ÉTL'DE SUR LA TRÉPANATION DU CRANE

trop explicite. Combien, d’une part, de lésions locales et circonscrites agissent sur le crâne, à la façon des projectiles de petit calibre? Combien, d’autre part, les lésions les plus étendues ou les plus profondes de la tête, seraient comparables, dans leurs effets, à l’action des gros projectiles de guerre, tels que les éclats de bombes et d’obus? Je citerai, à la fin de ce travail, toute une série de faits à l’appui de ce que j’avance.

Ce n’est donc pas seulement d’après les symptômes ou les effets dus à des lésions différentes, mais encore d’après ces lésions ellesmêmes, ([ue je dois examiner la question du trépan, d’une manière générale, pour insister plus particulièrement sur le sujet essentiel de la discussion, à savoir : les fractures avec enfoncement.

Si une contusion du crâne, avec ou sans dénudation des os, donnait lieu à des accidents, M. Legouest nous a dit, comme M. Le Fort, qu’il trépanerait! Mais avant d’en venir là, sans doute, il faudrait préciser la nature des accidents et leur siège, en constatant que leur persistance résiste à d’autres moyens de traitement. Pour trépaner enfin, comme l’a objecté M. Trélat, dans quel point du crâne l’opération sera-t-elle faite, si le coup n’a point laissé de traces, si la douleur s’est déplacée ou n’existe plus, si nul indice, en un mot, 11e motive cette opération?

Les accidents de ces contusions du crâne peuvent être nuis d’abord, ou du moins paraître tels et se développer ensuite insidieusement, soit comme accidents primitifs, soit comme accidents consécutifs, qu’il y ait ou non, par exemple, une fissure osseuse. Gela est très-vrai et généralement reconnu.

Mais au lieu d’attendre, dans une expectation passive, que ces accidents se déclarent, pour recourir d’emblée au trépan, selon l’avis de quelques chirurgiens, 11’est-il pas plus rationnel et plus sur de se mettre en garde contre ces accidents par une médication active, substituée aux chances défavorables d’une opération hasardeuse?

Dans les contusions du crâne, si violentes qu elles soient, je ne saurais admettre d’avance l’emploi du trépan, à moins d’accidents graves, circonscrits, mais difficiles à préciser, à définir, tels qu’une fracture possible où présumée de la table interne, avec eufoncement d’esquilles à travers la dure-mère dans le cerveau.

M. Perrin nous a raconté un exemple curieux d’exostose traumatique du crâne, à la suite d’un coup de bâton sur la tête, ayant provoqué, plus tard, des accès épileptiformes, et, plusieurs aunées après, occasionné la mort par un abcès du cerveau. 11 trépanerait dans des cas semblables, soit ; mais à quels signes les reconnaître, à quelle époque et sur quels points conviendrait-il d’opérer, si surtout la lésion extérieure ne correspondait pas à la lésion interne, comme dans les contre-coups?

Notre collègue voudrait sagement que tout individu atteint d’une contusion du crâne, fût averti du danger à craindre, et fit connaître lui-même au chirurgien les moindres accidents survenus, dès leur apparition, afin de permettre d’en arrêter le développement ou les conséquences. Soit, encore, mais serait-on toujours averti à temps ; et n’est-ce pas seulement beaucoup plus tard que se présentent des indications secondaires?

J’ai voulu moi-même trépaner autrefois, au Val-de-Grâce, un sous-offiner vétéran qui, à la suite d’une violente contusion du crâne sur le sommet de la tête, avait eu une carie profonde, mais étroite et bien circonscrite, du pariétal gauche. Une perforation spontanée de la dure-mère, dans le point correspondant, limitait toutefois, par des adhérences, la surface du cerveau en rapport avec le foyer purulent, peu considérable du reste et ne donnant lieu à aucun accident. Il suffisait d’absterger le pus, de temps en temps, avec une éponge et malgré les indications présumées, pour un jeune chirurgien, de l’application du trépan, ce militaire préféra ne pas s’y soumettre. Je reconnais aujourd’hui qu’il fit bien, car il a pu continuer son service de vétéran, pendant plusieurs années encore, et ne mourir que longtemps après, aux Invalides.

Les fractures du crâne, les plus simples par elles-mêmes, ne fussent-elles que des fissures peu profondes, tendent souvent à se com-

pliquer des accidents cérébraux les plus redoutables. Or, proscrire le trépan, de parti pris, dans ces cas-là, pour s’en tenir à l’expectation, ne serait pas une conduite plus rationnelle, que de recourir précipitamment à l’opération, comme on le faisait autrefois, comme on serait peut-être tenté de le faire encore aujourd’hui, sans se préoccuper même de l’essai des moyens capables s’y suppléer.

Les fractures du crâne, sans enfoncement, si étendues qu’elles puissent être, mais exemptes de complications mécaniques, ne réclament point le trépan, pourvu qu’elles soient soumises au traitement des grandes blessures de la tête.

Tous les chirurgiens pourraient citer des succès à l’appui de cette proposition, ceux mêmes qui ont le plus de tendance à recourir d’emblée à l’opération. M. Legouest, par exemple, a parlé d’un fait intéressant de fracture du crâne par éclat d’obus, guéri sans l’emploi du trépan, quoiqu’il regrettât de n’y avoir pas eu recours.

M. Berchon, de la marine, a publié en 1863, dans une Elude sur les fractures du crâne , la guérison extraordinaire d’une fracture circonscrivant presque régulièrement la voûte du crâne d’un sauvage de la Nouvelle-Calédonie. La consolidation fut parfaitement régulière, comme on put s’en assurer longtemps après, et ainsi que le démontre la pièce anatomique déposée au musée de Rochefort.

Mais ces fractures circulaires du crâne, comme je proposerais de les appeler, sont assez rares et si compliquées, en même temps, qu’elles ont presque toujours un résultat funeste , sans offrir de chances favorables à la trépanation.

G’étail une fracture de ce genre qui avait déterminé, en 1834, la mort du docteur Bennati, heurté violemment par un cheval échappé qui le renversa sur la tête contre une borne. La moitié de la calotte du crâne avait été fendue circulairement, vers la base, et la commotion ou la contusion générale du cerveau, avec stupeur profonde, laissa survivre notre malheureux confrère, pen* danl quinze ou seize heures, sans qu’il eût repris un seul instant connaissance. L’autopsie démontra qu’il avait le crâne extrêmement mince,

transparent à la lumière, et à peu près dépourvu de diploé. Bennati était doué, pour le chant, d’une voix rare de ténor, et l’on a cherché à établir une sorte de corrélalion entre le peu d’épaisseur des os de sa tête et ses facultés musicales. Je n’insisterai pas sur cette digression.

On a prétendu que le duc d’Orléans avait succombé, en 1842, à une fracture du même genre, en se précipitant hors de sa voiture, dont les chevaux s’étaient emportés. Le fait n’est pas absolument exact et m’a été communiqué, d’une manière précise, par M. Alph. Pasquier, aujourd’hui médecin principal de la Garde de Paris. C’est à lui que le soin de l’autopsie avait été confié.

L’infortuné prince, s’étant levé brusquement dans la voiture découverte, avait perdu l’équilibre et était tombé à la renverse sur l’occiput. La mort instantanée avait été le résultat d’une fracture transversale de la base du crâne, partant du rocher, à droite, et traversant la selle turcique, pour se perdre du côté opposé, en sorte que la base du crâne se trouvait séparée en deux parties, l’une antérieure, l’autre postérieure, tout à fait mobiles.

Les fractures du crâne avec enfoncement semblent constituer l’indication la plus positive, la plus formelle du trépan, malgré les divergences d’opinion des anciens chirurgiens à cet égard, lorsqu’ils avaient cependant recours à l’opération, dans des cas beaucoup moins définis que celui-là, sinon indistinctement dans la plupart des blessures du crâne.

C’est seulement aussi sur ce point que M. Broca, en communiquant son intéressante observation à la Société de chirurgie, a voulu fixer son attention. 11 a même eu soin d’ajouter « que dans les au- » très cas-, on ne connaît point exactement la nature des lésions, et » que cela suffit pour rejeter presque absolument le trépan. »

Je crois, comme notre savant collègue, que dans les simples enfoncements du crâne, fussent-ils même assez marqués, mais tant qu’ils ne se compliquent pas d’accidents cérébraux ou de compression mécanique, il faut s’abstenir ou du moins différer de trépaner.

La condition de plaie n’ajouterait rien pour moi à cette contreindication, et au besoin je n’hésiterais pas à l’élargir par un débri-