DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pleurésie interlobaire est souvent entouré de grosses difficultés pratiques.

Les symptômes de cette maladie sont parfois si réduits ou si confus que le diagnostic demeure longtemps en suspens et ne s'affirme qu'au-moment seulement où se produit, par les bronches, l'évacuation du liquide pathologique.

Une vomique pleuro-bronchique est le terme d’une erreur ou la consécration définitive d’un diagnostic jusqu'alors incer- (ain. à

L'indécision est parfois autorisée, et il serait injuste et peu rationnel de mettre en cause la sagacité du clinicien si l’on veut bien songer à l’imprécision ordinaire des symptômes, à la signification peu caractéristique des phénomènes observés, à leur parfaite analogie avec ceux que l’on observe dans une foule d’états pathologiques similaires.

Un individu accuse depuis quelque temps un malaise plus où moins prononcé. Il tousse, il crache, il a de la fièvre, de l'oppression, de la dyspnée. Ce sont là assurément des signes communs à un grand nombre d'états morbides. Si l’on conçoit que les signes pathognomoniques de la phlegmasie interlobaire fassent défaut — et le cas est fréquent — le diagnostic sera nécessairement hésitant et oscillera entre une série d’hypothèses plus ou moins plausibles. La maladie a-t-elle pour origine

ET MO ra et pour localisation la paroi thoracique, la séreuse sous- Jacente ou le parenchyme pulmonaire ? L’incertitude est bien naturelle et l’on comprend aisément combien est large « le champ du diagnostic » et combien doit être indécis le Jugement duelinicien.

Bien des maladies, en effet, revêtent l'appareil symptomatique de là pleurésie interlobaire. Il n’est pas jusqu'à une névralgie intercostale, ou une pleurodynie, ou une simple douleur rhumatismale ou goutteuse qui n’aient pu, dans certains cas, égarer un moment le diagnostic, alors que les signes stéthos-

copiques faisaient défaut ou étaient dépourvus de caractères pathognomoniques.

En ces cas simples, il est vrai, l'erreur est grossière et la méprise doit être facilement évitée par un examen attentif des symptômes. La névralgie intercostale, par exemple, présente des points douloureux spéciaux et superficiellemet situés: la réaction fébrile est nulle ou peu intense ; les signes physiques pleuro-pulmonaires manquent ou sont peu accentués. L'absence de toux et d'expectoration, la localisation exacte et constante de la douleur au niveau des points apophysaire et perforant antérieur lèveront les doutes et mettront bientôt sur la voie du diagnostic.

Nous dirons de même de la pleurodynie el des manifeslations rhumatismales ou goutteuses ; l’évolution du processus morbide et le cachet symptomatique spécial qu’il revêt excluent la possibilité d’une erreur diagnostique de longue durée.

Une toux, d’abord sèche et quinteuse, une dyspnée plus ou moins accentuée, une fièvre modérée sont l'apanage de la bronchite vulgaire autant que de la pleurésie interlobaire. Si l'oppression est marquée, les douleurs thoraciques vives, la dépression organique considérable, l'embarras du clinicien peut être grand. Toutefois, l’auscultation sera ordinairement

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ici un guide sûr et un moyen de diagnostic très fidèle. Elle révèlera l'existence de râles disséminés dans la poitrine, compagnons habituels du catarrhe bronchique ; l’expectoration se montrera abondante et muqueuse. La constatation des divers autres signes ordinaires de la phlegmasie catarrhale et l'évolution même du processus morbide fourniront les éléments communs d’un diagnostic irrécusable.

La pneumonie, à son début, a pu parfois en imposer pour une pleurésie interlobaire. Ces deux états morbides peuvent, en effet, revêtir des manifestations symptomatiques analogues. Le frisson est commun aux deux maladies ; le point de côté, la matité ou submatité s’observent également dans les deux cas. Mais à côté de ces ressemblances apparentes que de différences frappantes à une saine interprétation des symptômes! La pneumonie a pour elle le frisson intense et prolongé, le point de côté remarquablement violent, le bruit de souffle tubaire, le râle crépitant, l’expectoration rouillée caractéristique, la marche régulière de la fièvre, l’évolution cyelique d’un processus phlegmasique bien défini. L’hésitation n’est tout au plus autorisée —et combien peu,—que dans les cas de pneumonie lente, insidieuse et pour ainsi dire latente qu'on observe quelquefois chez les individus avancés en âge, où les diverses manifestations morbides revêtent un caractère de froideur et de médiocreréaction symptomatique.

Le mode de début de la maladie, la prédominance de phénomènes pleuro-pulmonaires, les caractères de la fièvre, le retentissement marqué sur l’économie ont pu égarer le diagnostic et faire penser à un processus tuberculeux en voie d'évolution rapide. L'erreur est assez fréquemment commise, et il y a longtemps que Graves insistait sur les difficultés d’une différenciation précise de ces deux états pathologiques. Pourrait-il en

être autrement, à un examen sommaire des symptômes ? La toux, l’expectoration, la dyspnée, les douleurs thoraciques sont des phénomènes constants etcommuns aux deux maladies ; les sueurs sont également abondantes ; la fièvre se montre et affecte un caractère d’hecticité remarquable. Les fonctions digestives sont atteintes, les forces diminuent, la dépréciation organique fait de rapides progrès. Le malade a tout-à-fait l’aspeet d'un phtisique ; et le diagnostic de tuberculose sera maintenu jusqu'au moment où l'on sera certain de l'intégrité absolue des sommets pulmonaires, de l’absence dans les crachats des bacilles caractéristiques ; une vomique pleurobronchique constituera aussi, dans beaucoup de cas, le seul critérium de la pleurésie interlobaire.

Les difficultés du diagnostic augmenteront encore dans certains cas pathologiques déterminés. Après des manifestations symptomatiques réduites ou peu définies, un sujet a évacué par les bronches une certaine quantité d’un liquide d’odeur nauséabonde. L’expectoration purulente s’est d'abord faite par gorgées, puis elle continue sous la forme de crachats muco-purulents. L'auscultation décèle aussi l'existence d’un souffle nettement cavitaire. Si l’on n’est pas fixé sur les débuts de la maladie, on ne songera évidemment pas à une pleurésie interlobaire, mais bien à une caverne pulmonaire en voie d'évolution et l’expectoration purulente ne semble plus proveuir alors que de la fonte progressive de tubercules enkystés. La connaissance parfaite des antécédents, l'analyse rigoureuse des signes et des symptômes, l'examen microscopique et bactériologique de la sécrétion purulente, et surtout la localisation des phénomènes cavitaires à une certaine distance du sommel du poumon constitueront les principaux éléments

d’un diagnostic rigoureux.

La différenciation de la pleurésie interlobaire d'avec la gan-

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grène pulmonaire rencontre parfois de grosses difficultés cliniques. Ces deux états morbides reconnaissent une symptomatologie assez similaire pour prêter à une confusion facile. Ils sont caractérisés également par des frissons, des nausées ou vomissements, des troubles gastriques, des phénomènes pleuro-pulmonaires, des douleurs thoraciques souvent très marquées et affectant la forme d’un violent point de côté, enfin par un mouvement fébrile plus ou moins accentué. L'analogie se poursuit jusque dans l'évolution même du processus morbide : après des déterminations symptomatiques d'une durée assez variable, il se produit une expectoration qui donne issue à une certaine quantité d’unliquide purulent présentant dans les deux cas, comme caractère constant, une horrible fétidité-

Pénétrons davantage dans l'analyse intime du processus pathologique et recherchons si nous ne trouvons pas, dans les antécédents du malade, l'interprétation raisonnée des signes et des symptômes observés et, dans les particularités organoleptiques de la sécrétion pleurale, les éléments probants d'un diagnostic précis. :

Lorsqu'on étudie les commémoratifs de la nécrose pulmonaire, on remarque que l'invasion ne présente jamais une apparence spontanée et pour ainsi dire idiopathique. La maladie se montre à l’état secondaire et reconnaît pour cause ordiuaire un état morbide préexistant qui lui donne naissance. Un examen attentif relève souvent dans les antécédents du malade une phlegmasie pulmonaire qui peut être de nature diverse — pneumonie, broncho-pneumonie, ete. — ou une impression organique quelconque — traumatisme, abcès, etc. — Un autre élément important pour le diagnostic, c’est l'existence d’une dépréciation vitale antérieure et créée par l’alcoolisme, les diathèses, le diabète, les intoxications, les atteintes . d’une maladie microbienne comme la fièvre typhoïde, ou infectieuse comme la scarlatine, la variole, la rougeole, toutes

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. conditions qui rendent suffisamment compte de l’envahissement, par un processus de nécrobiose, d'un tissu frappé d’un vice de résistance organique. — Ces divers caractères diagnostiques né se retrouvent ordinairement pas à l’origine de la pleurésie interlobaire : leur absence est un signe important qui fait préjuger de la nature probable du processus pathologique.

La marche spéciale des symptômes vient ajouter un précieux complément à la présomption diagnostique déjà acquise.

Il est habituel d'observer dans le cours de la gangrène pulmonaire des hémoptysies précoces ou tardives et qui reconnaissent pour cause efficiente, soit la séparation d'une escarre, soit les phénomènes de congestion active et, par suite, d’extravasation sanguine déterminés par le processus de nécrobiose. On remarquera, au contraire, que les crachements de sang sont tout-à-fait exceptionnels dans le cas de pleurésie interlobaire ; le processus morbide tend moins ici à l’ulcération nécrosique des vaisseaux qu'à leur oblitération défiaitive par un tissu fibreux de formation nouvelle.

La fièvre présente aussi des caractères différentiels remarquables. L'élévation thermique est ordinairement modérée dans le cas de pleurésie interlobaire : elle atteint un degré extrême dans la gangrène pulmonaire, ce qui tient à la nature particulièrement virulente des éléments pathogènes et à l’active résorption que fait le sang des produits de la fermentation putride.

Dans la pleurésie interlobaire, les phénomènes généraux sont peu marqués et ordinairement empreints d’un cachet de bénignité tout au moins relative : la maladie n'arrive que lentement, progressivement, aux manifestations pathologiques ultimes. Au contraire, dans la nécrose pulmonaire, le complexus symptomatique atteint, dès les premiers temps, son maximum d’acuité morbide : l’adynamie est précoce, la dépréciation organique fait de rapides progrès. Une cachexie irremédiable est

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le terme obligé ou fréquent du processus de nécrobiose.

Les caractères de la sécrétion purulente considérée au point de vue physique, microscopique et bactériologique, interviennent plus activement encore pour asseoir le jugement sur des bases certaines.

Ainsi que nous l'avons signalé plus haut, le liquide de la pleurésie interlobaire est généralement épais, visqueux, de couleur grisâtre ou jaunâtre, et analogue au pus phlegmoneux. L'expectoration dans la gangrène pulmonaire affecte des caractères différents : elle est plus foncée, plus brune, vert-noirâtre et quelquefois même noirâtre, et semblable au fameux « vomissement noir » du carcinome stomacal. Cette coloration particulière est due, on le comprend aisément, aux transformations suecessives que subit, au contact du liquide pathologique, le pigment du sang qui s’est épanché à la chute de l’escarre.

L'odeur du liquide expectoré présente des caractères tout aussi nettement différenciés. La fétidité est constante dans les deux maladies ; mais l’analogie n’est pas autrement profonde. L'odeur de la vomique pleurale est ordinairement alliacée et rappelle, dans beaucoup de cas, celle du « plâtre mouillé ». L'odeur dans la gangrène pulmonaire est plus prononcée, plus fade : c’est celle du cadavre, de la macération anatomique.

L'examen bactériologique et microscopique du liquide purulent confirme de tous points les signes de différenciation diagnostique qui précèdent.

On sait que la pleurésie interlobaire reconnaît comme étiologie la présence et le développement de micro-organismes ordinairement’ pyogènes : le pneumocoque, le staphylocoque, le streptocoque sont les agents habituels de la suppuration pleurale. Il est naturel de penser que nous retrouverons à l'examen bactériologique ces divers éléments de l'infection. La constatation de leurs caractères morphologiques, leur éulture suivant la technique usitée pour chacun d’eux, leur inoeu-

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lation aux animaux permettront de fonder un diagnostic pathogénique présentant de sérieuses garanties de éertitude. De plus, la composition histologique de la collection pleurale interviendra aussi pour préciser davantage le diagnostic. Le liquide ponctionné, outre la présence constante de cellules épithéliales tombées en deliquium, de leucocytes, de globules de pus, renferme des lambeaux ou des amas de fausses membranes différant absolument par leurs caractères microscopiques des éléments de la désintégration anatomique que nous allons retrouver dans la gangrène pulmonaire.

Disons, tout d’abord, que si les divers microbes pathogènes de la suppuration pleurale sont susceptibles de se rencontrer dans l’exsudat de la nécrose, il est justé néanmoins de reconnaître qu'ils ne s'y montrent qu'à titre accessoire et que leur présence et leur quantité sont toujours subordonnées à celles d'un certain nombre d'agents morbides dont la nature bactériologique n'est pas encore nettement déterminée. L'examen microscopique démontre l'existence dans les crachats gangréneux de champignons inférieurs, soit à l’état de spores, soit à l’état de complet développement. Le leptothrix pulmonalis, certaines variétés de monas, des infusoires s’y rencontrent en proportions variables, mais d'une manière constante. Ces micro-organismes sont les agents ordinaires des phénomènes de fermentation putride et l’origine de poisons organiques ou de toxines d’une si grande virulence. Mais le signe distinctif par excellence est fourni par l'examen histologique de Pexpectoration gangréneuse : indépendamment des éléments ordinaires du pus, des granulations graisseuses, des cristaux de margarine et de cholestérine, il révèle la présence d'éléments de tissu conjonctif, de fibres élastiques qui témoignent 1rrévocablement de la désintégration anatomique du parenchyme pulmonaire par un processus de nécrobiose.

La différenciation des abcès pulmonaires d’avec la pleurésie interlobaire semble, au premier abord, oiseuse et ne plus avoir qu’un simple intérêt théorique ou historique. Beaucoup d’auteurs négligent systématiquement et de paru pris de discuter l'éventualité clinique d’un processus phlegmasique de nature pulmonaire. L'extrême rareté de l’abcès du parenchyme explique cette abstention diagnostique systématique. Laënnec n'avait-il pas fait ressortir, un des premiers, l’excessive rareté de cette entité morbide, en la consacrant d’ailleurs dans une formule pleine d'autorité et devenue désormais impérissable : « Il n'y a pas de lésion organique plus rare qu'une véritable collection de pus dans le tissu pulmonaire ». Trousseau lui-même reconnaissait n avoir pas rencontré un seul cas d'abcès pulmonaire, peudant ses vingt-cinq années de pratique Judicieuse et constante. Et Grisolle, recueillant tous les faits publiés, n’arrivait qu’au total de vingt-deux cas d’abcès pulmonaire offrant de réelles garanties d'authenticité.

A notre avis, la rareté évidemment remarquable des abcès purement pulmonaires ne saurait entraîner l'exclusion, dans le diagnostic, d’un processus morbide, malgré tout réalisable et nettement défini en ses caractères. Du fait que l’abcès pul: : monaire est rare, il ne s'ensuit pas qu'il ne puisse se rencontrer dans les hasards de la clinique. Rayer du diagnostic une entité morbide de réalisation, sinon fréquente, du moins pos- ‘ sible, c'est faire œuvre de légèreté clinique bien coupable. L’hépatisation grise de la pneumonie, dira-t-on, n’aboutit presque jamais à la collection purulente, à la formation d’un véri-. table abcès pleural : que nous importe ? Le diagnostic ne sera fermement tranché que lorsqu'on aura discuté cette éventualité clinique, et basé sur des signes de valeur irrécusable l’exclusion de la phlegmasie pulmonaire. GR Me TS

La similitude de traitement appliqué aux deux maladies

n'autorise pas davantage le clinicien à limiter la discussion

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diagnostique aux seuls cas pathologiques couramment observés. Sans doute, lorsqu'on se trouve en présence d’une collection purulente enkystée dans la poitrine, qu'elle soit d’origine pulmonaire ou pleurale, il n'importe, on s'inspire du vieil adage hippocratique : € Ubi pus, ibi evacua » ; mais, encore une fois, le diagnostic réclame des données plus judicieuses et moins tardives : le jugement « de visu » n’est pas légitime : le débat clinique doit être large et étendu aux moindres éventualités, toutes les fois que la possibilité d’une phlegmasie interlobaire est simplement présumée.

Le diagnostic trouve un de ses meilleurs éléments de précision dans l'examen des antécédents personnels du malade. L'abcès pulmonaire reconnait ordinairement pour cause la pneumonie lobaire. Les commémoratifs mettront bientôt sur la voie : le sujet aura présenté récemment les manifestations non douteuses et bien caractéristiques de la phlegmasie pulmopaire. Le soupçon naît naturellement dans l'esprit du elinicien : l’hépatisation grise réalisée par le processus pathologique à pu revêtir, pense-t-on, une dernière manifestation sous la forme d’un véritable abcès du parenchyme.

Les caractères organoleptiques de la vomique pulmonaire augmentent singulièrement la rigueur du diagnostic. Il est d'observation courante que l'expectoralion provenant d’un abcès parenchymateux présente, le plus ordinairement, les caractères du pus franchement phlegmoneux : elle est souvent striée de sang, lequel donne au liquide une coloration variable avec les stades divers de transformation du pigment hémalique : elle peut être foncée, brunâtre, rouge-marron, et, dans ce dernier cas, assez analogue à la couleur que présente le chocolat.

La date d'apparition de la vomique est un signe d’une grande valeur diagnostique. Contrairement à ce que lou

ADR observe dans les cas de vomique d’origine pleurale, l’ouverture de la collection pulmonaire est rapide et bien caractéristique. La précocité de l'évacuation naturelle du liquide enkysté n'avait pas échappé à Trousseau : « Il n’est pas d'exemple dans la science, disait ce grand observateur, que la vomique péripneumonique se soil ouverte plus tard que le vingtième ou le vingt-cinquième jour : les abcès qui s'ouvrent le quarantième, cinquantième, soixantième jour, sont des abcès de la grande cavité pleurale ou des abeès formés entre les lobes du poumon ». La phlegmasie pulmonaire tourne rapidement à la purulence et aboutit précocément à la vomique : en douze jours, suivant certains auteurs, en cinq jours, dans un cas de Voilliez, une collection interlobaire a pu se faire Jour à travers les bronches. Cette donnée pathologique ne comporte qu’un léger correctif clinique : nous faisons allusion à ces déterminations bâtardes de pleurésie interlobaire d'ordre puerpéral, lesquelles ont pu, dans quelques cas, évoluer très rapidement et aboutir à une expulsion tout aussi prématurée du liquide kystique. NE

L’auscultation pratiquée après la vomique peut-elle apporter un nouvel élément de précision au diagnostic? Nous ne le pensons pas. Des signes stéthoscopiques identiques sont communs aux deux maladies : le souffle caverneux, la respiration amphorique, le tintement métallique se rencontrent également dans les deux états morbides. Leur constatation ne saurait augmenter la rigueur d’un diagnostic appuyé sur une symptomatologie suffisante pour avoir entrainé déjà une conviction irrévocable.

Le diagnostic de la pleurésie interlobaire d’avec la dilatation des bronches est parfois très difficile. D'une part, ces deux cas cliniques se confondent souvent dans une expression symptomatique similaire ; d'autre part, les caractères physiques de

RARE, CES l’expectoration purulente ne sont pas assez nettement différenciés pour établir entre eux une distinction légitime. L'analogie est parfois si parfaite que l'erreur sera difficilement évitée si l’on n'a pas assisté aux débuts des accidents ou si l’on ne peut suivre pendant un certain temps l’évolution uaturelle d’un processus symptomatique assez peu défini. Les quelques particularités cliniques qui suivent permettront cependant d'établir un diagnostic présentant de sérieuses garanties de certitude.

La pleurésie interlobaire présente ordinairement des manifestations morbides d'une certaine intensité. Elle a les carac- tères d’une maladie aiguë ou subaiguë, s'accompagnant de frissons, de fièvre, de douleur et d’un cortège de phénomènes généraux plus ou moins accentués. L'évacuation de la collection purulente est brusque et surprend le malade, pour ainsi dire à l’improviste. L'époque d’apparition de la vomiquerépond - aussi à des limites assez nettement définies, ainsi que nous l’avons déjà indiqué.

La dilatation des bronches, au contraire, est une maladie essentiellement chronique, trainante, évoluant sans grandes déterminations pathologiques. La fièvre est nulle, les symptômes généraux sont peu intenses, le retentissement sur l'économie est peu marqué. Ces malades sont ordinairement des individus âgés et sujets aux phlegmasies pulmonairesifréquentes ou prolongées. La maladie présente des stades de rémission, entrecoupés de phénomènes d’exacerbation, et qui correspondent aux divers temps d'évolution d’un processus inflammatoire déterminé. D'ailleurs l’expectoration est ici fréquente et unifor- mément répartie dans les divers moments de la journée. La copieuse évacuation bronchique qui simule dans quelques cas ane véritable vomique pleurale a pour caractère distinctif de ne se produire que le matin, au réveil, et a pour origine spéciale l'énorme quantité de liquide accumulé dans les cavernes bronchiques pendant la nuit. Les caractères physiques de l'expecto-

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ration, la diffusion des lésions bronchectasiques, l'absence de matité viendront ajouter un complément de précision au dia-

gnostic.

Les diverses collections enkystées dans un cul-de-sac pleural ou cloisonnées anormalement par des brides fibreuses résistantes en imposeront rarement pour un épanchement interlobaire. — De même, les abcès par congestion ouverts dans les voies aériennes seront bien antérieurement diagnostiqués par la constatation préalable des signes ordinaires de la tuberculose cervicale.— Plus difficile sera la distinction dela pleurésie interlobaire d'avec les kystes hydatiques du poumon. L'étude des symptômes donnera rarement des renseignements précis. Le diagnostic ne s’affirmera que sur les caractères du liquide kystique, lequel démontrera l'existence de crochets d’échinocoques, caractéristique évidente de la maladie.

La diversité des cas cliniques susceptibles d’être confondus avec la pleurésie interlobaire dénote toute la délicatesse et les difficultés du diagnostic. L'examen attentif et raisonné de signes ou symptômes obscurs et réduits, l’étude attentive des commémoratifs, et quelquefois seulement la production plus ou moins fardive d’une vomique révélatrice permettront au chnicien de formuler un diagnostic présentant de réelles garanties de certitude.

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