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partie postérieure de la cavité pleurale droite entre le lobe inférieur du poumon broyé et le diaphragme intact (obs. XX) ; une autre fois (obs. XXT) « passant à travers le péricarde déchiré il est venu se loger au côté droit du thorax entre le diaphragme et la base du poumon droit ». Mais il peut parfois quitter la cavité thoracique ; Nobiling l’a trouvé une fois dans la cavité pelvienne « sur le sommet de la vessie et le fond de l'utérus, touchant avec sa pointe le rectum » (obs. XXII). Lacassagne (obs. XXII) l'a trouvé dans le triangle de Scarpa, à droite ; enfin dans le cas de de Berghes (obs. XXIV) il s’agit d'un homme écrasé par la chute d’un arbre dont « le cœur arraché des gros vaisseaux sautait à une distance de dix pas ».
Quant aux lésions observées, on trouve à l’autopsie le péricarde largement déchiré en un ou plusieurs points, parfois complètement en lambeaux (obs. XXII) ; quand le cœur est dans la séreuse on peut le distinguer à travers les déchirures de celle-ci; dans le cas contraire le péricarde est affaissé (obs. XX) et quand on achève de l'ouvrir on le trouve vide, laissant apercevoir les ouvertures des vaisseaux sectionnés. Le cœur lui-même présente les lésions décrites précédemment : troncs artériels sectionnés au voisinage de leurs origines ou sur ces origines ellesmêmes, troncs veineux sectionnés de même sur leurs insertions aux oreillettes ou ayant arraché des lambeaux de celles-ci. À propos de ces lésions, on peut signaler ce qu'en dit Revenstorf dans son travail sur les ruptures traumatiques du cœur ; parlant de l’arrachement traumatique du cœur il signale une observation personnelle et dit:
€ Sur, le cœur... qui était libre dans la cavité pleurale
ne gauche, on aperçoit les courts tronçons arrachés des grosses arlères tandis que la ligne de déchirure court en arrière transversalement à travers l’oreillelte et le septum auriculaire, de telle sorte qu'on peut d'en haut voir l'intérieur de l'oreillette ouverte. »
Dans l’arrachement partiel, le cœur détaché dela plu; art de ses organes de fixation est cependant encore partiellement maintenu par quelques parties restées intactes.
Le cœur peut dans ces cas présenter encore des déplace ments importants. Sur nos 5 observations d’arrachement partiel 2 n'en font point mention (obs. XII et XVI); dans 1 cas (obs. XIV) le cœur était resté dans sa loge séreuse mais sa pointe était tournée vers la droite; dans les 2 autres observations le cœur est sorti du sac péricardique et se trouve dans la partie gauche de la cavité pectorale (obs. XIIT), dans la plèvre gauche (obs. XV).
Les lésions intéressent la plus grande partie des organes de fixation et le cœur n’est que faiblement retenu : dans l'observation XIV la branche gauche de l'artère pulmonaire est seule intacte ; dans 1 autre cas la veine cave inférieure à seule été respectée (obs. XVD ; « le cœur arraché des gros vaisseaux ne tient plus à eux que par la paroi postérieure » (obs. XIT) ou bien (obs. XV) «le cœur tient seulement aux gros vaisseaux par un pont large de 2 centimètres que forme la paroi postérieure de l'oreillette droite » enfin dans l'observation XIII le cœur tient à la veine-cave inférieure et à l'aorte, cette dernière du reste sectionnée tranversalement et ses deux tronçons unis par un filament long de 2 pouces.
La forme fruste de l’arrachement traumatique du cœur
émm D6 — 8e distingue des précédentes par les lésions qui sont beaucoup plus localisées et par les déplacements du cœur très minimes quand ils existent.
Le déplacement du cœur n'est noté que trois fois sur 11 observations d’arrachement fruste: dans 1 cas (obs. IT), « le cœur se trouve couché vers la droite » ; dans les 2 autres cas il s’agit d’une simple saillie à travers une déchirure péricardique : le cœur proémine légèrement dans la poitrine (obs. VI) ou dans la cavité pleurale gauche (obs. VII.
Le groupement des lésions constituant ces formes frustes d’arrachement permet de diviser ainsi nos 11 cas:
Dans 5 cas : lésions du péricarde et de l'aorte (obs. I, V, VI, VIE, VII)
Dans 3 cas: lésions du péricarde et de la veine cave inférieure (obs. I, IV, X):
Dans 1 cas : lésions du péricarde et de l’artère pulmonaire (obs. HIT);
Dans 1 cas : lésions du péricarde, de l’aorte et de l’ar- . tère pulmonaire (obs. IX) ;
Dans 1 cas : lésions du péricarde, de l'aorte et de la
veine cave inférieure (obs. XD).
Deuxième Variété : Arrachement ventriculaire
du cœur (5 obs.)
Cette variété diffère de la précédente, car ici il se pro-
duit dans l'épaisseur même du tissu cardiaque une déchi-
Turs qui isole en totalité ou en partie un fragment du cœur.
Sur nos 5 observations /a lésion du péricarde est notée quatre fois ; elle n'est pas signalée dans l'observation XXV d’ailleurs fort courte ; simplement indiquée dans l’observation XX VI, elle est décrite comme une longue déchirure de la paroi postérieure dans l'observation XX VII ; dans le cas observé par Messerer (obs. XXVIIT), il existait sur le péricarde tant du côté droit que du côté gauche une grande déchirure qui pouvait donner passage au poing ; enfin dans la dernière observation (obs. XXIX), les lésions décrites sont plus considérables encore : « Du péricarde, seule existe encore la paroi contiguë à la plèvre droite ; le reste du feuillet pariétal du péricarde est complètement lacéré. »
La déchirure cardiaque semble se produire sur la ligne auriculo-ventriculaire ou dans son voisinage ; c’est du moins ce que semblent montrer les 4 observations qui précisent le siège : ainsi Brouardel dit (obs. XXV) : « La rupture portait sur la ligne d'union des oreillettes aux ventricules. » Dans l’observation XXVII on voit le cœur déchiré dans la région auriculo-ventriculaire ; Messerer décrit ainsi (obs. XXVIIT) la déchirure cardiaque qu'il a observée : « La déchirure du cœur s’élait produite tout à côté de la cloison de séparation, de telle sorte que cette cloison se trouvait sur la portion du cœur qui avait été arrachée. » Enfin, dans l'observation XXIX « la division avait eu lieu juste sur le sillon transverse ».
Cette rupture du cœur était complète dans tous les cas,
sauf dans celui de Brouardel : il existait un petit lambeau
ELA NTE
unissant les oreillettes et les ventricules au niveau de la paroï postérieure.
Quant aux lésions des artères elles ne sont signalées qu'une fois : dans le cas cité par Messerer (obs. XX VIII), l'aorte ascendante était complètement sectionnée dans le sens transversal ; on comprend du reste que ces lésions puissent exister ou manquer suivant que la section du cœur se fait au-dessus ou au-dessous de leur origine sur la paroi cardiaque.
Le fragment cardiaque ainsi isolé peut subir des déplacements : on les trouve signalés dans quatre observations. Coutagne (obs. XXVD) vit le cœur « brisé en deux fragments dans la plèvre gauche remplie de sang »; dans l'observation XX VII le fragment du cœur isolé avait passé dans la cavité thoracique ; mais ce sont surtout les observations de Messerer et de Nobiling qui se rendent bien compte de ces déplacements ; Messerer dit (obs. XX VID) : « Lorsqu'on examina la profondeur de la cavité pectorale, on découvrit dans celle-ci un corps libre que l’on reconnut être la plus grande partie du cœur arraché... Après ouverture. du péricarde on trouva dedans la moitié droite du cœur ». Nobiling (obs. XXIX) trouva dans ce qui restait du péricarde déchiré les oreillettes unies encore aux gros vaisseaux, landis que les ventricules absents furent retrouvés dans la partie postérieure de la cavité pleurale gauche.
B.— LÉSIONS COEXISTANTES Lésions viscérales
Le cœur peut présenter des lésions indépendantes des ruptures des vaisseaux et de l’arrachement des parois auriculaires par les deux veines caves. Sur les 24 observations d’arrachement du cœur par lésions des moyens de fixation, on trouve 10 cas où il n’est rien dit de l’état du cœur (obs. IT, IV, VI,XI, XII, XIE, XVI, XVII, XIX, XXII). Parmi les 14 observations restantes on en trouve 6 où il est spécifié que le cœur était intact (c’est-à-dire ne présentait pas d’autres lésions que celles résultant des déchirures artérielles et veineuses) ; ce sont les observations VIII, IX, X, XVIIE, XX, XXII ; dans les cas où le cœur est intéressé par le traumatisme (8 obs.) on trouve : dans 3 cas des lésions des oreillettes : l’oreillette droite est déchirée transversalement {obs. I) : l’oreillette droite est fissurée ainsi que le septum à l'embouchure de la veine cave infé- rieure (obs. V); l'oreillette gauche présente une rupture de 2 cm. 1/2 au-dessus de l’auricule (obs. IIT). Dans les 5 autres cas les lésions intéressent les ventricules : trois fois il s’agit du ventricule droit (obs. XXI : une déchirure ; obs. XIV : 2 déchirures ; obs. VIT :3 déchirures sur la face antérieure) ; une autre fois les lésions siègent à la pointe {obs. XXIV), et ouvrent les deux ventricules : enfin dans 1 cas (obs. XV) il existe une déchirure à travers le
sillon transverse séparant complètement le ventricule gau-
che de son oreillette et constituant par suite une forme ébauchée d’arrachement ventriculaire. |
Quant aux lésions du cœur dans l’arrachement ventriculaire et en dehors des déchirures constituant cette variété d’arrachement, elles sont mentionnées une fois sur 5 observations ; Nobiling dit (obs. XXIX) « le fragment arraché était complètement écrasé ; seules les valvules auriculoventriculaires étaient absolument intactes, pas un des fins cordages tendineux eux-mêmes n'ayant été arraché par l'énorme traumatisme ».
L'aorte est parfois le siège de ruptures spéciales signalées dans le travail de Thoinot et Paut qui disent à ce sujet : « Parmi les lésions contingentes il en est une fort curieuse, c’est la rupture de l'aorte dans son trajet thoracique ou thoraco-abdominal, c’est-à-dire indépendante de la lésion d’arrachement aortique à la base du cœur. Cette lésion nous l'avons rencontrée trois fois sur cinq. » Dans tous ces cas elle était en rapport avec une fracture de la colonne vertébrale. Dans les 29 observations que nous avons réunies, nous relevons sept fois son existence. Dans 5 cas la rupture siège au voisinage des points d'union des portions horizontale et descendante du tronc aortique (obs. IV, V, XIV, XVIII et XX VII). La rupture est incomplète deux fois (obs. XIV et XXVIII) : dans les 3 autres cas le vaisseau est complètement sectionné. La fracture de la colonne vertébrale n'est signalée que dans deux de ces observations : elle est localisée une fois au niveau de la cinquième et de la onzième vertèbres dorsales (obs. IV) ; une autre fois elle siège au niveau de la deuxième et de la
cinquième vertèbres dorsales (obs. XIV). La rupture aorti-
ae SIM
que siège deux fois beaucoup plus bas : au niveau de la dixième ou de la onzième vertèbre dorsale (obs. X et XXI); dans les 2 cas ii existe une dislocation de la colonne vertébrale au niveau du disque unissant ces deux vertèbres ; l'aorte est dans les deux cas sectionnée complètement et on note un écartement des deux trouçons, très marqué (obs. X), s'élevant à 10 centimètres (obs. XXI). IL s'agit donc dans les 2 cas de rupture transversale quant à l’état des lèvres de la plaie, il n’est indiqué que dans 2 cas ; dans l’une (obs. X) la déchirure est inégale, la tunique interne seclionnée plus bas que l'externe ; dans l’observation XXI au contraire les bords sont d’une « netteté absolue comme si la section avait été faite avec un instrument tranchant. F
Dans plusieurs observations /obs. IV, XVII sont signalées sur les tronçons de l'aorte sectionnée et au voisinage de cette section des déchirures multiples et parallèles intéressant la tunique interne et parfois la tunique moyenne ; des lésions analogues sont signalées par Nobiling (obs. XXID) au niveau de l'aorte thoraco-abdominale.
Les lésions des poumons sont parfois des suffusions hémorragiques (obs. IX, XV, XXI) ; plus souvent ce sont des déchirures d'importance variable depuis des déchirures superficielles jusqu’à la dilacération, le broiement complet de lobes pulmonaires entiers ; ces lésions existent dans 14 observations, six fois le poumon gauche seul est intéressé ; deux fois le poumon droit : six fois les deux poumons.
Une lésion spéciale est la rupture des grosses bronches:
dans une observation (obs. XIV) «le poumon droit est pres-
que détaché », peut-être s’agit-il là de rupture de la bronche droite ; ce serait du reste le seul exemple de toutes nos observations ; la bronche gauche est au contraire rompue dans 3 cas (obs. IX, XIV, XVIII) ; la rupture était toujours complète et siégeait dans l'observation XIV près de la bifurcation.
Les lésions du foie sont signalées onze fois ; le plus souvent il s’agit de déchirures plus ou moins nombreuses, plus ou moins superficielles ou profondes (obs. V, XIIT, XIV, XV, XXI, XXIV, XXVII, XXIX) ; d'autres fois ce sont de véritables écrasements du foie, soit de la totalité de l’organe (obs. X), soit du lobe gauche (obs. XXI).
La rate n’est intéressée que dans 4 cas (obs. I, XV, XXII, XX VID) ; il s'agit aussi de déchirures plus ou moins profondes ou d'écrasement (obs. XXIIP.
Le pancréas a été écrasé dans 1 cas (obs. XXII) en même temps que le lobe gauche du foie.
L'œæsophage se retrouve deux fois parmi les organes blessés : dans 1 cas (obs. XXI) il est écrasé sur une longueur de 5 centimètres et en un point presque complètement rompu ; dans l’autre cas (obs. XXIX) il est complètement sectionné au niveau de la sixième vertèbre dorsale.
Quant au diaphragme ïl est rompu ou déchiré dans 7 observations : tantôt il s’agit de déchirures multiples (obs. VI, obs. VIIT : 3 déchirures ; obs. XXIX : 2 déchirures),tantôt de déchirure unique (obs. XXI,X XII, XXII) ; les dimensions de ces déchirures peuvent être énormes, tel le cas de l'observation XXII où une déchirure s’éten-
dait d'avant en arrière et présentait irradiant à droite et
à gauche plusieurs déchirures plus petites mesurant 7 à 8 centimètres. Le plus souvent les lésions siègent sur la moitié gauche du diaphragme (obs. VIII, XXI, XXIX) ; dans l'observation XXII la lésion était médiane ; elle siégeait à droite dans l'observation XXIIT; quant à l’observation I elle ne fait que signaler la déchirure du diaphragme.
L'existence de lésions du cerveau n'est signalée qu’une fois : Lacassague trouva (obs. XXIIT) une petite hémorra-
gie dans le ventricule latéral gauche.
Lésions du squelette
Les fractures de côtes constituent une des lésions les plus constantes dans l’arrachement traumatique du cœur ; dans quelques cas, au lieu de fractures de côtes il s’agit de fractures des cartilages ou de la disjonction de ces derniers au niveau de leur insertion costale (obs XXII, XXIX).
Sur 29 cas, les lésions des côtes ou de leurs cartilages sont signalées vingt-cinq fois; 2 des cas qui n'enfont pas mention sont lesobservations ITet XX V qui n’indiquent,du reste que les lésions cardiaques et vasculaires ; quant à la troisième c’est une observation de Casper (obs XIX) dans
laquelle elles semblent bien n'avoir pas existé (1); l’obser-
1.1} faut ajouter à ce cas celui de Torres} (obs. XXX) dans lequel on n’a trouvé aucune lésion du squelette thoracique.
he
vation XXIV ne dit rien non plus des fractures de côtes mais celles-ci existaient certainement car le thorax était ouvert et le cœur avait sauté à dix pas.
Dernières côtes: obs. XIV : fractures des côtes à droite et à gauche en deux endroits); d'autres observations donnent des renseignements plus précis (16): dans un cas il n’y a que deux côtes fracturées (obs. XXI); une autre fois quatre (obs. XI) ; dans deux autres cas six côtes et sept côtes (ob. XXIV et VIL'; deux fois on trouve dix fractures de côtes (obs. XV et VIID) ; dans trois autres cas, quatorze, seize et dix-huit côtes sont fracturées (obs. V, XX,
XX VIID dans une autre observation toutes les vraies côtes | gauches sont fracturées (obs. XVII) et toutes les côtes gauches dans une autre (obs. XVI). Enfin presque toutes les côtes, la majorité des côtes, toutes les côtes sont fracturées dans les observations XII et XVIII, XX VI, X.
Dans certains cas chaque côté présente des fractures multiples ; c’est ce que l'on signale dans 9 observations ; observation V (2 fractures sur les côtes droites 5 et 7) ; observation VII! (2 fractures sur les côtes gauches 2 et 6); observation X (toutes les côtes sont fracturées, les fractutures sont multiples et presque indescriptibles) ; observation XV (2 fractures sur les côtes gauches 3, 5, 6 et 7) ; observation XVIII (la plupart des côtes des deux côtés ont une ou plusieurs fractures) ; observation XX (cartilages costaux désinsérés des deux côtés, en plus de fractures bilatérales) ; observation XXI (2 fractures sur la neuvième
côte gauche ; observation XX VIIT (2 fractures de toutes les
| côtes droites, sauf de la douzième ; à gauche: 2 fractures des septième et neuvième) ; observation XXIX (outre des fractures, les cartilages costaux des quatrième et sixième côtes sont arrachés).
Il peut exister aussi des fractures costales très nombreu- | ses ; en les totalisant, chez le même sujet on trouve par exemple : 17 fractures de côtes (obs. V); 20 (obs. XX) ; 31 (obs. XX VII,
Si l'on considère ces lésions costales par rapport au côté de la poitrine intéressé, on trouve sur les 20 observations assez précises à ce sujet : 8 cas de lésions unilatérales gauches (obs. VIIL IX, XI. XV, XVI, XVII, XXI, XXIX). Dans les autres cas les lésions étaient bilatérales, (obs. IV à VIE X, XIII, XIV, XVII, XX, XXII, XXVI, XX VID.
En somme les fractures de une, deux, quatre côtes sont rares ; en général il s’agit de fractures multiples souvent bilatérales.
Les lésions de la colonne vertébrale sont le plus souvent des fractures ou des dislocations des corps vertébraux ; parfois des fractures des apophyses vertébrales.
Les fractures et dislocations des corps vertébraux ont été trouvées par Thoinot et Paul dans les 5 observations qu'ils ont réunies. Sur l’ensemble des observations rassemblées ici, nous les trouvons huit fois indiquées. Dans 4 cas il s’agit de fractures de la région dorso-lombaire : fractures des corps des onzième et douzième vertèbres Coeilre dans l'observation VI ; fractures des corps de la dixième vertèbre dorsale et de la première lombaire dans
l'observation VIII ; dislocation des dixième et onzième dor-
ed .7 Pete
sales dans les observations X et XXI. Dans les quatre autres cas les fractures siégeaient dans la partie supérieure de la colonne dorsale : fracture de la deuxième et de la cinquième vertèbres dorsales dans l'observation XIV : fracture de la quatrième dorsale (obs. XXIID) ; fracture de la première vertèbre dorsale (obs. XX VIII) ; fracture de la sixième vertèbre dorsale (obs. XXIX).
Les apophyses vertébrales sont lésées quatre fois : fractures des apophyses transverses gauches des cinq vertébrales lombaires (obs. VI et VIIT ; fracture de l’apophyse épineuse de la première dorsale (obs. XIX) ; fracture des apophyses épineuses des cinquième, sixième et septième dorsales (obs. XXIX) ; dans l'observation X X VIII l'arc vertébral de la première vertèbre dorsale est fracturé et la moelle écrasée ; dans l'observation XXI la moelle fait hernie au niveau de la dislocation vertébrale (dixième et onzième dorsales).
Les fractures du sternum sont signalées une fois par Thoinot et Paul ; nous relevons cette lésion onze fois ; il s’agit toujours de fractures transversales, parfois uniques, parfois doubles et même triples ; l'existence de la fracture est seulement signalée dans les observations IV, XXIII, XX VIIT ; dans l'observation LIT on signale une fracture au niveau de l'articulation des troisièmes cartilages costaux ; il s’agit de fractures de la poignée dans 2 cas (obs. XI, et XIID ; les observations XXII et XXIX indiquent une fracture transversale du tiers inférieur ; il existe plusieurs fractures dans l'observation XVIII et deux fractures trans-
versales dans l'observation XX (union du manubrium avec
le corps de l'os : origine de l'appendice xiphoïde) : enfin trois fractures sont décrites dans les observations VILet VIII (l'une sur la poignée ; les deux autres sur le corps de l'os).
Les lésions de la clavicule consistent en fractures et en luxations ; les fractures sont signalées trois fois : deux fois il s’agit dela clavicule droite (obs. I et V) ; une fois de la clavicule gauche (obs. XII. Quant aux luxations on trouve une luxation de la clavicule gauche (obs. VDet un déplacement des deux clavicules (obs. XVD).
Les autres lésions osseuses sont signalées plus rarement : fractures du bassin, 5 cas (obs. VI, VIII, XI, XXII, XX VIIL) ; fractures du crâne, 2 cas (obs. IV et XIT) ; enfin fractures de l'humérus, trois fois (VI, VII, VIID, puis des fractures de l’avant-bras (2 cas), de jambes (trois fois) du fémur(3 cas) etc. (obs. V, VII, X, XIII XXII, XXIIL, XXIV, XX VID.
Lésions des parties molles
De celles-ci certaines observations ne disent rien (obs. I, If, HI, VE,: VI, XII, XIV, XVIL XXV, XX VI). Les autres observations peuvent à ce point de vue être divisées en trois groupes : parfois il existe de grosses lésions extérieures : observation IV, enfoncement du crâne ; observation XXIII, fracture du temporal, écrasement de la région au-dessus de l'œil gauche, contusion de la pommette droite ; observation XXIV, fracture compliquée de la jambe et de la
cuisse dont les fragments ont perforé les vêtements ; obser-
