ÉTUDE SLR LA TRÉPANATION DU CRANE

le souvenir des faits que j’ai recueillis ou observés. Mais eu y réfléchissant davantage et en coordonnant les nombreux matériaux d’un long travail, j’ai pensé que je pourrais le soumettre, sous forme de mémoire, au jugement de la Société, si elle voulait bien m’accorder sa bienveillante attention.

C’est surtout à l’expérience de la chirurgie militaire que je me suis adressé, pour répondre à l’obligeant appel de quelques-uns de nos confrères, et pour témoigner de mes efforts à étudier complètement la question si difficile des indications et des contre-indications de la trépanation du crâne.

On a voulu, sur cette question, diviser les chirurgiens en deux camps, les uns comme partisans absolus de l’opération, les autres comme ses adversaires exclusifs. Une pareille distinction n’est pas exacte, ainsi que l’a fait observer M. Trélat, parce que les deux doctrines opposées, si formellement établies qu’elles soient, ne peuvent se refuser, de part et d’autre, à certaines concessions mutuelles de toute évidence.

Et pourtant les incertitudes qui existaient en France, sur les indications du trépan, cesseront-elles d’y subsister, après cette discussion, comme elles subsistent encore dans les autres contrées, notamment en Angleterre, en Allemagne et en Amérique? M. Giraldès nous l’avait dit déjà, en comparant cette opération à toutes celles qui ont beaucoup d’importance et qui entraînent le plus de dissentiments parmi les chirurgiens. Je crois aussi, comme notre collègue, que l’on n’a pas assez tenu compte de l’expérience des maîtres qui nous ont précédés.

Mais les principales phases de l’opération du trépan, ses diverses vicissitudes, sa vogue extrême et son abandon presque total ont été si souvent rappelés, deux fois surtout si bien exposés, d’abord en 1834, dans la thèse classique de M. Velpeau qui fera toujours autorité, puis, en 1839, dans celle de M. Denonvilliers, résumés

enfin sommairement par M. L. Le Fort, dans la discussion, que je reviendrai à peine sur ce point historique.

Je ne reproduirai donc pas les travaux de l’ancienne Académie de chirurgie, les opinions exclusives de Quesnay, de Ledran fils, de J. L. Petit et de bien d’autres, en faveur du trépan, pour les opposer à celles de Desault et de Bichat, de Gama et de Malgaigne et de tous les chirurgiens qui ont suivi la doctrine de l’expectation ou de la thérapeutique générale.

Cette doctrine d’ailleurs pouvait revendiquer pour elle bien d’autres garanties, notamment celles des savants anatomo-pathologistes Valsalva et Morgagni, qui avaient beaucoup de répugnance pour l’emploi du trépan.

11 est bon de savoir aussi que Desault lui-même, devenu chef de la doctrine expectante appliquée aux lésions traumatiques de la tête, avait cru, dans les premiers temps de sa pratique, à l’innocuité du trépan. 11 ne l’employait plus, à latin de sa carrière, parce qu’il avait appris, déclare-t-il, « qu’on ne courait pas seulement les hasards, mais les dangers de l’opération ».

Je ne rappellerai pas non plus combien de chirurgiens célèbres, tels que Dupuytren, en France, Stromeyer, en Allemagne, et d’autres ailleurs, ont été, à leurs débuts opératoires, adeptes déclarés du trépan qu’ils ont abandonné plus tard, après les déceptions de leurs croyances. Je fais appel aussi aux souvenirs et aux aveux des hommes expérimentés, soit dans la chirurgie civile, soit dans la chirurgie militaire. C’est pourquoi M. Giraldès a eu raison de dire que la plupart des opérations de trépan sont pratiquées ou préconisées par de jeunes chirurgiens. N’oublions pas cet argument qui a bien sa valeur.

Les indications du trépan recherchées, à tant de reprises, en France, en Angleterre et en Allemagne, ont donc été aussi controversées autrefois par l’Académie royale de chirurgie qu’elles le sont aujourd’hui par notre Société.

J. L. Petit, l’un des premiers, a voulu les préciser avec le pouvoir de son génie chirurgical, en se fondant, non sur les accidents communs à différentes causes, -mais sur les causes elles-mêmes de ces accidents.

Boyer, selon son esprit méthodique et correct, a démontré l’utilité du trépan, pour les fractures compliquées d’enfoncement et suivies d’accidents cérébraux, manifestement dus à cette cause locale.

Dupuytren et Roux ont professé le même principe, d’après l’observation d’une pratique immense, et M. Velpeau en a maintenu à peu près l’application, dans la mesure de son jugement éclectique.

Mais, controversée encore partout, l’opération du trépan semble attendre des indications plus précises que celles qui ont été déjà formulées ou combattues tant de fois. 11 était réservé peut-être à la Société de chirurgie de notre époque, sinon d’établir des règles fixes de conduite à cet égard, du moins de faire ressortir d’une discussion soutenue et même des opinions les plus contradictoires, une moyenne de direction à suivre, dans le traitement des blessures graves de la tête.

La réaction qui semble se manifester aujourd’hui, en faveur du trépan, du moins dans la pensée de quelques-uns de nos collègues, ne me paraît pas suffisamment fondée. Je ne saurais par conséquent m’y associer pour ma part, et sans me montrer d’avance peu enclin à cette opération, ne voulant pas non plus la rejeter, de parti pris, je tiens à exposer les arguments et les faits qui doivent motiver mon intervention dans les débats.

Je commencerai par prendre un appui légitime sur l’autorité de mon premier maître. Celui de tous les chirurgiens militaires pour lequel il me sera permis de revendiquer la plus vaste expérience, celui qui avait assisté à la plupart des batailles de la République et du premier Empire, et qui avait vu par conséquent des milliers de plaies de tête, Dominique Larrey, n’avait que rarement pratiqué,

une dizaine de fois peut-être, l’opération du trépan, quoiqu'il l’eût adoptée en principe.

On a supposé, à tort, qu’il était partisan déclaré du trépan, parce que sans doute il avait préconisé les grandes opérations de la chirurgie militaire, et notamment les amputations primitives. 11 a au contraire réduit l’emploi du trépan aux indications les plus resfreintes, ou les plus rigoureuses. Je puis même dire, qu’à la fin de sa carrière, il n’en admettait l’opportunité que dans des conditions exceptionnelles.

Une circonstance particulière, peu connue, semble d ’ailleurs avoir donné le change à cet égard, c’est que son frère, François Larrey, (de Nîmes), avait soutenu, eu 1803, sa Ihèse inaugurale Sur l application du trépan et rapporté diverses observations en sa faveur.

La chirurgie navale, comme la chirurgie militaire, ne doit pas être oubliée, dans l’étude de cette importante question, et parmi les travaux les plus intéressants qu’elle a pu fournir à ce sujet, le plus récent et le plus pratique mérite d’être signalé à la Société de chirurgie. C’est encore pour moi un devoir de le dire ici, puisque les principes sur lesquels se fondait la grande expérience de Dominique Larrey sont à peu près ceux qui forment la base du travail de l’un de nos confrères les plus distingués de la marine.

M. le docteur T. Dufour, chirurgien en chef au port de Cherbourg, a publié dans les Archives de médecine navale, 1864-65, de savantes éludes cliniques sur les lésions du crâne, d’après un grand nombre d’observations. Ce travail peul être considéré comme exposant l’opinion prédominante parmi les chirurgiens de la flotte ; telle est du moins l’opinion (que m’a exprimée, à bon droit, mon éminent collègue, M. Reynaud, inspecteur général du service de santé de la marine.

Voici la pensée sommaire de l’auteur, eu égard aux résultats du trépan, dans les lésions du crâne :

» Succès et insuccès, dit M. Dufour, peuvent, à divers titres, nous édifier sur les indications et les contre-indications de cette opération, sujet de tant de discussions, prodiguée et presque proscrite tour à tour, médiocrement en faveur aujourd’hui, tantôt suivie de succès qui rappellent sur elle l’attention et lui rendent quelque crédit, tantôt restant inutile, ce qui est bien près de la faire considérer comme nuisible. »

M. Dufour formule, d’après les faits longuement exposés par lui, les propositions suivantes, au point de vue des indications et des contre-indications :

«Trépaner : 1° dans les cas de pénétration ou d’enclavement des corps étrangers accessibles aux instruments, mais non si les tentatives d’extraction simple peuvent suffire;

2° Dans les cas d’enfoncement considérable, avec accidents de compression immédiate;

3° Lorsque la compression et la paralysie persistante du cerveau, sont manifestement dues à un épanchement de sang, présumé considérable et non susceptible de résorption ;

4° Si un épanchement purulent semble résulter de l’encéphalite et provoque des accidents consécutifs de compression et de paralysie, malgré les chances défavorables à l’opération.

S’abstenir au contraire du trépan :

1° Dans les fractures simples ou comminutives, sans enfoncement des os ou sans pénétration des corps étrangers (mais agir avec une grande énergie contre la congestion cérébrale) ;

2° Si renfoncement du crâne est peu prononcé ou même assez étendu, mais ne provoquant pas d'accident de compression ;

3° Si lorsque la paralysie est peu marquée, ou passagère, elle est susceptible de guérison par absorption du sang épanché ;

4° Dans les cas d’encéphalite diffuse ou de paralysie générale ; et

toutes les fois que nul indice probable, sinon certain, ne révèle le siège circonscrit du foyer sanguin ou purulent. »

Les indications les plus précises du trépan se présentent dans certaines lésions locales ou limitées , qu’il faut s’efforcer de bien définir, en tenant compte, à la fois, de la persistance des accidents mécaniques et de l’insuffisance des autres tentatives de traitement. Cette seconde considération a d’autant plus de valeur, à mes yeux, qu’elle a été trop souvent oubliée ou méconnue. Elle montre, pour moi, les efforts de la chirurgie conservatrice opposés, d’une part, aux incertitudes de l’expectation inactive et, d’autre part, aux dangers de la chirurgie aventureuse.

Les principales de ces indications sont les fractures avec enfoncement, lorsque les fragments ne peuvent être redressés, en même temps qu’ils déterminent des effets de compression on de paralysie, et les fractures avec enclavement de projectiles ou de corps étrangers, produisant des accidents semblables, lorsque l’extraction en paraît impossible par d’autres moyens. Car, ce qui est vrai, comme l’a dit M. Trélat, c’est que les chocs les plus circonscrits du crâne, les accidents les plus localisés entraînent, plutôt que les lésions les plus étendues, les chances d’application du trépan. De là peut-être la divergence d’opinions entre les partisans trop exclusifs de l’opération et ses antagonistes trop absolus.

Une distinction exacte a été rappelée aussi par M. Trélat, entre les blessures du crâne, selon qu’elles sont produites par des balles, comme projectiles de guerre, ou bien par des chocs plus étendus, ou sur une plus large surface de la tête. 11 en résulte des accidents bien localisés, bien limités, dans le premier cas, tandis que dans le second, les phénomènes sont vagues et difficiles à diagnostiquer. D’où la différence des complications en général, dans la pratique civile et dans la pratique militaire.

Il ne faudrait pas cependant établir cette distinction d’une manière