Journal de médecine et de chirurgie [loc. cil

El cependant on pourniil encore présenter des objections non sans valeur, et les partisans de la scarlatinoïde puerpérale pourraient expliquer la présence de l'albuminurie et des phénomènes hydropiques par une altération rénale ne dépendant pas de la fièvre éruptive, mais relevant uniquement de l'état puerpéral, et rentrant dans le cadre des néphrites que le docteur Mayor vient d'étudier tout récemment ; un argument de la plus grande importance, mais bien inattendu , s'oppose à cette hypothèse, c'est que la sagefemme qui donnait ses soins à la jeune accouchée, fut prise, quatre jours après sa malade, d'une scarlatine des plus normales, elle n'avait pas quitté la maison depuis le moment de son entrée, c'est-à-dire depuis huit jours, et ne s'était mise en aucune façon en rapport avec des personnes susceptibles de la contaminer.

Relevons donc immédiatement de ce cas intéressant, ce fait, que la scarlatine fut anormale au début, discutée et contestée même par un accoucheur dont on ne peut nier la compétence à ce sujet, qu'elle ne signala définitivement sa nature que tardivement, par les complications que l'on retrouve fréquemment dans cette fièvre éruptive, mais surtout, el alors d'une façon des plus claires, par la transmission directe à une personne en rapport continuel avec la malade.

Yers la même époque (au commencement de l'année 1881), nous pouvions observer dans le service de notre excellent maître M. Siredcy, un cas presque analogue et qui donna lieu à des hésitations semblables au début de l'invasion de la fièvre (obs. Il) :

Une jeune femme de 17 ans entra à la salle d'accouchement de Lariboisière, au commencement du mois de février;

elle accoucha nalurellement, sans accidents, la délivrance se fit bien; le lendemain, l'interne constata à sa visite du soir qu'elle était malade, elle avait de la fièvre, du malaise, une peau brûlante (40"), une langue sèche et fendillée, une soif vive : du côté des organes pelviens rien n'expliquait cette invasion subite de l'état fébrile, mais en examinant attentivement le cou, il put remarquer une légère rougeur diffuse, vague, il chercha dans les autres régions, et découvrant la malade il retrouva cette même teinte, non définie, sur le bas ventre et sur les bras. Il n'y avait pas de mal de gorge, aucune gène dans la déglutition ; on ne pouvait donc songer encore à la scarlatine, car il n'y avait pas d'angine, et d'autre part on était au premier jour des suites de couches, et l'on sait que cette fièvre éruptive ne se montre ordinairement que du troisième au quatrième jour de l'accouchement. C'était un cas à surveiller; il était alors impossible de se prononcer, il fallait attendre. Le lendemain (commencement du deuxième jour), on trouva une éruption étendue à tout le corps, d'un rouge vif, sans miliaire; il n'y avait pas de mal de gorge, mais en examinant le pharynx on trouvait les piliers et le voile du palais injectés, les amygdales très légèrement tuméfiées, non recouvertes d'enduit pultacé, la langue était large, saburrale, et la malade avait cette haleine spéciale qu'ont les fiévreux avec embarras gastrique; pas de troubles péritoniliques ou utérins du reste, les lochies étaient abondantes, sans fétidité, et les seins se gonflant de lait suffisaient à la première nourriture de l'enfant; l'hésitation subsistait comme la veille, cela ressemblait à de la scarlatine, mais elle était alors bénigne, peu franche; comment s'était-elle développée si rapidement après Tac-

couclicmenL? la jeune femme disait qu'elle n'avait pas été en rapport avec des enfants malades, ou des personnes alleinles de scarlatine, il n'y en avait pas dans les salles ; enfin, argument qui avait sa valeur, elle ajoutait qu'elle avait eu la vraie scarlatine moins de deux ans auparavant. Le surlendemain (troisième jour de l'éruption), disparition et de la fièvre et de l'exanthème, qui est si pâle dans la plupart des points oiî il s'était développé, qu'on ne peut plus guère l'apprécier. La scarlatine fut alors écartée, et l'on se plut à étudier, dans ce cas, la scarlatinoïde puerpérale, telle que les descriptions nous la donnent : le caractère fugace de l'éruption, cetle angine si bénigne qu'elle est restée pour ainsi dire inaperçue, ce début précoce des accidents, tout rentrait dans les allures de l'exanthème scarlatiniforme. Les jours suivants, l'état général se maintint sans fièvre et sans accidents nouveaux, le diagnostic s'affirmait donc et le temps ne faisait que le rendre plus certain, l'interne seul du service concevait des doutes, et subissait difficilement cette interprétation. Le 11 février, c'est-à-dire le sixième jour depuis la cessation de l'érythèrae et de la fièvre, la température s'éleva, sans cause appréciable, et atteignit 59" ; le soir, à la visite, l'interne eut la satisfaction de retrouver une légère éruption sur la poitrine, sur les lombes et sur les jointures des bras et des membres inférieurs; le lendemain au malin, l'éruption s'était encore généralisée, elle était plus étendue, plus foncée que la première fois; pas d'accidents utérins ou péri-utérins, mais il y a de la diarrhée, la fièvre est encore prononcée, il n'y a pas d'angine. Le soir, les accidents se développaient sournoisement pour ainsi dire, la malade se plaignait de

doulcun articulaires très vives, elle souffrait en faisant mouvoir ses bras et ses jambes ; la langue était recouverte de nouveau d'un enduit saburral. Ce fui le 18, c'est-à-dire le quatorzième jour de la maladie, que la desquamation s'opéra, d'abord au niveau désarticulations, puis sur l'abdomen, au cou, et à la poitrine, desquamation par petites plaques, par petites écailles.

Les douleurs rhumntoïdes et la desquamation écailleuse appartiennent plus à la scarlatine qu'au simple éry thème, aussi les doutes subsistaient-ils dans l'esprit et l'attention était-elle encore éveillée sur chaque incident qui pouvait se produire, quand le 23 février (au dix-neuvième jour du début des accidents) on trouve la malade, le matin à la visite, avec un visage bouffi, les paupières sont légèrement œdématiées, on examine les urines comme on le faisait tous les matins et pour la première fois on trouve de Valbumine en petite quantité ; mais les jours suivants l'anasarque s'étendit et l'albumine se coagula en masse dans le tube à expériences pour les urines. La desquamation et l'hydropisie évoluèrent ainsi parallèlement puis finirent par disparaître, en même temps que l'albuminurie diminua progressivement, jusqu'au chiffre de 0,50 à 0,40 centigrammes par litre. Il ne pouvait plus y avoir d'illusions et les partisans de la scarlatinoïde puerpérale étaient cette fois confondus ; nous voyons donc encore ici, les hésitations, au début de cette éruption, conduisant plus volontiers l'esprit à l'idée de l'exanthème scarlatiniforme , et la scarlatine enfin, se démasquant pour ainsi dire au dénouement, et venant affirmer sa présence par une preuve que l'on peut [dire irrécusable. M. Siredey ne manqua pas

LEGENDnii. Ô

de rapprocher ces deux cas, dont il venait d'être témoin dans l'espace de deux mois, et qui, confus d'abord, frustes pour dire le mot, s'éclaircissaient d'eux-mêmes par la présence d'un ou de deux symptômes d'importance capitale : il ajoutait qu'on avait eu raison de dire et de répéter qu'il fallait toujours se défier de la scarlatine, que très souvent cachée, il fallait la poursuivre pour la découvrir ; de là, la nécessité de se contenter de deux ou trois signes, quand ils ont la valeur de ceux que nous venons d'énoncer, car s'il fallait les attendre tous réunis sur un môme malade, on courrait le risque de ne jamais observer de scarlatine dans son existence.

L'éveil était donné, et on attendait d'autres cas pour juger véritablement la question; cela ne se fit pas attendre : déjà à la fin de l'année, presque le môme jour où M. Siredey observait cette scarlatine (obs. 111) de la ville, nous avions eu l'occasion de voir, alors que nous avions l'honneur d'être son interne, une éruption scarlatineuse chez une jeune femme qui était accouchée quatre jours auparavant, éruption accompagnée d'une fièvre assez élevée, mais sans état général grave, sans mal de tête vif, sans soif exagérée, sans desquamation spéciale de la langue, il n'y avait qu'une angine érythémateuse légère, la desquamation cutanée fut simple, par grandes plaques sur certaines régions, mais par petites écailles d'une façon générale; les symptômes éruptifs (obs. V) furent si bénins, et atténués pour ainsi dire, que nous avions pensé plutôt à une scarlatinoïdc qu'à la scarlatine. Mais aujourd'hui, d'une façon rétrospective, nous cioyons pouvoir réformer le diagnostic et classer, sans craindre les contradictions, cette éruption dans les cas de

scarlatine des femmes en couches, en voyant que tous les symptômes classiques de la fièvre éruptive s'y retrouvent, et en tenant compte de ce fait qu'il y avait à ce moment une épidémie de scarlatine dans la ville, épidémie qui semble exister encore aujourd'hui.

Depuis, les faits se sont succédé dans le service d'accouchement, à peu de jours d'intervalle : au commencement du mois de mars, une jeune femme qui venait d'accoucher le 4 normalement (obs. VI), est prise le lendemain soir de phénomènes fébriles vifs, céphalalgie, chaleur ardente (40%8), pas de mal de gorge, pas d'éruption; on examine les parties génitales et l'on découvre une légère déchirure à la fourchette, le ventre est météorisé et un peu sensible à la palpation, mais il n'y a pas de nausées, pas de vomissements. Le 6, il n'y a pas de modifications, ce n'est que le 7 (Séjour après l'accouchement), que V éruption, rouge, granitée, fait son apparition sur les cuisses, le ventre, les bras ; il n'y a pas encore de pharyngite; le lendemain (quatrième jour), l'éruption s'étend et envahit presque toute la surface cutanée, en même temps on note une légère éruption dans le fond de la gorge y la langue est épaisse et blanche, enfin les urines contiennent quelques flocons à! albumine. A partir de ce moment, les signes généraux changent d'aspect, il y a des alternatives de délire et de coma, c'est la forme ataxique qui prédomine jusqu'au moment où un phénomène critique, une métrorrhagie assez abondante, amène une détente dans ces troubles cérébraux, abaisse la température et rétablit l'équilibre dans les fonctions; la malade revient à elle et l'utérus, volumineux jusqu'alors, regagne la cavité pelvienne, tandis que la palpation abdominale n'est plus

douloureuse (il n'y avait pas eu d'infection puerpérale proprement dite) , puis la desquamation survient à l'époque normale, et les douleurs rhumatismales se montrent dans les articulations de l'épaule et du coude. Les prodromes sont donc encore bizarres ici, mais l'exanthème fébrile ne tarde pas à se montrer avec tout son cortège spécial.

Quinze jours après, chez une nouvelle accouchée (obs. VII) de la même salle, on voyait survenir les mêmes prodromes : fièvre vive (40", 5), céphalalgie et abattement profond, puis le cinquième jour après la délivrance, on notait une éruption complète cette fois, avec la gravité spéciale que l'on reconnaît à la scarlatine, l'angine aiguë, Vadénite et le gonflement douloureux de l'angle des mâchoires. Dans ce cas, la marche fut absolument normale, la langue se dépouilla complètement, le ventre se couvrit d'une éruption miliaire très abondante, le rhumatisme articulaire ne fit pas défaut, et enfin la desquamation survint au neuvième jour, après que les phénomènes fébriles et éruptifs eurent disparu presque complètement. INe nous arrêtons donc pas, la fièvre éruptive est ici indiscutable, elle est des plus régulières.

Dans le courant du même mois, dix jours après la précécédente, une nouvelle scarlatine se développait dans la salle Sainte-Anne (accouchements), chez une jeune femme accouchée le 27 mars (obs. YIII), et là les symptômes furent si légers que, si l'on avait fait abstraction du milieu dans lequel se développait cet exanthème, on aurait pu douter de la nature scarlatineuse de la complication : la fièvre était très forte, et resta pendant trois jours au-dessus de 40% mais il n'y avait qu'un très léger mal de gorge, uncérupiion discrète, se dessinant au cou, au-dessous des seins, sur la

poitrine, légèrement au pourtour des coudes et des genoux, sans la sensation rugueuse que donne au doigt le pointillé caractéristique de la scarlatine ordinaire. Après la chute de la fièvre, la langue se dépouilla, l'enveloppe cutanée se fendilla et se couvrit de petites lamelles épidermiques de petite dimension. Ici, nous n'avons pas trouvé d'albumine dans les urines, pas de douleurs articulaires comme il s'en est présenté dans presque tous les cas précédents ; mais peuton contester que cette femme n'ait eu la scarlatine? Nous pensons qu'elle doit être très résolument placée dans le même cadre que les précédentes.

On trouvera plus loin d'autres observations semblables, inédites, et quelques observations déjà publiées, mais assez remarquables pour que nous ayons cru utile de les reproduire de nouveau, en les comparant à celles qui nous ont été communiquées.

Nous devons, en terminant, faire remarquer que ces cas ont été, pour la plupart, anormaux : l'angine a été ou excessivement légère, ou nulle, et dans le premier cas elle a suivi le début de l'éruption, au lieu de la précéder ou d'apparaître le même jour que celle-ci ; l'éruption a été également irrégulière, ou peu étendue, se limitant aux régions de prédilection, ou d'une teinte très pâle sans apparence granitée, dans un cas seulement elle a été d'un rouge vif, et rugueuse au doigt. Les autres symptômes se sont montrés tardivement dans presque tous ces faits, mais leur présence a assuré le diagnostic comme, nous l'avons dit longuement. Un autre point doit être relevé, car il a pu être considéré comme le critérium de l'affection, c'est l'inlluence épidémique : c'est à la fin de décembre que la fièvre éruptive a

fait son apparition, elle s'est développée d'un façon continue depuis cette époque et n'est pas éteinte encore, car à l'heure où nous commençons à livrer notre travail à rimprimerie une sixième malade vient d'être atteinte, et dirigée à la Crèche en pleine éruption ; la première malade que nous avons vue l'année dernière était au n" 8 de la salle Sainte- Anne, ce fut ensuite la malade du n" 22 (lit situé en face du précédent dans la salle), puis sa voisine du n' 21, qui tombèrent malades, et enfin le lit n° 1 qui se trouve près de la porte d'entrée, exposé par conséquent au froid et aux courants d'air de toute sorte, a été occupé successivement par deux femmes qui furent contagionnées ; ajoutons que de nombreux cas de scarlatine se voyaient et se voient en ce moment en dehors de l'hôpital, et que, dans le seul service de M. Siredey, il est entré depuis le commencement de l'année trois malades atteints de cette fièvre éruptive. Que de sources diverses de contagion, par conséquent, pour les nouvelles accouchées qui, nous l'avons dit, montrent pour elle une certaine prédisposition !

Nous devons maintenant répondre à une objection qui peut nous être faite : il y a dans ces observations un cas, peut-être deux qui sont incontestablement des scarlatines; quant aux autres, qui ne se sont montrés qu'avec une apparence très bénigne, et dans lesquels on ne voit qu'une atténuation ou même l'absence des signes habituels de la scarlatine, pourquoi ne les rangerait-on pas parmi ces pseudo-scarlatines, ces exanthèmes scarlatiniformcs , ces scarlatinoïdes que les accoucheurs ont si neticmcnt décrits?

Si l'influence épidéniique, si la contagion, ne peuvent être

admises ici, nous ne faisons pas de difficultés pour reconnaître que ces malades ont été atteintes de scarlatines anomales, de scarlatines frustes ; voyons donc rapidement comment se comportent ces éruptions, irrégulières dans leur marche, en dehors de l'état puerpéral.

Scarlatines anomales. — Rilliet et Bartliez ont décrit longuement ces variétés d'évolution de la scarlatine, et ont insisté sur les difficultés que comporte le diagnostic dans ces circonstances, où souvent il reste si longtemps suspendu qu'il ne peut plus être posé ; Legendre, dans un intéressant mémoire, en a exposé toutes les bizarreries, mais les relations les plus connues sont celles que cite Trousseau dans ses cliniques : «c Appelé dans un village du département de Seine-et-Oise où sévissait îa scarlatine, je voulus étudier cette épidémie : je vis au château de Yilleroy des individus de la même famille qui, ayant été affectés de mal de gorge sans avoir eu d'éruption à la peau, restèrent ultérieurement inattaquables à la scarlatine, bien qu'autour d'eux les autres en fussent plus ou moins violemment pris. Leur mal de gorge avait été intense, accompagné d'une fièvre vive; la rougeur du pharynx très caractérisée, et enfin le dépouillement consécutif de la langue, ne laissaient aucun doute sur la nature de l'affection. Je vis d'autres malades chez lesquels la maladie avait été peu de chose en apparence, car ils avaient seulement traîné pendant huit à dix jours; puis ces malades enflaient tout à coup et pissaient le sang. Ces faits me frappèrent et me portèrent à penser que ces individus, qui n'avaient les uns que Y éruption et Vanasarque consécutive, les autres que Vanasarque seule, les autres encore rien que le mal de gorge, avaient tous la scarlatine, et que les

différentes affections "qu'ils présentaient n'étaient que des manifestations de cette maladie. »

Il y a donc des scarlatines sans angine (Ginlr.ic), il y a des scarlatines sans éruption, il y a des scarlatines où la desquamation est insignifiante ; l'exanthème, dit Vogel S peut se développer complètement, suivre une marche régulière; la desquamation, à son tour, peut se présenter en temps régulier et suivre son cours ordinaire, sans que l'enfant accuse la moindre gêne de la déglutition, sans qu'il y ait la moindre rougeur du pharynx, mais dans celte forme les symptômes généraux ne sont jamais d'une grande violence; quant à la scarlatine sans exanthème, l'auteur ne la nie pas, il dit qu'il est de la plus grande difficulté de la distinguer d'une angine simple, survenant chez un enfant, pendant le règne d'une épidémie de scarlatine.

Nous trouvons dans les cliniques de Graves* un exemple bien frappant des anomalies que présente cette fièvre éruptive, avec la confirmation ultérieure d'un diagnostic porté par lui malgré l'absence de l'exanthème : « 11 n'y a pas longtemps que je donnais des soins avec sir Henry Marsh à une jeune lady qui avait de la fihvre et du mal de gorge. 11 n'y avait nulle part aucune trace d'éruption; cependant, d'après les caractères de la fièvre, et l'apparence particulière de la gorge, nous soupçonnions une attaque de scarlatine. La famille attendait avec anxiété que nous lui fissions connaître la nature de la maladie, et pendant les quatre ou cinq premiers jours, j'allais voir cette dame deux fois dans la jour-