmentée, et des états pleiochromiques si la qualité des éléments biliaires est accrue. La polycholie s’observe assez fréquemment chez le nourrisson et donne lieu à des débâcles diarrhéiques qui exceptionnellement s'accompagne d'ictère.

Chez l’adulte la polycholie est rare dans nos climais. On la rencontre cependant au stade initial et préictérique des ictères infectieux, ou comme état passager des congestifs abdominaux et des gros mangeurs. Les empoisonnements alimentaires s’accompagnent toujours d'un état polycholique très marqué. La forme polycholique est de constatation banale dans les climats chauds. Elle constitue un symptôme de certaines affections (paludisme, dysentérie), ou bien elle est primitive et apparaît à la suite d’un refroidissement ou d’un écart de régime.

Ælle se caractérise cliniquement par l'apparition du pigment biliaire dans les urines et le sérum sanguin avec un léger subictère ou même un ictère vrai.

Enfin nous pouvons citer un état polycholique passager accidentel qui se produit chez des névropathes à la suite d’une réaction nerveuse vive et due soit à une excilation sécrétoire, soit à une vasodilatation paralytique.

Ces états polycholiques trop longtemps prolongés ne tardent pas à être remplacés par une hypocholie, indice d'insuffisance de la biligénie.

La perversion de la sécrétion de la bile se rencontre dans des états très nombreux et très diffé-

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rents. Les infections, les intoxications lentes et répétées, sont à la base de cette affection. La cellule hépatique ne donne plus naissance aux éléments normaux de la bile ; les pigments biliaires, plus spécialement, sont modifiés. Si l’on examine en effet le sérum ou l'urine d’un pareil malade, la réaction de Gmelin ne se produit plus. C’est qu'en effet les pigments normaux ont été remplacés par l’urobiline qui est décelable par deux réactions :

I. Au spectroscope : on observe une bande d’absorption entre b et F. ;

IT. Chimiquement : l'addition de quelques gouttes d'une solution de chlorure de zinc traitée par l’ammoniaque donne une fluorescence’ verte, dichroïque.

Dans certains cas, les pigments biliaires ont disparu : c’est l’acholie pigmentaire de Hanot.

Dans cette affection, très grave habituellement, la bile est incolore, louche, ou transparente. L'analyse de la bile montre une diminution des acides biliaires. L’urobiline existe en quantité notable.

L’acholie pigmentaire constatée dans certaines infections (fièvre typhoïde, pneumonie), dans la cirrhose atrophique, le cancer du foie, l'hépatite tuberculeuse, se caractérise cliniquement par la décoloration des fèces sans ictère, l’urine contenant de la taurine en quantité considérable où des corps sulfurés analogues. Ce syndrome lié à un trouble grave ordinairement de la cellule hépatique peut survenir quelquefois au décours de l’ictère catarrhal : c'est l’acholie pigmentaire post-ictérique.

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Enfin, en ctudiant les troubles de l’excrétion biliaire, nous aurons l’occasion de rencontrer également une acholie pigmentaire parfois complète et due à une occlusion biliaire, quelle qu’en soit la cause : calcul, cholédocyte, néoplasme ou compression.

L’insuffisance biliaire est le plus souvent associée à la perversion de la sécrétion biliaire qui en est la conséquence. Ainsi chez le fœtus, la fonction biligénique et la fonction hépatique en général, peuvent être insuffisantes. Charrin a bien mis en relief ces faits.

M'e Stein et le professeur Gilbert ont montré chez le fœtus également qu'il se produisait une insuffisance biliaire avec perversion de l’excrétion de la bile, et passage dans le torrent circulatoire, avec formation d’un état spécial : la cholémie du fœtus.

Chez l'adulte, cette cholémie peut persister et se transmet d'ordinaire familialement, constituant ce que Gilbert a appelé & la famille biliaire. »

La cholémie peut ne donner lieu à aucune espèce de trouble. Parfois elle s'accompagne de perturbations organiques qui sont l’indice d’une insuffisance biliaire et qui se localisent plus spécialement sur le tractus gastro-intestinal, comme l'ont bien montré Gilbert et Lereboullet en décrivant la cholémie familiale.

Chez certains sujets il peut se produire, suivant l'expression de Potain, une meiopragie fonctionnelle qui se caractérise par de l'insuffisance biliaire.

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Ces malades présentent une série de troubles qui sont la résultante d’un apport insuffisant de la bile dans le tube digestif.

Les fonctions physiologiques de la bile sur lesquelles nous nous sommes suffisamment étendu, subissent une perturbation importante.

Une manière d’être spéciale à ces sujets, qui en fait non point des malades à proprement parler, mais des individus en imminence morbide, montre l'importance de bien connaître ces états qui sont éminemment curables.

Dans certains cas, même, la maladie s’installe, et nous avons plus spécialement des entérites, des entéro-colites sur lesquelles nous aurons à revenir en examinant les troubles connexes dus à une insuffisance intestinale de bile par trouble de la sécrétion biliaire. A côté de ces formes d'insuffisance biliaire constitutionnelle, il existe de véritables cas d’insuffisance biliaire due à un arrêt inhibitoire des fonctions du foie. Gilbert et Castaigne ont insisté sur ces faits dans la colique hépatique.

Enfin il existe encore des cas d'insuffisance biliaire, peut-être Les plus nombreuses, qui ne sont point ou difficilement déceJables par l'examen clinique, coprologique ou urologique. Ce sont les cas d'insuffisance hépato- biliaire compensée. On admet, en effet, qu’il existe dans le foie des zones d’hypertrophie compensatrice qui suppléent à l'insuffisance d’une partie de l’organe.

Des observations très démonstratives ont élé rap-

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portées par Josias, Vaquez, Tissier, Hanot, Chaufard, Kahn.

Max Durig, se basant sur dix-sept cas, en a fait l'objet d’une très importante étude.

D’après les considérations sur l'insuffisance de la sécrétion biliaire il est aisé de voir les rapports morbides très étroits qui unissent les troubles de l’excrétion aux troubles de la sécrétion.

Nous allons, d’ailleurs, essayer dele montrer.

Dans les troubles de l’excrétion on peut distinguer deux catégories de faits : l’excrétion est diminuée ou supprimée.

Dans le premier cas, la diminution peut ressortir d’un trouble excrétoire superposé au trouble sécrétoire. La bile arrive encore dans l'intestin, mais elle peut être décolorée ; les fèces sont blanchâtres. La bile généralement ne contient ni pigment ni acide biliaire: c’est la variété déjà décrite d’acholie pigmentaire.

Dans d’autres cas, les troubles excrétoireset sécrétoires élant encore associés, on constate une série d’actions morbides qui retentissent surle tube digestif et sur ja nutrition générale. Ce sont ces cas qui de beaucoup sont les plus constants, qui constituent une grande classe d'individus qui sont les « insuffisants biliaires constitutionnels», les sujets sont en général des constipés, ils éliminent des glaires et des fausses membranes. Leurs garde-robes répandent une mauvaise odeur.

Leurs urines contiennent parfois des traces d’uro-

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biline et une proportion exagérée de sulfo-conjugués (scatol, indol, phénol). L’assimilation des graisses est défectueuse et l’utilisation se trouve assez notablement diminuée (80 0/0). On sait, en effet, d’après les recherches de Rübner, D’Atwater, de Praussnitz, que le coeflicient d'utilisation normale des graisses est de 95 à 96 oo.

En outre, on constate parfois dans les fèces de nombreux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésiens qui sont l'indice de putréfaction intestinale intense.

L'excrélion de la bile est complètement supprimée ; ces cas correspondent aux occlusions biliaires avec ictère par rétention, quelle que soit la cause de l’occlusion (calcul, cholédocyte, néoplasme, compression). Dans ces cas, les phénomènes gastro-intestinaux sont beaucoup plus marqués. Ce qui frappe tout d’abord, c’est l’aspect des fèces qui sont complètement décolorées par absence de pigments et excès de graisse. Muller a fait l’examen histologique et a constaté des goutteleites de graisse libre, des plaquettes normales de graisse neutre et de savon calcaire, des cristaux aciculaires décrits par Nothnagel.

Le coefficient d'utilisation des graisses est très fortement diminué. Muller a retrouvé dans les fèces 52 à 58 o/o des graisses ingérées. Gauthier trouve que, en moyenne, 4o oo des graisses ingérées ont été excrétées. Robin donne comme rapport 50 0/0.

A côté de ces phénomènes gastro-intestinaux se

Dauguet n)

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produit de l’ictère. La bile, au lieu de sortir de la cellule hépatique par son pôle biliaire uniquement, la quitte par son pôle vasculaire.

On a longuement discuté pour déterminer la voie de diffusion et de pénétration de la bile dans la circulation générale. Successivement on a fait jouer aux vaisseaux lymphatiques et sanguins un rôle prédominant. Sans insister sur les nombreuses expériences effectuées, depuis celles de Wertheimer et Lepage, jusqu'aux plus récentes de Quairolo et Benvenuti, on ne peut conclure avec Chauffard «que dans les voies biliaires aussi bien que dans les espaces péri-cellulaires l'absorption ictérigène peut emprunter la double voie lymphatique et veineuse.» Le plus ou moins de précocité, de l'une ou l’autre de ces voies d'absorption est une question relativement accessoire.

Dans le cours de l’ictère par rétention recherchons ce qu’il advient des éléments constitutifs de la bile. Les pigments biliaires passent dans la circulation, puis dans les urines, et donnent la réaction de Gmelin. Les acides biliaires présentent les variations assez mal connues. Stadelmann a constaté leur diminution. Néanmoins, il existe un excès d’acide biliaire dans le sang, surtout dans les ictères aigus et récents. On ignore ce que devient au cours des ictères par rétention la cholestérine et dans quelle proportion elle passe dans le sérum sanguin.

Il serait intéressant de rechercher quels sont les troubles déterminés sur chacun des organes par une

diminution et surtout par un arrêt de l’excrétion de la bile.

Nous avons déjà vu ce qui était le point capital de notre sujet, les modifications relatives au tube digestif quand la bile était éliminée de façon insuflisante ou même supprimée.

Nous pouvons, envisageant notre sujet dans son ensemble, considérer les troubles de l'excrétion biliaire comme entrainant : 1° une action toxique directe provenant de l’adultération des cellules organiques par la bile; 2° un trouble de la nutrition générale ; 3° des infections secondaires par envahissement microbien ascendant des voies biliaires.

Rapidement, examinons chacun de ces points :

Les actions toxiques directes ont leur maximum d'intensité dans les ictères aigus quelle qu’en soit l’origine.

Dans les ictères chroniques, l’intoxication par la bile est moins marquée. Il semble, en effet, que l’organisme présente une certaine accoutumance à l’imprégnation toxique qu'il subit. |

La bile est donc un produit qui présente des propriétés toxiques. Si on injecte dans une veine une dose de pigments biliaires de 5 centigrammes par kilogramme à un lapin la mort en estlaconséquence. Pour obtenir ce même résultat il faudrait injecter environ 50 centigrammes de sels biliaires.

Ce fait signalé par PRévosr et BiNEr montre que l’agent toxique de la bile est surtout les pigments

biliaires.

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Ces mêmes auteurs, cependant, ont montré que l'absorption par la voie digestive de quantités considérables — 100 à 200 centigrammes d'extrait biliaire — n’entraînait aucun trouble gastrique.

Les expériences de Bouchard ont démontré également qu'il suffit d'injecter dans les veines d’un lapin 4 à 6 cenlimèlres cubes de bile de bœuf par kilogramme pour amener la mort de l'animal au milieu de convulsions. La bile est donc neuf fois plus toxique que l'urine.

Etudiant la toxicité des divers éléments de la bile MM. Boucuarp et Tarrer, De BRuIN, ont constaté que les sels et pigments biliaires représentent des matières nocives ; la cholestérine estinoffensive.

Léon Bernard et Bijart ont montré que l'injection de bile détermine une hémorragie des glandes surrénales.

Meltzer et Salant, étudiant les symptômes présentés par l’intoxication biliaire, ont constaté la production de deux éléments distincts, l’un tétanisant caractérisé par des convulsions douloureuses, l’autre paralysant caractérisé par du coma, des paralysies, des anesthésies.

Les troubles de la nutrition générale, conséquence de l'intoxication par la bile, relèvent des mauvaises conditions de la digestion et de l'absorption intestinales, ainsi que des phénomènes putrides qui en sont la conséquence.

D'ailleurs, nos connaissances ‘actuelles sur le rôle physiologique de la bile nous permettent d’envisager

comme vraisemblable que l'insuffisance biliaire peut être un facteur étiologique important de l’arthritisme.

L’arthritisme, en effet, est le résultat d'une autointoxication. L’arthrilique est un auto-intoxiqué chronique. C’est, a dit de Miranda, un individu qui a hérité de ses parents d’un appareil anti-toxique insuffisant.

Nous rappelons le rôle antitoxique important de la bile.

Ne pourrait-on pas, également, nous basant sur nos connaissances actuelles sur l'obésité, admettre que ces sujets ralentis dans leur nutrition ont également un appareil biligénique fonctionnant d’une manière défectueuse ?

De plus, on a voulu faire jouer à la bile une action spécifique sur le processus de nécrose du tissu adipeux.

Telles sont les modifications de la nutrition générale qui sont soumises à l'action d’un trouble de l'excrélion ou de la sécrétion biliaires. Mais toutes les fonctions, tous les appareils peuvent être troublés : cette constatation nous montre le rôle capital joué dans l’économie par la bile.

L'’acholie n’est pas seulement dangereuse par les troubles directs qu’elle détermine. Elie met en outre l'individu en état de moindre résistance et la stase ou l'arrêt de la bile au niveau des voies biliaires favorise singulièrement l’action envahissante des germes pathogènes, hôtes normaux de l'intestin et aussi des

canaux biliaires.

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