Thèse d'agrégation

Dans l'un et l'aiilre cas, nous devons être catégorique à ce sujet, les accidents puerpéraux peuvent éclater, mettre les jours de la femme en danger et déterminer même la mort, mais les symptômes scarlatineux (à moins que la septicémie ne soit suraiguë et n'enlève l'accouchée en quelques heures), se développeront de leur côté, se manifesteront d'une façon palpable, si on les recherche chaque jour consciencieusement ; la scarlatine en un mot sera tronquée, mutilée, mais elle restera une, identique à elle-même.

1° Pour ce qui regarde le premier cas, c'est-à-dire lascarlatine régulière, nous serons très bref; il ne doit évidemment pas entrer dans notre sujet d'entreprendre cette description du moment où l'état puerpéral ne lui soustrait aucun de ses caractères, lui laisse tout son cachet, ce serait en même temps audacieux et superflu. L'étude en est du reste bien connue, et son existence ne fait pas même question pour la plupart des auteurs ; il suffira donc de se reporter aux desci'iptions si précises que nous ont laissées les médecins du commencement de ce siècle au sujet des épidémies qu'ils ont eues sous les yeux, il suffira de lire les observations plus modernes que renferment les annales de ces derniers temps, et dont nous avons eu à faire mention au début de ce travail, enfin on trouvera, au milieu des faits que nous avons réunis à la fin de notre thèse, des cas de scarlatine normale ayant évolué régulièrement après les couches.

2° Nous aurons à présenter plus de développements pour la scarlatine des femmes en couches qui marche anormalement, ou qui offre des lacunes dans le cortège des symptômes que l'on a l'habitude de considérer comme typiques.

« Il n'est pas de maladie qui offre autant d'anomalies

dans ses phénomènes extérieurs : quelquefois on observe une simple angine (scarlatine interne de la muqueuse de la gorge), et extérieurement sur la peau , peu ou point de rougeur. D'autres fois elle manque complètement, et l'on ne reconnaît la maladie qu'à la desquamation qui survient plus tard, ou aux hydropisies consécutives^ »

Dans toute discussion, on ne doit s'appuyer que sur des faits bien établis, faits dont l'interprétation peut différer de la part de ceux qui les examinent, mais dont on ne peut con-' tester la valeur ; en clinique, ces faits sont représentés par les observations prises auprès des malades, c'est une analyse fidèle des moindres détails de l'affection que l'on étudie, contenant en même temps les incidents qui viennent en précipiter ou en entraver la marche ; c'est par leur groupement que se trouve constituée l'histoire de la maladie, avec ses signes habituels, pour ainsi dire, et ceux qui, moins constants, n'offrent d'importance réelle que par leur réunion.

C'est ce qui nous engage à présenter,- dès le début, l'histoire des faits que nous avons observés, ou qui nous ont été communiqués.

Une jeune dame de 22 ans (obs. 111) accouche à la fin de l'année dernière d'un enfant bien conformé, c'est son pi'cmicr accouchement, il est laborieux et doit, en raison du volume du produit, être terminé par le forceps, il en résulte un traumatisme léger des parties génitales et une déchirure peu étendue du périnée. La délivrance est faite normalement et la journée du lendemain se passe sans incidents, mais le soir, la jeune accouchée est prise de malaises, d'un mal de

\. llufeiiind, Manuel de médecine pratique, 1858.

tête très vif, le pouls est fréquent et rapide, la peau sèche, brûlante, le thermomètre indique en effet une température de 39°, 5; la langue est sèche, fendillée, la soif ardente, et il y a déjà de l'impossibilité à mouvoir le cou. L'examen de l'abdomen ne peut pas expliquer cette fièvre si prompte et si intense, il n'y a en effet pas de douleurs à la palpalion, ni à la pression, il n'y a pas de vomissements, pas de délire, il existe bien un traumatisme des parties génitales, mais estil suffisant pour amener une telle réaction fébrile? Telles sont les questions que se posent les médecins, auprès de la parturiante, sans les résoudre encore ; ajoutons que l'examen de la gorge la fait constater intacte, et que les urines ne contiennent pas d'albumine, mais leur couleur foncée évoque l'idée d'une intoxication phéniquée due aux pratiques antiseptiques régulièrement instituées. Le surlendemain, la fièvre est plus accentuée encore, la température est de 41 degrés, il est survenu du délire et de la diarrhée ; du côté de l'abdomen aucun symptôme grave n'est signalé, mais la déchirure de la vulve n'a pas un bon aspect; il n'y a pas de gêne de la déglutition et le pharynx offre sa coloration normale; l'incertitude persistait donc sur la nature des accidents auxquels on assistait, et la gravité du pronostic s'imposait d'elle-même.

Dans la nuit du troisième au quatrième jour après l'accouchement, un élément nouveau se présentait : c'était une éruption à pointillé rouge, d'une teinte écarlale, ayant paru d'abord au niveau des articulations du membre supérieur puis se généralisant sur le tronc et sur les cuisses; on était en présence d'un exanthème, était-il scarlatiniforme, ou bien purement soarlalineux? M. Lucas-Championnièrc qui avait

accouché la jeune dame, qui avait l'habitude de voir des éruptions puerpérales dans son service de la Maternité, qui venait d'étudier plusieurs cas d'érythènie scarlatiniforme à l'hôpital Cochin\ pensa qu'en l'absence totale d'angine, on devait pltitôt se rattacher à l'idée d'une scarlatinoïde, compliquant le traumatisme puerpéral révélé parle violent état fébrile; M. Siredey qui avait été appelé en consultation, ne partagea pas son avis, et crut à l'invasion d'une scarlatine, anomale dans ses allures, puisque l'un des symptômes essentiels du début, l'angine, faisait défaut; dans la journée du même jour, la malade se plaignait de mal de gorge, l'éruption s'étendait sur tout le corps, et le soir on constatait une angine énjthémateuse franche; le lendemain et les jours suivants, la fièvre tomba et l'éruption pâlit pour disparaître tout à fait; au onzième jour du début de ces accidents, les urines furent albumineuses, il survint alors des complications sérieuses qui menacèrent pendant plusieurs jcTurs la vie de la parturianle, ce furent de Vanasarque, et consécutivement des accidents urémiques. L'éruption fut de courte durée, avonsnous dit, et ne se représenta plus, elle laissa après elle une deaquamalion lente à s'établir et qui dura longtemps (4 semaines environ). Nous avons détaillé un peu longuement le début de cette observation, que nous publions du reste plus loin en son entier, pour pouvoir mettre en relief les difficultés du diagnostic au moment de l'apparition de l'exanthème, et les raisons que l'on pouvait émettre en faveur de tel ou tel genre d'éruption. Les accidents consécutifs devaient, selon nous, donner entièrement raison à la pensée de la scarlatine.

i. Journal de médecine el de chinmjie [loc. cil.].

Et cependant on pourrait encore présenter des objections non sans valeur, et les partisans de la scarlatinoïde puerpérale pourraient expliquer la présence de l'albuminurie et des phénomènes hydropiques par une altération rénale ne dépendant pas de la fièvre éruptive, mais relevant uniquement de l'état puerpéral, et rentrant dans le cadre des néphrites que le docteur Mayor vient d'étudier tout récemment ; un argument de la plus grande importance, mais bien inattendu , s'oppose à cette hypothèse, c'est que la sagefemme qui donnait ses soins à la jeune accouchée, fut prise, quatre jours après sa malade, d'une scarlatine des plus normales, elle n'avait pas quitté la maison depuis le moment de son entrée, c'est-à-dire depuis huit jours, et ne s'était mise en aucune façon en rapport avec des personnes susceptibles de la contaminer.

Relevons donc immédiatement de ce cas intéressant, ce fait, que la scarlatine fut anormale au début, discutée et contestée inême par un accoucheur dont on ne peut nier la compétence à ce sujet, qu'elle ne signala définitivement sa nature que tardivement, par les complications que l'on retrouve fréquemment dans cette fièvre éruptive, mais surtout, el alors d'une façon des plus claires, par la transmission directe à une personne en rapport continuel avec la malade.

Vers la même époque (au commencement de l'année 1881), nous pouvions observer dans le service de notre excellent maître M. Siredey, un cas presque analogue et qui donna lieu à des hésitations semblables au début de l'invasion de la fièvre (obs. II) :

Une jeune femme de 17 ans entra à la salle d'accouchement de Lariboisière, au commencement du mois de février ;

elle accoucha naturellement, sans accidents, la délivrance se fit bien; le lendemain, l'interne constata à sa visite du soir qu'elle était malade, elle avait de la fièvre, du malaise, une peau brûlante (40"), une langue sèche et fendillée, une soif vive : du côlé des organes pelviens rien n'expliquait cette invasion subite de l'état fébrile, mais en examinant attentivement le cou, il put remarquer une légère rougeur diffuse, vague, il chercha dans les autres régions, et découvrant la malade il retrouva cette même teinte, non définie, sur le bas ventre et sur les bras. Il n'y avait pas de mal de gorge, aucune gène dans la déglutition ; on ne pouvait donc songer encore à la scarlatine, car il n'y avait pas d'angine, et d'autre part on était au premier jour des suites de couches, et l'on sait que cette fièvre éruptive ne se montre ordinairement que du troisième au quatrième jour de l'accouchement. C'était un cas à surveiller; il était alors impossible de se prononcer, il fallait attendre. Le lendemain (commencement du deuxième jour), on trouva une éruption étendue à tout lô corps, d'un rouge vif, sans miliaire; il n'y avait pas de mal de gorge, mais en examinant le pharynx on trouvait les piliers et le voile du palais injectés, les amygdales très légèrement tuméfiées, non recouvertes d'enduit pultacé, la langue était large, saburrale, et la malade avait cette haleine spéciale qu'ont les fiévreux avec embarras gastrique; pas de troubles péri toni tiques ou utérins du reste, les lochies étaient abondantes, sans fétidité, et les seins se gonflant de lait suffisaient à la première nourriture de l'enfant; l'hésitation subsistaitcomme la veille, cela ressemblait à de la scarlatine, mais elle était alors bénigne, peu franche; comment s'étail'-ellc développée si rapidement après Tac-

couchcmcnt? la jeune femme disait qu'elle n'avait pas été en rapport avec des enfants malades, ou des personnes atteintes de scarlatine, il n'y en avait pas dans les salles; enfin, argument qui avait sa valeur, elle ajoutait qu'elle avait eu la vraie scarlatine moins de deux ans auparavant. Le surlendemain (troisième jour de l'éruption), disparition et de la fièvre et de l'exanthème, qui est si pâle dans la plupart des points où il s'était développé, qu'on ne peut plus guère l'apprécier. La scarlatine fut alors écartée, et l'on se plut à étudier, dans ce cas, la scarlatinoïde puerpérale, telle que les descriptions nous la donnent : le caractère fugace de l'éruption, cette angine si bénigne qu'elle est restée pour ainsi dire inaperçue, ce début précoce des accidents, tout rentrait dans les allures de l'exanthème scarlatiniforme. Les jours suivants, l'état général se maintint sans fièvre et sans accidents nouveaux, le diagnostic s'affirmait donc et le temps ne faisait que le rendre plus certain, l'interne seul du service concevait des doutes, et subissait difficilement cette interprétation. Le 11 février, c'est-à-dire le sixième jour depuis la cessation de l'érythème et de la fièvre, la température s'éleva, sans cause appréciable, et atteignit 59"; le soir, à la visite, l'interne eut la satisfaction de retrouver une légère éruption sur la poitrine, sur les lombes et sur les jointures des bras et des membres inférieurs ; le lendemain au matin, l'éruption s'était encore généralisée, elle était plus étendue, plus foncée que la première fois; pas d'accidents utérins ou péri-utérins, mais il y a de la diarrhée, la fièvre est encore prononcée, il n'y a pas d'angine. Le soir, les accidents se développaient sournoisement pour ainsi dire, la malade se plaignait de

doukun articulaires très vives, elle soudVait on faisant mouvoir ses bras etscs jambos; la langue était recouverte do nouveau d'un enduit saburrnl. Ce fut le 18, c'est-à-dire le quatorzième jour de la maladie, que la desquamalioii s'opéra, d'abord au niveau des articulations, puis siu^ l'abdomen, au cou, et à la poitrine, desquamation par petites plaques, par petites écailles.

Les douleurs rhumatcïdes et la desquamation écailleuse appartiennent plus à la scarlatine qu'au simple érythèmc, aussi les doutes subsistaient-ils dans l'esprit et l'attention était-elle encore éveillée sur chaque incident qui pouvait se produire, quand le 25 féviier (au dix-neuvième jour du début des accidents) on trouve la malade, le matin à la visite, avec un visage houffi, les paupières sont légèrement œdématiécs, on examine les urines comme on le faisait tous les matins et pour la première fois on trouve de Valbuminc en petite quantité ; mais les jours suivants l'anasarque s'étendit et l'albumine se coagula en masse dans le tube à expériences pour les urines. La desquamation et Tliydropisie évoluèrent ainsi parallèlement puis finirent par disparaître, en même temps que l'albuminurie diminua progressivement, jusqu'au chiffre de 0,50 à 0,40 centigrammes par liirc. Il ne pouvait plus y avoir d'illusions et les partisans de la scarlatinoïde puerpérale étaient cette fois confondus ; nous vojjons donc encore ici, les hésitations, au début de celle éruption, conduisant plus volontiers r(,'sprit à l'idée de l'exanlbème scarlatinilbrme , et la scarlatine enfin, se démasquant pour ainsi dire au dénouement, et venant affirmer sa présence par une preuve que l'on peut [dire irrécusable. M. Sircdey ne manqua pas

LEGENDIte. 5

de rapprocher ces deux cas, dont il venait d'être témoin dans l'espace de deux mois, et qui, confus d'abord, Trustes pour dire le mot, s'éclaircissaient d'eux-mêmes par la présence d'un ou de deux symptômes d'importance capitale : il ajoutait qu'on avait eu raison de dire et de répéter qu'il fallait toujours se défier de la scarlatine, que très souvent cachée, il fallait la poursuivre pour la découvrir ; de là, la nécessité de se contenter de deux ou trois signes, quand ils ont la valeur de ceux que nous venons d'énoncer, car s'il fallait les attendre tous réunis sur un même malade, on courrait le risque de ne jamais observer de scarlatine dans son existence.

L'éveil était donné, et on attendait d'autres cas pour juger véritablement la question; cela ne se fit pas attendre : déjà à la fin de Tannée, presque le même jour où M. Siredey observait cotte scarlatine (obs. 111) de la ville, nous avions eu l'occasion do voir, alors que nous avions l'honneur d'être son interne, une éruption scarlatineuse chez une jeune femme qui était accouchée quatre jours auparavant, éruption accompagnée d'une fièvre assez élevée, mais sans état général grave, sans mal de tête vif, sans soif exagérée, sans desquamation spéciale de la langue, il n'y avait qu'une angine érythémateuse légère, la desquamation cutanée fut simple, par grandes plaques sur certaines régions, mais par petites écailles d'une façon générale; les symptômes éruptifs (obs. Y) furent si bénins, et atténués pour ainsi dire, que nous avions pensé plutôt à une scarlatinoïdc qu'à la scarlatine. Mais aujourd'hui, d'une façon rétrospective, nous croyons pouvoir réformer le diagnostic et classer, sans craindre les contradictions, cette éruption dans les cas dé

scarlatine des femmes en couches, en voyant que tous les symptômes classiques de la fièvre éruptive s'y retrouvent, et en tenant compte de ce fait qu'il y avait à ce moment une épidémie de scarlatine dans la ville, épidémie qui semble exister encore aujourd'hui.

Depuis, les faits se sont succédé dans le service d'accouchement, à peu de jours d'intervalle : au commencement du mois de mars, une jeune femme qui venait d'accoucher le 4 normalement (obs. VI), est prise le lendemain soir de phénomènes fébriles vifs, céphalalgie, chaleur ardente (40", 8), pas de mal de gorge, pas d'éruption; on examine les parties génitales et l'on découvre une légère déchirure à la fourchette, le ventre est météorisé et un peu sensible à la palpation, mais il n'y a pas de nausées, pas de vomissements. Le 6, il n'y a pas de modifications, ce n'est que le 7 (Séjour après l'accouchement), que Véruption, rouge, granitée, fait son apparition sur les cuisses, le ventre, les bras ; il n'y a pas encore de pharyngite; le lendemain (quatrième jour), l'éruption s'étend et envahit presque toute la surface cutanée, en même temps on note une légère éruption dans le fond de la gorge, la langue est épaisse et blanche, enfin les urines contiennent quelques flocons d'albumine. A partir de ce moment, les signes généraux changent d'aspect, il y a des alternatives de délire et de coma, c'est la forme ataxique qui prédomine jusqu'au moment où un phénomène critique, une métrorrhagic assez abondante, amène une (lélcnte dans ces troubles cérébraux, abaisse la température et rétablit l'équilibre dans les fonctions; la malade revient à elle et l'utérus, volumineux jusqu'alors, regagne la cavité pelvienne, tandis que la palpalion abdominale n'est plus

douloureuse (il n'y avait pas eu d'inrcction puerpérale proprement dite) , puis la desquamation survient à 1 époque normale, et les douleurs rliwnalismu les se montrent dans ks articulations de '.'('paule et du coude. Les prodromes soni donc encore bizarres ici, mais l'exanthème fébrile ne larde pas à se montrer avec tout son cortège spécial.

Quinze jours après, chez une nouvelle accouchée (obs. ViJ) de la même salle, on voyait survenir les mêmes prodromes : fièvre vive (40", 5), céphalalgie et abattement profond, puis le cinquième jour après la délivrance, on notait une éruption complèle cette fois, avec la gravité spéciale que l'on reconnaît à la scarlatine, Vangine aiguë, Vadénite et le gonflement douloureux de l'angle des mâchoires. Dans ce cas, la marche fut absolument normale, la langue se dépouilla complètement, le ventre se couvrit d'une éruption miliaire très abondante, le rhumaiisnie articulaire ne fit pas défaut, et enfin la desquamation survint au neuvième jour, après que les phénomènes fébriles et éruplifs eurent disparu presque complètement. INe nous arrêtons donc pas, la fièvre éruptive est ici indiscutable, elle est des plus régulières.

Dans le courant du même mois, dix jours après la précécédente, une nouvelle scarlatine se développait dans la salle Sainte-Anne (accouchements), chez une jeune femme accouchée le 27 mars (obs. Vill), et là les symptômes furent si légers que, si l'on avait fait abstraction du milieu dans lequel se développait cet exanthème, on aurait pu douter de la nature scarlatineuse de la complication : la fièvre était très forte, et resta pendant trois jours au-dessus de 40% mais il n'y avait qu'un très léger mal de gorge, um éruption discrète, se dessinant au cou, au-dessous des seins, sur la

poitrine, légèrement nu pourtour des coudes et des genoux, sans la sensation rugueuse que donne au doigt le pointillé caractéristique de la scarlatine ordinaire. Après la chute de la fièvre, la langue se dépouilla, l'enveloppe cutanée se fendilla et se couvrit de petites lamelles épidermiqves de petite dimension. Ici, nous n'avons pas trouvé d'albumine dans les urines, pas de douleurs articulaires comme il s'en est présenté dans presque tous les cas précédents ; mais jieuton contester que cette femme n'ait eu la scarlatine? Nous pensons qu'elle doit être très résolument placée dans le même cadre que les précédentes.

On trouvera plus loin d'autres observations semblables, inédites, et quelques observations déjà publiées, mais assez remarquables pour que nous ayons cru utile de les reproduire de nouveau, en les comparant à celles qui nous ont été communiquées.

Nous devons, en terminant, faire remarquer que ces cas ont été, pour la plupart, anormaux : l'angine a été ou excessivement légère, ou nulle, et dans le premier cas elle a suivi le début de l'éruption, au lieu de la précéder ou d'apparaître le môme jour que celle-ci ; l'éruption a été également irrégulière, ou peu étendue, se limitant aux régions de prédilection, ou d'une teinte très pâle sans apparence granitée, dans un cas seulement elle a été d'un rouge vif, et rugueuse au doigt. Les autres symptômes se sont montrés tardivement dans presque tous ces faits, mais leur présence a assuré le diagnostic comme nous l'avons dit longuement. Un autre point doit ôtrc relevé, car il a pu être considéré comme le critérium de l'affection, c'csl i'inlluence épidémique : c'est à la fin de décembi e que la fièvre éruptivc a

fait son apparition, elle s'est développée d'un façon continue depuis cette époque et n'est pas éteinte encore, car à l'heure où nous commençons à livrer notre travail à l'imprimerie une sixième malade vient d'être atteinte, et dirigée à la Crèche en pleine éruption ; la première malade que nous avons vue l'année dernière était au n" 8 de la salle Sainte- Anne, ce fut ensuite la malade du n" 22 (lit situé en face du précédent dans la salle), puis sa voisine du n° 21, qui tombèrent malades, et enfin le lit n° 1 qui se trouve près de la porte d'entrée, exposé par conséquent au froid et aux courants d'air de toute sorte, a été occupé successivement par deux femmes qui furent contagionnées ; ajoutons que de nombreux cas de scarlatine se voyaient et se voient en ce moment en dehors de l'hôpital, et que, dans le seul service de M. Siredey, il est entré depuis le commencement de l'année trois malades atteints de cette fièvre éruptive. Que de sources diverses de contagion, par conséquent, pour les nouvelles accouchées qui, nous l'avons dit, montrent pour elle une certaine prédisposition !

Nous devons maintenant répondre à une objection qui peut nous être faite : il y a dans ces observations un cas, peut-être deux qui sont incontestablement des scarlatines; quant aux autres, qui ne se sont montrés qu'avec une apparence très bénigne, et dans lesquels on ne voit qu'une atténuation ou même l'absence des signes habituels de la scarlatine , pourquoi ne les rangerait-on pas parmi ces pseudo-scarlatines, ces exanthèmes scarlatiniformes , ces scarlatinoïdes que les accoucheurs ont si nettement décrits?

Si l'induence épidémique, si la contagion, ne peuvent être

admises ici, nous ne faisons pas de difficultés pour reconnaître que ces malades ont été atteintes de scarlatines anomales, de scarlatines frustes ; voyons donc rapidement comment se comportent ces éruptions, irrégulières dans leur marche, en dehors de l'état puerpéral.

Scarlatines anomales. — Rilliet et Barthez ont décrit longuement ces variétés d'évolution de la scarlatine, et ont insisté sur les difficultés que comporte le diagnostic dans ces circonstances, où souvent il reste si longtemps suspendu qu'il ne peut plus être posé ; Legendre, dans un intéressant mémoire, en a exposé toutes les bizarreries, mais les relations les plus connues sont celles que cite Trousseau dans ses cliniques : « Appelé dans un village du département de Seine-et-Oise où sévissait îa scarlatine, je voulus étudier cette épidémie : je vis au château de Villeroy des individus de la même famille qui, ayant été affectés de mal de gorge sans avoir eu d'éruption à la peau, restèrent ultérieurement inattaquables à la scarlatine, bien qu'autour d'eux les autres en fussent plus ou moins violemment pris. Leur mal de gorge avait été intense, accompagné d'une fièvre vive ; la rougeur du pharynx très caractérisée, et enfin le dépouillement consécutif de la langue, ne laissaient aucun doute sur la nature de l'affection. Je vis d'autres malades chez lesquels la maladie avait été peu de chose en apparence, car ils avaient seulement traîné pendant huit à dix jours; puis ces malades enflaient tout à coup et pissaient le sang. Ces faits me frappèrent et me portèrent à penser que ces individus, qui n'avaient les uns que Véruption et Vanasarque consécutive, les autres que Vanasarque seule, les autres encore rien (jue le mal de ç/orç/e, avaient tous la scarlatine, et que les

différentes affections qu'ils présentaient n'étaient que des manifestations de celte maladie. »

Il y a donc des scarlatines sans angine (Ginir.ic), il y a des scarlatines sans éruption, il y a des scarlatines où la desquamation est insignifianle ; l'exanthème, dit Vogel', peut se développer complèleraeiil, suivre une marclic régulière; la desquamation, à son tour, peut se présenter en temps régulier et suivre son cours ordinaire, sans que l'enfant accuse la moindre gène de la déglutition, sans qu'il y ait la moindre rougeur du pharynx, mais dans cette forme les symplômos généraux ne sont jamais d'une grande violence; quant à la scarlatine sans exanthème, l'auteur ne la nie pas, il dit qu'il est de la plus grande difficulté de la distinguer d'une angine simple, survenant chez un enfant, pendant le règne d'une épidémie de scarlatine.

Nous trouvons dans les cliniques de Graves^ un exemple bien frappant des anomalies que présente cette fièvre éruptive, avec la confirmation ullérieure d'un diagnostic porté par lui malgré l'absence de l'exanthème : « Il n'y a pas longtemps que je donnais des soins avec sir Heni y Marsh à une jeune lady qui avait de la f,hvre et du mal de gorge. Il n'y avait nulle part aucune trace d'éruplion; cependant, d'après les caractères de la fièvre, et l'apparence particulière de la gorge, nous soupçonnions une attaque de scarlatine. La famille attendait avec anxiété que nous lui fissions connaître la nature de la maladie, cl pendnnt les quatre ou cinq premiers jours, j'allais voir cette dame deux fois dans la jonr-

\. TmiU (les malarUn de V enfance, 1872. 2. Clinique médicale, Iraduclion Jaccoud-

née, examinant avec le plus grand soin à chacune de mes visites l'éLal de la peau; cependant il me fut impossible de découvrir aucune efflorescnnce cutanée. La fièvre et l'angine persistèrent encore jiendant quelques jours; une fois môme la malade fut réellement en danger, mais enfin elle guérit, grâce à des soins attentifs et à un traitement convenable. Il n'y avait donc pas eu la plus légère modification de la leiiile naturelle de la peau, et pourtant Vévénemenl démontra qu'il s'agissait d'une scarlatine; la desquama lion cutanée qui l'accompagne toujours se fit comme d'habitude, et cette dame communiqua la maladie à plusieurs personnes de sa famille. »

M. Guéneau de Mussy' cite dans ses cliniques un fait semblable : « J'ai donné des soins à un jeune malade âgé de dix ans, atteint d'une éruption scarlatiniforme qui occupa, pendant quelques heures seulement, la partie moyenne des cuisses, à la suite d'un accès de fièvre violent, accompagne d'une légère angine. Les parents ne voulaient pas admettre qu'il eût la scarlatine et trouvaient exagérées les précautions que je lui prescrivais, quand, huit ou dix jours après, les deux frères aînés furent affectés de scarlatines complètes. On apprit que l'enfant du concierge, avec lequel ces jeunes gens n'avaient eu aucun rapport direct, avait eu la scarlatine quelque temps auparavant; et quinze jours après celte érùption si limitée, qui n'avait duré que quelques heures, le jeune garçon eut ime desquamation complète, générale, comme à la suite de la scarlatine la plus intense. »

Ces anomalies étaient déjà connues de Bretonneau ; il di-